FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 1 Juni 2013
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Mario Alfonso (112011127) Tanda Tangan:

Jessica (112012103)
Lidwina Elisabeth S.S (112012156)
Angelina Jossy (112012157)
Andre Darmawan (112012196)
Adibah Hamran (112012212)
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Jaya Damanik Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun Suku bangsa : Medan
Status perkawinan : Menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMA
Alamat : Panti Sosial Tresna Werdha Tanggal masuk : 11 Mei 2010
Usada Mulia 5

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 20 Mei 2013 Jam:08.00
Keluhan utama :

Nyeri perut hebat 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS, OS mengeluh nyeri hebat pada perut terutama pada perut bagian kanan atas
yang dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga ke bahu kanan, punggung, dan pinggang.
Nyeri dirasakan tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya dan memburuk saat tidur terlentang. OS
mengaku lebih nyaman jika kakinya ditekuk (jongkok) atau dengan menekan bagian perut yang
nyeri.Saat berdiri atau berjalan, pasien harus agak membungkuk untuk mengurangi rasa
nyerinya.Keluhan demam disangkal. Keluhan sesak napas juga disangkal. OSjuga mengaku
badan terasa lemas dan nafsu makan menurun akibat mual namun tidak ada penurunan berat
badan yang signifikan.OS mengeluh sulit BAB dengan frekuensi tidak menentu, pernah hanya
satu kali per-minggu. BAB dirasakan keras, nyeri, berwarna kuning cokelat, tidak ada lendir dan
tidak ada darah. Os mengatakan memang ada riwayat ambeien. BAK normal, tidak dirasakan
adanya nyeri, urine berwarna kuning (kadangkala kuning jernih, kadang kuning keruh, kadang
seperti teh), tidak ada darah, dan tidak berpasir.

Riwayat Penyakit Dahulu

11 tahun yang lalu OS mengaku pernah terbentur benda tumpul (besi) pada perut bagian kanan
atas. Setelah benturan ini, OS sering merasa sakit perut yang hilang timbul. Pada Desember 2012
OS dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri perut hebat sebelah kanan. Nyeri perut sebelah
kanan disertai dengan muntah darah berwarna merah dan BAB berwarna hitam disertai bau amis.
OS juga mengatakan bajunya basah oleh keringat dingin saat sakit perut hebat.Tetapi sakit perut
hebat ini bisa hilang seketika tanpa obat.Selama dirawat di rumah sakit, Os pernah mendapatkan
transfusi darah. Sebelum benturan ini, OS mengaku belum pernah masuk RS.OS juga mengaku
memilikiriwayat sakit maag sejak 10 tahun yang lalu.Riwayat merokok sebelum masuk rumah
sakit, sebanyak 1 bungkus per hari. Riwayat minum alkohol disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batuginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) PenyakitProstat

(-) BatukRejan (+) TifusAbdominalis (+) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (+) Tumor (tumor jinak lambung)

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (+) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(+)Kecelakaan (terbentur besi tumpul pada perut bagian kanan)

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek t.a.d - -
Nenek t.a.d - -
Ayah t.a.d Laki-Laki Sehat -
Ibu t.a.d Perempuan Meninggal Kanker hati
Saudara (3) t.a.d Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Artritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung Adik

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Lain-lain
(-) Kuku (+) Keringat
(-) Rambut (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan Pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuri (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan berbicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 60 kg
Berat tertinggi : tidak diketahui
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir:
(+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh:
(-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) lain-lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 3 kali/hari
Jumlah/Hari : cukup
Variasi/Hari : baik
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi
(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Ada
Keluarga : Ada
Lain-lain : -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 174 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 19,86 (normal)
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 19x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Tidak aktif tidak pasif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak tampak
Petumbuhan rambut : Merata pelebaran
Suhu raba : Hangat Lembab/kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Ikterus : Merata
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Efflorosensi : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba Lipat paha : Tidak teraba membesar
membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba membesar
membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Devatio konjungae : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-/-) Enophthalmus : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis (-/-) Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik (-/-) Visus : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Gerakan mata : Aktif
Nystagmus : Tidak ada Tekanan bola mata : Normal

