STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : An. V
Umur : 4 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 07 Oktober 2015

II. Anamnesis
Keluhan Utama : BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak laki-laki umur 4 bulan, dengan berat badan 5 kg,
dibawah oleh ibunya ke Unit Gawat Darurat RSUD UNDATA karena BAB
cair. Menurut ibunya, anak tersebut sudah BAB cair sejak 4 hari yang lalu,
dengan frekuensi BAB 4-6 kali sehari. Tinja cair, berampas, berwarna kuning,
berbau biasa, tidak disertai lendir dan darah.
Pasien juga mengalami muntah sejak 4 hari yang lalu bersamaan
dengan BAB cair. Frekuensi muntah 3 kali selama sakit. Muntah tidak
menyembur, berisi susu yang dia minum. Anak tampak rewel dan tampak
selalu ingin minum. Pasien sempat mengalami demam di rumah selama 2 hari.
tidak ada batuk beringus, dan kejang.
Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya, tapi dikeluarga
pasien, sepupu pasien mengalami hal yang sama. Ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya lahir normal di rumah sakit dengan BBL 2700 gr, PBL lupa,
anak mulai memiringkan badan usia 3 bulan. Selain itu juga pasien hanya
mengkonsumsi asi sampai 2 minggu, dan dilanjutkan dengan susu formula.
Ibunya mengatakan bahwa anaknya belum pernah diimunisasi.

III. Pemeriksaan Fisik :

Kondisi Umum :
Keadaan umum : Sakit sedang
Tingkat kesadaran : Komposmentis
BB : 5 kg
TB : 57 cm
 Status Gizi : Gizi baik (Z score 0 s/d (-1) SD)
Tanda vital :
Nadi : 118x/menit, reguler
Respirasi : 30x/menit
Suhu : 36,8C
Kulit :
Warna : Kuning langsat
Efloresensi : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Turgor : <2 detik
Kepala-leher :
Bentuk : Normocephal
Ubun-ubun : Cekung
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Cekung : (-/-)
Palpebra : Edem (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Refleks cahaya : (+/+) kesan normal
Pupil : Bulat, isokor
Hidung : Rhinorrhea (-/-)
Mulut : Bibir : Kering
Lidah kotor : Tidak ada
Tonsil : Sulit dinilai
Telinga : Sekret (-/-)
Leher : Kelenjar getah bening : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Tiroid : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
THORAX :
Paru-paru :
Inspeksi : Dada simetris bilateral, retraksi dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), taktil fremitus (+) simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Brokovesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :
Inspeksi : Denyut ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Denyut ictus cordis teraba pada Spatium Inter Costal (SIC) V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternal dextra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra
Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Abdomen tampak cembung, massa abnormal (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan meningkat
Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen, asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar, lien ataupun ginjal.

Ekstermitas :
Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edem (-/-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edem (-/-)

Genitalia :
Tidak ada kelainan.
Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Rujukan Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 13,0 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 11,6 3,8-10,6 /ul
Eritrosit 4,5 4,4-5,9 Juta/ul
Hematokrit 42 40-52 %
Trombosit 259 150-440 Ribu/ul
TUTORIAL OKTOBER 2015

DIARE AKU DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Nama : Indah Yuliarni (N111 14 0

No. Stambuk : Syarah Dwi Saraswati (N 111 14 057)
Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015