DIAGNOSIS DAN INDIKASI TRANSFUSI DARAH

PADA ANEMIA APLASTIK

M Rizqa Fauzi

Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum

Pusat Sanglah Denpasar

ABSTRAK

Anemia aplastik merupakan penyakit yang diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang

untuk memproduksi komponen sel-sel darah sehingga mengakibatkan anemia yang disertai

pansitopenia. gejala-gejala yang timbul akan sesuai dengan sel-sel darah yang mengalami

penurunan. Anemia aplastik merupakan penyakit yang berat dan kasusnya jarang dijumpai.

The International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study menemukan insiden

terjadinya anemia aplastik di Eropa sekitar 2 dari 1.000.000 pertahun. Insiden di Asia 2

sampai 3 kali lebih tinggi dibandingkan di Eropa. Di China insiden diperkirakan 7 kasus

per 1.000.000 orang dan di Thailand diperkirakan 4 kasus per 1.000.000 orang. Frekwensi

tertinggi terjadi pada usia 15 dan 25 tahun, puncak tertinggi kedua pada usia 65 dan 69

tahun. Penyebab anemia aplastik sebagian besar (50-70 %) masih belum diketahui dengan

pasti. Penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang baik laboratorium maupun radiologis. Salah satu penanganan anemia aplastik

yaitu transfusi darah. Transfusi darah pada anemia aplastik sangat diperlukan bila kadar

haemoglobinnya < 7 g/dl dan trombositnya <20.000/ L.

Kata kunci : anemia aplastik, pansitopenia, haemoglobin, trombosit

1
 DIAGNOSTIC AND INDICATION OF BLOOD TRANSFUSION

IN APLASTIC ANEMIA

ABSTRACT

Aplastic anemia is a disease caused by a failure of the bone marrow to produce blood cells

components resulting anemia with pancytopenia. symptoms will arise according to the

blood cells decreased. Aplastic anemia is a rare and severe disease. The International

Aplastic anemia and agranulocytosis Study found the incidence of aplastic anemia in

Europe about 2 than 1,000,000 per year. Incidents in Asia 2 to 3 times higher than in

Europe. In China, the incidence is estimated to 7 cases per 1,000,000 people and in

Thailand is estimated to 4 cases per 1,000,000 people. The highest frequency at 15 and 25

years, the second highest peak at age 65 and 69 years. The cause of aplastic anemia

majority (50-70%) is unknown. Enforcement of diagnosis based on history, physical

examination, laboratory investigations and radiological either. One treatment in aplastic

anemia is a blood transfusion. Blood transfusion in aplastic anemia is necessary when

haemoglobin levels <7 g / dl and platelet count <20.000/L.

Keywords : aplastic anemia, pancytopenia, haemoglobin, platelet

2
PENDAHULUAN klinis yang paling sering nampak adalah

Anemia aplastik definisikan sebagai demam dan nyeri. Dan bila terjadi

kegagalan sumsum tulang untuk trombositopenia maka akan mudah

1
memproduksi komponen sel-sel darah. mengalami pendarahan seperti perdarahan

Anemia aplastik adalah Anemia yang gusi, epistaksis, petekia, ekimosa dan
3,4
disertai oleh pansitopenia pada darah tepi lain-lain.

yang disebabkan kelainan primer pada Anemia aplastik merupakan

sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau penyakit yang berat dan kasusnya jarang

hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi dijumpai. The International Aplastic

atau pendesakan sumsum tulang. Anemia and Agranulocytosis Study

Pansitopenia sendiri adalah suatu keadaan menemukan insiden terjadinya anemia

yang ditandai oleh adanya anemia, aplastik di Eropa sekitar 2 dari 1.000.000

leukopenia, dan trombositopenia dengan pertahun. Insiden di Asia 2 sampai 3 kali

segala manifestasinya.
2
Gejala-gejala lebih tinggi dibandingkan di Eropa. Di

yang timbul akan sesuai dengan jenis sel- China insiden diperkirakan 7 kasus per

sel darah yang mengalami penurunan. 1.000.000 orang dan di Thailand

Jika eritrosit yang menurun maka akan diperkirakan 4 kasus per 1.000.000 orang.

menimbulkan gejala anemia dari ringan Frekwensi tertinggi terjadi pada usia 15

sampai berat, antara lain lemah, letih, dan 25 tahun, puncak tertinggi kedua

1,5
lesu, pucat, pusing, sesak nafas, pada usia 65 dan 69 tahun.

penurunan nafsu makan dan palpitasi.