Telinga
Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Lembab, tampak Faring : Tidak hiperemis
pucat Lidah : Tidak kotor
Langit-langit : Tidak ada Tonsil : T1-T1 tenang
kelainan Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis Trismus : Tidak ada
(-) Selaput lendir : Normal
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi Trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Spider nervi (-)
Buah dada : Simetris, bentuk normal, ginekomastia (-)

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil - Fremitus taktil
simetris simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil - Fremitus taktil
simetris simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Kiri Sonor di seluruh Sonor di seluruh
lapang paru lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
 - Wheezing (-), - Wheezing (-),
Ronki (-) Ronki (-)
Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), - Wheezing (-),
Ronki (-) Ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasterna kanan
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, diatasi vena (-)
Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (+),nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU normal (+)
Refleks dinding perut : Baik

Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot Normotonus Normotonus
Tonus Eutrofi Eutrofi
Massa Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sendi Aktif Aktif
Gerakan Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Ptekie (-) Ptekie (-)
Rumple leede (-) Rumple leede (-)
Tungkai dan kaki
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) Normotonus Normotonus
Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif Positif
 Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1. Pemeriksaan Darah
a. 11 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI DAN
HEMOSTASIS
HEMATOLOGI
Hematologi II (Hb,
Leuko, Tromo, Ht)
Hemoglobin (Hb) 11,0 g/dL 3,7-17,5 g/dL
Leukosit 7.900/uL 4.200-9.100/uL
Hematokrit 33% 40-51%
Trombosit 394.000/uL 163.000-337.000/uL

b. 16 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
DAN
HEMOSTASIS Negatif
Rumpel Leed
 IMUNOSEROLOGI
INFEKSI LAIN rujuk <0,50 (negatif)
Anti Amoeba IgG 0,50 (negatif)

2. Pemeriksaan USG
15 Mei 2013
Didapatkan hasil hepar membesar, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal.
Ditemukan SOL di lobus kanan berbentuk bulat lonjong dengan gambaran hipoekoik
berukuran 7,2 cm x 3,8 cm.
Kesan: sugestif abses hati
3. Kultur pus
Dilakukan tanggal: 16 Mei 2013
Hasil belum keluar.

Ringkasan:

Laki-laki umur 38 tahun mengeluh nyeri hebat pada perut terutama pada perut bagian kanan atas
yang dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga ke bahu kanan, punggung, dan pinggang sejak
1 SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya dan memburuk saat tidur
terlentang. OS mengaku lebih nyaman jika kakinya ditekuk (jongkok) atau dengan menekan
bagian perut yang nyeri.Saat berdiri atau berjalan, pasien harus agak membungkuk untuk
mengurangi rasa nyerinya. OS mengaku badan terasa lemas dan nafsu makan menurun akibat
mual namun tidak ada penurunan berat badan yang signifikan. OS mengeluh sulit BAB dengan
frekuensi tidak menentu, pernah hanya satu kali per-minggu. BAB dirasakan keras, nyeri,
berwarna kuning cokelat, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Riwayat transfusi darah 6 bulan
yang lalu. Riwayat terbentur benda tumpul 11 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan seluruh lapang abdomen, TD: 80/60 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 37,5
C, pernapasan19x/menit, torakoabdominal. Pemeriksaan lab darah dalam batas normal.

Prognosis:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

Masalah :

1. Abses hati
Dipikirkan abses hati berdasarkan adanya keluhan nyeri hebat pada perut bagian kanan atas
dan menjalar hingga ke bahu bagian kanan, ditandai os sering membungkuk ke depan dan
menekan bagian perut yang nyeri, anoreksia, lemah serta terdapat riwayat trauma tumpul
(terbentur besi pada perut bagian kanan atas). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
pada perut bagian kanan atas (+). Hal ini juga didukung dengan adanya hasil USG yang
menunjukkan gambaran abses hati dan pembesaran hepar.
-Rencana diagnostik: masih menunggu hasil kultur
-Rencana pengobatan:
IVFD Ringer Laktat 12 tpm
Gentamycin 2x80 mg PO
Metronidazole 3x750 mg PO
Cefepime inj IV 3x1g selama 10-14 hari
-Rencana edukasi :
Tirah baring
Diet tinggi kalori tinggi protein

