RW 05 Kelas 2A-2-1

FORMULIR PENILAIAN
NAMA KK ALAMAT KK
1 Heryanto RT 02 RW 05
2 Sumadi RT 02 RW 05
3 Sarno RT 02 RW 05
4 Suwardi RT 02 RW 05
5 Widiantoro RT 02 RW 05
6 Tariwen RT 02 RW 05
7 Datam RT 02 RW 05
8 Hernawan RT 02 RW 05
KOMPONEN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) 3
papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2
4 Jendela kamar tidua. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang kel a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap dapu a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur 2
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal.
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/Pb. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 2
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4
2 Jamban (saran pe a. Tidak ada. 0
ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai 2
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
3 Sarana Pembuang a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut.
4 Saran Pembuanga a. Tidak ada 0

Sampah/Tempat S b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
III PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1
3 Mebersihkan ruma a. Tidak pernah 0

dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja baa. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

dan balita ke jamb b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampaha. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

pada tempat samp b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
IV PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

ada keluarga yang 1. Tidak ada
dalam 6 bulan tera 2. ada
a. Diare
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain
V KEBERADAAN VEKTOR PENYAKIT
Ditemui Tikus a. Tidak ada
b. Ada, tidak mengganggu
c. Ada mengganggu
ditemui nyamuk a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
ditemui lalat a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
ditemui kecoa a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
TOTAL HASIL PENILAIAN
Keterangan :
Hasil Penila : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah S = 1068 - 1200
2) Rumah T = < 1068
ORMULIR PENILAIAN RUMAH
DESA : Kemutug Lor
KECAMATAN : Baturraden
KABUPATEN : Banyumas
PROPINSI : Jawa Tengah
NAMA PETUGAS Luzen Tiratilarsih Inayatus Sholikhah

Finish Kuntari Siti Hidayatul M
TANGGAL : 4 Mei 2017
HASIL PENILAIAN
BOBOT (NO. KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
31
31 31 31 31
62 62 62 62 62
62
93 93 93 93 93 93 93 93
62 62 62 62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31 31 31 31
0
62 62 62 62 62 62 62 62
0 0 0 0
31 31 31 31 31
31 31 31 31 31
62 62 62 62
25
100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
50
100 100 100 100 100 100 100
50 50 50 50 50 50 50 50 50
25
50 50 50 50 50 50 50 50
0 0
44
88 88 88 88 88 88
0
44
88 88 88 88 88 88 88
44
88 88 88 88 88 88 88 88
0 0 0 0 0 0 0 0 0
88 88 88 88 88 88 88 88 88
v v v v v v v v
v
v v
v v v
v v v v
v v
v v v v v v v
v v
v
v v v v v v
v
v v
v v v v v v
1055 967 655 1055 936 1011 993 1024 1055

10 11 12
62 62
93 93 93
62 62 62
31 31 31
31 31 31
62 62 62
31 31 31
31 31 31
100 100 100
100 100 100
50 50 50
50 50 50
88 88 88
88 88 88
88 88 88
88 88
88 88 88
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
1143 1143 993

FORMULIR P
NAMA KK
1 Heryanto
2 Sumadi
3 Sarno
4 Suwardi
5 Widiantoro
6 Tariwen
7 Datam
8 Hernawan
KOMPONEN
NO RUMAH YG
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit
2 Dinding
3 Lantai
4 Jendela kamar tidur
5 Jendela ruang keluarga
6 Ventilasi
7 Lubang asap dapur
8 Pencahayaan
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
2 Jamban (saran pembua
ngan kotoran).
3 Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
4 Saran Pembuangan
Sampah/Tempat Samp
1 Membuka Jendela
Kamar Tidur
2 Membuka jendela
Ruang Keluarga
3 Mebersihkan rumah
dan halaman
4 Membuang tinja bayi

dan balita ke jamban
5 Membuang sampah
pada tempat sampah

ada keluarga yang terke
dalam 6 bulan terakhir

Ditemui Tikus
ditemui nyamuk
ditemui lalat
ditemui kecoa
Keterangan :
Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah Sehat = 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068
FORMULIR PENILAIAN RUMAH
ALAMAT KK
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
RT 02 RW 05
KRITERIA NILAI BOBOT

