Kasus

Topik: Infiltrat Appendicular

Tanggal (kasus): 30 Des 2016 Persenter: dr. Andri Changat

Tanggal Presentasi: 4 Feb 2017 Pembimbing: dr. Binsar Parhusip, Sp.B(K)BD Pendamping: dr. Juliana

Tempat Presentasi: Ruang Komite Medik RSUD Sultan Immanudin Pangkalanbun

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien laki-laki 31 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan yang lalu disertai mual dan kembung.

Tujuan: mendiagnosis dan mengatasi Infiltrat Appendicular

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Tn. IT Nomor Registrasi: 198147

1
Nama Klinik: Telp: Terdaftar Sejak: 30 Nov 2016

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Pasien laki-laki 31 tahun, nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan yang lalu disertai mual dan kembung

2. Riwayat Pengobatan:

Tidak ada

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:

Tidak ada

4. Riwayat Keluarga:

Tidak ada

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja.

6. Lain-lain:

Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Daftar Pustaka:

a. Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03 September 2004

2
b. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15

c. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. National Institute of Health. NIH

Publication No. 044547.June 2004

d. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

e. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hill a Division of The

McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication

Hasil Pembelajaran:

1. Penegakan diagnosis Appendisitis

2. Penatalaksanaan yang tepat dan akurat untuk mengendalikan symptom sesuai dengan diagnosis

3. Mewaspadai risiko komplikasi

4. Edukasi dan konseling untuk pasien

1. Subyektif: Pasien laki-laki 31 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan SMRS. Nyeri

perut datang tiba-tiba disertai mual dan kembung. Beberapa hari kemudian pasien mengaku memijat dan mengikat

perutnya dengan selendang, kemudian beberapa hari kemudian pasien berobat ke bidan karena pasien demam dan

terdapat benjolan pada perut kanan bawah yang semakin membesar.

3
 1 Bulan SMRS pasien berobat ke poli penyakit dalam kemudian di USG kemudian diberikan obat minum dan

dianjurkan untuk control ke poli bedah. Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan benjolan pada perut kanan

bawah disertai nyeri. Pasien juga mengalami demam disertai mual dan kembung.

2. Objektif:

Pemeriksaan Fisik :

o Nadi: 86 x/menit, Suhu: 36,3C, RR: 19 x/menit, SpO2: 100%, BB: 66 kg, TB: 170 cm, IMT: 14.38

o Keadaan Umum : Tampak sakit berat, sesak, pucat, bengkak

o Kepala:

Mata : Conjuctiva anemis -/-, Sklera ikterik : -/-

Leher : KGB tidak membesar

o Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris

Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kanan = kiri, Ronchi -/-,Wheezing -/-

Cor : S1 S2 reguler, murmur(-), gallop (-)

o Abdomen : Inspeksi : tampak regio Mc Burney hiperemis dan menonjol

Auskultasi : bising usus normal

Palpasi : teraba massa diameter 15cm, suhu meningkat dari sekitar, terfiksasi, fluktuasi (+), nyeri

oooooooooooooooooitekan (+)

4
 Perkusi : timpani

o Ekstremitas : akral hangat, sianosis , edem -/-

Hasil Laboratorium:

o Darah

Hb: 12,9 g/dl Diff Count -/-/-/81/14/5

Leukosit: 22.800 mm3 CT: 79,4

Ht: 42,0 % BT: 2

Trombosit: 461.000 mm3

Kimia klinik:

SGOT: 22 u/l

SGPT: 36 u/l

Ureum: 30 mg/dl

Creatinin: 0,9 mg/dl

GDS : 107 mg/dl

USG Abdomen (29 Des 2016): Massa densitas campuran pada region Mc Burney suspek periapendikular infiltrate

DD/ periapendikular abses, abses psoas

5
 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang mendukung diagnosis appendicitis infiltrat. Pada kasus

ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis

Gejala klinis

Hasil USG Abdomen

3. Assessment (Penalaran Klinis)

APPENDISITIS INFILTRAT (INFILTRAT APPENDICULAR)

Definisi apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan

usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa

apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.

Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab tersering dari obstruksi

apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah

serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan

inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis

6
fekal. Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Penyebab lain yang diduga dapat

menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian

epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap

timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan

fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah

terjadinya apendisits akut.

Patofisiologi

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan

sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi

mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks

mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan

menyebabkan apendiks mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri

epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda

setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat.

7
Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan

bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut

dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila

semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga

timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses

atau menghilang. Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan

tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti

vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini

belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai

tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita

harus benar-benar istirahat (bedrest). Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat

menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan

dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

8
Manifestasi Klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular.

Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan

dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan

atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat

konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada

keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiks yang memberikan

tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam

beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih

jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi

mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut

bila berjalan atau batuk.

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan

bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri

9
 timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di

rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga

peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi

menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya

Gambaran klinik apendisitis akut

Tanda awal

- Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi

- Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney

- Nyeri tekan

- Nyeri lepas

- Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

10
 Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Tatalaksana

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum

dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi

penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena

itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Pasien

dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat

dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada

demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat

dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi

perforasi, akan terbentuk abses apendiks.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah

pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan

pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada

apendisitis sederhana tanpa perforasi.

11
Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda

infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan.Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah

terjadi abses dan terapi adalah drainase. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat

- Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

- Diet lunak bubur saring

- Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob.

Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi

abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak

ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang

atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.

- Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila

gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa

hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke 5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir.

Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.

Komplikasi

12
 Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada

apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk

usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

4. Plan:

Diagnosis: Infiltrat Appendicular + Abses Periapendikular

Pengobatan:

Infus RL 20 tpm

Inj Ceftriaxon 2x1gr

Inj Metronidazol 3x500mg

Inj Ranitidine 2x1amp

Inj Ketorolac 2x1amp

Pendidikan: Memberitahu individu dan keluarga untuk melakukan pola hidup sehat seperti mengatur pola makan

berserat, melakukan olah raga ringan secara teratur.

Konsultasi:

Di jelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan dokter spesialis bedah. Konsultasi ini merupakan upaya agar

penyakit dapat ditangani dan dikontrol dengan tepat, serta untuk merawat luka pasca operasi.

13
 Pangkalan Bun, 4 Febuary 2017

Presenter Pendamping Pembimbing

(dr. Andri Changat) (dr. Juliana) (dr. Binsar Parhusip, Sp.B(K)BD)

14