PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

UPT. PUSKESMAS SAPEKEN

UMUM / ASKES / JPK - MM

KARTU RAWAT TINGGAL TAHUN
Umur : tahun NO. INDEKS :
Nama
Jenis Kelamin
Tgl. Masuk :
Pekerjaan Agama
Jam Masuk :
Alamat Tanggal keluar

Diagnosa Awal : Keadaan Penderita keluar Dokter yang memeriksa :

Dirujuk ke RS
Diagnosa Banding : Sembuh
Berobat jalan
Diagnosa Akhir : Meninggal
Keluar Paksa ( )

ANAMNESA Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN PEMERIKSAAN KHUSUS
Kesadaran : GCS Neurologis / Mata / Kulit / THT
Tensi : Gigi / Psikiatri
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :

TINJAUAN SISTEM-SISTEM
Kepala/Leher : Inspeksi
Palpasi
Auskultasi bruit +/-
Thorax : cor/ inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo/ Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas : Inspeksi
Palpasi
Auskultasi bruit + / -
RENCANA AWAL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KAMAR BERSALIN "DELIMA"
UPT. PUSKESMAS SAPEKEN

UMUM / ASKES / JAMKESMAS/KIS/JAMKESDA

KARTU RAWAT TINGGAL TAHUN
Umur : tahun Nomer Indek
Nama
Jenis Kelamin
Tgl. Masuk :
Pekerjaan Agama
Jam Masuk :
Alamat Tanggal keluar

Keadaan Penderita keluar Kalau Meninggal

Dipindah ke RS
Sembuh
Berobat jalan Tanda Tangan
Meninggal
Keluar Paksa

Diagnosa : Dokkter yang memeriksa

Diagnosa Banding : Tanda Tangan

Anamnesa
Dokter yang memeriksa
Tanda tangan

Pemeriksaan Badan

: Palpasi

: Auskultasi

: Pemeriksaan Dalam

: Tensi : Nadi

: Themperatur : RR

Pengobatan

LABORATORIUM ( Tempel disini )

 LAPORAN JAGA
LAPORAN JAGA
TGL. INTRUKSI DOKTER JAM PEMERIKSAAN / TINDAKAN
TENSI NADI SUHU RR LAIN - LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS SAPEKEN

UMUM / ASKES / JPK - MM

KARTU RAWAT TINGGAL TAHUN
Umur : tahun Nomer Indek
Nama
Jenis Kelamin
Tgl. Masuk :
Pekerjaan Agama
Jam Masuk:
Alamat Tanggal keluar

Keadaan Penderita keluar Kalau Meninggal

Dipindah ke RS
Sembuh
Berobat jalan Tanda Tangan
Meninggal
Keluar Paksa

Diagnosa : Dokkter yang memeriksa

Diagnosa Banding : Tanda Tangan

Anamsesa
Dokter yang memeriksa
Tanda tangan

Pemeriksaan Badan

: Palpasi

: Auskultasi

: Pemeriksaan Dalam
 : Tensi : Nadi

: Themperatur : RR

Pengobatan

LABORATORIUM ( Tempel disini )