Informed Consent Appendictomy
Informed Consent Appendictomy
APPENDICTOMY
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis (WD dan DD) Appendisitis
9 Prognosis Ad bonam
10 Alternatif -
Lain-lain
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat