KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. PENGANTAR
1.1 Gambaran Umum

UPTD Kesehatan/ Puskesmas Manggis I merupakan satu dari 12 Puskesmas yang

ada di Kabupaten Karangasem dan terletak di Barat dari Kabupaten Karangasem. Dengan

batas wilayah kerja sebagai berikut :

1) Sebelah Utara : Kecamatan Selat dan Kecamatan Sidemen

2) Sebelah Selatan : Selat Nusa Penida

3) Sebelah Timur : Wilayah Kerja Puskesmas Manggis II

4) Sebelah Barat : Kecamatan Dawan Kabupaten Klungkung

Wilayah kerja UPTD Kesehatan/ Puskesmas Manggis I secara administratif terbagi

menjadi 6 desa yang terdiri dari :

1) Desa Manggis : terdiri atas 12 banjar dinas

2) Desa Ulakan : terdiri atas 6 banjar dinas

3) Desa Padang Bai : terdiri atas 4 banjar dinas

4) Desa Antiga : terdiri atas 6 banjar dinas

5) Desa Gegelang : terdiri atas 7 banjar dinas

6) Desa Antiga Kelod : terdiri atas 4 banjar dinas

1.2 Luas Wilayah

Luas wilayah UPTD Kesehatan/ Kerja Puskersmas Manggis I adalah 109,70 km

dengan luas masing-masing desa antara lain :

1) Desa Manggis : 9,85 Km2

2) Desa Ulakan : 5,98 Km2

3) Desa Padang Bai : 3,60 Km2

4) Desa Antiga : 13,36 Km2

5) Desa Gegelang : 12,07Km2

6) Desa Antiga Kelod : 4,53 Km2

1.3 Upaya Kesehatan

I. UKM ESENSIAL

1. Pelayanan Promosi Kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA & KB
4. Pelayanan Gizi
6. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
8. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

II. UKM PENGEMBANGAN

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan Indera
6. Pelayanan Kesehatan Remaja
7 Pelayanan Kesehatan Lansia

8. Pelayanan Kesehatan Kerja

III. UKP, KEFARMASIAN dan LABORATORIUM

1. Pelayanan Loket
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum / Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan KIA/KB
6. Pelayanan Laktasi
7. Pelayanan Gawat Darurat
8. Pelayanan Rawat Inap dan Persalinan Normal
9. Pelayanan Kefarmasian (Gudang Obat)
10. Pelayanan Laboratorium

IV. JARINGAN DAN JEJARING PUSKESMAS

1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling
 3. Poskesdes
4. Dokter Praktek Mandiri
5. Bidan Praktek Mandiri
7. Klinik Swasta

V. MANAJEMEN PUSKESMAS

1. Manajemen Puskesmas

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Berdasarkan Hasil Self Assesment yang dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 2

Juni 2017, didapatkan hasil Kelulusan Terakreditasi Madya dengan rincian sebagai berikut

1. BAB I : 77,12 %

2. BAB II : 76,77 %

3. BAB III : 53,13 %

4. BAB IV : 76,42 %

5. BAB V : 75,49 %

6. BAB VI : 53,45 %

7. BAB VII : 79,80 %

8. BAB VIII : 70,35 %

9. BAB IX : 51,72 %
 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS MANGGIS I

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

JLN. RAYA ULAKAN, DESA ULAKAN,

Alamat lengkap KECAMATAN MANGGIS, KABUPATEN
KARANGASEM
No telepon
(0363) 41625
Langsung

No faksimil -

E-mail Puskesmasmanggis1@gmail.com

Alamat web puskesmasmanggisulakan@gmail.com

Jumlah TT (untuk Puskesmas dengan
14
perawatan)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota KARANGASEM

JLN. A.YANI, GALIRAN, SUBAGAN,

Alamat
KARANGASEM
No telpon
(0363) 21065
Langsung

No faksimil (0363) 21274

dinkes@karangasemkab.go.id cc :
E-mail
yankeskarangasem@gmail.com
Alamat web Diskes.karangasemkab.go.id
 IV.PEMANGKU JABATAN

Plt.Kepala Puskesmas

Nama Lettjie.Kakisina, Amd.Keb

Alamat Rumah Desa Leksula Kompleks Anggur. Kec.Leksula
Kab.Buru Selatan
HP 081 856 531 3
Email
No SK
Tanggal Mulai Menjabat 29 September 2014
Tata Usaha

Nama
Paulus Rumaruson
Alamat Rumah
Desa Leksula Kecamatan Leksula,Kab.Buru selatan
085243026480
HP
-
Email
2017
No. SK
03 April 2017
Tanggal Mulai Menjabat

Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial

Nama Ferahayu Salasiwa, Amd.Keb

Alamat Rumah Desa Leksula Kompleks Maranata, Kecamatan
Leksula Kab.Buru Selatan
HP
Email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat /2017
3 Januari 2017
Penanggungjawab UKM
Pengembangan

Nama Maria .D.Tasane, Amd.Gz

Alamat Rumah

HP
Email nyomanones@gmail.com
No SK 2017
Tanggal Mulai Menjabat 3 Januari 2017
Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium

Nama dr. I Made Sudarba

Alamat Rumah Jalan Nuansa Utama XIA No.14 Perumahan Kori
Nuansa Lingk. Taman Griya Jimbaran Badung
HP 081 338 742 103
email sudarba76@gmail.com
No. SK 800/002/Mgs.I/2017
Tanggal Mulai Menjabat 3 Januari 2017

Penanggungjawab Upaya
Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Kesehatan

Nama Drg. I Made Mertha Windhu

Alamat Rumah Jalan Badak Agung III No.5 Denpasar

HP 081 239 660 958

Email merthawindhu@gmail.com
No. SK 800/002/Mgs.I/2017
Tanggal Mulai Menjabat 3 Januari 2017
Penanggungjawab Manajemen
Mutu

Nama dr. Ni Luh Suciptawati

Alamat rumah BTN Semagung Banjarangkan Klungkung

Hp 081805512367
Email suciptawatiniluh@yahoo.com
No. SK 800 / 073 / Mgs.I / 2017
Tanggal Mulai Menjabat 10 Januari 2017
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

.
 VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal izin, masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha

Nomor 17.b Tahun 2016 20 Juni 2016 Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

7.1 KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

JENIS TENAGA YANG

PELAYANAN JUMLAH/THN JUMLAH
ADA
1. Poli Umum 4226 1. Dokter Umum 6
2. UGD 2306 2. Dokter Gigi 4