1
31
a. Tidak ada 0
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) 3 93
papan kedap air.
a. Tanah 0
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2 62
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 31
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 31
a. Tidak ada 0
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2 62
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur 2 62
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2 62
25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4 100
a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
atau kolam
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 50
a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50
PENGHUNI
44
a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2 88

b. Kadang-kadang 1
a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 88
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2 88
BERBASIS LINGKUNGAN
1. Tidak ada v
2. ada
a. Diare
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain
AAN VEKTOR PENYAKIT
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v
a. Tidak ada v
c. Ada mengganggu
a. Tidak ada
b. Ada, tidak mengganggu v
c. Ada mengganggu
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
TOTAL HASIL PENILAIAN 1205

UMAH
DESA : Kemutug Lor
NAMA PETUGAS Allinda Irani Zuyyinah

Tugi Yuliana
HASIL PENILAIAN
(NO. KK)
2 3 4 5 6 7 8 9 10
31
62 62 62 62 62 62
62
93 93 93 93 93 93
62 62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31 31
62 62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62 62
100 100 100 100 100 100 100
100 100 100 100 100 100 100
50 50 50 50 50 50 50
50 50
75 75 75 75 75
88 88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88
v v v v v v v
v v
v v
v v v
v v v v v
v v
v v v
v v v v
v v v
v v v
v
1143 1205 1230 1230 1230 1142 1142

FORMULIR
NAMA KK ALAMAT KK
1 Sudiyono 1. RT 03 RW 05
2 Suwardi 2. RT 03 RW 05
3 Narso 3. RT 03 RW 05
4 Tasmudi 4. RT 03 RW 05
5 Suyanto 5. RT 03 RW 05
6 Joko Purwanto 6. RT 03 RW 05
7 Suwandi 7. RT 03 RW 05
8 Tarwo 8. RT 03 RW 05
9 Kusnari 9. RT 03 RW 05
10 Purwanto 10. RT 03 RW 05
11 Nirkam 11. RT 03 RW 05
12 Sariwer 12. RT 03 RW 05
13 Karsum 13. RT 03 RW 05
14 Idin 14. RT 03 RW 05
15 Koco 15. RT 03 RW 05
16 Ponco 16. RT 03 RW 05
KOMPONEN
NO RUMAH YG KRITERIA
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit a. Tidak ada

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)
papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada
b. Ada
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada
b. Ada
6 Ventilasi a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada.
ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank.
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada

Sampah/Tempat Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup.
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka

Kamar Tidur b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka

Ruang Keluarga b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah

dan halaman b. Kadang-kadang
c. Setiap hari
4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan

pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.

ada keluarga yang terkena sa
1. Tidak ada
dalam 6 bulan terakhir 2. ada
a. Diare
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
Keterangan :
Hasil Peni : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah = 1068 - 1200
2) Rumah = < 1068
DESA : Kemutug Lor
NAMA PETUGAS : Girindra Yoga P

Izza Anzili R
Saring Widodo
Satrio Dwi Nuggroho
Tio Pangestu
HASIL PENILAIAN
NILAI BOBOT (NO. KK)
1 2 3 4 5 6
31
0 0
1 31 31
2 62 62 62 62 62 62
1 31
2 62
3 93 93 93 93 93 93 93
0 0
1 31
2 62 62 62 62 62 62 62
0 0
1 31 31 31 31 31 31 31
0 0
1 31 31 31 31 31 31 31
0 0
1 31
2 62 62 62 62 62 62 62
0 0
1 31 31
2 62 62 62 62 62 62
0 0
1 31 31
2 62 62 62 62 62 62
25
0 0
1 25
2 50
3 75
4 100 100 100 100 100 100 100
0 0
1 25
2 50
3 75
4 100 100 100 100 100 100 100
0 0
1 25
2 50 50 50 50 50 50 50
3 75
4 100
0 0
1 25 25 25 25 25 25 25
2 50
3 75
0 0
1 44
2 88 88 88 88 88 88 88
0 0
1 44
2 88 88 88 88 88 88 88
0 0
1 44
2 88 88 88 88 88 88 88
0 0 0
1 44
2 88 88 88 88 88 88
0 0
1 44
2 88 88 88 88 88 88 88
v v v v v v
v v
v v
v v
v
v v v v
v
v v
v v v v
v v v v v v
1180 1118 1180 1149 1180 1092

