UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

RIZCKY NALDY EKA PUTRA

NANDA HIKMA LESTARI
ANGGUN WIWI SULISTIN
ALGIVAR DIAL PRIMA DAUD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STAT U S N E U R O LO G I

Nama : Ny. A Tgl Pemeriksaan : 1/4/2016

Umur : 62 Tahun dr. Pembimbing : dr. Nurfaizah, Sp.S
Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 1/4/2016 jam 13:59
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl..................jam........
Alamat : BTN Pengawu Blok I3 Meninggal Tgl...................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan tersebut baru pertama kali pasien rasakan. Pusing berputar
bertambah saat pasien dalam posisi berbaring dan berkurang saat pasien dalam posisi
duduk. Pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 2 kali tidak
menyembur serta telinga bagian kiri berdenging. Demam tidak ada, buang air kecil lancar
dan buang air besar biasa.

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
penyakit yang pernah diderita)
Riwayat trauma kepala 20 tahun yang lalu, ada riwayat tekanan darah tinggi dan kolesterol
serta riwayat penyakit gula tidak ada.

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
2
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 150/90 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Komposmentis - Nadi : 80 x/menit - Ikterus : -
- Gizi : Overweight - Suhu : 37,0 0C - Sianosis : -
- Pernafasan : 20 x/menit
TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral
- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak cembung
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada - Auskultasi : Tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - +

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Cornea : Normal

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal

3
 - N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Normal
*fungsi vestibularis : Menurun

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
*Fonasi : Normal
*Takikardi/bardikardi : Normal

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : -
- Kernigs sign : -
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
Auskultasi : Normal
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vertebralis :
- Inspeksi : Lurus - Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
- Pergerakan : Bebas - Perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Baik Baik Baik Baik
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - - - -
- Refleks fisiologis :
Biceps ++ ++ KPR ++ ++
Triceps ++ ++ APR ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : - Babinski : -
Tromner : - Chaddock : -
4
 Gordon : -
Schaefer : -
Oppenheim: -
- Sensibilitas :
Ekstroseptif :
- Nyeri Normal Normal Normal Normal
- Suhu Normal Normal Normal Normal
- Rasa raba halus Normal Normal Normal Normal
Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- stereognosis Normal Normal Normal Normal

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ada

8. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : Pasien dapat menyentuh jari dan hidung dengan baik saat membuka
dan menutup mata
- Tes tumit : Pasien tidak dapat berjalan lurus dengan tumit menyentuh jari kaki
- Tes pronasi-supinasi : Pasien dapat melakukan pronasi dan supinasi tangan dengan baik
- Tes pegang jari : Pasien dapat memegang jari dengan baik
- Tes Nilen Barani : Tampak nistagmus dengan pergerakan horizontal pada mata kiri
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : Dengan mata terbuka dan tertutup pasien terjatuh
10. Gait : Pasien dapat berjalan dengan baik
11. pemeriksaan fungsi luhur
- Reaksi emosi : Baik - Fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
- Fungsi bicara : Baik
- Intelegensia : Baik - Fungsi psikomotorik (praksia) : Baik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah : Kolesterol 224 mg/dL
Uric acid 69,0 mg/dL
WBC : 9,9 x 103/uL
RBC : 4,2 x 106/uL
HGB : 12,3 g/dL
HCT : 37,3 %
- Urine :-

- LCS :-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

5
 -
V. RESUME
Pasien perempuan usia 62 tahun masuk dengan keluhan dizziness sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit. Dizziness bertambah dalam posisi berbaring dan berkurang dalam posisi duduk.
Nausea (+) dan vomiting (+) 2 kali tidak proyektil disertai tinnitus pada auricular sinistra. Febris
(-), Miksi (+) dan defekasi (+). Riwayat trauma kapitis (+) 20 tahun lalu, HT (+), Kolesterolemia
(+), DM (-). Tanda-tanda vital BP 150/90 mmHg, P 80 x/mnt, R 20 x/mnt dan T 37.0 0C.
Pemeriksaan neurologi didapatkan nistagmus horizontal (+) pada OS, Tes Nilen Barani (+), Tes
Romberg (+) dan Tes Heel-to-toe walking (+). Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
kolesterol 224 mg/dL dan uric acid 69,0 mg/dL.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Vertigo perifer
- Diagnosa topis : Sistem vestibularis
- Diagnosa etiologi : BPPV

VII. DIAGNOSA BANDING : Vestibular neuronitis, Meniere disease

VIII. TERAPI
- Histaminik (Beta histine) 6 mg / 8 jam
- Metocloperamide 10 mg / 8 jam

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Bonam
- Qua ad sanationem : Bonam

X. ANJURAN
- Brandt Daroff Maneuver

- Epleys Maneuver

6
LEARNING OBJECTIVE TUTORIAL

1. Apa definisi vertigo ?

2. Sebutkan klasifikasi vertigo ?
3. Manifestasi klinis dari vertigo ?
4. Perbedaan vertigo central dan perifer ?
5. Prosedur diagnosis dari vertigo ?
6. Penanganan pasien vertigo ?
7. Bagaimana prosedur nylen barany untuk bangkitan nistagmus ?

