ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
POST SC ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI RINGAN DENGAN GEMELI H 1
DIRUANG GLADIOL RS IBU DAN ANAK MAGELANG

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. M
2. Umur : 30 tahun
3. Alamat : Ngasem, Gunungpring, Muntilan
4. Pekerjaan : IRT
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS/RB: 9/8/2016 , jam 12.30
7. Nomor Rekam Medis : 232613
8. Tanggal Pengkajian : 10/8/16, jam 15.00

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Masalah kesehatan khusus : Belum mampu menyusui bayinya
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : tidak pernah, hanya vitamin dari bidan
3. Riwayat alergi : tidak ada
4. Diet Khusus : TKTP
5. Penyakit bawaan : tidak ada
6. Menggunakan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
Keluhan utama saat dikaji : klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya,
Riwayat kesehatan saat ini : klien dirujuk oleh bidan karena pre eklamsi ringan dan gemeli. Sampai di RS
dokter mengatakan bahwa eklamsi ringan dan gemeli , dan dilakukan SC emergency.
Saat dikaji klien post SC H+1. T :150/100mmhg. S:36,5C. N: 80x/mnt, R: 22x/mnt.
2. NUTRITION
Rambut hitam, tidak mudah patah, conjungtiva tidak anemis. Diet TKTP satu porsi habis. BB: 63 kg ,
TB:150 cm. Tidak ada gangguan dalam mengunyah maupun menelan.
3. ELIMINATION
Sejak masuk RS klien belum BAB, akhir-akhir ini sering kesulitan BAB.
Saat ini klie terpasang DC, urine jernih, aliran lancar, bau khas urine.
Kulit tidak tampak kering, hidrasi baik, turgor kembali cepat, suhu kulit tidak panas.
4. ACTIVITY/REST
Klien biasa istirahat selama 8-10 jam sehari, tadi malam klien kurang istirahat karena bekas luka operasi
terasa nyeri.
Klien belum dapat beraktivitas secara mandiri, masih kelihatan lemas, mobilisasi masih ditempat tidur, ADL
dibantu oleh keluarga.
5. PERCEPTION/COGNITION
Persalinan ini merupakan pengalaman yang pertama bagi klien, sehingga klien belum memiliki pemahaman
yang cukup terkait proses perawatan post sc dan laktasi.
6. SELF PERCEPTION
Klien tidak merasa cemas dengan proses persalinan ini, karena sudah mantap untuk melahirkan dengan
dioperasi. Klien cemas karena tidak bisa menyusui bayinya. Klien senang dengan kelahiran
anaknya, dan merasa cemas karena belum dapat merawaat bayi kembarnya. Klien sering
menanyakan bagaimana cara menyusui dan merawat bayi kembarnya.
7. ROLE RELATIONSHIP
Hubungan klien dengan petugas kesehatan baik, klien mematuhi anjuran dari petugas.
Hubungan dengan anggota kelurga baik, keluarga bergantian menunggui klien.
 8. SEXUALITY
Alat kelamin bersih, lochea rubra dalam batas normal, warna kemerahan, jumlah dalm pembalut diameter
kurang dari 5 cm, tidak ada jendalan, bau khas darah. Klien belum pernah ber KB dan belum ada
rencana untuk KB setelah masa nifas selesai.
9. COPING/STRESS TOLERANCE
Saat dalam proses pesalinan klien berdoa dalam hati agar semuanya lancar.
10.LIFE PRINCIPLES
Saat dikaji klien dalam masa nifas, sehingga klien tidak menjalankan ibadah sholat, hanya berdoa saja.
Sebelumnya klien kadang ikut kegiatan keagamaan dirumah.
11.SAFETY/PROTECTION
Klien tidak menggunakan alat bantu, pengaman disisi tepat tidur ada, selimut tebal untuk mencegah dingin,
terdapat jahitan bekas operasi pada perut bagian bawah sepanjang 10cm horisontal, luka tampak
bersih, jahitan intra cutan masih basah warna kemerahan tidak ada cairan.
12.COMFORT
P : luka bekas operasi sesar
Q: terasa nyeri seperti ditusuk tusuk
R: pada perut bagian bawah, pada luka bekas operasi sc
S: skala 7
T : terus menerus..
Ekspresi klien tampak menahan nyeri saat bergerak.
13.GROWTH/DEVELOPMENT
Kenaikan berat badan selam hamil 20 kg.

D. DATA UMUM MATERNITAS

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke :1
3. Menikah :1kali, lama.1 tahun
4. Status Obstetri : G1 P2 A0
5. Anak sebelumnya : - (anak pertama kembar)
6. Tinggi Badan : 150 cm
7. Berat Badan : 63Kg
8. Kenaikan BB selama kehamilan : 20Kg
9. Masalah kehamilan sekarang : gemeli dan pre eklamsi ringan
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : tidak ada
a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi: Tidak ada
b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini: Belum ada rencanan untuk KB
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: cara perawatan bayi

E. DATA PSIKOSOSIAL UMUM

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan sekarang:
Ibu dan suami merasa senang karena bayinya telah lahir dengan selamat.

2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung):

Ibu senang bayi sudah dirawat gabung, namun merasa cemas karena belum dapat menyusui, dan
mengatakan bahwa ASI belum keluar, sehingga bayinya rewel.

3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran saudaranya) terhadap kehamilan
sekarang:tidak ada (anak pertama)
4. Kesimpulan : fase taking in

5. PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Coret data yang tidak perlu)

1. Keadaan umum : baik
2. Neurologis : E4 V5 M6
3. Kesadaran : Composmentis
4. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
Hematom/post trauma : tidak
Tipe rambut :lurus
Distribusi rambut :rata, tidak botak
Warna rambut :hitam
Alopesia (kebotakan) : tidak
b. Mata
Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+)
Sklera ikterik (kekuningan) : tidak
Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)

c. Telinga
Cerumen : tidak
Terpasang alat bantu dengar: tidak.
d. Malar / Pipi
Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita hamil): Ada.
Acne (jerawat) : tidak.
e. Hidung :
Nafas cuping hidung : tidak
Pilek : tidak
Terpasang alat bantu nafas: tidak.
f. Bibir dan Mulut
Sianosis : tidak
Sariawan : tidak
Gigi palsu : tidak
Mukosa bibir : lembab
Gangguan gigi dan gusi : tidak.
5. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : tidak.
Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba
Nadi karotis : Teraba
6. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ jantung)
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5
Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
Perkusi : Redup (normal), tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi: Bising jantung tidak ada, bunyi jantung reguler
b. Pulmonal
Inspeksi : tidak ada retraksi, simetris, ekspansi dada simetris
Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus kanan kiri sama
Perkusi : Sonor (normal)
Auskultasi: tidak ada wheezing/ronkhi, suara vesikuler
c. Mamae
Inspeksi : tidak kemerahan di areola/badan mamae , kanan dan kiri
simetris, ASI keluar sedikit, puting agak pendek.
Palpasi : tidak nyeri
Benjolan abnormal dalam mamae : tidak ada.
7. Abdomen
a. Inspeksi :
Datar/cembung : Ya
Bekas operasi Sectio Caesaria : Ada
Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : tidak
 Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): Ada
b. Auskultasi
Peristaltik :12 x/menit
c. Palpasi:
Massa : tidak
Turgor kulit : inelastis
Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : kuat posisi di tengah
d. Perkusi:
Timpani : Ada/ tidak
8. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
Edema : tidak
Infus:
Terpasang : Di lengan dextra
Jenis infus : RL
Faktor tetesan : 20 tetes/menit
Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
Nadi radialis (pergelangan tangan) : 80 x/menit
Palmar (telapak tangan) : kemerahan
Kekuatan otot : Kuat
CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Deformitas (kelainan bentuk) : tidak
Fraktur : tidak
b. Inferior (bawah):
Edema : +1
Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
Kekuatan otot : Kuat
Refleks patela : (+/+)
Refleks patologis : (-/-)
Homans sign : positif

6. LAPORAN BAYI BARU LAHIR

1. Keadaan umum bayi baru lahir :

Bayi A
a. Berat badan : 2200 gram (normal 2500-3500 gram)
b. Panjang badan :46 cm (normal 45-54 cm)
c. Lingkar kepala : 32 cm (normal 33-37 cm)
d. Lingkar dada : 22 cm (normal 2 cm lebih kecil dari LK)
e. Lingkar perut : 27 cm (normal 30 38 cm)
f. Lingkar lengan : 9 cm
2. APGAR Score

Tgl / Jam Karakteristikyang Dinilai 1 Menit 5 Menit

Appearance

Grimace
Approximately
Refleks

Kesimpulan : bayi bugar tidak asfiksia

 Bayi B:

g. Berat badan : 2300 gram (normal 2500-3500 gram)

h. Panjang badan :48 cm (normal 45-54 cm)
i. Lingkar kepala : 32 cm (normal 33-37 cm)
j. Lingkar dada : 29 cm (normal 2 cm lebih kecil dari LK)
k. Lingkar perut : 27 cm (normal 30 38 cm)
l. Lingkar lengan : 9 cm
3. APGAR Score

Tgl / Jam Karakteristikyang Dinilai 1 Menit 5 Menit

Appearance

Grimace
Approximately
Refleks

Kesimpulan : bayi bugar tidak asfiksia

7. DATA LABORATORIUM IBU

TANGGAL DAN
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN INTERPRETASI
JAM
9/8/2016 Leukosit 16.000/UL Meningkat
Hemoglobin 12,5 gr/dl Normal
Hematokrit Normal
Trombosit 291.000/UL Normal
HbsAg Negatif Normal
5 menit Normal
2,5 menit Normal
Golongan Darah