3. Rawat Inap 407 3. Perawat 14

a. BOR 18,87 % 4. Bidan 18

b. ALOS 2,54 Hari 5. Perawat Gigi 1

c. TOI 10,9 Hari 6. Gizi 1

4. Poli Gigi dan Mulut 2049 7. Analis Kesehatan 1

5. KIA 619 8. Apoteker 1

6. Anak/MTBS 2264 9. Petugas Gudang Obat 1

7. KB 282 10. Sanitarian 3

8. Lansia 3750 11. Kesehatan Masyarakat 1

9. Farmasi 15375 12. Administrasi 18

10. Laboratorium 2217 13. Keuangan 1

11. Pusling 805 14. Kebersihan 3

12. 15. Keamanan 0

13. 16. Sopir 2

14. 17. Asisten Apoteker 0

15. 18. JMD 5

16. 19. Jumantik 1

Jumlah Tenaga 81
 7.2 KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TOTA
CAKUPAN (%) L
UPAYA VARI
CAPAIA KE
NO KESEHATA KEGIATAN SATUAN TARGET ABEL
N SUB T
N VARIA KEGI
VARIA
BEL ATAN
BEL
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. UKM ESSENSIAL 94
1 Promosi 1. SMD (Survey Mawas Diri) KK 1.260 1.260 100 86
Kesehatan 2. Musyawarah Masyarakat Desa Desa 6 6 100
(MMD)
3. Pembinaan dan Survey PHBS 100
a. Rumah Tangga RT 1.260 1.260 100
b. Instansi Kesehatan Instansi 8 8 100
c. Tempat Kerja Sarana 14 14 100
d. Tempat-tempat Umum TTU 5 5 100
e. Instansi Pendidikan Instansi 33 33 100
4. Pembinaan Kader Posyandu Kegiatan 41 41 100
5. Pembinaan Desa Siaga Desa Siaga 6 6 100
2 Kesehatan 1. Pemicuan STBM Kegiatan 3 3 100 95
Lingkungan 2. Pengambilan sampel air 70 70 100
Sarana
3. Inspeksi Sanitasi Sarana 1233 766 61,9
4. Pengawasan TTU 92
a. Sekolah Instansi 33 31 93,9
b. Instansi Instansi 6 6 100
c. Masyarakat Sarana 31 31 100
5. Pengawasan TPM 100
a. Rumah Makan/ Restaurant RM/ Rest 22 18 81,8
b. Usaha Produk Makanan Usaha Kecil 3 1 33,3
6. Pemeriksaan sampel makanan di
kantin sekolah Kantin 31 25 80,6

3 KIA dan KB 1. Pemantauan stiker P4K Bumil 549 503 91.62 100
2. Pelayanan Kes.Bg. Bumil Sesuai Bumil 549 503 91.62
Standar Untk. Kunj. Pertama (K1)
3. Pely. Kesh. Bg.Bumil Sesuai Bumil 549 489 89,07
Standar unt. Kunj Lengkap (K4)
4. Deteksi Bg. Bumil Resti

a. Bumil Resti oleh nakes Bumil Resti 110 72 65,45

b. Bumil Resti Oleh Masy. Bumil Resti 110 106 96,36
5. Pely. dan atau rujukan Bumil Bumil Resti 110 42 38,82
Resti / Komplikasi obstetri

6 Pelayanan Persalinan Oleh Nakes Bulin 524 440 83,97

Termasuk pendamping persalinan
Dukun oleh Nakes sesuai standar
7 Kunj. pelayanan Nifas Sesuai Bufas 524 440 83,97
Standar (KF1)
8 Kunjungan Pelayanan Nifas Bufas 524 447 85,31
sesuai standar (KF3)

9 Kelas ibu hamil Kegiatan 24 24 100

 10 Pelacakan Kematian Maternal dan 100
Neonatal
a. Maternal Ibu 2 2 100
b. Neonatal Bayi 3 3 100
11 Pelayanan (SDIDTK) di
Posyandu dan PAUD
a. Posyandu Bayi & Balita 2528 1771 70,05
b. PAUD Balita 454 454 100
4 Gizi 1. Pemberian Kapsul Vitamin A Balita 2060 1993 96,75 73
(Dosis 200.000 SI) pada Balita 2
Kali /tahun

2 Pemberian tablet Besi II Fe ( 90 Bumil 549 445 81,1

tablet) pada ibu hamil
3 Balita Bawah Garis Merah (KEP) Balita 15 15 100
4 Pemberian PMT pada Bumil Bumil 46 8 17
KEK

5 Penyuluhan Gizi di Posyandu Orang 41 41 100

6. Penyuluhan dan distribusi Fe di Guru & Siswa 1619 1619 100
Sekolah
7 Penanggulangan GAKY dengan RT 60 56 93,3
monitoring tingkat Rumah
Tangga
8 Penangulangan GAKY dengan Siswa 156 153 98,07
monitoring tingkat Sekolah Dasar

9 Pemantauan Pola Konsumsi RT 120 120 100

(PPK)
10 Pemantauan ASI Eksklusif Ibu 206 112 59,57

5 Pencegahan 1. Posbindu Kegiatan 0 40 100 100

dan
Pengendalian 2. Senam Prolanis Kegiatan 45 45 100
Penyakit
Tidak 3. kegiatan Pemberian Kegiatan 12 12 100
Menular Materi/Edukasi