Bila terjadi leukositopenia maka terjadi

peningkatan resiko infeksi, penampakan

3
Etiologi sumsum tulang dan karena kerusakan

Penyebab anemia aplastik sendiri pada microenvironment. Gangguan pada

sebagian besar (50-70%) tidak diketahui sel induk pluripoten ini menjadi penyebab

atau bersifat idiopatik disebabkan karena utama terjadinya anemia aplastik. Sel
proses penyakit yang berlangsung induk pluripoten yang mengalami
2
perlahan-lahan. anemia aplastik biasanya gangguan gagal membentuk atau

disebabkan oleh dua faktor penyebab berkembang menjadi sel-sel darah yang

yaitu faktor primer dan sekunder. Untuk

3 baru. Umumnya hal ini dikarenakan

faktor primer disebabkan kelainan kurangnya jumlah sel induk pluripoten

kongenital (Fanconi, nonFaconi dan ataupun karena fungsinya yang menurun.

dyskeratosis congenital) dan idiopatik. Penanganan yang tepat untuk individu

Faktor sekunder yang berasal dari luar anemia aplastik yang disebabkan oleh

tubuh, bisa diakibatkan oleh paparan gangguan pada sel induk adalah terapi
1,5
radiasi bahan kimia dan obat, ataupun transplantasi sumsum tulang.

oleh karena penyebab lain seperti infeksi Kerusakan pada microenvironment,

virus (hepatitis, HIV, dengue), radiasi, ditemukan gangguan pada mikrovaskuler,

1,3
dan akibat kehamilan. faktor humoral (misalkan eritropoetin)

Patofisiologi maupun bahan penghambat pertumbuhan

Patofisiologi dari anemia aplastik bisa sel. Hal ini mengakibatkan gagalnya

disebabkan oleh dua hal yaitu kerusakan jaringan sumsum tulang untuk

pada sel induk pluripoten yaitu sel yang berkembang. Gangguan pada

mampu berproliferasi dan berdiferensiasi microenvironment berupa kerusakan

menjadi sel-sel darah yang terletak di lingkungan sekitar sel induk pluripoten
sehingga menyebabkan kehilangan Dari anamnesis bisa kita dapatkan

kemampuan sel tersebut untuk keluhan pasien mengenai gejala-

berdiferensiasi menjadi sel-sel darah. gejala seputar anemia seperti lemah,

Selain itu pada beberapa penderita anemia letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan

aplastik ditemukan sel inhibitor atau terganggu, nafsu makan menurun,

penghambat pertumbuhan sel. Hal ini sesak nafas serta jantung yang

dapat dibuktikan dengan adanya limfosit berdebar. Selain gejala anemia bisa

T yang menghambat pertumbuhan sel-sel kita temukan keluhan seputar infeksi

1,5
sumsum tulang. seperti demam, nyeri badan ataupun

DIAGNOSIS ANEMIA APLASTIK adanya riwayat terjadinya perdarahan

Untuk menegakkan diagnosis anemia pada gusi, hidung, dan dibawah kulit.

aplastik dan menyingkirkan berbagai Kita juga bisa menanyakan apakah

kemungkinan penyakit penyebab anggota keluarga lain mengeluhkan

pansitopenia sehingga tidak meragukan gejala seperti ini atau apakah gejala

hasil diagnosisnya, kita dapat ini sudah terlihat sejak masih kecil

memulainya dengan melakukan atau tidak? Dimana nantinya akan

anamnesis seputar keluhan dari pasien, dapat mengetahui penyebab dari

kemudian melakukan pemeriksaan fisik anemia aplastik ini sendiri. Apakah

dan pemeriksaan penunjang baik karena bawaan (kongenital) atau

3,4,6
pemeriksaan laboratorium ataupun karena didapat.

radiologis. 2. Pemeriksaan fisik

1. Anamnesis Kita akan menegaskan kembali apa

yang sudah dikeluhkan oleh pasien

 dengan melakukan pemeriksaan fisik biasanya pada stadium awal

dimana nantinya akan kita dapatkan penyakit, pansitopenia tidak selalu

tanda-tanda dari gejala anemia ditemukan. Anemia dihubungkan

misalkan konjunctiva, mukosa serta dengan indeks retikulosit yang

ekstrimitas yang pucat. Adanya rendah, biasanya kurang dari 1%

perdarahan pada gusi, retina, hidung, dan kemungkinan nol walaupun

kulit, melena dan hematemesis eritropoetinnya tinggi. Jumlah

(muntah darah). Dan juga tanda-tanda retikulosit absolut kurang dari

3,4,6 9
peradangan. 40.000/ L (40x10 /L). Jumlah

3. Pemeriksaan laboratorium monosit dan netrofil rendah.

Pada pemeriksaan laboratorium, bisa Jumlah netrofil absolut kurang

kita melakukan beberapa tes. Antara dari 500/ L (0,5x10 /L) serta
9

lain : jumlah trombosit yang kurang dari

a. Pemeriksaan darah lengkap : 9

30.000/ L(30x10 /L)

Pada pemeriksaan darah lengkap mengindikasikan derajat anemia

kita dapat mengetahui jumlah yang berat dan jumlah netrofil

masing-masing sel darah baik dibawah 200/ L

9
(0,2x10 /L)
eritrosit, leukosit maupun menunjukkan derajat penyakit
trombosit. Apakah mengalami 5
yang sangat berat. Jenis anemia
penurunan atau pansitopenia.
aplastik adalah anemia
Pasien dengan anemia aplastik
normokrom normositer. Adanya
mempunyai bermacam-macam eritrosit muda atau leukosit muda
derajat pansitopenia. Tetapi dalam darah tepi menandakan
 bukan anemia aplastik. Persentase sumsum tulang adalah tulang

retikulosit umumnya normal atau pelvis, sekitar 2 inchi disebelah

rendah. Ini dapat dibedakan tulang belakang. Pasien akan

dengan anemia hemolitik dimana diberikan lokal anastesi untuk

dijumpai sel eritrosit muda yang menghilangkan nyerinya.

ukurannya lebih besar dari yang Kemudian akan dilakukan sayatan

tua dan persentase retikulosit yang kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi
3,6
meningkat. untuk memudahkan masuknya

jarum. Untuk aspirasi digunakan

jarung yang ukuran besar untuk

mengambil sedikit cairan sumsum

tulang (sekitar 1 teaspoon). Untuk

biopsi, akan diambil potongan

kecil berbentuk bulat dengan

diameter kurang lebih 1/16 inchi

dan panjangnya 1/3 inchi dengan

Gambar 1. Hapusan darah tepi pada menggunakan jarum. Kedua

3
anemia aplastik sampel ini diambil di tempat yang

b. Pemeriksaan Sumsum tulang sama, di belakang dari tulang

Pada pemeriksaan sumsum tulang pelvis dan pada prosedur yang

7
dilakukan pemeriksaan biopsi dan sama. Tujuan dari pemeriksaan

aspirasi. Bagian yang akan ini untuk menyingkirkan faktor

dilakukan biopsi dan aspirasi dari lain yang menyebabkan

 1
pansitopenia seperti leukemia atau lemak. pada leukemia atau

myelodisplastic syndrome (MDS). keganasan lainnya juga

Pemeriksaan sumsum tulang akan menyebabkan penurunan jumlah

menunjukkan secara tepat jenis sel-sel hematopoetik namun dapat

dan jumlah sel dari sumsum dibedakan dengan anemia

tulang yang sudah ditandai, level aplastik. Pada leukemia atau

dari sel-sel muda pada sumsum keganasan lainnya terdapat sel-sel

8
tulang (sel darah putih yang leukemia atau sel-sel kanker.

