LEMBAR PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG

RS GRAHA SEHAT

Unit : Kamar Operasi

Pengajuan : Mesin Anestesi
Tanggal Pengajuan : 19 Maret 2017

I. LATAR BELAKANG
Melengkapi kebutuhan sarana unit Kamar Operasi.

II. TUJUAN
Menambah sarana untuk memenuhi standar pelayanan di Unit Kamar Operasi.

III. KEBUTUHAN
1 unit Mesin Anestesi.

IV. ESTIMASI BIAYA

Biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan monitor pasien adalah sebesar Rp. 75.000.000,-
(Lima Belas Juta Rupiah).

V. PENUTUP
Demikian lembar perseujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

TANDA
NAMA JABATAN TGL
TANGAN
Mega .... Kanit Kamar Operasi
Yang mengajukan
Danni Indiharto Kanit Pengadaan
Mengetahui
Yeni Triwahyuni Manajer Keuangan
Mengetahui
dr. Kertodinoto Direktur RSGS
Menyetujui
 LEMBAR PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG
RS GRAHA SEHAT

Unit : Neonatologi
Pengajuan : Bubble CPAP
Tanggal Pengajuan : 29 Maret 2017

VI. LATAR BELAKANG

Melengkapi sarana di unit neonatologi.

VII. TUJUAN
Menambah sarana kesehatan untuk memnuhi standar pelayanan di unit neonatologi.

VIII. KEBUTUHAN
1 unit Bubble CPAP.

IX. ESTIMASI BIAYA

Biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan monitor pasien adalah sebesar Rp. 60.000.000,-
(Lima Belas Juta Rupiah).

X. PENUTUP
Demikian lembar perseujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

TANDA
NAMA JABATAN TGL
TANGAN
Imam Syafii, A.Md. Kep Kanit Neonatologi
Yang mengajukan
Danni Indiharto Kanit Pengadaan
Mengetahui
Yeni Triwahyuni Manajer Keuangan
Mengetahui
dr. Kertodinoto Direktur RSGS
Menyetujui
 LEMBAR PERSETUJUAN PENGADAAN BARANG
RS GRAHA SEHAT

Unit : Intensif
Pengajuan : Monitor Pasien
Tanggal Pengajuan : 22 Maret 2017

XI. LATAR BELAKANG

Di unit intensif hanya tersedia 1 monitor.

XII. TUJUAN
Memudahkan tenaga medis dalam memonitor pasien serta menambah sarana untuk
memenuhi standar pelayanan di Unit Intesif.

XIII. KEBUTUHAN
1 unit Monitor Pasien.

XIV. ESTIMASI BIAYA

Biaya yang dibutuhkan untuk pengadaan monitor pasien adalah sebesar Rp. 15.000.000,-
(Lima Belas Juta Rupiah).

XV. PENUTUP
Demikian lembar perseujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

TANDA
NAMA JABATAN TGL
TANGAN
Muh. Rifky Fauzi A, A.Md.Kep Kanit Intensif
Yang mengajukan
Danni Indiharto Kanit Pengadaan
Mengetahui
Yeni Triwahyuni Manajer Keuangan
Mengetahui
dr. Kertodinoto Direktur RSGS
Menyetujui