LAPORAN KASUS

Nama : Ny. IM

Umur : 38 Tahun

JenisKelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sidomulyo Sei Rotan P. Sei Tuan

Nomor RM : 243145

Tanggal Masuk : 23-05-2017(13.00 WIB)

TanggalKeluar : 26-05-2017 (12.00 WIB)

Diagnosa : Mola Hidatidosa

A. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Keluar darah dari kemaluan

Telaah :

Pasien pertama kali datang ke poli klnik RSUD Deli Serdang pada tanggal 23

Mei 2017 pukul 13.00 wib, dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 1

bulan ini. Pasien mengatakan darah keluar sedikit demi sedikit kemudian bertambah

banyak disertai gumpalan gumpalan pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak

19
awal kehamilan namun sekarang sudah berkurang, pasien juga mengatakan nyeri

perut bagian bawah dan tidak pernah merasakan gerak janin.

RIWAYAT PERSALINAN :

G8P5A2

1. Perempuan, 1999, BB : 3,9 kg, lahir secara partus spontan pervaginam

2. Laki - laki, 2002, BB : 4 kg, lahir partus spontan pervaginam
3. Perempuan, 2004, BB : 4.2 Kg, lahir secara partus spontan pervaginam
4. 2013, abortus
5. Laki laki, 2015, BB : 3.7 kg, lahir secara partus spontan pervaginam
6. 2015, abortus
7. Laki laki, 2016, BB : 3.9 kg, lahir secara partus spontan pervaginam
8. Hamil saat ini, 2017 ,

RPT :-

RPO :-

RPK :

Pasien mengaku ibu kandung menderita mioma uteri dan meninggal

dikarenakan Ca Serviks

RIWAYAT HAID :

Menarche : 15 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari

Lamanya : 5 8 hari

Banyaknya : 3 4 kali ganti pembalut/hari

20
 HPHT : 28-01-2017

II. STATUS PRESENT

KU : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis, gelisah

Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg Anemis :-

RR : 20 x/i Ikterus :-

HR : 78 x/i Cyanosis : -

Puls : 80x/i Oedema :-

Suhu : 37,30C

BB : 63kg

III. STATUS LOKALISATA

Kepala : Normocepali

Leher : Dalam batas normal

Thorak : Dalam batas normal

Abdomen : Membesar.

Bokong : Dalam batas normal

Anggota gerak : Dalam batas normal

21
III. STATUS OBSTETRI

Abdomen :

Inspeksi : abdomen tampak mengalami pembesaran, linea nigra (-), linea

grisea (+)

Palpasi : teraba tinggi fundus uteri 24, balotement(-), tidak teraba bagian janin,

Nyeri tekan (-)

Inspekulo :

Livide (+), perdarahan (+), jaringan (+)

VT :

Pembesaran Uterus (+), Arah uterus Ante flexi, konsistensi uterus lunak,

nyeri (+),

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Hematologi

Hemoglobin 9.0 g/dL 12.0 16.0

Hematokrit 27 % 36 48

Leukosit 5.8 ribu/L 3.5 10.0

Trombosit 131 ribu/ L 150 390

Eritrosit 3.0 juta/ L 45

MCV 89 fL 80 97

MCH 30.2 pg 26.5 33.5

22
MCHC 33.9 g/dL 31.5 35.0
Hitung Jenis

Basofil 0.3 % 01

Eosinofil 1.4 % 14

Neutrofil 71.2 % 50 70

Limfosit 21.0 % 25 40

Monosit 6.1 % 28
Laju Endap Darah 25 Mm/jam 0 20
Urine Lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1.020 1.013 1.030

PH 6.0 5.0 8.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein Positif (++) Negatif

Reduksi/Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

DIAGNOSA BANDING : Mola Hidatidosa

Abortus

DIAGNOSA KERJA : Mola Hidatidosa

ADVICE : USG, Konsul dr SP.OG

23
PENATALAKSANAAN :

Konsul dr. SpOG

IVFD RL 30 gtt/i
Transamin 1amp/8jam
ceftriaxone 1gr/12jam

FOLLOW UP

Tanggal Konsul Sp.OG

Terapi
23 5 2017 KU :sedang - IVFD RL 30 gtt/i
- Inj. Transamin 1 Amp/ 8jam
Jam 13:00 Kesadaran : CM - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
- Transfusi 2 bag WB premed Inf
TTV :
Nacl + dexamethasone 1 amp
TD : 120/80 - Pemasangan laminaria gagal,

HR : 78x/i karena lepas pada saat miksi.

RR : 18x/i Rencana : cek Hb pasca transfusi,

Temp : 37.3 pemasangan laminaria ulang +

curratage
24 5 2017 KU :sedang - IVFD RL 30 gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Jam 12:00 Kesadaran : CM - Inj. Transamin 1 Amp/ 8jam
- Pemasangan Laminaria pada
TTV :
pukul 22:00 (diulang kembali
TD : 110/80

24
 HR : 80x/i dikarenakan pemasangan

RR : 20x/i laminaria sebelumnya lepas)

Temp : 37

25 5 2017 KU :sedang - IVFD RL 30 gtt/i

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
Jam 06:00 Kesadaran : CM - Inj. Transamin 1 Amp/ 8jam
- Laminaria terpasang baik
TTV :
Os Curettage pada pukul 08.00 WIB
TD : 120/80

HR : 82x/i

RR : 24x/i

Temp : 36.5
26 -5- 2017 KU :sedang - IVFD RL 30 gtt/i
- Cefadroxil 3x1
Kesadaran : CM - Transamin 3x1
- Ranitidine 3x1
TTV : - Metronidazole 3x1
- Ergometrine 3x1
TD : 120/80
Pemeriksaan : Histopatologi
HR : 80x/i
Tujuan : untuk mengetahui
RR : 20x/i
perubahan-perubahan abnormal pada
Temp : 36.8
jaringan.
27 05 2017 KU :sedang - Cefadroxil 3x1
- Transamin 3x1
Kesadaran : CM - Ranitidine 3x1
- Metronidazole 3x1
TTV : - Ergometrine 3x1
- Os PBJ
TD : 110/90

HR : 80x/i

RR : 20x/i

Temp : 37.3

25
26