1. Pengambilan Vaksin Imunisasi Kegiatan 14 14 100 100

6 Pencegahan
dan 2. Imunisasi Rutin Posyandu 492 492 100
Pengendalian 3. Sweeping Imunisasi Rutin Kegiatan 4 4 100
Penyakit
4. Bulan Imunisasi Anak Sekolah Kegiatan 58 58 100
Menular
(BIAS)
5. Sweeping Bulan Imunisasi Anak Kegiatan 12 12 100
Sekolah (BIAS)
6. Angka Bebas Jentik % 600 552 92
7. Penyuluhan P2 Kelamin dan HIV Kegiatan 6 6 100
/ AIDS
8. Penyuluhan P2 Kelamin dan HIV/ Kegiatan 6 6 100
AIDS

9. Penyuluhan TB Kegiatan 24 24 100

10. Pmeriksaan Kontak Penderita Kegiatan - 17 100
Kusta
 11. Cuci luka kasus GHPR Kegiatan 153 153 100

12. Vaksinasi terhadaap kasus GHPR Kegiatan 96 96 100

yang terindikasi
13. Kunjungan Rumah Penderita Balita 21 21 100
Balita Pneumonia
14 Kunjungan Rumah Penderita Orang 18 18 100
. Diare
15. Penyelidikan Epidiomologi Kegiatan 194 100
7 Perkesmas 1. Kunjungan Rumah Binaan Rumah 19 13 68,42 100
II. UKM PENGEMBANGAN 100

1 Jiwa 1. Penanganan kasus gangguan jiwa 100 100

a. Gangguan Jiwa Orang 52 52 100

2 Mata 1. Penemuan kasus Penyakit mata Orang 105 105 100 100
dipuskesmas
2 Screening Kasus Katarak Orang 17 17 100

3 Lansia 1. Posyandu Lansia Kegiatan 6 6 100 100

4 Upaya 1. Pemeriksaan Berkala Kegiatan 2 2 100 100

Kesehatan
Sekolah 2. Pemeriksaan kesehatan gigi dan Sekolah Dasar 29 29 100
mulut anak sekolah dasar
5 Upaya 1. Pembinaan kelompok potensial Orang 25 25 100 100
Kesehatan atau klub dalam kesorga
Olahraga 2. P3K Tingkat Kecamatan Kegiatan 3 3 100

3. P3K Tingkat Kabupaten Kegiatan 32 32 100

6 Pelayanan 1. Pendataan dan pembinaan hatra Kegiatan 38 38 100

Kesehatan
Tradisiona
l
2 Pendataan dan pembinaan Kegiatan 25 25 100 100
Komplem
kelompok masyarat
enter

7 Upaya 1. Pendataan dan pemeriksaan Kelompok 6 6 100 100

Kesehatan tempat kerja Kerja
Kerja
(UKK)
2. Pembinaan dan Pemantauan Kelompok 6 6 100
Kelompok Kerja Kerja

8 Visum 1. Pelayanan Visum Orang 10 10 100 100

IV. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 100
1 Puskemas 1. Pemeriksaan Vital Sign Orang 5210 5210 100 100
Pembantu
(Pustu) 2. Memberikan AsKep atau AsKeb Orang 5206 5206 100
dan
Poskesdes
2 Puskesma 1. Pemeriksaan Vital Sign Orang 805 805 100 100
s Keliling
2. Memberikan Asuhan Orang 805 805 100
Keperawatan
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
75

R. INKU MES
MESIN BATO S
R
GARASE PAR
AME
DIS
G GEDUNG II S
A
R
PELAYANAN P
A
RAWAT JALAN A
S
E L GEDUNG III
GEDUNG I RAWAT INAP +
RUANG
PERKANTO GAWAT 35
RAN DARURAT/TINDA
KAN