JAWABAN

1. Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan
sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang
disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau
penyakit.

2. Klasifikasi vertigo, antara lain :

Vestibulogenik:
a. Primer: motion sickness, benign paroxysmal positional vertigo, Meniere disease,
neuronitis vestibuler, drug-induced
b. Sekunder: migren vertebrobasiler, insufisiensi vertebrobasiler, neuroma akustik.
Nonvestibuler: Gangguan serebellar, hiperventilasi, psikogenik, dll.

3. Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symptoms) dan
objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.
a. Gejala subjektif
Pusing, rasa kepala ringan
Rasa terapung, terayun
Mual
b. Gejala objektif
Keringat dingin
Pucat
Muntah
Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan
Nistagmus
Gejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.

7
4. Perbedaan vertigo central dan perifer, antara lain :
Tipe Perifer Tipe Sentral
Bangkitan vertigo Lebih mendadak, intermitten Lebih lambat, konstan
Derajat vertigo Berat Ringan
Pengaruh gerakan kepala (+) (-)
Gejala Otonom
(++) (+)
(mual, muntah, keringat)
Gangguan pendengaran
(+) (-)
(tinnitus, tuli)
Tanda fokal otak (-) (+)
Nistagmus Selalu ada Dapat hilang

5. Prosedur diagnosis vertigo, antara lain :

Anamnesis
- Bentuk vertigo: melayang, goyang berputar, dsb.
- Keadaan yang memprovokasi: perubahan posisi kepala dan tubuh, keletihan,
ketegangan.
- Profil waktu: Akut, paroksismal, kronik.
- Adanya gangguan pendengaran yang menyertai.
- Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin, kanamisin, salisilat.
- Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi,
penyakit paru.
- Adanya nyeri kepala.
- Adanya kelemahan anggota gerak.

Pemeriksaan fisik
Umum: Keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung,
paru, abdomen.
Pemeriksaan neurologis umum:
- Kesadaran
- Saraf-saraf otak: visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot wajah,
pendengaran, dan menelan.

Fungsi motorik (kelumpuhan ekstremitas) dan fungsi sensorik (hipestesi,

parestesi).
Pemeriksaan khusus Oto-neurologis untuk menentukan lesi sentral dan perifer.
- Fungsi vestibuler/serebelar

8
 1. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike (cara: Lampiran)
2. Tes kalori
3. Tes Romberg, tandem gait, past pointing test, tes Fukuda dll.
- Fungsi pendengaran
1. Tes Garputala
2. Audiometri

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaan lain sesuai
indikasi.
- Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stenvers (pada neurinoma
akustik).
- Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).
- Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-Scan kepala, pnemoensefalografi, Transcranial
Doppler.

6. Penatalaksanaan vertigo, antara lain :

Terapi kausal: sesuai dengan penyebab
Terapi simptomatik:
Pengobatan simptomatik vertigo:
Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan
pelepasan glutamat, menekan aktivitas NMDA spesial channel, bekerja langsung
sebagai depresor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 510 mg/hr
Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik
dengan akibat inhibisi n. vestibualris):
Cinnarizine 3x25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr.
Histaminik (inhibisi neuron polisinaptik pada n. vestibularis lateralis):
Betahistine (Merislon) 3 x 8 mg.
Fenotiazine (pada kemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di M.
oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3 x 25 mg/hr
Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity neuron pada n.
vestibularis) 3x 25 mg/hr
Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3 x 200 mg/hr, Fenitoin (Dilantin) 3
x 100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsi dan kelainan EEG)

9
 Campuran obat-obat di atas.
Pengobatan simptomatik otonom (mis. muntah):
Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3 x 10 mg/hr
Terapi rehabilitasi
Latihan visual-vestibular, Metode Brandt-Daroff, Gait exercise, Epleys Maneuver.

7. Nylen Barany adalah pemeriksaan untuk mencari adanya vertigo/nistagmus posisional

paroksismal dan membedakan vertigo sentral dan perifer.
Cara:
1.Penderita duduk di meja periksa kemudian disuruh cepat-cepat berbaring terlentang
dengan kepala tergantung (disanggah dengan tangan pemeriksa) di ujung meja dan
cepat-cepat kepala disuruh menengok kekiri (10-20), pertahankan sampai 10-15
detik, lihat adanya nistagmus.
2.Kemudian kembali ke posisi duduk dan lihat adanya nistagmus (10-15 detik).
3.Ulangi pemeriksaan dengan kepala menengok ke kanan.
Hasil : Orang normal dengan manuver tersebut tidak timbul vertigo atau nistagmus.

10