PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

Fasilitas Yankes PUSKESMAS No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Reno Suratno Tanggal Pengkajian 04-09-2017
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny. R Bahasa sehari hari Makassar
Alamat Rumah & Telp Dusun tanakarang Jarak yankes terdekat >5 Km
Agama & Suku Islam & Makassar Alat Transportasi Motor
2. DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur J Suku Pendidikan Pekerjaa Status Gizi TTV Status Alat
o Kel K Terakhir n Saat Ini (TB, (TD,N, Imunisasi Bantu/Protesa
BB,BMI) S,P) Dasar
1. Ny. R Kepala 41 P Makassar SLTA IRT TB : 155 cm TD : Tidak Tidak Ada
keluarga Thn BB : 62 Kg 220/180 diketahui
2. An.S Anak 14 P Makassar SD Tidak Lengkap Tidak ada
Thn Diketahui
3. An. Anak 11 L Makassar TB : 153 cm 120/90 Lengkap Tidak Ada
S.A Thn BB : 35 Kg
4. Ny. S Ibu 60 P Makassar TB : 140 cm 150/90 Tidak Tidak ada
Thn BB : 35 Kg diketahui
LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah
No Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/Alergi
Saat Ini Kesehatan Individu
1. Ny. R bersih Sakit kepala Riwayat abortus
2. An. S bersih
Sehat Tidak ada alergi

1. An. S.A bersih Sehat Tidak ada alergi

2. Ny. S bersih
Sehat Tidak ada alergi

3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit : Ny. R Diagnosa Medik : hipertensi
Sumber dana kesehatan : Tidak Ada Rujukan Dokter / Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernafasan

Kesadaran : Tidak ada masalah Pola BAK 5x/hr Ny. R tidak pernah
GCS : 15 (sadar penuh) sirkulasi dan cairan sesak napas
TD : 220/180 mmHg Tidak ada gangguan saat
P : 20x/i CRT < 2 detik berkemih
S : 360C
N : 84x/i BAK dan BAB mandiri

Percernaan Muskuloskletal Neurosensori Kulit

Tidak ada gangguan Tn.K mengeluhkan sering Fungsi Penglihatan: Tidak ada gangguan
pada system pencernaan Pusing, tegang pada leher Tn.K mengeluhkan pada kulit
BAB 1 kali/hr dengan penglihatannya sudah
konsistensi lunak kabur Tidur dan Istirahat
Tidak ada gangguan
Fungsi Pendengaran tidur dan istirahat
Tn.K tampak tuli

Fungsi Perasa
Tidak ada gangguan pada
fungsi perasa

Fungsi Perabaan
Tidak ada gangguan pada
fungsi perabaan

Fungsi Penciuman
Tidak ada gangguan pada
fungsi penciuman

Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

Sehari-hari
Tidak ada gangguan Interaksi dengan keluarga: Gigi dan mulut tampak tidak
mental Baik bersih Mandi: Mandiri
Mata bersih Berpakaian: Mandiri
Berkomunikasi: Hidung bersih Menyisir rambut:
 Lancar tapi kadang tidak Telinga bersih Mandiri
nyambung Rambut kepala kurang
bersih
Kulit bersih
Kuku kurang bersih

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Rumah tampak bersih, halaman rumah terawat, lantai tenaga kesehatan :
tegel, rumah permanen. Tidak ada bunifas

Ventilasi : Jika ada Bayi, Memberi ASI Ekslusif :

