Lampiran I

Bengkulu, Mei 2014

Perihal : Permohonan Menjadi Responden
Kepada Yth,
.............................................
Di,-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Mahasiswa Stikes Bhakti Husada

Bengkulu Smester IV (Empat)

Nama : Hambali Junaidi

Nim : 2122613039.P

Alamat : Desa Bajak. I, Kecamatan Taba Penanjung, Kabupaten Bengkulu Tengah

Akan mengadakan Penelitian dengan judul Hubungan Motivasi Keluarga

Terhadap Kesembuhan Pederita Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja Puskesmas Kerkap

kecematan Air Napal Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2014

Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bapak/ ibu sebagai

respoden, kerahasian informasih yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk

kepentingan penelitian.

Apabila Bapak/ ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk

menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya ajukan.

Atas perhatian dan kerjasamanya Bapak/ Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Hambali Junaidi)
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nim :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitan Hubungan Motivasi

Keluarga Terhadap Kesembuhan Pederita Tuberkulosis Paru di Wilayah Kerja Puskesmas

Kerkap kecematan Air Napal Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2014

Saya bersedia mengikuti semua kegiatan yang dilaksanakan sesui dengan

sistematika, prosedur yang dilakukan dan menerima hasil yang diberikan.

Dengan demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan

dari pihak manapun.

Bengkulu, Mei 2014

Responden

(.........................................)
Lampiran 3
KUESIONER
HUBUNGAN MOTIVASI KELUARGA TERHADAP KESEMBUHAN
TUBERKULOSIS PARU DI PUSKESMAS KERKAP KECAMATAN AIR
NAPAL BENGKULU UTARA
TAHUN 2014
A. Biodata
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
B. Motivasi Keluarga
Berikan tanda list () Pada salah sata jawaban yang lengkap Bapak/ ibu
benar, mohon pertanyaan tidak ada salah satu pun terlewatkan, atas bantuan
dan kerjasama Bapak/ ibu saya ucapkan terima kasih.

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah Bapak/ibu mengajurkan penderita Tuberkulosis
setiap hari beristirahat dengan cukup?
2 Apa Bapak/ibu menganjurkan menghindari perkerjaan
berat?
3 Apakah Bapak/ibu menjaga kebersihan Rumah dan
Kebersihan dilingkungan tempat tinggalnya?
4 Apakah Bapak/ibu sibuk dengan kegiatan atau pekerjaan
sehari-hari akan mempunyai waktu yang lebih sedikit
untuk memperoleh informasi ?
5 Apakah Bapak/ibu selalu mengingatkan penderita untuk
minum obat teratur?
6 Apakah Bapak/ibu menganjurkan kepada penderita makan
yang bergizi, sayuran-sayuran, ikan,daging dan susu?
7 Apakah Rumah Bapak/ibu jendela terbuka cukup dan
penerangan cukup baik?
8 Apakah penderita rutin memeriksa diri dan mengambilan
tuberkulosis paru setiap kali obat habis?

C. Hasil Pemeriksaan BTA

a. BTA (+)
b. BTA (-)