2. Dispepsia
Dipikirkan dispepsia akibat penyakit abses hati. Disepsia ini masih mungkin akibat kelainan
fungsional atau kelainan organik lainnya.
Rencana diagnostik:-
Rencana pengobatan:
Omeprazol 2x20 mg PO
Domperidon 3x10 mg PO
Rencana edukasi:
Atur pola makan (3xsehari), hindari makanan yang mengiritasi lambung seperti asam dan
pedas.
3. Konstipasi
Dipikirkan konstipasi akibat kelainan fungsional. Dipikirkan juga konstipasi ini masih
mungkin disebabkan karena kurangnya asupan serat seperti buah-buahan dan sayur.
Rencana pengobatan: Bisacodyl tab2x5 mg (bila masih sulit BAB baru diberikan)
Rencana edukasi: Dijelaskan kepada pasien tentang pentingnya mengkonsumsi serat seperti
sayur-sayuran dan buah-buahan

CATATAN PERKEMBANGAN

Selasa, 21 Mei 2013

1. Masalah abses hati

S : Masih nyeri seluruh perut, namun dominan di perut sebelah kanan

O : TD 90/60 mmHg, T 38C, RR 18x/menit, HR 88x/menit. Nyeri tekan regio lumbalis

kanan dan kiri serta regio hipogastrium.

A : Masih menunggu hasil kultur untuk mengetahui jenis abses hati yang diderita (sugestif
abses hati)

P : Inj PCT 3x1 amp

Terapi dilanjutkan

2. Masalah dispepsia

S : Masih mual sehingga nasfu makan belum membaik

O : Nyeri tekan epigastrium (+)

A : Masalah belum teratasi

P : Terapi dilanjutkan

3. Masalah konstipasi

S : Tidak ada keluhan

 O : BU (+) normal

A : Masalah sudah teratasi

P :-

Rabu, 22 Mei 2013

1. Masalah abses hati

S : Nyeri perut sedikit berkurang

O : TD 90/60 mmHg, T 37C, RR 16x/menit, HR 81x/menit. Nyeri tekan regio lumbalis

kanan dan kiri serta regio hipogastrium.Hasil kultur pus pada punksi abses telah keluar
yaitu (+) E. Coli. Resisten

Hasil pemeriksaan jenis mikroorganisme: E. Coli

Sediaan gram: Negatif Batang
Resistensi terhadap antibiotik
Jenis Antibiotik 1 2 3
Amikasin S
Ampicilin
Amp-Sulbactam S
Amoxilin S
Amox Clavu Acid S
Kloramfenikol R
Ciprofloxaxin R
Cefotaxim S
Cefepime S
Ceftrixon S
Ceftrazidime S
Ceftriaxime S
Cefuroxime I
 Eritromisin
Fosfomisin R
Levofloxaxin R
Meropeneme S
Gentamisin R
Sulfa/Trimetropime R
Cefoxitime
Oxaxiline
Penicilin
Vankomisin
Nalidixic Acid

Hasil serologi IgG Amoeba: negatif

A : Diagnosis pasti abses hati pogenik yang didukung dengan adanya hasil kultur pus abses
yaitu (+) E Coli dan serologi IgG Amoeba negatif

P : - Metrodinazol stop

- Gentamisin stop

- Anbacim stop

- Cefepime 3x1 gram dilanjutkan

Direncanakan USG ulang untuk melihat perkembangan penyakit abses hati.

2. Masalah dispepsia

S : Tidak ada mual

O : Nyeri tekan epigastrium (-)

A : Masalah sudah teratasi

P :-
Kamis, 23 Mei 2013

1. Masalah abses hati

S : Masih ada nyeri perut sebelah kanan

O : TD 90/60 mmHg, T 36,2C, RR 12x/menit, HR 68x/menit. Nyeri tekan lumbalis kanan

dan kiri serta regio hipogastrium.

A : Hasil USG

Didapatkan hepar membesar, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, terlihat
SOL di lobus kanan berbentuk bulat lonjong dengan gambaran hipoekoik inhomogen
ukuran 5,1 cm x 3,1 cm.

Kesan: abses hati piogenik membaik dibanding USG sebelumnya.

P : Terapi dilanjutkan.

Kesimpulan

Laki-laki berumur 38 tahun dengan keluhan nyeri perut hebat terutama bagian kanan atas yang
menjalar ke punggung didiagnosis menderita abses hati piogenik.