Terdapat ventilasi di ruang tamu cukup untuk sirkulasi Tidak ada buteki
udara di ruang tamu
Jika ada Balita, Menimbang Balita Tiap
Pencahayaan Rumah : Bulan :
Pencahayaan di ruang tamu Tn.K terang pada siang Tidak ada Balita
hari ketika pintu di buka, lampu tidak dinyalakan pada Menggunakan air bersih untuk makan &
siang hari minum :
Ya, air sumur yang ditampung di ember
Saluran Buang Limbah :
Baik, Menggunakan Air Minum Untuk Kebersihan
Sumber Air Bersih : Diri: Ya
Sehat, air bersih dari air sumur yang digunakan untuk
masak, mandi dan mencuci sedangkan air minum Mencuci Tangan dengan Air Bersih & Sabun
 menggunakan air sumur bor yang dimasak kembali : Ny. R mencuci tangan dengan air bersih
namun tidak menggunakan sabun
Jamban Memenuhi Syarat :
Ya, berjenis leher angsa dan milik sendiri Melakukan Pembuangan sampah Pada
Tempatnya : Sampah dibuang di dalam
Tempat Sampah : kresek lalu sampah di buang kebelakang
Ada tempat penampungan sampah tersendiri (kantong rumah setelah tertumpuk lalu dibakar
kresek), sampah langsung dibuang di belakang rumah
kemudian sampah di bakar setelah sampah menumpuk. Menjaga Lingkungan Rumah Tampak
Bersih:
Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Ya, setiap hari halaman rumah di sapu
Keluarga :
Luas rumah 8x15 m2 Mengkomsumsi Lauk dan Pauk Tiap Hari :
Ya, setiap hari keluarga mengkonsumsi sayur

Menggunakan Jamban Sehat :

Ya, jamban di dalam rumah

Memberantas Jentik di Rumah Sekali

Seminggu :
Tidak ada jentik didalam rumah, bak
dibersihkan tiap 2 kali seminggu

Makan Buah & Sayur Setiap Hari : Ya

Melakukan Aktivitas Fisik Setiap Hari : Ya

Tidak perokok didalam rumah

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit :
Ada, semua anggota keluarga memberikan perhatian pada keluarga yang sakit
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya , keluarga mengetahui anggota keluarganya menderita tekanan darah tinggi
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
Ya
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya : Tidak
5) Apakah keluarga yang mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat: Ya, keluarga mengetahui anggota keluarganya bisa mengalami penyakit yang
lebih serius
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya : Keluarga dan dokter
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Perlu berobat ke fasilitas Yankes
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif:
Tidak, keluarga tidak mengetahui upaya peningkatan kesehatan yang mengalami sakit
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
Tidak, keluarga mengatakan obat tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk menurungkan tekanan darah.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:
Tidak, keluarga tidak mampu merawat keluarga hanya dianjurkan minum obat
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Tidak, keluarga tidak melakukan pencegahan dengan mengurangi kandungan kacang dari makanan
yang disediakan di rumah,
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Tidak, keluarga tidak mampu memodifikasi
lingkungan
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memamfaatkan sumber daya dimasyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya: Tidak, keluarga hanya membeli obat diwarung dan tidak
pernah ke puskesmas

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana
sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan
secara aktif
 3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara
aktif
4. Memamfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
KESIMPULAN
1. Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2
2. Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 & 5
3. Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 & 6
4. Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 & 7

Isaacs Walkey Impairment Measurement

1. Apa nama tempat ini ? rumah (benar)
2. Ini hari apa ? hari selasa (salah)
3. Ini bulan apa ? Agustus (salah)
4. Tahun berapa Sekarang ? saya tidak tahu (salah)
5. Berapa umur klien ? lupa (salah)
6. Tahun berapa klien lahir ? lupa (salah)
7. Bulan berapa klien lahir ? tidak tahu (salah)
8. Tanggal berapa klien lahir ? tidak tahu (salah)
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ? sudah lama mungkin 10 tahun (salah)
Keterangan :
Kesalahan 0 2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 9 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Kesalahan 8 : Kerusakan Fungsi Intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA LANSIA

Nama Lansia / Alamat : Ny. S /Dusun Tanakarang

Tanggal Pengkajian : Senin, 04 September 2017
Pengkajian Tinetti
Keseimbangan (balance)

