Akreditasi Manajemen

Nama RS
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis
Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi
bagaimana penggunaan obat diorganisir
MPO.1. 1 dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan

petugas yang mengelola proses obat
2 dilibatkan dalam struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua

tahapan manajemen obat dan
3 penggunaan obat dalam rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review

atas sistem manajemen obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan
4 terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan

obat sesuai dengan undang-undang dan
5 peraturan yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat

selalu tersedia bagi semua yang terlibat
6 dalam penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai

izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi
MPO.1.1. 1 semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan

supervisi terhadap proses yang diuraikan
2 dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat

rumah sakit atau siap tersedia dari
MPO.2. 1 sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan daftar tersebut
(kecuali ditetapkan oleh peraturan atau
2 otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk
menghadapi bilamana obat tidak
tersedia, berikut pemberitahuan kepada
3 pembuat resep serta saran substitusinya.
Ada metode untuk mengawasi

MPO.2.1. 1 penggunaan obat dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan

2 atau pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan

dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses
monitoring pasien, juga diikut-sertakan
dalam mengevaluasi dan menjaga daftar
3 obat
Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu
4 dengan kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan

dalam daftar, ada proses atau mekanisme
untuk memonitor bagaimana obat
digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi
5
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya

setahun sekali berdasarkan atas informasi
6 tentang safety dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi
tidak ada dalam stok atau yang secara
normal tersedia di rumah sakit (lihat juga
MPO.2.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat

pada saat dimana farmasi tutup atau
persediaan obat terkunci (lihat juga
2 TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses

Obat disimpan dalam kondisi yang
MPO.3. 1 sesuai bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan

secara akurat sesuai undang-undang dan
2 peraturan yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi
label secara akurat menyebutkan isi,
3 tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan
rumah sakit untuk memastikan obat
4 disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan

cara identifikasi dan penyimpanan obat
5 yang dibawa oleh pasien

cara penyimpanan yang tepat bagi produk
MPO.3.1. 1 nutrisi

cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
2 keperluan investigasi dan sejenisnya

cara obat sampel disimpan dan
3 dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan

4 kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera dalam rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan
MPO.3.2. 1 MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
2 pencurian
Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan rumah sakit setelah digunakan
3 atau bila kadaluwarsa atau rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur

setiap penggunaan obat yang diketahui
2 kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

pemusnahan obat yang diketahui
3 kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur

4 diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah

sakit mengarahkan peresepan,
pemesanan dan pencatatan obat yang
aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP
1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan
MPO.4. 1 Pasien II, EP 1)

tindakan yang terkait dengan penulisan
2 resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk

mengembangkan kebijakan dan prosedur
3
Staf yang terkait terlatih secara benar

untuk praktek-praktek penulisan resep,
4 pemesanan dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar

obat yang sedang dipakai sebelum
dirawat inap dan informasi ini tersedia di
farmasi dan para praktisi pelayanan
5 kesehatan
Order pertama obat dibandingkan

dengan daftar obat sebelum masuk rawat
inap, sesuai prosedur yang ditetapkan
6 rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep
yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-
kurangnya elemen a) sampai dengan i)
MPO.4.1. 1 diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep

2 lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh

rumah sakit dan badan pemberi lisensi
terkait, undang-undang dan peraturan
dapat menuliskan resep atau memesan
MPO.4.2. 1 obat
Ada proses untuk menetapkan batas

bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
penulisan resep atau pemesanan obat
2 (lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk

menuliskan resep dan memesan obat
dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau
3 orang lain yang mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan

MPO.4.3. 1 dicatat untuk setiap pasien
Pemberian obat dicatat untuk setiap

2 dosis
Informasi obat disimpan dalam

rekam medis pasien atau diselipkan
kedalam status pasien saat pemulangan
3 atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan

dalam area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai
MPO.5. 1 (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan
2 dan standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril

3 dilatih dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi
spesifik pasien apa yang dibutuhkan
untuk proses penelaahan yang efektif
MPO.5.1. 1 (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian

yang ditetapkan pada Maksud dan
Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian serta meliputi
elemen a) sampai dengan g) tersebut
dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi

petugas yang menuliskan resep atau
3 memesan obat bila timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk

menelaah pesanan obat atau resep dinilai
4 kompetensinya untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan

catatan (profil) dari semua pasien yang
5 menerima obat
Bila digunakan software komputer,

untuk meng-cross-check obat, untuk
interaksi obat dan alergi, harus di-update
6 secara berkala
Ada sistem yang seragam di rumah

sakit dalam penyaluran dan
MPO.5.2. 1 pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label

secara tepat, dengan nama obat, dosis/
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
2 kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-

3 paling-siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat

4 secara akurat
Sistem mendukung penyaluran obat

5 tepat waktu
Rumah sakit mengidentifikasi
petugas, melalui uraian jabatannya atau
proses pemberian kewenangan,
mendapatkan otorisasi untuk
MPO.6. 1 memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin

dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang
terkait, undang-undang dan peraturan
2 bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan

batasan, bila perlu, terhadap pemberian
3 obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep

MPO.6.1. 1 atau pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi

2 dengan resep atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan

3 resep atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana

diresepkan dan dicatat dalam status
5 pasien

diimplementasikan untuk mengatur
MPO.6.2. 1 penggunaan obat sendiri oleh pasien

pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dalam rumah
2 sakit untuk atau oleh pasien

ketersediaan dan penggunaan sampel
3 obat
Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect) (lihat juga
MPO.7. 1 AP.2, EP 1)
Proses monitoring dilakukan secara
2 kolaboratif
Rumah sakit mempunyai kebijakan

yang mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus dilaporkan
3 ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan

dilaporkan dalam kerangka waktu yang
5 ditetapkan oleh kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan

melalui proses kerjasama (lihat juga
MPO.7.1. 1 PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan

tepat waktu menggunakan prosedur baku
2 (lihat juga PMKP.7, EP 2)
Mereka yang bertanggungjawab

mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi
Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat
4 (lihat juga PMKP.7, EP 3)
Rekomendasi Pengingat Capaian MPO
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi 0.00%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit dan

mereka yang bertanggung jawab
atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-
undangan dan ketentuan lainnya
yang berlaku terhadap fasilitas
MFK. 1. 1 rumah sakit.
Pimpinan menerapkan
ketentuan yang berlaku atau
ketentuan alternatif yang disetujui
2
Pimpinan memastikan rumah
sakit memenuhi kondisi seperti
hasil laporan terhadap fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat
3
Ada rencana tertulis yang

mencakup a) sampai f) Maksud dan
MFK. 2. 1 Tujuan
Rencana tersebut terkini atau

2 di update
Rencana tersebut dilaksanakan

3 sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses

evaluasi periodik dan update
4 rencana tahunan
Program pengawasan dan

pengarahan dapat ditugaskan
MFK. 3. 1 kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut

berdasarkan atas pengalaman atau
2 pelatihan
Petugas tersebut
merencanakan dan melaksanakan
program meliputi elemen a) sampai
3 g) Maksud dan Tujuan.
Ada program untuk memonitor
semua aspek dari program
manajemen risiko
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan

untuk
mengembangkan/meningkatkan
2 program
Rumah sakit mempunyai

program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor
dan mengamankan area yang
diidentifikasi sebagai risiko
MFK. 4. 1 keamanan.
Program tersebut memastikan

bahwa semua staf, pengunjung dan
pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor
dan dijaga keamanannya (lihat juga
2 AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk

mencegah cedera dan
mempertahankan kondisi aman
bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
3
Program meliputi keselamatan

dan keamanan selama masa
4 pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan
sumber daya sesuai rencana yang
5 disetujui
Bila terdapat badan

independen dalam fasilitas
pelayanan pasien akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa
badan tersebut mematuhi program
6 keselamatan.
Rumah sakit mempunyai hasil
pemeriksaan fasilitas fisik terkini
dan akurat yang didokumentasikan
MFK. 4.1. 1

rencana mengurangi risiko yang
nyata berdasarkan pemeriksaan
2 tersebut
Rumah sakit memperlihatkan

kemajuan dalam melaksanakan
3 rencananya
Rumah sakit menyusun

rencana dan anggaran yang
memenuhi peraturan perundangan
MFK. 4.2. 1 dan ketentuan lain
Rumah sakit menyusun

rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen
yang diperlukan agar fasilitas tetap
dapat beroperasi secara aman dan
2 efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)

bahan dan limbah berbahaya dan
mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit.
(lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6,
MFK. 5. 1 EP 1)
Rencana untuk penanganan,

penyimpanan dan penggunaan
yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan
Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan

investigasi dari tumpahan, paparan
(exposure) dan insiden lainnya
3 disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan
limbah yang benar di dalam rumah
sakit dan pembuangan limbah
berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
4
Rencana untuk alat dan

prosedur perlindungan yang benar
dalam penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4;
5 AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk
mendokumentasikan persyaratan,
meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya
6 disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan

label pada bahan dan limbah
berbahaya disusun dan diterapkan.
(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
7 EP 5)
Bila terdapat unit independen

dalam fasilitas pelayanan pasien
yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan
8 bahan berbahaya.
Rumah sakit harus

mengidenfikasi kemungkinan
terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat
dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana
lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan
MFK. 6. 1 terjadinya risiko yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan
untuk menangani kemungkinan
bencana, meliputi item a) sampai g)
2 di atas
Seluruh rencana diujicoba

secara tahunan atau sekurang-
kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba,

dilakukan tanya-jawab (debriefing)
mengenai ujicoba yang dilakukan
2
Bila terdapat badan

independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.

program untuk memastikan seluruh
penghuni rumah sakit aman dari
kebakaran, asap atau kedaruratan
MFK. 7. 1 lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara

terus-menerus dan komprehensif
untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat
kerja staf termasuk dalam program.
2
Bila terdapat badan

independen di fasilitas pelayanan
pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi rencana
3 pengamanan kebakaran.
Program termasuk
MFK. 7.1. 1 pengurangan risiko kebakaran;
Program termasuk asesmen
risiko kebakaran saat ada
pembangunan di atau berdekatan
2 dengan fasilitas;
Program termasuk deteksi dini

3 kebakaran dan asap;
Program termasuk meredakan

kebakaran dan pengendalian
4 (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/

jalan keluar yang aman dari fasilitas
bila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan bukan
5 kebakaran.
Sistem deteksi kebakaran dan

pemadaman diinspeksi dan diuji
coba, serta dipelihara, yang
frekuensinya ditetapkan oleh rumah
MFK. 7.2. 1 sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi

dalam perencanaan pengamanan
kebakaran dan asap (lihat juga
2 MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi

sekurang-kurangnya setahun sekali
dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap. (Lihat juga
3 MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara

membawa pasien ke tempat aman.
4
Pemeriksaan, uji coba dan

pemeliharaan peralatan dan sistem
5 didokumentasikan.
Rumah sakit membuat

kebijakan dan/atau prosedur untuk
MFK. 7.3. 1 melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur

tersebut berlaku bagi pasien,
2 keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur
tersebut telah dimplementasikan
3
Peralatan medis di seluruh

rumah sakit dikelola sesuai rencana.
(lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5,
MFK. 8. 1 EP 1)
Ada daftar inventaris untuk

seluruh peralatan medis. (lihat juga
2 AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi

secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP
3 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba

sejak baru dan sesuai umur,
penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan
4 AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan

preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6,
5 dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten

6 memberikan pelayanan ini.
Data hasil monitoring

dikumpulkan dan didokumentasikan
untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4,
MFK. 8.1. 1 EP 7, dan AP.6.5, EP 7)

digunakan untuk keperluan
2 perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali

produk/peralatan di rumah sakit
MFK. 8.2. 1
Kebijakan atau prosedur yang

mengatur penggunaan setiap
produk dan peralatan yang dalam
2 proses penarikan kembali.
3 tersebut diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam

MFK. 9. 1 sehari, tujuh hari seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari,

2 tujuh hari seminggu

area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air minum
MFK. 9.1. 1 terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk

mengurangi risiko bila hal itu
2 terjadi.

sumber listrik dan air minum
alternatif dalam keadaan
3 emergensi.
Rumah sakit melakukan uji

coba sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
MFK. 9.2. 1 air
Rumah sakit mendokumentasi

2 hasil uji coba tersebut
Rumah sakit melakukan uji

coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
berlaku atau oleh kondisi sumber
3 listrik.
Rumah sakit mendokumentasi

4 hasil uji coba tersebut
sistem pendukung, gas medis,
ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
MFK.10. 1
Sistem kunci diperiksa secara

2 teratur
Sistem kunci diuji coba secara

3 teratur
Sistem kunci dipelihara secara

4 teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila

5 perlu
Kualitas air dimonitor secara

MFK.10.1. 1 teratur
Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic renal dialysis
2 diperiksa secara teratur.

dikumpulkan dan didokumentasikan
untuk program manajemen
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis.

digunakan untuk tujuan
2 perencanaan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari

program manajemen fasilitas dan
keselamatan rumah sakit, ada
pendidikan yang direncanakan
untuk memastikan staf dari semua
shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif. (lihat
juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
MFK.11. 1
Pendidikan meliputi
pengunjung, pedagang/vendor,
pekerja kontrak dan lainnya yang
diidentifikasi rumah sakit serta
stafnya yang bekerja dalam
2 beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran
mereka dalam menghadapi
MFK.11.1. 1 kebakaran.

dan/atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
2 keamanan dan risiko lainnya.

dan/atau memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang
3 berkaitan dengan kedaruratan.

dan/atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal
4 (community).
Staf dilatih untuk

mengoperasikan peralatan medis
dan sistem utiliti sesuai ketentuan
MFK.11.2. 1 pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara

peralatan medis dan sistem utiliti
2 sesuai ketentuan pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites

berdasarkan perannya dalam
memelihara fasilitas yang aman dan
MFK.11.3. 1 efektif.
Pelatihan dan testing staf
didokumentasikan dengan
mencatat siapa yang dilatih dan
2 dites, serta hasilnya.
Rekomendasi Pengingat Capaian MFK
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi 0.00%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Rumah Sakit
Struktur organisasi
pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen
tertulis, dan mereka yang
bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan
mengelola diidentifikasi dengan
TKP.1. 1 jabatan atau nama
Tanggung jawab dan

akuntabilitas (badan-) pengelola
dimuat dalam dokumen tersebut
2
Dokumen tersebut
menjelaskan bagaimana kinerja
badan pengelola dan para
manajer dievaluasi dengan
3 kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian

kinerja tahunan terhadap tata
kelola/pengelolaan (badan
4 pengelola) pimpinan.
Mereka yang bertanggung

jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas
TKP.1.1. 1 misi rumah sakit
jawab atas tata kelola, menjamin
adanya review berkala terhadap
2 misi rumah sakit

mengumumkan misi rumah sakit
3 ke publik.

rencana stratejik dan rencana
manajemen rumah sakit,
maupun kebijakan dan prosedur
TKP.1.2. 1 operasional
Bila kewenangan untuk

memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan
2 prosedur tentang tata kelola

strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
3 program.
modal (capital) dan anggaran
TKP.1.3. 1 operasional rumah sakit

mengalokasikan sumber daya
yang dibutuhkan untuk
2 mencapai misi rumah sakit

menetapkan manajer senior
TKP.1.4. 1 rumah sakit

melakukan evaluasi kinerja dari
2 manajer senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer

senior dilaksanakan paling
3 sedikit setahun sekali

rencana rumah sakit untuk
mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1, Maksud dan
TKP.1.5. 1 Tujuan)
jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2 2)
Pendidikan dan pengalaman

manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian
TKP.2. 1 jabatan
Manajer senior atau

direktur mengelola operasional
rumah sakit sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang
digambarkan dalam uraian
2 jabatan.
Manajer senior atau direktur

merekomendasikan kebijakan-
kebijakan kepada Badan
3 Pengelola/Dewan Pengawas
Manajer senior atau

direktur menjamin kepatuhan
terhadap kebijakan yang telah
4 disetujui
Manajer senior atau