9/8/2016 Leukosit 17.390/UL Meningkat

Hemoglobin 12,1 gr/dl Normal
Hematokrit Normal
Trombosit 276.000/UL Normal

8. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL DAN
JENIS TERAPI RUTE TERAPI DOSIS INDIKASI
JAM
Infus RL Dalam 24 jam 20tpm/hari Menambah cairan tubuh
Injeksi Ceftazidime Tiap 12 jam 1gram/12 jam Mencegah infeksi
Injeksi Ketorolac Tiap 8 jam 30 mg/8 jam Mengurangi nyeri

9. ANALISA DATA
Tgl/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM
10/8/16 DS: klien mengatatakan cemas, Ansietas
klien ibu Ketidakefektifan pemberian
mengatakan belum mampu ASI
menyusui bayinya, bayi rewel
(menangis terus)
 DO: ASI belum keluar, putting agak
pendek.
DS: klien mengatakan nyeri pada Agenbekascidera biologis
jahitan luka operasi, terue
menerus, skala 7,
DO: ekspresi tampak menahan nyeri saat
bergerak
DS: klien mengatakan masih belum bisa Hambatan mobilitas fisik.
berakivitas mandiri. Masih
merasa nyeri untuk bergerak
DO: mobilisasi masih ditempat tidur,
masih terlihat lemas , ADL
dengan bantuan
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ansietas ditandai klien
mengatatakan cemas, klien mengatakan belum mampu menyusui bayinya, bayi rewel
(menangis terus), ASI belum keluar, putting agak pendek.

2.Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis / fisik ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada bekas jahitan luka operasi, terue menerus, skala 7, ekspresi
tampak menahan nyeri saat bergerak

3.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan DS: klien
mengatakan masih belum bisa berakivitas mandiri. Masih merasa nyeri untuk bergerak,
mobilisasi masih ditempat tidur, masih terlihat lemas , ADL dengan bantuan

11. NCP
Tgl/jam No.DK
/16 Pemberian ASI efektif setelah dilakukan
askep selama 3x24 jam
Dengan criteria hasil :

NOC 1:keberhasilan menyusui bayi NIC 1:keberhasilan menyusui

dibuktikan dengan: bayi:
1. Anjurkan ibu untuk menyusui
-saat bayi menghisap dan menelan dapat tiap 2 jam sekali, atau bila bayi
terdengar, menangis.
-Berat badan bayi tidak turun
2. Libatkan keluarga dalam
NOC 2:keberhasilan menyusui maternal proses menyusui
dibuktikan dengan:
NIC 2:keberhasilan menyusui maternal :
-ibu mengungkapkan kepuasan dalam 1.Monitor pengeluaran ASI
menyusui, 2.Kurangi kecemasan ibu
-terasa pengosongan payudara setelah 3.Ajari ibu posisi menyusui pada ibu
menyusui
post SC
4.Lakukan Hoffman exercise
5.Konseling laktasi
 nyeri klien berkurang / terkontrol
setelah delakukan askep selama
3x24 jam dengan criteria hasil:

NOC 1 Kontrol Nyeri dibuktikanNIC 1 Pemberian Analgesik:

dengan:
pasien nyeri berkurang /
terkontrol,Q: tidak terasa
tertusuk-tusuk, R: nyeri perut
bagian bawah berkurang
wajah tidak tampak meringis ,
1. Kolaborasi penggunaan obat
analgetik, Sesuaikan frekuensi
dosis sesuai indikasi dengan
pengkajian nyeri dan efek
sampingnya

2.Laporkan pada dokter jika tindakan tidak

berhasi,

NOC 2 Tingkat nyeri dibuktikanNIC 2 Manageman Nyeri:

dengan:
Skala 2 1 Kaji nyeri (PQRST)
Klien tampak rileks, dapat 2 Monitor TTV
berisitirahat, dan beraktivitas 3 Ajarkan menggunakan teknik
sesuai kemampuan non analgetik (relaksasi / nafas
dalam)
4 Anjurkan keluarga untuk
mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
kenyamanan (suhu, suara,
cahaya)

tingkat mobilitas fisik meningkat setelah

dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil:
NIC 1 Perawatan tirah baring:
NOC 1 Ambulasi dibuktikan dengan:
1. Jelaskan pada klien/keluarga
Klien bias miring kanan / kiri tahap-tahap mobilisasi pasca
sedini mungkin post operasi operasi
Klien bias duduk pada hari I 2. Jelaskan manfaat mobilisasi dan
post operasi akibat kurang gerak pada post
operasi