Instruksi awal : Subjek duduk di kursi yang keras tanpa bantuan

Rentang Skor
No Kegiatan Deskripsi
nilai pasien
1 Keseimbangan Bersandar/ menopang di 0
saat duduk kursi 1 1
Mantap, aman
2 Berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0
Mampu menggunakan alat 1
bantu 2 2
Mampu tanpa menggunakan
bantuan
3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantuan 0
bangun Mampu, membutuhkan 1
2
bantuan 2
Mampu bangun sendiri
4 Berdiri Goyah, kaki bergoyang 0
dengan Stabil tapi menggunakan 1
seimbang tongkat atau dukungan lain 2
(lima detik Mantap tanpa bantuan 2
pertama)
5 Keseimbangan Goyah (oleng) 0
berdiri Sikap stabil namun 1
menggunakan tongkat atau 2
bantuan lain
Seimbang tanpa bantuan 2
6 Klien berdiri, Akan Jatuh (pemeriksa 0
pemeriksa menahan)
2
mendorong Terhuyung-huyung 1
klien secara Mantap 2
 perlahan
7 Mata tertutup Goyah (oleng) 0
0
Mantap 1
8 Berputar 360 Goyah (terhuyung-huyung) 0
0
derajat Mantap 1
9 Dari berdiri ke Tidak aman (salah menilai 0
duduk jarak, jatuh ke kursi)
2
Menggunakan alat bantu 1
Aman 2
Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Gaya berjalan (gait)

Instruksi awal : Subject berdiri dengan pemeriksa, berjalan menyusuri lorong atau di seberang ruangan, langkah
perlahan-lahan, makin lama makin cepat.
Rentang Skor
No Kegiatan Deskripsi
nilai pasien
1 Saat mulai Ada keraguan atau 0
diperintahkan beberapa upaya untuk mulai 1
untuk berjalan Tidak ada keraguan 1
2 Langkah Kaki
1
Kaki kiri Menyeret tanah/lantai 0
Aman 1
Kaki kanan Menyeret tanah/lantai 0
1
Aman 1
3 Kesimetrisan Panjang langkah kanan dan 0
langkah kiri tidak sama
1
Panjang langkah kanan dan 1
kiri tampak sama
4 Langkah Menghentikan atau
teratur diskontinuitas antara 0
1
langkah-langkah
Langkah terus menerus 1
5 Jalur jalan Menyimpang 0
2
Sedikit menyimpang 1
 Lurus 2
6 Postur tubuh Bergoyang atau 0
menggunakan bantuan alat
untuk berjalan 1
Tidak ada goyangan tapi 2
fleksi lutut, sedikit 2
goyangan
Aman
7 Jarak jalan 100 m, lelah 0
0
100 m, tidak Nampak lelah 1
TOTAL SKOR 22

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Interpretasi:
Hitung total skor gait dan balance
Skor <19 berisiko tinggi
Skor 19-23 berisiko sedang,
Skor 24-28 berisiko rendah
Kesimpulan :
Didapatkan skor dari pengkajian resiko jatuh yaitu 22 (Skor 19 - 23 berisiko sedang)
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Nyeri akut
a. Klien dan keluarga mengatakan sakit kepala
b. Pengkajian Nyeri :
P: Klien mengatakan nyerinya memberat saat
beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyerinya tumpul
R:Kepala dan leher.
S: Klien berada pada skala nyeri 4 (sedang).
T: Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul.
Data Objektif :
a. tampak memijat-mijat kepalanya.
b. Tanda-tanda vital :
TD: 150/90 mmHg
N: 84x/menit
S: 36,0C
P: 20x/menit
Data Subjektif Ketidakefektifan pemeliharaan
kesehatan
- Ny. R dan klien mengatakan tidak
mengetahui banyak hal tentang Hipertensi
- Ny. R dan klien mengatakan tidak Merokok
Tapi suami barunya merokok di dalam
rumah
Data Objektif
- TD : 150/90 mmHg
- Klien dan keluarga tampak bingung saat
ditanyakan tentang apa itu hipertensi

