Form Perminjaman Laboratorium untuk Penelitian

PERMOHONAN PEMINJAMAN
LABORATORIUM PENYAKIT DAN KESEHATAN IKAN

Kepada Yth : Kepala Laboratorium

Penyakit Dan Kesehatan Ikan
Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Brawijaya

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
No. Telp / Hp : ........................................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman laboratorium untuk keperluan penelitian

PKL/SKRIPSI / TESIS / DISERTASI, dengan;
Topik/Judul : ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Waktu : ........................................................................................................................................

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Malang,
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon

( ..................................... ) ( .......................................)
NIP. NIM.
Form Perminjaman Laboratorium untuk Penelitian

PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT

LABORATORIUM PENYAKIT DAN KESEHATAN IKAN

Tgl
No Nama Alat Jumlah Tgl pinjam TTD Ket.
Kembali

Catatan: Saya bertanggung jawab atas segala kerusakan/ hilangnya alat-alat yang saya pinjam. Jika
ada kerusakan/hilangnya alat, saya menggantinya dalam waktu yang singkat.
Form Perminjaman Laboratorium untuk Penelitian

PERMOHONAN KEBUTUHAN BAHAN

LABORATORIUM PENYAKIT DAN KESEHATAN IKAN

Jumlah
No Bahan kimia yg diperlukan Keterangan
Sampel