Direktur menjamin kepatuhan
terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat
5 juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau
Direktur menanggapi/merespon
setiap laporan dari lembaga
6 pengawas dan regulator
Para pimpinan rumah sakit

diperkenalkan secara formal
TKP.3. 1 atau informal
Para pimpinan secara

kolektif bertanggung jawab
untuk menentukan misi rumah
2 sakit
Para pimpinan secara

kolektif bertanggung jawab
untuk menyusun dan
menetapkan berbagai kebijakan
dan prosedur yang diperlukan
3 untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama

menjalankan misi rumah sakit
dan menjamin kebijakan dan
4 prosedur dipatuhi.
Pimpinan rumah sakit

bertemu dengan tokoh
masyarakat untuk
mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik
dan operasional guna
menampung kebutuhan
TKP.3.1. 1 masyarakat
bersama dengan pimpinan
organisasi pelayanan kesehatan
lain menyusun rencana bagi
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP
2 2 dan 3)

meminta masukan dari individu
atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat
sebagai bagian dari rencana
3 stratejik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi

dalam pendidikan masyarakat
tentang promosi kesehatan dan
4 pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit

menjabarkan asuhan dan
pelayanan yang harus disediakan
TKP.3.2. 1
Asuhan dan pelayanan yang

ditawarkan harus konsisten
dengan misi rumah sakit (lihat
2 juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis

asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan oleh rumah
3 sakit
Pimpinan menggunakan
proses untuk melakukan kajian
dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan
pasien, prosedur, teknologi,
peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji
4 coba.
Rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber
lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan
perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana
TKP.3.2.1. 1 (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan,
perbekalan dan obat (lihat juga
2 MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan,
perbekalan dan obat (lihat juga
PAB.3, Maksud dan Tujuan dan
3 PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk

pertanggungawaban
kepemimpinan atas kontrak
(lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP
TKP.3.3. 1 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
gambaran tertulis dari sifat dan
cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian
2 kontrak
Pelayanan diberikan
berdasar kontrak dan perjanjian
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan
3 AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis
berpartisipasi dalam seleksi dari
kontrak klinis dan
bertanggungjawab atas kontrak
klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5,
4 dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen
berpartisipasi dalam seleksi
manajemen kontrak dan
bertanggung jawab atas kontrak
5 manajemen
Bila kontrak dinegosiasi

kembali atau diakhiri, rumah
sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian

lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
TKP.3.3.1. 1 (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan
manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi
mutu dan keselamatan yang
berasal dari kontrak dengan
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP
2 5)
Bila pelayanan yang

dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan.

menetapkan pelayanan yang
akan diberikan oleh praktisi
TKP.3.3.2. 1 independen diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan
diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh
praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain,
seperti EKG, EEG, EMG dan
sejenis, diberi kewenangan oleh
rumah sakit untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga
2 KPS.9 dan KPS.10)
Praktisi independen yang
memberikan pelayanan pasien di
dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau
anggota staf klinis yang
dikredensial dan diberikan
kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai
3 KPS.10
Mutu pelayanan oleh

praktisi independen di luar
rumah sakit dimonitor sebagai
komponen dari program
4 peningkatan mutu rumah sakit.
Pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat
pendidikan atau sudah terbiasa
dengan konsep dan metode
TKP.3.4. 1 peningkatan mutu
Pimpinan medis,
keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam
proses yang terkait dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
2 4)
Kinerja para profesional

diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat
juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
3
Ada proses terencana untuk
melakukan rekruitmen staf
TKP.3.5. 1 (lihat juga KPS.2, EP 1);
Ada proses terencana untuk

2 retensi staf;
Ada proses terencana

untuk pengembangan diri dan
pendidikan berkelanjutan bagi
3 staf (lihat juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan
dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen
4 dan pelayanan di rumah sakit
Ada struktur organisasi yang

efektif yang digunakan oleh
pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk
melaksanakan tanggung jawab
TKP.4. 1 dan kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan

besaran dan kompleksitas rumah
2 sakit
Struktur organisasi dan tata
laksananya mendukung adanya
3 komunikasi antar profesi

laksannaya mendukung
perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan

laksananya mendukung
pengawasan atas berbagai isu
5 etika profesi

laksananya mendukung
pengawasan atas mutu
6 pelayanan klinik
Setiap departemen/unit
atau pelayanan di rumah sakit
dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan
pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1;
TKP.5. 1 dan MPO.1.1, EP 1)
Bila lebih dari satu orang
memberikan arahan/petunjuk,
maka tanggung jawab masing-
masing dijabarkan secara
2 tertulis.
Pimpinan departemen
atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen
TKP.5.1. 1 perencanaan
Dokumen departemen atau

pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang
direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau
2 pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari

setiap departemen atau
pelayanan mengarahkan
pemberian pelayanan yang
3 ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari

setiap departemen atau
pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan
staf yang diperlukan untuk
melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi

pelayanan di setiap departemen
TKP.5.1.1. 1 atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi
pelayanan dengan departemen
2 dan pelayanan lain.
Pimpinan
merekomendasikan ruangan
TKP.5.2. 1 memberikan pelayanan
Pimpinan
merekomendasikan kebutuhan
peralatan yang dibutuhkan
2 untuk memberikan pelayanan
Pimpinan
merekomendasikan jumlah dan
kualifikasi staf yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
3 (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Pimpinan
merekomendasikan sumber
daya khusus lainnya yang
dibutuhkan untuk memberikan
4 pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah

proses untuk menjawab
5 kekurangan sumber daya.
Pimpinan mengembangkan
kriteria yang terkait dengan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman
yang dibutuhkan staf profesional
TKP.5.3. 1 departemen
kriteria tersebut pada waktu
melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf
2 profesional
Pimpinan menetapkan
program orientasi bagi staf
departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2,
TKP.5.4. 1 EP 6)
Semua staf departemen

telah selesai menjalani program
tersebut. (lihat juga KPS.7;
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur
pelayanan yang diberikan dalam
departemen atau pelayanan
termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan
TKP.5.5. 1 tersebut
pengukuran mutu terkait dengan
kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di
2 departemen atau pelayanan
program pengendalian mutu
3 apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau

pelayanan diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk
mengelola dan meningkatkan
4 asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan

peningkatan mutu di
departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di
5 rumah sakit.