Data subjektif: Kerusakan memori

- Ny. S mengatakan lupa umur, tgl lahir dan
bulan lahir
- Ny. S mengatakan lupa bahwa hari ini hari
 apa
- Ny. S mengatakan lupa bahwa sudah berapa
lama tinggal di rumahnya
Data objektif:
- Hasil pengukuran skala intelektual (Isaac
walkey) didapatkan Skor 8 yaitu kerusakan
intelektual Berat.
Faktor resiko
Resiko jatuh
- Hasil skoring resiko jatuh didapatkan 21
yaitu beresiko sedang
 SKOORING MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA LANSIA

1. NYERI AKUT

NO KRITERIA SCORE BOBOT JUMLAH PEMBENARAN

1 SIFAT MASALAH 1 Keluhan yang sering

3/3x1=1 diutarakan pada keluarga

Tidak / Kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
2 KEMUNGKINAN MASALAH 2 2/2x2=2 Tergantung keberhasilan
BISA DIUBAH terapi penurunan tekanan
darah.
Mudah 2
Sebagian 1
TidakDapat 0
3 POTENSIAL MASALAH UNTUK 1 2/3x1=2/3 Perawat bisa mengajarkan
DICEGAH tehnik-tehnik tertentu pada
keluarga.
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 MENONJOLKAN MASALAH 1 2/2x1=1
Masalah berat, harus 2 Mengganggu kenyamanan
segera ditangani pasien
Ada masalah tetapi tidak 1
perlu ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
TOTAL 4.6
2. KETIDAKEFEKTIFAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

NO KRITERIA SCORE BOBOT JUMLAH PEMBENARAN

1 SIFAT MASALAH 1 2/3X1=2/3 Ancaman kesehatan yang

memerlukan tindakan yang cepat
dan tepat untuk menghindari
bahaya lebih lanjut.

Tidak / Kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
2 KEMUNGKINAN MASALAH 2 2/2X2=2 Dengan mudah sumber dan
BISA DIUBAH tindakan untuk memecahkan
masalah dapat dijangkau oleh
keluarga, kesadaran dan motivasi
dari keluarga sudah cukup kuat.

Mudah 2
Sebagian 1
TidakDapat 0
3 POTENSIAL MASALAH UNT 1 2/3X1=1 Tinggi, kesulitan masalah mudah
DICEGAH untuk diatasi anggota keluarga
mendukung dan peduli terhadap
anggota keluarga yang sakit.

Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4 MENONJOLKAN MASALAH 1 1/2x1=1/2 Mengganggu kenyamanan keluarga
yang sakit.
Masalah berat, hars 2
segera ditangani
Ada masalah ttp tdk 1
perlu ditangani
Masalah tdk dirasakan 0
TOTAL 4,16
3. KERUSAKAN MEMORI

NO KRITERIA SCORE BOBOT JUMLAH PEMBENARAN

1 SIFAT MASALAH 1 Keluhan yang sering

2/3x1=2/3=0.66 diutarakan pada
keluarga

Tidak / Kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Keadaan Sejahtera 1

2 KEMUNGKINAN MASALAH BISA 2 1/2x2=0.25 Tergantung

DIUBAH keberhasilan terapi

Mudah 2

Sebagian 1

Tidak Dapat 0

3 POTENSIAL MASALAH UNTUK 1 2/3x1=0.66 Perawat bisa

DICEGAH mengajarkan tehnik-
tehnik tertentu pada
keluarga.

Tinggi 3

Cukup 2

Rendah 1

4 MENONJOLKAN MASALAH 1 2/2x1=1

Masalah berat, harus segera 2 Mengganggu

ditangani kenyamanan pasien

Ada masalah tetapi tidak perlu 1

ditangani

Masalah tidak dirasakan 0

TOTAL 2.57
4.RESIKO JATUH

NO KRITERIA SCORE BOBOT JUMLAH PEMBENARAN

1 SIFAT MASALAH 1 Keluhan yang sering

2/3x1=2/3=0.66 diutarakan pada
keluarga

Tidak / Kurang sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Keadaan Sejahtera 1

2 KEMUNGKINAN MASALAH BISA 2 1/2x2=0.25 Tergantung

DIUBAH keberhasilan terapi

Mudah 2

Sebagian 1

Tidak Dapat 0

3 POTENSIAL MASALAH UNTUK 1 2/3x1=0.66 Perawat bisa

DICEGAH mengajarkan tehnik-
tehnik tertentu pada
keluarga.