N
7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0
31
62 62 62 62 62
93 93 93 93 93 93 93 93 93
62 62 62 62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31 31 31 31
62 62 62 62 62 62 62 62 62
31
62 62 62 62 62 62 62 62
31
62 62 62 62 62 62 62 62
100 100 100 100 100 100 100 100 100
0
50
100 100 100 100 100 100 100
50 50 50 50 50 50 50 50
75
25 25 25 25 25 25 25 25 25
88 88 88 88 88 88 88 88
44
88 88 88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88 88 88
0 0 0 0
88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88 88 88
v v v v v v v v
v
v v v v v v
v v
v v v v v
v v v v
v v v
v v v v v v
v v v v v v
v v v
1030 1149 867 955 1180 986 1180 1180 1180

16
62
93
62
31
31
62
62
62
100
100
50
25
88
88
88
88
88
v
v
1180
FORMULIR
NAMA KK
1 Wiwit Kusmanto
2 Sartam
3 Wardi
4 Murtomo taripan
5 Sikun
6 Kusianto
7 Sisworo
8 Sumnarno
9 Ristanto Adi
10 Dasino
11 Kartim
12 Wahyu Sudiarto
13 Tarinah
14 Kuat Warsito
15 Sukarjo Datim
16 Sucikun
KOMPONEN
NO RUMAH YG
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit
2 Dinding
3 Lantai
6 Ventilasi
7 Lubang asap dapur
8 Pencahayaan
II SARANA SANITASI
1 Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH).
2 Jamban (saran pembua-

ngan kotoran).
3 Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
4 Saran Pembuangan
Sampah/Tempat Sampah
1 Membuka Jendela
Kamar Tidur
2 Membuka jendela
Ruang Keluarga
3 Mebersihkan rumah
dan halaman
4 Membuang tinja bayi

5 Membuang sampah
pada tempat sampah

ada keluarga yang terkena sakit
Ditemui Tikus
ditemui nyamuk
ditemui lalat
ditemui kecoa
Keterangan :
Hasil Penil : NILAI x BOBOT
Kriteria :
1) Rumah = 1068 - 1200
2) Rumah = < 1068
ALAMAT KK
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05
RT 04 RW 05

1
31
a. Tidak ada 0
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2 62
papan kedap air.
a. Tanah 0
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2 62
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 31
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 31
a. Tidak ada 0
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2 62
a. Tidak ada 0
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2 62
25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3 75
a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1 25
sungai / kolam
atau kolam
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50
44

b. Kadang-kadang 1

b. Kadang-kadang 1
a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 88
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0 0

b. Kadang-kadang ke jamban 1
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2 88
NGKUNGAN
1. Tidak ada
2. ada
a. Diare v
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain
PENYAKIT
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v
TOTAL HASIL PENILAIAN 955

RUMAH
DESA : Kemutug Lor
NAMA PETUGAS Adityo Pratama

Nilam Safitri Ariani
Sri Rejeki
HASIL PENILAIAN
(NO. KK)
2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
62 62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31 31 31 31
62 62 62 62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62 62 62 62
31
62 62 62 62 62 62 62 62
75 75 75 75 75 75 75 75 75
0 0
25 25
100 100 100 100 100
50 50 50 50 50 50 50 50 50
50 50 50 50 50 50 50 50 50
44
88 88 88 88 88 88 88 88
44
88 88 88 88 88 88 88 88
44
88 88 88 88 88 88 88 88
0 0 0 0
88 88 88
88 88 88 88 88 88 88 88 88
v v v
v
demam syaraf paru - paru Influenza influenza
v v v v
v v v v
v
v v v v
v v v v v
v v v v v v
v v v
v
v v v v v
v v v
999 1149 1149 961 942 1030 1048 999 961