NIC 2 Peningkatan Mekanisme

NOC 2 Pergerakan dibuktikan Tubuh :
dengan:
1.Bantu klien untuk beraktivitas secara
- Klien mampu berpindah dari bertahap
tempat tidur ke kursi 2.Kaji respon klien
- Klien bisa berjalan pada hari
ke2 post operasi.
 12. IMPLEMENTASI
Tgl/jam No DKImplementasi Respon
10/8/16 Memonitor KU dan TTV O:T: 100/60,S:36,8,N:90,R: 20
Memonitor pengeluaran ASI O: asi keluar sedikit
Mengajari cara menyusui yang benar O: posisi menyusui sudah benar
Menganjurkan ibu untuk sering meneteki
S:ibu mengatakan ya
Menjelaskan tahap mobilisasi pada klien dan
keluarga S:ibu mengatakan masih sakit untuk
Mengajarkan cara mengurangi nyeri dengan bergerak
nafas dalam S:ibu merasakan nyeri dapat berkurang
Memasukkan injeksi ketorolac 30 mg O: dalam
tidak ada reaksi alergi, ibu tampak
infuse RL nyaman
Memonitor nyeri S: nyeri skala 4

11/8/16 Memonitor KU dan TTV O:T: 120/70, S: 36,8. N:90, R: 20

Memonitor pengeluaran ASI O: asi keluar banyak
Menganjurkan ibu untuk sering meneteki
S: ibu mengatakan ya
Menganjurkan mobilisasi bertahap, belajar
jalan. O:ibu tamnpak sudah turun dari tempat tidur
Memasukkan injeksi ketorolac 30mg O: obat masuk, tidak ada alergi
Memonitor nyeri S:skala 3

12/8/16 Memberikan obat oral cefadroxil 1 O:tablet,

ibu tampak rileks, obat oral sudah
asam mefenamat 1 tablet dan diminum, tidak muntah
hemafort 1 tablet.
Memonitor pengeluaran ASI O: Asi keluar banyak
Melakukan ganti balut/rawat luka O:luka bersih.
Memberi tahu ibu sudah boleh mandi dengan
S:ibu mengatakan senang bisa mandi
disiram dikamar mandi
Memonitor KU dan TTV O: T:120/80, S:36,7, N:80, R:18
Memberikan discharge planning : S: ibu mengatakan paham
-cara dan waktu minum obat
-kontrol teratur
-banyak istirahat
-diet TKTP

13. EVALUASI
Tgl/jam No DK S.O.A.P
10/8/16 S: ibu mengatakan sudah mulai bisa menyusui, tapi ASI masih sedikit
 O: ibu tampak menyusui, bayi netek dengan aktif, ASI baru keluar sedikit
A: masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
P: - Motivasi untuk lebih sering meneteki
- Anjurkan ibu untuk banyak minum dan makan sayuran
S: ibu mengatakan nyeri berkurang, skala 4.
O: KU baik, ekspresi wajah tampak senyum, T: 100/60mmhg, S:36,8.
N:90x/mnt, R: 20x/menit.
A: masalah nyeri belum teratasi
P: - monitor KU, TTV, nyeri
S: ibu mengatakan masih kesulitan untuk duduk sendiri, harus dengan bantuan
O: klien tampak tidur dengan posisi fowler
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Bantu ibu mobilisasi bertahap
11/8/16 S: ibu mengatakan sudah bisa meneteki tanpa dibantu, ASI sudah mulai keluar
banyak
O: bayi tampak sudah tertidur, ASI sudah keluar banyak.
A: Masalah ketidakefektifan pemberian ASI belum teratasi
P: Motivasi lebih sering meneteki
S: ibu mengatakan nyeri berkurang, skala 3
O: ibu sudah sering senyum.
T: 120/70mmhg, S: 36,8. N:90x/mnt, R: 20x/mnt.
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P: Anjurkan nafas dalam bila nyeri
S: ibu mengatakan sudah mampu berjalan disekitar kamar
O; ibu tampak duduk disisi tempat tidur
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: anjurkan ibu untuk aktivitas mandiri secara bertahap

12/8/16 S: ibu mengatakan ASI sudah keluar sampai menetes, bayi sudah netek dengan
kuat, merasa senang bisa menyusui
O: bayi tampak menetek dengan aktif
A: masalah ketidakefektifan pemberian ASI teratsi
P: motivasi ASI eksklusif
S: ibu mengatakan nyeri hanya kadang-kadang, skala 3,
O: ibu tampak rileks, T:120/80mmhg, S:36,7, N:80x/mnt, R:18x/mnt.
A: masalah nyeri belum teratasi
P: kelola terapi oral
S: ibu mampu jalan disekitar ruang nifas. Mampu kekamar mandi sendiri.
O: aktivitas ibu dengan bantuan minimal
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P: klien boleh pulang, kontrol di klinik KIA