Tinggi 3

Cukup 2

Rendah 1

4 MENONJOLKAN MASALAH 1 1/2x1=0.5

Masalah berat, harus segera 2 Mengganggu

ditangani kenyamanan pasien

Ada masalah tetapi tidak perlu 1

ditangani

Masalah tidak dirasakan 0

TOTAL 2.07
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut : 4,60
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan : 4,16
3. Kerusakan memori : 2.57
4. Resiko jatuh : 2.07
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017
(NOC) (NIC)
1. Domain 12 1. Keluarga mampu mengenal 1. Keluarga mampu mengenal
1803. Pengetahuan tentang proses 5501 Pendidikan Kesehatan.
Kenyamanan
penyakit 5602 Mengajarkan proses penyakit
Kelas 1 2. Keluarga mampu memutuskan 2. Keluarga mampu memutuskan
1701. Kepercayaan kesehatan : persepsi 5250 Mendukung pengambilan keputusan
Kenyamanan fisik
kemampuan untuk melakukan. 3. Keluarga mampu merawat
Diagnosa 3. Keluarga mampu merawat 1400 Manajemen nyeri
3016. Kepuasan klien : Manajemen 4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
00132 Nyeri Akut
Nyeri 6482. Manajemen lingkungan : kenyamanan
4. Keluarga mampu memodifikasi 5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
lingkungan pelayanan kesehatan
1901. Lingkungan rumah yang nyaman 7400 Bimbingan sistem kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
1806. Pengetahuan sumber kesehatan.
1603. Perilaku mencari pelayanan
kesehatan.

2. Domain I 1. Keluarga mampu mengenal 1. Keluarga mampu mengenal

Promosi Kesehatan 1803. Pengetahuan tentang proses 5501 Pendidikan Kesehatan.
Kelas 2 penyakit. 5602 Mengajarkan proses penyakit.
Manajemen Kesehatan 2. Keluarga mampu memutuskan 2. Keluarga mampu memutuskan
Diagnosa : 1701. Kepercayaan kesehatan : persepsi 5250 Mendukung pengambilan keputusan
kemampuan untuk melakukan. 3. Keluarga mampu merawat
 00078 3. Keluarga mampu merawat
1837. Pengetahuan : Manajemen
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan Hipertensi
3107 Manajemen diri : Hipertensi
4. Keluarga mampu memodifikasi
lingkungan
1901. Lingkungan rumah yang nyaman
5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
1806. Pengetahuan sumber kesehatan.
1603. Perilaku mencari pelayanan
kesehatan.
3. Domain 5: persepsi/kognitif 1. Keluaraga mampu mengenal
Kelas 4: kognitif 1803 penegtahuan tentang proses
penyakit
Diagnosa: 00131
2. Keluarga mampu mememutusan
1701 kepercayaa kesehatan: persepsi
Kerusakan Memori
kemampuan untuk melakukan
5246 Konseling Nutrisi
1460 Relaksasi otot progresif
4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
6486 Manajemen lingkungan : keamanan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
7400 Bimbingan sistem kesehatan
6. Keluarga mampu mengenal
5501 Pendidikan Kesehatan.
5602 Mengajarkan proses penyakit.
7. Keluarga mampu memutuskan
5250 Mendukung pengambilan keputusan
8. Keluarga mampu merawat
5246 Konseling Nutrisi
1460 Relaksasi otot progresif
9. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
6486 Manajemen lingkungan : keamanan
10. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan
7400 Bimbingan sistem kesehatan
1. Keluarga mampu mengenal
5510 pendidikan kesehatan
5602 mengajarkan proses penyakit
2. Keluarga mampu memutuskan
5250 mendukung pengambilan keputusan
3. Keluarga mampu merawat
 3. Keluarga mampu merawat 5250Latihan Memori
1832 Orientasi Kognitif: Latihan
memori 4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
6486 manajemen lingkungan: keamanan
4. Keluarga mampu memodifikasi
lingkungan 5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitias
1901 lingkungan rumah yang nyaman pelayanan kesehatan
7400 bimbingan sistem kesehatan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
1806 pengetahuan sumber kesehatan
1603 perilaku mencari pelayanan
kesehatan

