CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI GERIATRI

Oleh:
Ngakan Gde Agung Panji Khrisna
Sudharma
(1202006103)

Pembimbing:
dr. Ida Bagus Putrawan, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2017
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

A. Identitas
Nama Pasien : NKC
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Perum Pondok Sepa
 Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun
Pendidikan : Tidak bersekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja (petani)
Care Giver : Anak dan menantu
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
Tanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2017

B. Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
napas dirasakan di kedua dada. Awal sesaknya dirasakan ringan, sehingga
pasien masih mampu beraktivitas. Namun makin lama sesak makin
memberat. Sesak nafas tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi apapun.
Sesak membuat pasien kesulitan untuk melakukan kegiatan sehari hari.
Tidak ada hal-hal yang meringankan keluhan sesak napas pasien.

Selain mengeluh sesak napas, pasien juga mengeluh mual-mual. Mual

dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Mual dirasakan setiap hari hingga
mengganggu nafsu makan pasien. Mual dirasakan menetap dan tidak
berambah parah. Tidak ada faktor yang meringankan keluhan mual.
Mual kadang-kadang disertai muntah. Muntah sebanyak 2 kali dalam 2
minggu. Volume muntahan sekitar sepertiga gelas akua. Isi muntahan adalah
makanan atau minuman yang dikonsumsi pasien. Tidak terdapat darah pada
muntahan. Tidak ada faktor yang meringankan keluhan mual-muntah.

Pasien juga mengeluhkan tungkai bengkak. Tungkai bengkak dikatakan sudah

berlangsun sejak 1 bulan SMRS. Bengkak mulai dari kaki hingga lutut.
Bengkak dikatakan muncul secara tiba-tiba. Bengkak tidak terasa nyeri.

2
Bengkak menetap dari satu bulan yang lalu hingga sekarang. Tidak ada yang
meringankan atau memperberat keluhan bengkak.

BAK pasien dikatakan biasa, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali
dalam sehari, volume tiap berkemih hingga gelas, warna jernih
kekuningan. BAB normal dengan frekuensi 1 kali sehari dengan warna
kuning kecoklatan dan konsistensi padat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sempat berobat untuk keluhan bengkak pada kedua tungkai di
puskesmas. Dikatakan pasien memiliki kemungkikan gangguan pada ginjal.
namun pasien tidak melanjutkan pengobatan ke Rumah Sakit.
Pasien juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien sempat beberapa kali berobat untuk mengontrol hipertensinya. Jika
tidak minum obat dikatakan tekanan darah pasien pernah mencapai 210
mmHg. Bila minum obat, tekanan darah pasien paling rendah 180 mmHg.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, asma, atau
gangguan jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien dikatakan juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Tiga
saudara pasien lainnya juga memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dulunya merupakan petani. Namun sudah lama tidak pergi ke sawah,
sekitar 20 tahun pasien sudah berhenti pergi ke sawah. Riwayat merokok
tidak ada, riwayat mengkonsumi alkohol disangkal pasien.

Riwayat Medis
1. Keluhan utama : Sesak nafas
2. Keluhan penyerta :

3
 a. Pusing-pusing : Ada
b. Nyeri kepala : Tidak ada
c. Kesadaran menurun : Tidak ada
d. Selera makan berubah : Menurun
e. Berat badan : Menurun
f. Demam : Ada
g. Sulit tidur : Ada
h. Mudah marah / tersinggung : Tidak ada
i. Sakit tenggorokan : Tidak ada
j. Gangguan pendengaran : Tidak Ada
k. Gangguan penglihatan : Ada
l. Batuk / pilek / influenza : Tidak ada
m. Batuk-batuk lama : Tidak ada
n. Sesak nafas : Ada, sejak 3 hari
o. Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
p. Mual / perut perih / sakit maag : Ada
q. Mencret / diare : Tidak ada
r. BAB berdarah : Tidak ada
s. Mengompol : Tidak ada
t. Jatuh : Tidak ada
u. Sakit tulang sendi : Tidak ada
v. Lainnya : Tidak ada

3. Riwayat penyakit sekarang

Sesak
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada
b. Katarak : Tidak ada
c. Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada
d. Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada
e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada

4
 f. Kolesterol tinggi : Tidak ada
g. Trigliserida tinggi : Tidak ada
h. Kegemukan (obesitas) : Tidak ada
i. Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada
j. Tekanan darah tinggi : Ada
k. Batu saluran kencing : Tidak ada
l. Prostat : Tidak ada
m. Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak ada
n. Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada
o. Rematik / Osteoatritis : Tidak ada
p. P. Gout Pirai : Tidak ada
q. Kurang darah / anemia : Ada
r. Kanker : Tidak ada
s. Gangguan lambung : Ada
t. Sakit liver : Tidak ada
u. Batu empedu : Tidak ada
v. Lainnya : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak ada
6. Riwayat rawat inap : Tidak ada
7. Riwayat kesehatan lain : Tidak ada
8. Riwayat Alergi : Tidak ada
9. Obat obatan saat ini
a. Dengan Resep Dokter : Ada
b. Tanpa Resep Dokter : Tidak ada
10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
a. Rekreasi : Jarang
b. Kegiatan keagamaan : Rutin
c. Silahturahmi dengan keluarga : Kadang - kadang
d. Silahturahmi dengan sesama lansia : Kadang - kadang
e. Olahraga : Jarang
11. Analisa Finansial
a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Petani

5
 b. Menerima pensiun : Tidak
c. Pekerjaan saat ini : Tidak ada
d. Penghasilan rata-rata perbulan :-
e. Menerima bantuan dalam bentuk uang : Ada
f. Menerima bantuan selain uang : Ada
g. Masih menanggung orang lain : Tidak
h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup

C. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum : Sedang
2. Sistem kardio vaskular
a. Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada
b. Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak Ada
c. Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada
d. Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak Ada
e. Bengkak pada kaki / tungkai : Tidak Ada
3. Pulmo
a. Sesak Napas : Ada, sejak 3 hari yang lalu
b. Demam : Tidak ada
c. Batuk berdahak / kering : Tidak ada
4. Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun/meningkat : Menurun
b. Berak hitam : Tidak ada
c. Sakit perut : Tidak ada
d. Mencret : Tidak ada
e. Perut terasa kembung : Tidak ada
f. BAB berdarah : Tidak ada
5. Saluran Kencing
a. Gangguan BAK : Tidak ada
b. Nyeri BAK : Tidak ada
c. Pancaran air seni kurang : Tidak ada
d. Menetes : Tidak ada

6
 e. Bangun malam karena BAK : Tidak ada
6. Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada
b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada
c. Benjolan : Tidak ada
7. Rematologi
a. Kekakuan sendi : Tidak ada
b. Bengkak sendi : Tidak ada
c. Nyeri otot : Tidak ada
8. Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
b. Gemetaran : Tidak ada
c. Lebih suka udara dingin : Tidak ada
d. Banyak keringat : Tidak ada
e. Lekas lelah / lemas : Tidak ada
f. Rasa haus bertambah : Tidak ada
g. Mudah mengantuk : Tidak ada
h. Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada
i. Tidak tahan dingin : Tidak ada
9. Neurologi
a. Pusing/ Sakit kepala : Ada
b. Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada
c. Pingsan sesaat : Tidak ada
d. Gangguan penglihatan : Tidak ada
e. Gangguan pendengaran : Tidak ada
f. Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada
g. Kesulitan tidur : Tidak ada
h. Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
i. Lumpuh : Tidak ada
j. Kejang-kejang : Tidak ada
10. Jiwa
a. Sering lupa : Tidak ada

7
 b. Kelakuan aneh : Tidak ada
c. Mengembara : Tidak ada
d. Murung : Tidak ada
e. Sering menangis : Tidak ada
f. Mudah tersinggung : Tidak ada

D. Penapisan
1. ADL Barthel (BAI)

No. Fungsi Skor Keterangan

0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)

Kadang-kadang inkontinen (1 x
01 Mengontrol BAB 1
seminggu)
2 Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak
0
terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
02 Mengontrol BAK 1
jam)
2 Mandiri

Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain

03 (lap muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

Penggunaan toilet 0 Tergantung pertolongan orang lain

pergi ke dalam
Perlu pertolongan beberapa aktivitas
dari WC (melepas,
04 1 tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas
memakai celana,
yang lain
menyeka,
menyiram) 2 Mandiri

0 Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong
05 Makan 1
makan
2 Mandiri
06 Berpindah tempat
0 Tidak mampu
dari tidur ke duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2orang)