menetapkaan norma-norma etis
dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka. (lihat
TKP.6. 1 juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun
kerangka kerja untuk mengelola
2 etika rumah sakit
Pimpinan
mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja
3 kode etik rumah sakit
Rumah sakit
memberitahukan kepemilikan
dari rumah sakit. (lihat juga
TKP.6.1. 1 AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
Rumah sakit menjelaskan

secara jujur pelayanan bagi
2 pasien
Rumah sakit menetapkan

kebijakan tentang penerimaan,
transfer dan pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3,
3 EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
Rumah sakit secara teliti

membuat penagihan atas
4 pelayanannya
Rumah sakit
memberitahukan, mengevaluasi
dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan
pembayaran merugikan asuhan
5 pasien
Kerangka kerja rumah sakit
untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada
dilema etis dalam asuhan pasien
TKP.6.2. 1

untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema
2 etis dalam pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia

memperlengkapi pelaporan yang
aman bagi masalah etis dan
4 hukum / legal
Rekomendasi PengingatCapaian TKP
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi 0.00%
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Fakta&An
alisis dan
Rekomen
dasi
Harus
Diisi
Rumah Sakit
Misi rumah sakit,

keragaman pasien, pelayanan,
dan teknologi yang digunakan
KPS. 1. 1 dalam perencanaan
Pendidikan, keterampilan
dan pengetahuan yang
2 diperlukan untuk semua staf.
Peraturan perundangan dan

ketentuan yang berlaku dicakup
3 dalam perencanaan.
Setiap anggota staf yang

tidak diizinkan praktik mandiri
punya uraian tugasnya sendiri.
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada

a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai
dengan aktifitas dan tanggung
jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif.
2 (lihat juga AP.3, EP 5)
Uraian tugas mutakhir

3 sesuai kebijakan rumah sakit.
Disitu ada proses untuk

penerimaan /rekruitmen staf.
KPS. 2. 1 (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
Disitu ada proses untuk

mengevaluasi kualifikasi staf
2 baru.
Disitu ada proses

pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang menjadi staf
3
Proses tersebut seragam di

4 seluruh rumah sakit
Proses tersebut
5 diimplementasikan.

proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (lihat juga
KPS. 3. 1 PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru

dievaluasi saat mereka mulai
menjalankan tanggung jawab
2 pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau

pelayanan, dimana individu
ditempatkan, melakukan
3 evaluasi

frekuensi evaluasi berkelanjutan
4 terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada
satu evaluasi yang
didokumentasikan terhadap
setiap staf klinis yang bekerja
berdasar uraian tugas, atau lebih
sering sebagaimana ditetapkan
5 rumah sakit.

proses yang ditetapkan untuk
mencocokkan pengetahuan dan
ketrampilan staf nonklinis
dengan persyaratan jabatannya.
(lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3,
KPS. 4. 1 dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru

dievaluasi pada saat mulai
menjalankan tugas
2 tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau
pelayanan dimana individu
3 ditugaskan melakukan evaluasi

frekuensi dari evaluasi terhadap
4 staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada
satu evaluasi yang
didokumentasikan setiap tahun,
terhadap staf non klinis, atau
lebih sering, sebagaimana
5 ditetapkan rumah sakit.
Informasi kepegawaian
KPS. 5. 1 dipelihara untuk setiap staf
File kepegawaian berisi

2 kualifikasi staf tersebut

uraian tugas dari staf tersebut,
3 bila ada

4 riwayat pekerjaan dari staf
File kepegawaian berisi hasil

5 evaluasi

catatan pendidikan in-service
6 yang diikutinya
File kepegawaian
distandarisasi dan tetap
7 mutakhir
Ada rencana tertulis untuk

penempatan staf/susunan
KPS. 6. 1 kepegawaian di rumah sakit
Pimpinan mengembangkan
rencana tersebut secara
2 kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi
staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana
dengan menggunakan metode
penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui.
3 (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Rencana mengatur
penugasan dan penugasan
4 kembali staf
Rencana mengatur
transfer/alih tanggung jawab
dari petugas yang satu kepada
5 yang lain
Efektifitas rencana
penempatan staf/susunan
kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
Rencana direvisi dan

2 diperbaharui bila perlu
Anggota staf klinis dan

nonklinis baru diberikan
orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja atau unit
dimana mereka ditugaskan dan
tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap
KPS. 7. 1 penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan

orientasi tentang rumah sakit,
tentang unit kerja dan unit
dimana mereka ditugaskan dan
tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap
2 penugasan khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan

orientasi tentang rumah sakit
dan tanggungjawab yang
3 diberikan
Mahasiswa/trainee
dilakukan orientasi pada rumah
sakit dan tanggungjawab yang
4 diberikan

berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan
mutu dan keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
Program pendidikan
direncanakan berdasarkan data
2 dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi

pendidikan dan pelatihan in-
service secara terus-menerus.
(lihat juga AP.5.1, EP6, dan
3 AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan

dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau persyaratan
pendidikan berkelanjutan. (lihat
juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP
4 7)
Staf yang memberikan

asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit
untuk dilatih dalam cardiac life
KPS. 8.1. 1 support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat

diberikan dengan frekuensi yang
cukup untuk memenuhi
2 kebutuhan staf
Ada bukti yang

menunjukkan bahwa seorang
3 staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang
diinginkan untuk setiap individu
diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau
setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak
4 digunakan
Rumah sakit menyediakan

fasilitas dan peralatan untuk
pendidikan dan pelatihan staf
KPS. 8.2. 1 yang in-service

waktu yang cukup/adekuat bagi
semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan
2 dan pelatihan yang relevan

mekanisme untuk pengawasan
KPS. 8.3. 1 program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan

dan menerima parameter dari
program akademis yang
2 mensubsidi;
Rumah sakit memiliki

catatan lengkap dari semua
peserta pelatihan di dalam
3 rumah sakit

dokumentasi dari status
pendaftaran, perizinan atau
sertifikasi yang diperoleh dan
kualifikasi klasifikasi akademis
4 dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami
dan menyediakan tingkat
supervisi yang dipersyaratkan
untuk setiap jenis dan tingkat
5 peserta pelatihan
Rumah sakit
mengintegrasikan peserta
pelatihan ke dalam orientasinya,
program mutu, keselamatan
pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dan
6 program lainnya.
Pimpinan dan staf rumah

sakit merencanakan program
KPS. 8.4. 1 kesehatan dan keselamatan
Program ini merespons

kebutuhan staf yang urgen
maupun nonurgen melalui
pengobatan langsung dan
2 rujukan
Data program
menginformasikan program
mutu dan keselamatan rumah
3 sakit
Ada kebijakan tentang

pemberian vaksinasi dan
4 imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang

evaluasi, konseling, dan tindak
lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
5 infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Mereka yang memperoleh

izin berdasarkan peraturan
perundangan dan dari rumah
sakit untuk melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi
KPS. 9. 1 diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan
(antara lain : pendidikan, surat
izin, registrasi) sesuai peraturan
dan kebijakan rumah sakit bagi
setiap anggota staf medis dicopy
oleh rumah sakit dan disimpan
dalam file kepegawaian atau
dalam file kredensial yang
terpisah bagi setiap anggota staf
2 medis.
Semua kredensial (antara

lain pendidikan, surat izin,
registrasi) diverifikasi dengan
sumber yang mengeluarkan
kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan
3 pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file

(antara lain pendidikan, surat
izin , registrasi) terkini dan
4 terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal,

dibuat pengumuman tentang
ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan
5 pelayanan asuhan pasien.
Ada yang diuraikan dalam

kebijakan untuk mereview file
kredensial setiap staf medis
secara berkala yang seragam
sekurang-kurangnya setiap tiga
KPS. 9.1. 1 tahun sekali.
Ada petugas-petugas
tertentu yang ditugaskan
membuat keputusan resmi
dalam rangka memperbaharui
izin bagi setiap anggota staf
medis untuk melanjutkan
pemberian pelayanan asuhan
2 medis di rumah sakit.
Keputusan tentang
pembaharuan tersebut
didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota staf
3 medis tersebut.

proses terstandar yang
didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit
untuk memberikan kewenangan
klinis bagi setiap anggota staf
medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan
pertama dan pada penugasan
ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan
KPS.10. 1 MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan
penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada
pasien berpedoman pada item
a) sampai f) pada Maksud dan
Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang

diberikan oleh setiap anggota
staf medis dirinci secara jelas
dan dikomunikasikan oleh
pimpinan rumah sakit ke seluruh
rumah sakit maupun ke anggota
3 staf medis.
Setiap staf medis hanya

memberikan pelayanan medis
yang secara spesifik diizinkan
4 oleh rumah sakit.
Ada evaluasi praktik
profesional terus-menerus
terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis
yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap
anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali. (lihat
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional

yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf
medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah
2 sakit.
Evaluasi
mempertimbangkan dan
menggunakan data komparatif
secara proaktif, seperti
membandingkan dengan ilmu
literatur kedokteran berbasis
3 literatur.
Evaluasi
mempertimbangkan dan
menggunakan kesimpulan dari
analisis yang mendalam
terhadap komplikasi yang
dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP
4 3)
Informasi dari proses

evaluasi praktik profesional
tersebut didokumentasikan
dalam file krendensial anggota
staf medis dan file lainnya yang
5 relevan.
standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari
setiap anggota staf keperawatan.
KPS.12. 1
Izin, pendidikan, pelatihan

dan pengalamanan
2 didokumentasikan
Informasi tersebut
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ada di
3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Ada berkas kredensial yang

dipelihara dari setiap anggota
4 staf keperawatan.

proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap
5 sebelum pengangkatan.

proses untuk memastikan
kesahihan kredensial perawat
yang bukan pegawai rumah
sakit, tapi mendampingi dokter
dan memberikan pelayanan
6 kepada pasien rumah sakit .

dan pengalaman anggota staf
keperawatan digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
KPS.13. 1
Proses memperhatikan
2 relevan.
Staf keperawatan
berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.
KPS.14. 1 (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing
anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat
temuan pada kegiatan
2 peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari

proses review tersebut
didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau
3 file lainnya

standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari
setiap staf professional
KPS.15. 1 kesehatan

dan pengalaman
2 didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang
ditentukan dalam Maksud dan
3 Tujuan KPS 9
Ada catatan yang dipelihara

untuk setiap staf profesional
4 kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi

salinan izin, sertifikasi atau
5 registrasi yang wajib

proses untuk memastikan bahwa
staf lainya yang bukan pegawai
rumah sakit tetapi mendampingi
dokter praktik pribadi dan
memberikan pelayanan kepada
pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan
6 kredensial rumah sakit .
dan pengalaman dari staf
professional kesehatan lainnya
digunakan untuk menyusun
KPS.16. 1 penugasan kerja klinis.
Proses mengindahkan
2 relevan.
Staf professional kesehatan

lainnya berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit (lihat juga KPS 1.1,
KPS.17. 1 EP 1)
Kinerja anggota staf

professional kesehatan lainnya
direview bila ada indikasi akibat
temuan pada kegiatan
2 peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari

proses review didokumentasikan
dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut.
Rekomendasi Pengingat Capaian KPS
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi 0.00%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Rumah sakit

10

berpartisipasi dalam menyusun
rencana peningkatan mutu dan kebijakan mutu, panitia mutu,
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien SPO, data-data yang dimiliki RS,

berpartisipasi dalam
pelaksanaan monitoring kumpulan laporan bulanan,
program peningkatan mutu dan tindak lanjut dari laporan,
2 keselamatan pasien dokumentasi

menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan
program peningkatan mutu dan keterlibatan SPI, prosedur
3 keselamatan pasien. laporan,
Program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien
dilaporkan oleh pimpinan rumah
sakit kepada pengelola laporan tahunan, rapat tahunan
4 (governance) dengan pemilik rs,
Pimpinan berpartisipasi
dalam melaksanakan program
keselamatan pasien.(lihat juga
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
PMKP. 1.1. 1 KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) rapat ,

dan keselamatan pasien meliputi laporan rutin dari masing-masing
2 seluruh organisasi unit,
Program menangani sistem

dari organisasi, peranan
rancangan sistem, rancang ulang
dari peningkatan mutu dan evaluasi, menyusun rencana
3 keselamatan pasien kerja
Program menangani
koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan evaluasi, menyusun rencana
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, kerja, kelengkapan data dari
4 EP 2, dan TPI.10, EP 1) masing-masing unit.

dan keselamatan pasien
menerapkan pendekatan penyelesaian program secara
5 sistematik sistematis FMEA, RCA.
Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
PMKP. 1.2. 1 kegiatan evaluasi pilihan indikator prioritas-SK,
Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan kesesuain program dalam
2 keselamatan pasien pelaksanaannya
Penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien di tetapkan SPO SKP, Pemasangan informasi
3 sebagai salah satu prioritas tentang SKP, Identifikasi pasien.
Pimpinan memahami
teknologi dan unsur bantuan lain
menelusuri dan membandingkan data evaluasi RS dibandingkan
PMKP. 1.3. 1 hasil dari evaluasi dengan RS lain dengan literatur
Untuk menelusuri dan

membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan membandingkan dengan RS lain
dukungan sesuai dengan sumber (bisa dari internet - printout
2 daya yang ada hasil)
Informasi tentang
keselamatan pasien di
PMKP. 1.4. 1 sampaikan kepada staf temuan laporan kembali ke staf
Komunikasi dilakukan
secara reguler melalui saluran
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, laporan bulanan, rapat rutin
2 EP 2). yang ada.
Komunikasi dilakukan
termasuk kemajuan dalam hal
mematuhi sasaran keselamatan
3 pasien rapat , laporan,
Diadakan pelatihan bagi staf

sesuai dengan peranan mereka
dalam program peningkatan
PMKP. 1.5. 1 mutu dan keselamatan pasien bukti pelatihan
Seorang individu yang

berpengetahuan luas
2 memberikan pelatihan bukti kompetensi yang melatih
Staf berpartisipasi dalam daftar hadir, yang hadir

pelatihan sebagai bagian dari melakukan peningkatan mutu
3 pekerjaan rutin mereka (laporan /cecklist)
Prinsip peningkatan mutu

dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang semua kegiatan ada indikator
PMKP. 2. 1 dimodifikasi kerja, 5 CP dan 5 PPK
Elemen dalam Maksud dan

Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan proses yang dirancang dokumentasi dari tujuan dan
2 atau yang dimodifikasi maksud
Dipilih indikator untuk

mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancangan ulang
3 proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator

digunakan untuk mengukur
4 proses yang sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan

menentukan paling sedikit lima
area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau
PMKP. 2.1. 1 protokol klinis
Rumah sakit dalam
melaksanakan pedoman praktek
klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan
proses a) sampai h) dalam
2 Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan

pedoman klinis dan clinical
pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang
3 ditetapkan
Pimpinan klinis dapat

menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan
4 hasil (outcomes)

menetapkan area sasaran untuk
PMKP. 3. 1 penilaian dan peningkatan
Penilaian merupakan bagian

dari program peningkatan mutu
2 dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan

kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan
dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang
3 berlaku.
Pimpinan klinis menetapkan

indikator kunci untuk setiap di
area klinis yang disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan
PMKP. 3.1. 1 Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator

klinis dari indicator international
2 library (JCI) harus dipilih.
memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence)
untuk mendukung setiap
3 indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup
struktur, proses dan hasil
4 (outcome)
Cakupan, metodologi dan

frekuensi ditetapkan untuk
5 setiap indikator
Data penilaian klinis

dikumpulkan dan digunakan
untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari
6 peningkatan
Pimpinan manajemen
menetapkan indikator kunci
untuk setiap area manajerial
yang diuraikan di a) sampai i)
PMKP. 3.2. 1 dari Maksud dan Tujuan.
landasan ilmu dan bukti
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang
2 dipilih
Penilaian meliputi struktur,