4 Resiko jatuh 1. Keluaraga mampu mengenal 1. Keluarga mampu mengenal

Domain 11: keamanan/perlindungan 1803 penegtahuan tentang proses 5510 pendidikan kesehatan
Kelas 2: cedera fisik penyakit 5602 mengajarkan proses penyakit
00155
2. Keluarga mampu mememutusan 2. Keluarga mampu memutuskan
Resiko jatuh
1701 kepercayaa kesehatan: persepsi 5250 mendukung pengambilan keputusan
kemampuan untuk melakukan 3. Keluarga mampu merawat
3. Keluarga mampu merawat Manajemen lingkungan keselamatan
1912 Kejadian jatuh
Pencegahan jatuh
4. Keluarga mampu memodifikasi
lingkungan
4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan
1901 lingkungan rumah yang nyaman
6486 manajemen lingkungan: keamanan
5. Keluarga mampu memanfaatkan
5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitias
fasilitas pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
1806 pengetahuan sumber kesehatan
7400 bimbingan sistem kesehatan
1603 perilaku mencari pelayanan kesehatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Domain 12 1. Keluarga mampu mengenal Masalah Subjektif :

Kesehatan yang dialami. Klien mengatakan nyeri adalah salah satu tanda dan
Kenyamanan
gejala dari tekanan darah tinggi.
Kelas 1 Selasa, 05 September 2017
Objektif :
Kenyamanan fisik
5510 Pendidikan kesehatan : Klien menyebutkan bahwa tanda dan gejala hipertensi
Diagnosa Memberikan penyuluhan untuk adalah nyeri kepala, pusing, lemas, sesak nafas,
menyampaikan informasi dalam jumlah kesemutan, kelelahan dan rasa berat di tengkuk.
00132 Nyeri Akut besar (pada saat yang tepat) HE Klien dan keluarga mengikuti pendidikan kesehatan
Hipertensi. dengan baik sampai selesai.
Saat penjelasan selesai klien dan keluarga paham dan
5602 Pengajaran proses penyakit : mengatakan sudah jelasa saat perawat memberikan
Memberikan informasi pada pasien waktu untuk bertanya.
mengenai kondisinya, sesuai kebutuhan
Analisis :
1803 : Pengetahuan tentang proses penyakit.
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 30 menit
maka pengetahuan tentang:

180302 karakteristik spesifik penyakit (meningkat dari

2 menjadi 4
180306 tanda dan gejala penyakit (meningkat dari 2
menjadi 4)
 Perencanaan :

Lanjutkan intervensi berikutnya: keluarga mampu

memutuskan.

2. Keluarga mampu mengambil keputusan Subjektif :

terhadap masalah kesehatan yang dialami.
Klien dan kelurga menjelasakan tujuan dari
mengontrol nyeri.
Rabu, 06 September 2017 Klien dan keluarga menjelaskan faktor-faktor yang
dapat menurunkan dan memperberat nyeri.
5250 Dukungan pengambilan keputusan
Memberikan informasi sesuai
Objektif :
permintaan pasien.
Klien dan keluarga memperhatikan penjelasan dari
perawat.
Klien mengatakan tidak merokok tapi suami dari Ny.
R Selaku KK merokok dan faktor stress adalah salah
satu yang dapat menimbulkan terjadinya tekanan
darah tinggi sehingga dapat menimbulkan nyeri pada
kepala.

