PENCATATAN KAMPANYE IMUNISASI MR

FORM 1. Pos Pelayanan

TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS : Grogol
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN : 2017

NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG ALAMAT TANGGAL KET

TUA IMUNISASI
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG ALAMAT TANGGAL KET
TUA IMUNISASI

Jumlah pemakaian
Vaksin :
Pelarut :
ADS 0,5 ml :
ADS 5 ml :
Safety Box :
 Lampiran 8 Laporan
Rekapitulasi Hasil Pelaksanaa
PUSKESMAS : GROGOL
KABUPATEN/KOTA : CILEGON
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2017

SASARAN CAKUPAN CAKUPAN

SASARAN SASARAN
NO KELURAHAN 9 BLN-6
JUMLAH % 7-12 THN JUMLAH % 13-<15 THN
THN

1 GEREM

2 RAWA ARUM

3 GROGOL

4 KOTA SARI

JUMLAH
asi Hasil Pelaksanaan Kampanye Imunisasi MR tingkat Puskesmas

CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN DAN LOGISTIK

VAKSIN MR PELARUT ALAT SUNTIK 0,5 CC
JUMLAH %
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
DAN LOGISTIK
ALAT SUNTIK 5 CC SAFETY BOK
DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA
NAMA SUPERVISOR : Jabatan :
KAB/KOTA : CILEGON Puskesmas : GROGOL
Tipe Area : Pedesaan/Perkotaaan Resti/Non Resti Campak/Rubella

OBSERVASI KE 20 RUMAH SASARAN KAMPANYE MR ( 9 BULAN S/D ,1

DILAKUKAN PADA LOKASI YANG SUDAH MELAKSANAKAN KAM

JUMLAH ANAK 1 2 3 4 5 6
YA
IMUNISASI MR
TIDAK

BILA JAWABAN TIDAK LANJUT KE PERTANYAAN NO.2

1.TANYAKAN KEPADA ORANG TUA DARI MANA MENGETAHUI

1 2 3 4 5 6
1. Televisi
2. Radio
3. Koran
4. Poster
5. Speaker
6. Masjid
7. Kunjungan rumah Petugas Kesehatan
8. Kunjungan rumah kader
9. Dari Keluarga
10. Dari Tetangga
11. Dari Anak sekolah
12. Lain-lain

2. LANJUTKAN KE PERTANYAAN INI BILA ANAK TIDAK D

1 2 3 4 5 6
1. Orang tua tidak mengetahui tentang kampanye
2. Orang tua tidak mengetahui tentang tempat dan tgl kampanye
3. Orang tua merasa tidak penting tentang kampanye
4. Anak sakit
5. Tidak ada pelayanan di pos pelayanan
6. Tidak ada petugas imunisasi di pos pelayanan
7. Takut suntikan
8. Takut efek samping
9. Pos pelayanan terlalu jauh
10.Antrian terlalu panjang di pos pelayanan
11.Sedang bepergian
12.Lain-lain
 Unit Organisasi : DINKES CILEGON
KELURAHAN :
RT/RW :
TANGGAL :

( 9 BULAN S/D ,15 TAHUN ) DALAM 1 LOKASI

KSANAKAN KAMPANYE MR 2-30 HARI

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A MENGETAHUI KAMPANYE/PIN MR
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

LA ANAK TIDAK DI IMUNISASI

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20