11 12 13 14 15 16
31 31 31 31
62 62
62 62 62
93 93 93
62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31
62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62
62 62 62 62 62 62
75 75 75 75 75 75
0 0
25 25
100 100
50 50 50 50 50 50
50 50 50 50 50 50
88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88
0 0
88 88 88 88 88 88
batuk batuk pegal - pegal influenza influenza influenza
v v v v
v v
v v v v v
v
v v v v
v v
v v v
v v v
961 986 1030 955 1036 1092

FOR
NAMA KK
1 Slamet W
2 Diwen
3 Niken
4 Prasongko
5 Kisun
6 Tira Martoyo
7 Sukhem
8 Ahmad Hadidi
9 Sarni
10 Daryono
11 Sarwinyas Ritam
NO
KOMPONEN
I RUMAH YG
DINILAI
1 KOMPONEN RUMAH
Langit-langit
2
Dinding
Lantai
Ventilasi
7
Lubang asap dapur
Pencahayaan
II
1 SARANA SANITASI
Sarana Air Bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH).
Jamban (saran pembua-

ngan kotoran).
Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
Saran Pembuangan
Sampah/Tempat Sampah
III
1 PERILAKU PENGHUNI
Membuka Jendela
Kamar Tidur
2
Membuka jendela
Ruang Keluarga
3
Mebersihkan rumah
dan halaman
4
Membuang tinja bayi

5
Membuang sampah
pada tempat sampah

ada keluarga yang terkena
Ditemui Tikus
ditemui nyamuk
ditemui lalat
ditemui kecoa
Keterangan : : NILAI x BOBOT

Hasil Penilaian
Kriteria : = 1068 - 1200
1) Rumah Sehat = < 1068
2) Rumah Tidak Sehat
ALAMAT KK
1. RT 05 RW 05
2. RT 05 RW 05
3. RT 05 RW 05
4. RT 05 RW 05
5. RT 05 RW 05
6. RT 05 RW 05
7. RT 05 RW 05
8. RT 05 RW 05
9. RT 05 RW 05
10. RT 05 RW 05
11. RT 05 RW 05
HASIL PENILAIAN
1 2
31
a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1 31
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 62 62
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1 31
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2 62
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) 3 93 93 93
papan kedap air.
a. Tanah 0 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1 31 31
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2 62 62
a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31
a. Tidak ada 0 0
b. Ada 1 31 31 31
a. Tidak ada 0
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2 62 62 62
a. Tidak ada 0 0 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1 31 31
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1 31 31
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2 62 62
25
a. Tidak ada 0 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1 25
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 2 50
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3 75
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4 100 100 100
a. Tidak ada. 0 0 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1 25
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai 2 50
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3 75
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4 100 100
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0 0 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1 25
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak 3 75 75
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4 100
a. Tidak ada 0 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1 25
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2 50 50 50
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3 75
a. Tidak pernah dibuka 0 0

b. Kadang-kadang 1 44 44 44
a. Tidak pernah dibuka 0 0 0 0

b. Kadang-kadang 1 44
a. Tidak pernah 0 0
b. Kadang-kadang 1 44
c. Setiap hari 2 88 88 88
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0 0 0

b. Kadang-kadang ke jamban 1 44
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 88 88
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0 0

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1 44
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2 88 88 88
RBASIS LINGKUNGAN
1. Tidak ada
2. ada
a. Diare
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain Thyus Thypus
N VEKTOR PENYAKIT
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v
a. Tidak ada
b. Ada, tidak mengganggu v v
c. Ada mengganggu
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v v
a. Tidak ada
c. Ada mengganggu v
TOTAL HASIL PENILAIAN 1036 680