imatur) dan kerusakan kromosom

(DNA) pada sel-sel dari sumsum

tulang yang biasa disebut kelainan

4
sitogenik. Pada anaplastik

didapat, tidak ditemukan adanya

6
kelainan kromosom. Pada

sumsum tulang yang normal, 40-

60% dari ruang sumsum secara

khas diisi dengan sel-sel

hematopoetik (tergantung umur

dari pasien). Pada pasien anemia Gambar 2 Gambaran sumsum

aplastik secara khas akan terlihat tulang normal (kiri) dan

hanya ada beberapa sel sumsum tulang pada pasien

hematopoetik dan lebih banyak anemia aplastik (kanan)

5

diisi oleh sel-sel stroma dan

c. Pemeriksaan Flow cytometry dan virus hepatitis yang telah

FISH (Fluorescence In Situ diketahui. Onset dari anemia

Hybridization) aplastik terjadi 2-3 bulan setelah

Kedua pemeriksaan ini merupakan episode akut hepatitis dan

pemeriksaan spesifik. Pada kebanyakan sering pada anak laki-

pemeriksaan Flow cytometry, sel- laki. Darah harus di tes antibodi

sel darah akan diambil dari hepatitis A, antibodi hepatitis C,

sumsum tulang, tujuannya untuk antigen permukaan hepatitis B,

mengetahui jumlah dan jenis sel- dan virus Epstein-Barr (EBV).

sel yang terdapat di sumsum Sitomegalovirus dan tes serologi

tulang. Pada pemeriksaan FISH, virus lainnya harus dinilai jika

secara langsung akan disinari oleh mempertimbangkan dilakukannya

cahaya pada bagian yang spesifik BMT (Bone Marrow

dari kromosom atau gen. Transplantasion). Parvovirus

tujuannya untuk mengetahui menyebabkan aplasia sel darah

apakah terdapat kelainan genetic merah namun bukan merupakan

4 8
atau tidak. anemia aplastik.

d. Tes fungsi hati dan virus e. Level vitamin B-12 dan Folat

Tes fungsi hati harus dilakukan Level vitamin B-12 dan Folat

untuk mendeteksi hepatitis, tetapi harus diukur untuk menyingkirkan

pada pemeriksaan serologi anemia anemia megaloblastik yang mana

aplastik post hepatitis kebanyakan ketika dalam kondisi berat dapat

sering negative untuk semua jenis menyebabkan pansitopenia.

8
4. Pemeriksaan Radiologis tulang berlemak dan sumsum

a. Pemeriksaan X-ray rutin dari tulang berselular.

6

tulang radius untuk menganalisa d. Radionucleide Bone Marrow

kromosom darah tepi untuk
Imaging (Bone marrow
menyingkirkan diagnosis dari
Scanning). Luasnya kelainan
8
anemia fanconi. sumsum tulang dapat ditentukan

b. USG abdominal untuk mencari oleh scanning tubuh setelah

pembesaran dari limpa dan/ atau disuntikkan dengan koloid

pembesaran kelenjar limfa yang radioaktif technetium sulfur yang

meningkatkan kemungkinan akan terikat pada makrofag

adanya penyakit keganasan sumsum tulang atau iodine

hematologi sebagai penyebab dari chloride yang akan terikat pada

pansitopenia. Pada pasien yang transferin. Dengan bantuan scan

muda, letak dari ginjal yang salah sumsum tulang dapat ditentukan

atau abnormal merupakan daerah hemopoesis aktif untuk

penampakan dari anemia memperoleh sel-sel guna

8
Fanconi. oemeriksaan sitogenik atau kultur

c. Nuclear Magnetic Resonance sel-sek induk.