8
 2 Bantuan minimal 1 orang

3 Mandiri

0 Tidak mampu

1 Bisa berjalan dengan kursi roda

07 Mobilisasi/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan satu orang

3 Mandiri

0 Tergantung orang lain

Berpakaian
08 1 Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
(memakai baju)
2 Mandiri

0 Tidak mampu

09 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan orang lain

2 Mandiri (naik turun)

0 Tergantung orang lain

10 Mandi
1 Mandiri

Total Skor 20

Skor ADL (BAI)

20 : Mandiri
1219 : Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang
58 : Ketergantungan berat
04 : Ketergantungan total

2. IADL
Dependen (perlu
Independen (tidak perlu
No Aktivitas bantuan orang lain)Nilai Nilai
bantuan orang lain)Nilai = 0
=1

9
 Mengoperasikan telepon
sendiri
Mencari dan menghubungi
Tidak bisa
nomer
1 Telepon menggunakan 0
Menghubungi beberapa
telepon sama sekali
nomer yang diketahui
Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi
Perlu bantuan untuk
Mengatur semua mengantar belanja
2 Belanja 0
kebutuhan belanja sendiri Sama sekali tidak
mampu belanja
Menyiapkan
makanan jika sudah
disediakan bahan
makanan
Merencanakan,
Persiapan Menyiapkan
3 menyiapkan, dan 0
makanan makanan tetapi tidak
menghidangkan makanan
mengatur diet yang
cukup
Perlu disiapkan dan
dilayani
Merawat rumah sendiri
Perlu bantuan untuk
atau bantuan kadang-
semua perawatan
kadang
Perawatan rumah sehari-hari
4 Mengerjakan pekerjaan 0
rumah Tidak berpartisipasi
ringan sehari-hari
dalam perawatan
(merapikan tempat tidur,
rumah
mencuci piring)
Mencuci semua pakaian Mencuci hanya
sendiri beberapa pakaian
5 Mencuci baju 0
Mencuci pakaian yang Semua pakaian
kecil dicuci oleh orang lain
Berpergian sendiri
menggunakan kendaraan Perjalanan terbatas
umum atau menyetir ke taxi atau
sendiri kendaraan dengan
6 Transport Mengatur perjalanan bantuan orang lain 1
sendiri Tidak melakukan
Perjalanan menggunakan perjalanan sama
transportasi umum jika sekali
ada yang menyertai
Meminum obat secara Tidak mampu
7 Pengobatan tepat dosis dan waktu menyiapkan obat 0
tanpa bantuan sendiri
8 Manajemen Mengatur masalah Tidak mampu 0

10
 finansial ( tagihan, pergi
ke bank)
mengambil
Mengatur pengeluaran
keuangan keputusan finansial
sehari-hari, tapi perlu
atau memegang uang
bantuan untuk ke bank
untuk transaksi penting
TOTAL 1

Skor IADL :
0 : Independen
1 : Kadang-kadang perlu bantuan
2 : Perlu bantuan sepanjang waktu
3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain

3. Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test)
a. Umur : 69 tahun 0.Salah 1.Benar
b. Waktu/jam sekarang : 15.00 WITA 0.Salah 1.Benar
c. Alamat tempat tinggal : Perum Pondok Sepa 0.Salah 1.Benar
d. Tahun ini: 2017 0.Salah 1.Benar
e. Saat ini berada di mana di Sanglah 0.Salah 1.Benar
f. Mengenali orang lain di RS (dokter, 0.Salah 1.Benar
perawat,dll)
g. Tahun kemerdekaan RI 0.Salah 1.Benar
h. Nama presiden RI 0.Salah 1.Benar
i. Tahun kelahiran pasien: 1947 0.Salah 1.Benar
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0.Salah 1.Benar

Skor AMT:
0 3 : Gangguan kognitif berat Total Skor :
4 7 : Gangguan kognitif sedang 10
8 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas

4. MMSE (Mini Mental State Examination) tidak dievaluasi

SKOR Skor Jam Mulai :
Maks Lansia
ORIENTASI
5 5 Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?
5 5 Sekarang kita berada di mana?