PADMA
SANA
MASUK
KELUAR
 2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

DENAH RUANGAN GEDUNG II LANTAI I B T

3,2 3,2
S

RUANG
PELAYANAN GIGI
3,2 & MULUT

RUANG
YANKES RUANG PENDAFTARAN
GILUT DAN REKAM MEDIS
6,4
RUANG
YANKES TRADKOM

3,2

TERAS
DEPAN

RUANG TUNGGU

3,2
RUANG KONSELING

6,4 RUANG PELAYANAN

T UMUM DAN LANSIA
1,5 O
I
L
E
1,5 T

Keterangan :
: Jalur Pasien
 U
DENAH RUANGAN GEDUNG II LANTAI II
B UT
3,2 3,2
S

RUANG RUANG
PELAYANAN KIA/KB PROGRAM KIA/KB
3,2

6,4

RUANG
RUANG PROGRAM GIZI
3,2 LAKTASI

RUANG IMUNISASI RUANG

3,2
PELAYANAN MTBS +
BALITA
6,4

1,5
T
O RUANG
I
L
LABORATORIUM
E
1,5
T

Keterangan :
: Jalur Pasien
 S
B
T U
DENAH RUANG GEDUNG III LANTAI I S U
T
B
77 3,5
7
7
3
3 3,
5
GUDANG GUDANG
OBAT OBAT
3
2,5
2,
5

RUANG
PERSALINAN
7

RUANG

GAWAT DARURAT

TOILET TE
RA
S
S
DE
E
PA
L
N
A
S
TOILET
A
R
N
A RUANG JAGA
RUANG
I DOKTER PENYELEN
K GGARA
L MAKANAN RUANG
T FARMASI
2
TOILET

Keterangan :
: Jalur Pasien
 T
DENAH RUANG GEDUNG III LANTAI II
S U

3,25 7 2,5 7 B

RUANG RAWAT INAP

LAKI-LAKI
6

RUANG RAWAT INAP

ANAK

RUANG TERAS

JAGA DEPAN
LT.2
PARAM
T
EDIS
O
TOILET
I
L
E
T

RUANG RAWAT
3

PASCA SALIN
RUANG RAWAT INAP 6
PEREMPUAN

Keterangan :
: Jalur Pasien
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Mengusulkan pelatihan ungtuk tim mutu
3. Menyusun pedoman PMKP
4. Menyusun indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
5. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKP sesuai indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
6. Melakukan analisa terhadap hasil monitoring dan menyusun rencana tinndak
lanjut

9.2 HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Terbentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelatihan untuk tim mutu sudah diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
3. Sudah tersusun pedoman PMKP
4. Sudah tersusun indikator mutu klinis dan pendapatan pasien
5. Sedang dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKP
6. Memasang rambu-rambu tentang keselamatan pasien dan jalur evakuasi
7. Melakukan evaluasi Hand Hygiene dan penggunaan APD bagi petugas pemberi
pelayanan
8. Memasang gelang identitas untuk pasien rawat inap
9. Mengupayakan pengelolaan rekam medis yang optimal
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):
Nama
Ni Wayan Ani Hendrayani, SKM.,M.Kes
lengkap

Jabatan Kasi. Pelayanan Kesehatan

Alamat Dinas Kesehatan Kab. Karangasem

Jl. Ahmad Yani Galiran Karangasem Bali

No.telepon (0363) 21274

No.HP 081236800433

E-mail anihendrayani@gmail.com
yankeskarangasem@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 56 km, (perjalanan mobil 1 Jam 18 menit)

Jarak Puskesmas ke hotel : 7,8 km, (perjalananmobil 13 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 60 km (1,5 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Rama Candidasa Resort % Spa

Alamat Jl. Raya Sengkidu, Desa Sengkidu, Kec. Manggis, Karangasem

No.telepon 0363 41974

No.Fax 0363 41975

E-mail -

Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot