REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI BANTEN

PUSKESMAS: pulomerak
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA: cilegon
BULAN/TAHUN : juli/ 2016

Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Sakit Pengobatan Kesehatan (11) pemasungan Pasung (15) Melepaskan (18) (19)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Balok Rantai Tali Kurung Lainnya (12) (13) (14) Riwayat Perilaku kacau Lainnya (16) (17) PKM Rujuk Rujuk Terapi Edukasi Edukasi Rehabilita
kayu tindak yang bisa RSU RSJ Obat Keluarga Masyarak si
kekerasan membahayakan at Psikososi
pasien al

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2 : Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3 : Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4 : Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5 : Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6 : Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7 : Diagnosis gangguan jiwa yang
terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan
alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia,
psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan
depresi berat, gangguan bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 8 : Tahun awal mengalami gangguan jiwa
Kolom 9 : Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 10 Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 11 : Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 12 : Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)
Kolom 13 : Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 14 : Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 15: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya
Kolom 16: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
Kolom 17: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 18: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 19: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)
Kolom 20: Diisi YA bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
TA KASUS PASUNG PROVINSI BANTEN

Pemasungan
Kembali
(20)