SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain
2. Sanggup tidak cuti kuliah selama periode penerimaan beasiswa
3. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup untuk menyelesaikan pendidikannya
sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
4. Sanggup melaporkan hasil studi setiap semester
5. Akan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh PERI jika tidak dapat melanjutkan
pendidikan (putus kuliah) kecuali jika mengalami sakit keras
6. Bersedia menjadi partner PERI (apabila telah lulus kuliah) terutama dalam pengembangan
keilmuan kesehatan/laboratorium.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar pernyataan
tersebut bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

., 2017

Pemohon,

( )