KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : TUAL
PUSKESMAS PEMBANTU :
KECAMATAN : PULAU DULLAH SELATAN
KOTA : TUAL BULAN :
PROPINSI : MALUKU TAHUN : 2016
LAPORAN KEMATIAN
JENIS
GOLONGAN UMUR
KELAMIN
PENYEBAB ANAK
NO NAMA NEONATAL BAYI BALITA PUS PRA LANSIA LANSIA TOTAL
KEMATIAN SEKOLAH
L P
0-28 BLN 1-11 BLN 1-5 THN 6-19 THN 20-44 THN 45-59 THN > 60 THN

10
TOTAL
 MENGETAHUI TUAL, 2016
KEPALA PUSKESMAS TUAL PEMEGANG PROGRAM

dr.MUH.RIFAI KABALMAY BELLA ANGGILIA

NIP : 19830709 200904 1 004 NIP : 19870621 201111 2 001
KET
KOTA : KOTA TUAL YANG LAPOR :
PROVINSI : MALUKU YANG LAPOR :
PUSKESMAS YANG ADA : TUAL
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM B)

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS / GOLONGAN UMUR

NO JENIS PENYAKIT 0 - 6 TH 7-14 TH 15 - 18 TH 19 - 44 TH 45 59 TH 60 -69 TH > 70 TH
B L B L B L B L B L B L B L
1 GANGGUAN MENTAL ORGANIK
2 GANGGUAN PENGGUNAAN NAPZA
3 SKIZOFRENIA DAN GANGGUAN PSIKOTIK KRONIK LAIN
4 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT
5 GANGGUAN AKUT
6 GANGGUAN BIPOLAR
7 GANGGUAN DEPRESI
8 GANGGUAN NEUROTIK
9 RETARDASI MENTAL
10 GANGGUAN KESEHATAN JIWA ANAK DAN REMAJA
11 EPILEPSI
JUMLAH

KET :
B : BARU TUAL, 2016
L : LAMA MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TUAL
dr.MUH.RIFAI KABALMAY
Penata
NIP : 19830709 200904 1 004
 TOTAL
B L
 PENCATATAN HARIAN (FORM A)
PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS

BULAN : TAHUN : 2016

NAMA PUSKESMAS : TUAL KODE :
KELURAHAN / DESA : KOTA : KOTA TUAL
KECAMATAN : PULAU DULLAH SELATAN

KODE DIAGNOSIS THERAPY ASKES / GAKIN /

NO TANGGAL NO.REGISTER NAMA UMUR ALAMAT L/P B/L
(DESA) FISIK MENTAL NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN UMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
13
 DAFTAR NAMA PUSKESMAS
YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

NO NAMA PUSKESMAS KODE ALAMAT KONTAK PERSON

10

TUAL, 2016
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS TUAL

dr.MUH.RIFAI KABALMAY
Penata
NIP : 19830709 200904 1 004
 LAPORAN JIWA
PUSKESMAS : TUAL
KECAMATAN : DULLAH SELATAN
KOTA : TUAL
PROVINSI : MALUKU
BULAN :

PUSKESMAS
JUMLAH KASUS PERGOLONGAN UMUR
KODE
NO JENIS PENYAKIT 0-7 HR 8-28 HR < 1 THN < 1-4 THN < 5-9 THN < 10-14 THN < 15-19 THN < 20-44 THN < 45-54 THN
IC-DX
B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 Gangguan Mental organik

2 Gangguan Penggunaan Napza

Skizofrenia dan gannguan psikotik

3
kronik lainnya

4 Gangguan psikotik akut

5 Gangguan Bipolar

6 Gangguan Depresi

7 Gangguan neurotik

8 Retardasi mental

Gangguan kesehatan jiwa anak dan

9
remaja

10 Epilepsi
11 Penderita yang dirujuk ke rumah sakit

12 Suicioe

13 Data pasung

JUMLAH

MENGETAHUI TUAL,
KEPALA PUSKESMAS TUAL PENGEL

dr.MUH.RIFAI KABALMAY LA ELA SIOL

NIP : 19830709 200904 1 004 NIP : 1983
4 THN < 55-59 THN < 60-69 THN < 70 THN PASIEN JUMLAH
L B L B L B L RU PU B L
RA
JU LA
P L P L P L P L P L P L P K WAT NG L P L P
TUAL, 2016
PENGELOLA PROGRAM

LA ELA SIOLIMBONA, A.Md.Kep

NIP : 19830222 201111 1 001
 LAMPIRAN

PUSKESMAS : TUAL
BULAN :

JENIS PENYEBAB
NO NAMA UMUR ALAMAT
KELAMIN KEMATIAN

10

11

12

13

14

15
TOTAL
TANGGAL
KEMATIAN