11
 (jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,,
1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda
tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (tas, kursi,
gelas)
Jumlah Percobaan : 0
ATENSI DAN KALKULASI
5 5 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100,
kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar,
berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)
kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal
(a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3 3 Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan
di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9 9 Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari
arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar
kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di lantai . (3 angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN
MATA ANDA, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
Tirulah gambar ini (1 angka)
.:. Total skor: tidak dievaluasi

12
5. Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)

No Keterangan YA TIDAK
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
01 0 1
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
02 1 0
dan minat atau kesenangan anda?
03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
05 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? 0 1
Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran
06 1 0
bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
07 0 1
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
08 1 0
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
09 0 1
hidup anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0
11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0
Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada
12 pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang 1 0
baru?
Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
13 1 0
depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
14 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan 1 0
orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
15 0 1
menyenangkan?
16 Apakah anda sering merasa sedih? 1 0
17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 1 0
Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu
18 1 0
anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
19 0 1
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
20 1 0
yang baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 1 0

13
 harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
23 1 0
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
24 1 0
kecil?
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0
Apakah anda mempunyai masalah dalam
26 1 0
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi
27 0 1
hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
28 1 0
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
Apakah mudah bagi anda untuk membuat
29 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1
TOTAL 0

Skor antara 0-9 : Normal

Skor antara 10-19 : Milddepression
Skor antara 20-30 : Severe depression

6. Penapisan Inkontinensia

Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?

0 Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat
1,0
bantu untuk berkemih &BAB
2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan
Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang-
4,0
kadang kehilangan kontrol BAB
5,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan
8,0
kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0 : Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5: Inkontinensia sedang

14
 8 : Inkontinensia berat

7. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)

No. Penilaian Nilai

Indeks masa tubuh : BB/TB (m2)
1 a. < 19 = 0 c. 21-23 = 2 2
b. 19-21= 1 d. >23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
2 a. < 21 = 0 c. >22 = 1 0
b. 21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
3 0
a. 31 = 0 b. >31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0
4 b. Tidak tahu = 1 2
c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
5 0
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
6 Tidak = 1 / Ya = 0 0

Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln

7 terakhir : 1
Tidak = 1 / Ya = 0
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
8 b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar 1
rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0
9 2
b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10 1
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a. 1 x makan = 0
11 1
b. 2 x makan = 1
c. 3 x makan = 2
12 Asupan protein terpilih 2
a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu,
keju, yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,

15
 tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
13 1
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a. Kehilangan nafsu makan berat = 0
14 1
b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari.
15 a. < 3 cangkir = 0 0,5
b. 3 - 5 cangkir = 0,5
c. > 5 cangkir = 1
Pola makan
a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
16 1
b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a. Malnutrisi = 0,
17 1
b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c. Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
18 bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ? 1
Tidak baik =0, Tidak tahu =0.5, Baik =1, Lebih baik =2
TOTAL 17,5

Interpretasi:
Skor > 24 : Gizi baik
Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi
Skor < 17 : Malnutrisi

E. Pemeriksaan Fisik ( 2 Juni 2017 )

1. Kesadaran : E4V5M6
2. Tekanan darah/nadi : 180/90 mmHg Nadi : 104 x/menit
3. Laju respirasi : 24x/menit
4. Suhu Axilla : 36,60C
5. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 152 cm
BMI : 21,6 kg/m2
Tinggi lutut : 38/38cm

16
 Lingkar lengan atas : 22 cm (kanan dan kiri)
Kesimpulan : Gizi Cukup
6. Kulit
Kekeringan : Biasa
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
7. Pendengaran
Dengar suara nomal : Normal
Pakai alat bantu dengar : Tidak ada
8. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : tidak bisa membaca
Jarak penglihatan : Kabur
Jarak baca : Memendek
Katarak : Tidak ada
Temuan funduskopi : Tidak dievaluasi
Anemis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Refleks pupil : +/+ Isokor
Edema palpebra : Tidak ada
9. Mulut
Hygiene mulut : Cukup
Gigi palsu : Ada
Gigi palsu terpasang baik : Ya
Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada
Kelainan yang lain : Tidak ada
10. Leher
Derajat gerak : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada

17
 Kelenjar limfa membesar : Tidak ada
JVP : PR + 0 cmH2O
11. Thorax
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
12. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : TF Meningkat/N
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+
+/+
+/+
Auskultasi suara tambahan : Rhonki +/+, Wheezing -/-
+/+ -/-
+/+ -/-
13. Jantung dan pembuluh darah
Irama : Reguler
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
MCL sinistra ICS V
Perkusi :batas atas: ICS II, batas
kiri: MCL S ICS
V,batas kanan : PSL D
Bising : Tidak ada
Gallop : Tidak ada
Bising A. Karotis : Tidak ada
Bising A. Femoralis : Tidak ada
Denyut A. Dorsalis pedis : Teraba
Edema pedis : Tidak ada
Edema tibia : Tidak ada
Edema sacrum : Tidak ada
14. Abdomen

18
 Bising : Normal
Hati membesar : Tidak ada
Massa perut : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada
15. Otot dan kerangka
Deformitas : Tidak Ada
Gerak terbatas : Tidak Ada
Nyeri : Tidak Ada
Benjol/ radang : Tidak Ada
16. Saraf
Penghidu : Kesan normal
Ketajaman penglihatan : Berkurang
Lapangan penglihatan : Kesan normal
Fundus : Kesan normal
Pupil : Kesan normal
Ptosis : Kesan normal
Nistagmus : Tidak ada
Gerakan bola mata : Kesan normal
Sensasi kulit occuli : Kesan normal
Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal
Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal
Otot mengunyah : Kesan normal
Refleks kornea : Normal
Jerk jaw : Normal
Saraf muka simetris : Normal
Kekuatan otot wajah : Normal
Pendengaran : Normal
Uvula : Normal
Refleks trapesius : Kesan normal
Otot trapesius : Normal
Sternokleidomastoideus : Normal
Lidah : Normal

19
17. Motorik
Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks
Bahu (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Siku (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan tangan (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Anggota tubuh bawah
Paha (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Lutut (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)
Pergelangan kaki (5)/(5) (N)/(N) (+)/(+)

20
 18. Sensorik
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah
Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
19. Koordinasi
Jari ke hidung : Normal
Tumit ke lutut : Normal

F. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap ( 25 Mei 2017 )
TES HASIL RUJUKAN UNIT
WBC 4,17 4.1 11.0 10^3/L
%NEUT 76.99 47-80 %
%LYMPH 14.65 13-40 %
%MONO 6.89 2-11 %
%EOS 0.78 0-5 %
%BASO 0.68 0-2 %
#NEUT 3.21 2.5 7.5 10^3/L
#LYMPH 0.61 (L) 1.0 4.0 10^3/L
#MONO 0.29 0.1 1.2 10^3/L
#EOS 0.03 0.0 0.5 10^3/L
#BASO 0.03 0.0 0.1 10^3/L
RBC 2.56 (L) 4.00 5.20 10^6/L
HGB 6.84 (L) 12 16 g/dL
HCT 22.24 (L) 36.0 46.0 %
MCV 87.06 80.0 100.0 fL
MCH 26.78 26.0 34.0 Pg
MCHC 30.76 31.0 36.0 g/dL
PLT 164.40 140 440 10^3/L

Kimia Klinik (25 Mei 2017)

Parameter Result Unit Remarks Reference range
BUN 66.6 mg/dL Tinggi 8,00 23,00
Creatinine 8.88 mg/dL Tinggi 0,50 0,90
Natrium (Na) 145 mmol/L Normal 136 145

Kalium (K) 5.4 u/L Rendah 3.50 5.10

21
 Albumin 3.81 Mmol/L Normal 3.40 4.80

Uric Acid 5,6 Mg/dL Normal 2 - 5,7

Laju Filtrasi Glomerulus (Cockroft-Gault) :

(140-usia) x berat badan = (140-66) x 50 x 0,8 = 4,92 mL/min
serum Cr x 72 8,88 x 72

Urine Lengkap (25 Mei 2017)

TES HASIL RUJUKAN UNIT
Berat jenis 1.007 1.003-1.035
pH 6.00 4.5-8
Leukosit Positif ++ Negatif Leuco/UL
Nitrit Negatif Negatif
Protein Positif +++ Negatif
Glukosa Normal Normal
Keton Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Warna Light yellow p.yellow-yellow

22
Thorax Foto (25 Mei 2017)

Foto : AP
Cor : membesar, CTR 67%
Pulmo : coracan bronkovaskular meningkat dengan perivascular hazzines di kedua
lapang paru. tidak tampak nodul atau infiltrate
Sinus pleura : kanan kiri tajam.
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang tulang tak tampak proses osteolitik / osteoblastik
Kesan :
Cardiomegali dengan edema pulmonum

23
BOF Foto (25 Mei 2017)

FOTO BOF :
Tak tampak bayangan radiopaque di sepanjang traktur urinarius
Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas
Psoas line kanan kiri tak tampak jelas
Distribusi gas usus normal bercampur fecal material yang terkumpul di cavum
abdomen
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Tampak osteofit VL2-5, kompresi L1-2, penyempitan spatium intervertebralis
L1-2, L2-3, L4-5
Terpasang device menyerupai spiral yang terproyeksi di cavum pelvis

kesan
tak tampak batu radiopaque di sepanjang traktus urinarius
degenerative spine didease
retensio fecal material

24
USG Abdomen (25 Mei 2017)

Hepar : ukuran tidak membesar, permukaan licin, sudut tajam, tepi rata, sistem
vascular dan bilier tampak normal, echoparenchym normal, tidak tampak
massa/nodul kista
GB : ukuran normal, dinding tidk menebal, tidak tampak batu/ sludge
Lien : ukuran normal, echoparenkim normal, tak tampak SOL
Pankreas : ukuran normal, echoparenkim normal tak tampak SOL
Ginjal Kanan : ukuran mengecil, echokortex normal, batas sinus cortex tak jelas,
pelvicalyceal sistem melebar, tak tampak batu/massa/kista
Ginjal Kiri : ukuran mengecil, echokortex normal, batas sinus cortex tak jelas,
pelvicalyceal sistem melebar, tampak kista pada pole tengah ginjal kiri
Buli : terisi sedikit urine, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak batu/massa
Uterus : ukuran normal. echoparenkim normal, tidak tampak SOL
Adnexa kanan kiri : tidak tampak kista/nodul/massa
Paraaorta : tak tampak pembesaran KGB
Tak tampak echo cairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis
Kesan
CKD bilateral
Hepar, GB, lien, pancreas, uterus, dan adnexa bilateral tak tampak kelainan

25
G. Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki
masalah sebagai berikut :
ADL Barthel : Mandiri
IADL : Kadang-kadang perlu bantuan
MMSE : Tidak dievaluasi
GDS : Normal
MNA : Malnutrisi
Inkontinensia : Tidak ada inkontinensia

H. Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease:
1. CKD stage V ec pre-renal
- anemia sedang normokromik normositer on CKD
2. Hipertensi stage II (tidak terkontrol)
b) Impairment:
Penglihatan
c) Disabilitas:
Mandiri
d) Handicap:
Tidak ada

26
I. Rekomendasi Penatalaksanaan
a. Terapi farmakologis
a. IVFD NaCl 0,9% 8 tpm.
b. O2 2-4 lpm nasal canul (k/p)
c. Hemodialisa cito
d. Valsartan 1 x 160 mg oral
e. amlodipine 1 x 10 mg oral
f. asam folat 2 x 2 mg oral
g. CaCO3 3 x 500 mg oral
h. domperidon 3 x 10 mg oral
i. asupan kalori : 30 kkal/kgBB/hari
j. Diet rendah garam
k. Diet rendah protein : 0,6 gram/kgBB/hari
l. Hindari minum terlalu banyak
m. Tranfusi PRC s/d Hb 9 gr/dL (1-2 kolf per hari)

b. Terapi Edukasi
a. Berikan informasi tentang penyakitnya dan gejala perburukan secara
lengkap.
b. Berikan edukasi tentang obat yang diminum.
c. Menjaga kebersihan diri, lingkungan, terutama untuk menghindari
pemicu serangan.
d. Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.

c. Terapi aktivitas
a. Mempertahankan dan meningkatkan kebiasaan berjalan kaki di pagi
hari.
b. Melibatkan pasien dengan pekerjaan ringan rumah tangga sehingga
pasien masih merasa memiliki aktivitas dan masih berfungsi dalam
lingkungan rumah tangga.

27
d. Terapi psikososial
a. KIE keluarga tentang keadaaan pasien
b. Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
c. Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi
penderita dan meningkatkan waktu komunikasi terhadap penderita
untuk mengurangi depresi
d. Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap.
e. Berikan edukasi tentang obat yang diminum.
f. Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.

e. Planning Diagnostik
a. Biopsi ginjal

f. Planing Monitoring
Vital sign, Keluhan.

28