6

imaging merupakan cara

Setelah melakukan semua
pemeriksaan yang terbaik untuk
pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
mengetahui luas perlemakan
dan menyingkirkan diagnosis
karena dapat membuat pemisahan
pembandingnya, maka hasil penemuan
tegas antara daerah sumsum

10
10
bisa kita masukkan dalam kriteria a. Penurunan selularitas dengan

diagnosis untuk anemia aplastik. Kriteria hilangnya atau menurunnya semua

diagnosis anemia aplastik menurut sel hemopoetik atau selularitas

International Agranulocytosis and normal oleh hyperplasia eritroid

Aplastic Anemia Study Group (IAASG) fokal dengan deplesi seri granulosit
2,4
adalah : dan megakariosit.

1. Satu dari tiga sebagai berikut: b. Tidak adanya fibrosis yang

a. Hemoglobin kurang dari 10 g/dL bermakna atau infiltrasi neoplastik

atau hematokrit kurang dari 30% 4. Pansitopenia karena obat sitostatika

(hemoglobin normalnya 13,8 atau radiasi terapeutik harus dieklusi.

17,2 g/dL pada laki-laki dan 12-

15,6 g/dL pada perempuan dan Setelah diagnosis ditegakkan, maka

hematokrit pada laki-laki 41-50%, kita akan menentukan tingkat kaparahan

pada perempuan 35-46%. Berbeda dari anemia aplastik. Untuk klasifikasi

tiap klinik atau rumah sakit). derajat keparahan dari anemia aplastik

b. Trombosit kurang dari 50x10 /L

9 dapat dibagi menjadi 3 tingkatan sebagai
6
(normalnya 150-450x10 /L)
9 berikut :

c. Leukosit kurang dari 3,5x10 /L

9 1. Anemia aplastik tidak berat dimana

9 sumsum tulang tidak hiposeluler

(normalnya 4,5-10x10 /L)
9 namun sitopenia atau pansitopenia
2. Dengan retikolosit < 30x10 /L (<1%)
tidak memenuhi kriteria berat.
3. Dengan gambaran sumsum tulang
2. Anemia aplastik berat dimana
(harus ada specimen yang adekuat):
selulitas sumsum tulang < 25%,
 sitopenia sedikitnya dua dari tiga seri asimptomatik dan/atau penyakitnya

sel darah yaitu hitung neutrofilnya memiliki terapi spesifik lain, maka batas

<500/ L, hitung trombosit < kadar Hb yang lebih rendah dapat

20.000/ L, hitung retikulosit diterima. Pada kasus anemia aplastik

absolute< 60.000/ L berat dan sangat berat dengan jumlah

3. Anemia aplastik sangat berat, sama platelet <10.000/ L (atau <20.000/ L

seperti dengan kriteria anemia dengan gejala demam) dianjurkan untuk

aplastik berat kecuali neutrofilnya < memberikan tranfusi darah, tujuannya

200/ L untuk menjaga jumlah darah agar tetap

6,8
TRANFUSI DARAH PADA ANEMIA dalam kadar normal. Ada 2 jenis

APLASTIK transfusi darah yang sering diberikan

Tranfusi darah adalah proses pada anemia aplastik yaitu berupa

pemindahan darah atau komponen darah transfusi sel darah merah dan trombosit.

dari seseorang (donor) ke orang lain Transfusi leukosit tidak dianjurkan karena

(resipien). Dimana transfusi darah ini bisa siklus hidupnya lebih singkat dan juga

berupa darah lengkap atau hanya efek samping yang ditimbulkannya lebih
4
komponen-komponen darah yang besar dibandingkan manfaatnya.

dibutuhkan saja misalkan preparat sel Sebelum melakukan tranfusi darah baik

darah merah atau trombosit. Pada transfusi sel darah merah maupun

transfusi sel darah merah hampir selalu trombosit, darah pasien akan di tes untuk

diindikasikan pada kadar Hemoglobin melihat kecocokan dengan darah

(Hb) <7 g/dl, terutama pada anemia akut. pendonor biasanya berlangsung selama 1

Transfusi dapat ditunda jika pasien jam. Kemudian darah donor akan di
saring dan di iridiasi untuk memindahkan Anemia aplastik adalah Anemia yang

dan menonaktifkan beberapa sel, disertai oleh pansitopenia pada darah tepi

fungsinya untuk menurunkan resiko yang disebabkan kelainan primer pada

terjadinya respon imun yag buruk sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau

terhadap darah. Setelah itu diberikan hipoplasia tanpa adanya infiltrasi, supresi

Tylenol dan Benadryl sebelum transfusi atau pendesakan sumsum tulang.

untuk mencegah demam, dan reaksi Pansitopenia sendiri adalah suatu keadaan

alergi. Dan darah pun siap untuk yang ditandai oleh adanya anemia,

ditransfusi. Sedangkan untuk transfusi leukopenia, dan trombositopenia dengan

trombosit diberikan bila trombosit segala manifestasinya. Penyebab anemia

<20.000/ L dimana meningkatkan resiko aplastik disebabkan oleh faktor primer

terjadinya pendarahan. Pada mulanya dan sekunder, faktor primer disebabkan

diberikan trombosit donor acak. Tranfusi kelainan kongenital (Fanconi, nonFaconi

trombosit konsentrat berulang dapat dan dyskeratosis congenital) dan

menyebabkan pembentukan zat anti idiopatik. Faktor sekunder yang berasal

terhadap trombosit donor. Bila terjadi dari luar tubuh, bisa diakibatkan oleh

sensitisasi, donor diganti dengan HLA- paparan radiasi bahan kimia dan obat,

nya (orang tua atau saudara kandung atau ataupun oleh karena penyebab lain seperti

pemberian gammaglobulin dosis terapi. infeksi virus (hepatitis, HIV, dengue),

Timbulnya sensitisasi dapat diperlambat radiasi, dan akibat kehamilan.

4,6
dengan menggunakan donor tunggal. Penegakkan diagnosis berdasarkan

RINGKASAN anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang baik laboratorium

maupun radiologis. Salah satu 3. Sembiring, Samuel PK. Anemia
Aplastik. Available at :
penanganan anemia aplastik yaitu
http:/www.morphostlab.com (
transfusi darah dimana untuk menjaga
4. Paquette, Ronald L. Your Guide to
agar sel-sel darah tetap berada di level Understanding Aplastic Anemia.
yang aman. Pada anemia aplastik, darah Available at :
http://www.aamds.org/aplastic/files/d
yang biasa didonorkan adalah sel darah
ms/AplasticAnemiaGuide.pdf
merah dan trombosit. Sel darah putih
5. Segel, Goerge B and Marshall A.
tidak didonorkan karena efek sampingnya Lichtman. Aplastic Anemia :
lebih besar dari manfaatnya.Indikasi Acquired and Inherited. P. 463-483.
Avalaible at :
diberikan transfusi darah pada pasien
http://www.mhprofessional.com/dow
anemia aplastik bila kadar nloads/products/0071621512/kaus_03
hemoglobinnya kurang dari 7 g/dl dan 4-%280463-0484%29.fm.pdf
th
(Downloaded on : 11 of January
trombosit kurang dari 20.000/ L.
2011)
Pemberian trombosit tidak berfungsi bila 6. Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
diberikan jangka lama karena akan Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam :
Edisi IV. Jilid II. Jakarta : Pusat
menimbulkan respon imun yang buruk.
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
DAFTAR PUSTAKA FKUI ; 2006 : 627 633
1. Alkhouri, Nabiel and Solveig G 7. Anonim. Aplastic Anemia. American
Ericson. Aplastic Anemia : Review of Cancer Society. Avalaible at :
Etiology and Treatment. Hospital www.cancer.org. (Downloaded on:
Physician ; 2008. P;46-52. th
11 of January 2011)
2. Bakta, I Made Prof,dr. Hematologi
Klinis Ringkas. Jakarta : EGC ; 2009 :
97-107.
8. Marsh Judith CW, Sarah E. Ball,
Jamie Cavenagh, Phil Darbyshire,
Inderjeet Dokal, Edward C. Gordon-
smith, et all. Guidelines for the
diagnosis and management of aplastic
anemia. England : British Journal of
Haematology ; 2009. 147 : 43-70