3 proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan

frekuensi ditetapkan untuk
4 setiap penilaian
Data penilaian manajerial

dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas
5 dari peningkatan
Pimpinan manajerial dan

klinis menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap
PMKP. 3.3. 1 Sasaran Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran
Keselamatan Pasien termasuk
area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I
2 sampai VI
Data penilaian digunakan

untuk menilai efektivitas dari
3 peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis

PMKP. 4. 1 dan diubah menjadi informasi
Orang yang mempunyai

pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam
2 proses
Metoda dan tehnik-tehnik

statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses,
3 bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan

kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat
4 juga TKP.3.4, EP 2)
Frekuensi melakukan
analisis data disesuaikan dengan
PMKP. 4.1. 1 proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data

sesuai dengan ketentuan rumah
2 sakit
Perbandingan dilakukan dari

waktu ke waktu didalam rumah
PMKP. 4.2. 1 sakit
Perbandingan dilakukan
dengan rumah sakit lain yang
2 sejenis, bila ada kesempatan
dengan standar, bila
3 memungkinkan
4 dengan praktek yang baik
Rumah sakit
mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses
PMKP. 5. 1 peningkatan.
Rumah sakit punya proses

validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari
2 Maksud dan tujuan.
Proses validasi data

memuat paling sedikit indikator
yang dipilih seperti yang
3 diharuskan di PMKP.3.1.

bertanggung jawab bahwa data
yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
PMKP. 5.1. 1 (outcome).
Data yang disampaikan

kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan
2 reliabilitasnya.

menetapkan definisi kejadian
sentinel yang meliputi paling
sedikit a) sampai d) yang dimuat
PMKP. 6. 1 di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan

analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas
waktu tertentu yang ditetapkan
2 pimpinan rumah sakit
3 Kejadian dianalisis bila terjadi

mengambil tindakan
4 berdasarkan hasil RCA
Analisis secara intensif

terhadap data dilakukan jika
terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari
PMKP. 7. 1 KTD
Semua reaksi transfusi, jika

2 terjadi di rumah sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak

diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit,
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP
3 3)
Semua kesalahan obat

(medication error) yang
signifikan dianalisis (lihat juga
4 MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan
(discrepancy) antara diagnosis
5 pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama

sedasi moderat atau dalam dan
6 anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang

ditetapkan oleh rumah sakit
7 dianalisis

PMKP. 8. 1 definisi KNC

jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC
2 obat/medikasi)
proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC
3 obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan

diambil untuk mengurangi KNC
4 (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit membuat

rencana dan melaksanakan
PMKP. 9. 1 keselamatan pasien

proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan
2 pimpinan
Rumah sakit
mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan
3 mempertahankannya.
Area yang ditetapkan

pimpinan rumah sakit
dimasukkan kedalam kegiatan
peningkatan (lihat juga PMKP.3,
PMKP.10. 1 EP 1)
Sumber daya manusia atau

lainnya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan
2 disediakan atau diberikan.
Perubahan-perubahan
3 direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan
4 yang menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang

menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara
5 efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan
yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan
6 mempertahankannya
Perubahan yang berhasil

7 dilakukan, didokumentasikan

menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di
PMKP.11. 1 Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun

rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam
2 salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis,
pimpinan rumah sakit membuat
rancang ulang dari proses yang
3 mengandung risiko tinggi.
Rekomendasi Pengingat Capaian PMKP
1.14%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi

Akreditasi Manajemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Manajemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama RS

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis

Ada perencanaan atau kebijakan atau

Semua penataan pelayanan dan

Kebijakan mengarahkan semua

Sekurang-kurangnya ada satu review

Pelayanan farmasi dan penggunaan

Sumber informasi obat yang tepat

Seorang petugas yang mempunyai

Petugas tersebut memberikan

Ada daftar obat yang dalam stok obat

Suatu proses kolaboratif digunakan

Ada metode untuk mengawasi

Obat dilindungi terhadap kehilangan

Para praktisi pelayanan kesehatan

Keputusan untuk menambah atau

Bila ada obat yang baru ditambahkan

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya

Ada proses untuk persetujuan dan

Ada proses untuk mendapatkan obat

3 Staf memahami proses

Bahan yang terkontrol dilaporkan

Obat-obatan dan bahan kimia yang

Seluruh tempat pernyimpanan obat

Kebijakan rumah sakit menjabarkan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan

Kebijakan rumah sakit menjabarkan

Semua penyimpanan sesuai dengan

Obat emergensi tersedia pada unit-

Kebijakan rumah sakit menetapkan

MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat

Kebijakan dan prosedur mengatur

Kebijakan dan prosedur mengatur

Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur di rumah

Kebijakan dan prosedur mengatur

Adanya proses kerjasama untuk

Staf yang terkait terlatih secara benar

Rekam medis pasien memuat daftar

Order pertama obat dibandingkan

Pesanan obat atau penulisan resep

Hanya orang yang diijinkan oleh

Ada proses untuk menetapkan batas

Petugas-petugas yang diijinkan untuk

Obat yang diresepkan atau dipesan

Pemberian obat dicatat untuk setiap

Informasi obat disimpan dalam

Obat dipersiapkan dan disalurkan

Persiapan dan penyaluran obat harus

Staf yang menyiapkan produk steril

Terlepas dari adanya perkecualian

Ada proses untuk menghubungi

Petugas yang diijinkan untuk

Penelaahan difasilitasi dengan

Bila digunakan software komputer,

Ada sistem yang seragam di rumah

Setelah disiapkan, obat diberi label

Obat disalurkan dengan bentuk yang-

Sistem mendukung penyaluran obat

Sistem mendukung penyaluran obat

Hanya mereka yang mempunyai ijin

Ada proses untuk menetapkan