PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Alamat :
No.Telp./HP :
Menyatakan bersedia untuk menjadi subyek penelitian dari :
Nama : Aulia Maghfira Kusuma Wardhani
Angkatan/NIM : 141610101049
Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
Dengan judul penelitian Hubungan Sisa Akar gigi dengan Penyakit Sistemik pada Lanjut
Usia di Kabupaten Jember tahun 2017.
Semua penjelasan telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab
oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila masih memerlukan penjelasan, saya akan mendapat
jawaban dari Aulia Maghfira Kusuma Wardhani.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut dalam penelitian ini.

Jember,.
Saksi Subyek

( ) ( )