MAH
DESA : Kemutug Lor
NAMA PETUGAS : Nugroho Adhi P Aldi Gilang M

Farah Nabila P Sony Haryo W
Rahmawati Amalia
(NO. KK)
3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
31 31
62 62 62 62
93 93 93 93 93 93 93 93
62 62 62 62 62 62 62 62
31 31 31 31 31 31 31 31
31 31 31 31 31 31 31 31
0
31 31 31 31 31
62 62
0 0 0 0
31 31
62 62
31 31 31
62 62 62 62 62
100 100 100 100 100 100 100 100
0 0 0
50 50 50 50 50
50 50 50 50 50 50 50
75
50 50 50 50 50 50 50 50
0
44 44
88 88 88 88 88
0 0 0
88 88 88 88 88
0 0 0
88 88 88 88 88
0 0 0 0 0 0
88 88
44 44
88 88 88 88 88 88
v v v v v v
v
v v v v v
v v v
v v v v v
v
v v
v v v v v v v v
v v
v v
v v v v
1005 942 943 842 842 779 723 761

11
93
62
31
31
31
31
31
100
50
50
88
v
v
576
NAMA KK ALAMAT KK
1 RT 08 RW 03 DESA Kranji
2 RT 08 RW 03
3 RT 08 RW 03 KECAMATAN Purwokerto Timur
4 RT 08 RW 03
5 RT 08 RW 03 KABUPATEN Banyumas
6 RT 08 RW 03
7 RT 08 RW 03 PROPINSI Jawa Tengah
8 RT 08 RW 03
9 RT 08 RW 03 NAMA PETUGAS Adityo Pratama
10 RT 08 RW 03
TANGGAL
KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KOMPONEN RUMAH
31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur 2
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
II SARANA SANITASI 25
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. 0
ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
atau kolam
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada 0

Sampah/Tempat Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
44
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1
3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0

dan halaman b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
ada keluarga yang terkena sa1. Tidak ada
dalam 6 bulan terakhir 2. ada
a. Diare
b.ISPA
c.TBC
d. Scabies
e. Laijn - lain
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
c. Ada mengganggu
: NILAI x BOBOT = 1068 - 1200 Kriteria : 1) Rumah Sehat
= < 1068 2) Rumah Tidak Sehat
Keterangan :
Hasil Penilaian

RW 05 Kelas 2A-2-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RW 05 Kelas 2A-2-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0

4 Saran Pembuanga a. Tidak ada 0

1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

3 Mebersihkan ruma a. Tidak pernah 0

4 Membuang tinja baa. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

5 Membuang sampaha. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

IV PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

TOTAL HASIL PENILAIAN

DESA : Kemutug Lor

PROPINSI : Jawa Tengah

NAMA PETUGAS Luzen Tiratilarsih Inayatus Sholikhah

100 100 100 100 100 100 100

1055 967 655 1055 936 1011 993 1024 1055

100 100 100

1143 1143 993

4 Jendela kamar tidur

5 Jendela ruang keluarga

7 Lubang asap dapur

1 Sarana Air Bersih

III PERILAKU PENGHUNI

4 Membuang tinja bayi

IV PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

V KEBERADAAN VEKTOR PENYAKIT

KRITERIA NILAI BOBOT

a. Tidak pernah dibuka 0

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

TOTAL HASIL PENILAIAN 1205

DESA : Kemutug Lor

PROPINSI : Jawa Tengah

NAMA PETUGAS Allinda Irani Zuyyinah

100 100 100 100 100 100 100

1143 1205 1230 1230 1230 1142 1142

1 Langit-langit a. Tidak ada

4 Saran Pembuangan a. Tidak ada

1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka

3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah

4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan

IV PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

TOTAL HASIL PENILAIAN

DESA : Kemutug Lor

PROPINSI : Jawa Tengah

NAMA PETUGAS : Girindra Yoga P

1180 1118 1180 1149 1180 1092

100 100 100 100 100 100 100

1030 1149 867 955 1180 986 1180 1180 1180

4 Jendela kamar tidur

5 Jendela ruang keluarga

7 Lubang asap dapur

1 Sarana Air Bersih

2 Jamban (saran pembua-

III PERILAKU PENGHUNI

4 Membuang tinja bayi

IV PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

KRITERIA NILAI BOBOT

a. Tidak pernah dibuka 0

a. Tidak pernah dibuka 0

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0 0