Analisis :
1701 Kepercayaan kesehatan: persepsi kemampuan untuk
melakukan. Setelah dilakukan tindakan kepetrawatan
selama 30 menit maka :

170101 persepsi bahwa perilaku kesehatan tidak terlalu

rumit ( meningkat dari 2 menjadi 4)
 Perencanaan
Lanjutkan intervensi : Klien mampu merawat.

3. Keluarga Mampu Merawat Anggota Subjektif :

Keluarga Yang Sakit. Klien mengatakan relaksasi nafas dalam dapat
menurunkan nyeri.
Kamis, 07 September 2017
Klien mengatakan pemberian balsam dapat
1400 Manajemen Nyeri menurunkan ketegangan leher dan sakit kepala yang
Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, dirasakan klien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Objektif :
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor Klien melakukan relaksasi nafas dalam
pencetus
Klien menggosokkan balsam diarea kepala dan
Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama leher.
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur Analisis :
Mengajarkan penggunaan teknik non 3016. Kepuasan klien : Manajemen Nyeri
farmakologi (relaksasi). Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 30 menit
maka:
Menganjurkan penggunaan terapi
301601nyeri terkontrol cukup puas
tradisional yaitu penggunaan balsam 301602 pendekatan-pendekatan preventif digunakan
untuk Menurunkan nyeri untuk manajemen nyeri sangat puas.
Tidak menganjurkan klien maupun
 keluarga untuk memijat daerah leher Perencanaan :
dan kepala untuk menurunkan resiko Lanjutkan intervensi : keluarga mampu memodifikasi
lingkungan
pecah pembuluh darah.
Menganjurkan klien untuk beristirahat
yang cukup
Menganjurkan klien untuk mengurangi
makanan yang banyak mengandung
garam.
Menganjurkan klien untuk mengurangi
makanan yang mengandung protein
tinggi seperti daging sapi dan kambing.

4. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan Subjektif :

Keluarga mengatakan akan menciptakan lingkungan
Jumat, 08 September 2017 yang sehat dan menghindari makanan yang asin dan
mengandung protein tinggi seperti daging sapi dan
6480 Manajemen lingkungan
kambing.
Menciptakan lingkungan yang aman
bagi keluarga.
Objektif :
Klien mengerti dengan penjelasan perawat

Analisis :
1910 Keamanan lingkungan rumah
 Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 30 menit
maka:

191032 ruang dalam hunian untuk bergerak dengan

aman (meninhgkat dari 2 menjadi 4)

Perencanaan
Lanjutkan intervensi : panduan sistem pelayanan
kesehatan.

5. Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas Subjektif :

pelayanan kesehatan yang tersedia
Sabtu, 09 September 2017
7400 panduan sistem pelayanan
kesehatan
Mendorong keluarga untuk konsultasi
dengan profesional perawatan
kesehatan lainnya dengan tepat
Klien dan keluarga mengatakan pengontrolan tekanan
darah penting untuk memonitor kondisi agar tidak
terjadi komplikasi.
Klien dan keluarga mengatakan puskesmas
merupakan tempat untuk mengontrol tekanan darah.
Klien mengatakan jika terjadi tekanan darah tinggi
dan keluhan yang memberat sebaiknya ke puskesmas
atau RS.

Objektif :
Memberi penjelasan kembali kepada perawat
Mengikuti Posyandu Lansia yang diadakan
mahasiswa yang bekerjasama dengan puskesmas
paccellekang.
Analisis :
1806 Pengetahuan : sumber-sumber kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mampu :
180602 Tahu kapan untuk mendapatkan bantuan dari
seseorang profesional kesehatan (meningkat dari 2
menjadi 4)
180605 Pentingnya perawatan tindak lanjut
(meningkat dari 1 menjadi 4)

Perencanaan :
Pertahankan intervensi