LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI UMUR 61 TAHUN DENGAN KELUHAN

NYERI KEPALA

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Angga Prama Syamsudi Putra

H2A012049

Pembimbing :

dr. Zulfahmi Wahab, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO

SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Desi Karina Wardhani

NIM : 012116361
Fakultas : Kedokteran Umum
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

Telah dipresentasikan pada tanggal September 2017.

Pembimbing

dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-FINASIM

 DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif
28 Agustus 2017 Hipertensi Essensial Grade II
Vertigo

BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cumi-cumi III Rt 05/IV Bandarharso, Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Suku : Jawa
No. CM : 54XXXX
Tanggal Masuk : 26 agustus 2017
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Agustus 2017 jam 15.00 WIB di
Bangsal Dahlia 2.
A. Keluhan utama: nyeri kepala
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala dirasakan cekot-cekot di seluruh bagian kepala, Nyeri kepala dirasakan hilang
timbul, semakin berat jika beraktifitas, berkurang jika istirahat atau berbaring. Pasien
mengaku mempunyai hipertensi sejak berumur 40 tahun rutin minum obat captopril
dan amlodipin, namun sejak 3 bulan terakhir pasien mengaku jarang kontrol dan
minum obat. Pasien mengeluh nyeri kepala terkadang disertai rasa seperti berputar
dan kadang terasa ringan atau seperti melayang, kepala seperti berputar timbul saat
kelelahan dan setiap ingin bangun dari posisi tiduran dan pasien mempunyai masalah
gangguan pendengan pada telinga sebelah kanan. Pasien juga mengatakan bahwa
badannya semakin gemuk karena pasien sering makan, tidak terdapat mual, muntah,
nyeri dada, sesak nafas, batuk, dada berdebar-debar, pandangan kabur, badan lemas,
bengkak di kaki, kelemahan anggota gerak, BAB dan BAK normal seperti biasa.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
Darah tinggi : diakui sejak 20 th yang lalu, 3 bulan
terakhir tidan rutin kontrol dan berobat
Stroke : disangkal
Kencing manis : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Kolesterol : disangkal
Alergi makanan dan obat : disangkal
Sakit kuning : disangkal
Penyakit ginjal : disangkal
Operasi : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
Sakit serupa : disangkal
Darah tinggi : diakui
Kencing manis : disangkal
Penyakit ginjal : disangkal
 Penyakit jantung : disangkal
E. Riwayat Pribadi
Pasien makan 3 kali sehari, suka mengonsumsi makanan yang asin, bersantan
manis dan berlemak. Pasien mempunyai kebiasaan merokok 1 bungkus setiap hari
sejak usia 20 tahun dan berhenti sejak umur 40 tahun. Konsumsi alkohol (-) sejak.
Pasien jarang berolahraga.
F. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien dirumah tinggal dengan istri dan sudah tidak bekerja. Pembayaran
dengan BPJS non PBI. Kesan ekonomi kurang

III. ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis sistem dilakukan pada tanggal 28 Januari 2017 jam 11.00 WIB
Keluhan utama : nyeri kepala
Kepala : nyeri kepala (+) pusing (+) seperti berputar
Mata : pandangan kabur (-/-)
Hidung : pilek (-), tersumbat (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (+), berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-).
Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).
Tenggorokan : sulit menelan (-), suara serak (-), gatal (-),
pembesaran KGB (-)
Sistem respirasi :sesak nafas (-), batuk (-)
Sistem kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut sebah (-), diare (-),
konstipasi (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan
menurun (-)
Sistem muskuloskeletal:nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (-), badan
pegel-pegel (-),gemetar (-)
Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah
(-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), warna kencing kuning pekat, anyang-
anyangan (-), berwarna seperti teh (-).
 Ekstremitas :
o Atas : luka (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit
sendi (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
o Bawah : luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan
di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-)
Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-),emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 agustus 2017 jam 15.15 WIB di
bangsal dahlia 2.
A. Keadaan Umum : Tampak sakit
B. Kesadaran : Compos mentis
C. GCS :15
D. Tanda Vital
Tekanan Darah : 190/96 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 21 x/menit,
Suhu : 36,50C
BB : 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 25,39 kg/m2 (Overweight)
E. Skala nyeri :7
F. Risiko jatuh : 20 (resiko rendah)
Parameter Status/keadaan Skor Penilaian pasien
Riwayat jatuh (baru-baru ini atau Tidak pernah 0 0
dalam 3 bulan terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (Diagnosis Ada 15 0
Sekunder) Tidak ada 0

Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan 0 0

Tongkat penyangga (crutch),

walker 15

Kursi
30
Pemakaian infus intravena / heparin Ya 20 20
Tidak 0
 Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0 0

Lemah
Terganggu 10
20
Status mental Menyadari kelemahannya 0 0

Tidak menyadari kelemahannya

15
Total skore 20

Tingkat risiko Skore morse Tindakan

Risiko rendah 0-24 Tidak ada tindakan
Risiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >45 Pencegahan jatuh resiko tinggi
G. Kepala : Bentuk mesocephal
1. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),mata cekung (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm), reflek cahaya (+/+) normal
2. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
3. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-).
4. Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
5. Leher
Trachea di tengah, KGB membesar (-),tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
Thoraks
1. Paru

Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP< L
Hemithorak Simetris Simetris
Retraksi ICS - -
 Penggunaan otot - -
bantuan nafas
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Nyeri tekan (-) (-)
Pelebaran ICS (-) (-)
3. Perkusi sonor diseluruh lapang sonor di seluruh lapang
paru paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan (-) (-)
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada Dalam batas normal Dalam batas normal
Hemithorak Simetris Simetris
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Nyeritekan (-) (-)
Pelebaran ICS (-) (-)
3. Perkusi
Suara lapang paru Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh
paru lapang paru
4. Auskultasi
Suaradasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan (-) (-)

2. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba 2 cm lateral di ICS 5 linea midclavikula sinistra, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi :
Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jatung :ICS II linea parasternal sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
 Batas kiri bawah jantung :ICS V linea midclavicularis sinistra
konfigurasi jantung : kesan dalam batas normal
1. Auskultasi : reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
H. Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, kulit seperti warna sekitar,
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi :
Timpani seluruh regio abdomen
Acites : pekak sisi (+), pekak alih (-).
1. Palpasi :
Nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen
Hepar : tidak teraba dan sulit dinilai
Limpa : tidak teraba dan sulit dinilai
Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-)
I. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- +/+
Sianosis -/- -/-
CRT < 2 detik < 2 detik

J. Pemeriksaan Neurologis

Kekuatan : ekstremitas superior dan inferior 555/555

koordinasi :

- Cara berjalan : sempoyongan

- Tes romberg : (+)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap
27 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Darah Lengkap (WB EDTA)
Lekosit 9,60 103/ul 3,8-10,6
Eritrosit 5,27 106 /ul 4,4-5,9
Hemoglobin 15,40 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 44,80 % 40-52
MCV 85,00 fL 80-100
MCH 29,20 pg 26-34
MCHC 34,40 g/dl 32-36
Trombosit 249 103/ul 150-440
RDW 13,30 % 11,5-14,5
PLCR 17,6 %
Diff Count
Eosinofil Absolut L 0.03 103 /ul 0,045- 0,44
Basofil Absolut 0,02 103 /ul 0-0,2
Netrofil Absolut H 8,10 103 /ul 1,8-8
3
Limfosit Absolut 1,18 10 /ul 0,9-5,2
Monosit Absolut 0,27 103/ul 0,16-1
Eosinofil L 0,30 % 2-4
Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil H 84,40 % 50-70
Limfosit L 12,30 % 25-40
Monosit 2,80 % 2-8

27 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kimia Klinik (SERUM B)
SGOT 24 U/L 0-35
SGPT 25 U/L 0-35
Ureum 32,7 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0,71 Mg/dl 0,70-1,10
GDS 95 mg/dL <125
VI. RESUME
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala
dirasakan cekot-cekot di seluruh bagian kepala, Nyeri kepala dirasakan hilang timbul,
semakin berat jika beraktifitas, berkurang jika istirahat atau berbaring. Pasien
mengaku mempunyai hipertensi sejak berumur 40 tahun rutin minum obat captopril
dan amlodipin, namun sejak 3 bulan terakhir pasien mengaku jarang kontrol dan
minum obat. Pasien mengeluh nyeri kepala terkadang disertai rasa seperti berputar
dan kadang terasa ringan atau seperti melayang, kepala seperti berputar timbul saat
kelelahan dan setiap ingin bangun dari posisi tiduran dan pasien mempunyai masalah
gangguan pendengan pada telinga sebelah kanan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 190/96 mmHg, Nadi 88x/menit,
RR 21x/menit, pasien tampak lemas. IMT 25,39 kg/m2 (overweight). Tes koordinasi
romberg test (+).
Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan eosinofil 0,30 (L), netrofil
84,40 (H), limfosit 12,30 (L).

VII. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjang
1. Nyeri Kepala 9. TD: 190/196 12. eosinofil 0,30 L
2. Pusing seperti berputar 10. IMT: 25,39 kg/m2 13. Netrofil 84,40 H
3. Berat badan bertambah (Overweight) 14. Limfosit 12,30 L
4. Pendengaran berkurang 11. Tes koordinasi :
5. Riwayat Hipertensi romberg test (+).
6. Kebiasaan merokok saat
muda
7. Konsumsi makanan berlemak
dan asin
8. Jarang berolahraga
VII. Daftar Masalah
1. Hipertensi Essensial 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10
2. Vertigo 1, 2, 4, 9, 11

1. Problem I : Hipertensi Essensial grade II

Assesment
Etiologi : Hipertensi essensial primer
Faktor resiko :
- Obesitas
- Kurangnya aktivitas fisik
- Gaya hidup
- Stress
- Hipertensi tidak terkontrol
Komplikasi : Kerusakan organ target
a. Jantung:
Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau infark miokardium
Gagal jantung
b. Mata:
Retinopati hipertensif
c. Ginjal:
Nefropati hipertensif
Albuminuria
Insufusensi ginjal
penyakit ginjal kronis
Innitial Plan
Diagnosis : Darah rutin, kimia darah, X-foto thorak, EKG, CT scan
Terapi : Non farmakologis
o Tirah baring
Farmakologis
o Infus RL 20 tpm
o Captropil 12,5 mg p.o 3x1/hari
o Amlodipin 10 mg p.o 3x1 /hari
 Monitoring : KU, TTV
Edukasi :
Menjelaskan ke pasien dan keluraga agar pasien teratur dalam
mengkonsumsi obat dan rutin kontrol tekanan darah secara mandiri.
Pasien dianjurkan untuk olahraga ringan seperti jalan pagi atau senam
secara rutin.
Menjelaskan kepada pasien untuk diet rendah garam
Pasien diminta untuk tidak terlalu banyak melakukan aktivitas berat
2. Problem II : Vertigo
Assesment
Etiologi : BPPV, meniere
Faktor resiko :
- Aktifitas fisik yang berlebihan
- Stress
- Hipertensi
Komplikasi : stroke.
Innitial Plan
Diagnosis : romberg test.
Terapi : Non farmakologis
o Tirah baring
o Konsul Sp.S
Farmakologis
o Betahistin mesylate (antihistamin) 3x6mg
o Flunarizin 2x5mg (antagonis kalsium)
Monitoring : KU, TTV
Edukasi :
Pasien sebelum berdiri dari tempat tidur untuk memiringkan tubuhnya
terlebih dahulu.
VII. PROGRESS NOTE
29 Agustus 2017

Problem 1 Hipertensi Grade II

S Nyeri kepala berkurang
O KU : baik
TD:150/90
Nadi : 81x/menit
Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : kesemutan (-/-) akral dingin (-)
A Hipertensi essensial grade II
P Infus RL 20 tpm
Captropil 12,5 mg p.o 3x1/hari
Amlodipin 10 mg p.o 3x1 /hari
Problem 2 Vertigo
S Pusing kadang masih dirasakan, terutama saat berpindah posisi dari tidur ke
duduk. Kepala terasa melayang (-)
O KU : baik.
Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Pemeriksaan neurologis :
koordinasi

romberg test (+)

Cara berjalan : sempoyongan

Pemeriksaan Nervus Cranialis

A N. III,IV,VI : Nistagmus -/-

P N. VIII vestibulokoklearis (pendengaran)

Vertigo
Betahistin mesylate (antihistamin) 3x6mg
Flunarizin 2x5mg (antagonis kalsium)
30 Agustus 2017

Problem 1 Hipertensi Grade II

S Nyeri kepala berkurang
O KU : baik
TD:130/86
Nadi : 80x/menit
Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : kesemutan (-/-) akral dingin (-)
A Hipertensi essensial grade II
P Infus RL 20 tpm
Captropil 12,5 mg p.o 3x1/hari
Amlodipin 10 mg p.o 3x1 /hari
Problem 2 Vertigo
S Pusing (-), Kepala terasa melayang (-)
KU : baik.
O Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Pemeriksaan neurologis :
koordinasi : romberg test (-)

Cara berjalan : tidak sempoyongan

A Vertigo
P Betahistin mesylate (antihistamin) 3x6mg
Flunarizin 2x5mg (antagonis kalsium)

31 agustus 2017

Problem 1 Hipertensi Grade II

S Nyeri kepala berkurang
O KU : baik
TD:128/80
Nadi : 80x/menit
 Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : kesemutan (-/-) akral dingin (-)
A Hipertensi essensial grade II
P Infus RL 20 tpm
Captropil 12,5 mg p.o 3x1/hari
Amlodipin 10 mg p.o 3x1 /hari
Problem 2 Vertigo
S Pusing (-), Kepala terasa melayang (-)
KU : baik.
O Status Internus : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Pemeriksaan neurologis :
koordinasi : romberg test (-)

Cara berjalan : tidak sempoyongan

A Vertigo
P Betahistin mesylate (antihistamin) 3x6mg
Flunarizin 2x5mg (antagonis kalsium)
VIII. ALUR PIKIR

Ketidakpatuhan
Usia61 tahun minum obat
Riwayat hipertensi hipertensi
sejak umur 40
tahun
Riwayat hipertensi sejak
20 tahun yang lalu:
Critical level atau
kenaikan dan
jarang minum obat dan
peningkatan
kontrol Overweight : 25,39
resistensi
vascular secara kg/m2
cepat

Merokok dan
Kebiasaan Kerusakan
makan asin endotel
berlemak, manis
dan bersantan

Permeabilitas
endotel

Iskemik
jaringan

Kerusakan organ
target

Insufusiensi Infark
Renal miokard
 Kerangka Konsep Masalah Pasien

BIOLOGIS
Usia : Usia pasien 61 tahun ; Setelah umur 45 tahun,
dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena
adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot,
sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur
menyempit dan menjadi kaku.
Status gizi : Overweight dengan IMT 25,39 kg/m2.
Prevalensi tekanan darah tinggi pada orang dengan
Indeks Massa Tubuh (IMT) >30 (obesitas) adalah 38%
untuk pria.
Genetik : 70-80% kasus hipertensi esensial dengan
riwayat hipertensi dalam keluarga

PERILAKU LINGKUNGAN
Diet tinggi garam Stress
Jarang berolahraga
HIPERTENSI
Diet tinggi lemak

Merokok

IX. ANALISIS MASALAH

Dari hasil anamnesis Pasien berumur 61 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak
berumur 40 tahun minum obat captopril dan amlodipin namun 3 bulan terakhir pasien jarang
kontrol dan minum obat. Hal ini bisa mengakibatkan kegagalan mekanisme autoregulasi
dimana autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan
pasokan darah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan
berbagai tingkatan perubahan kontraksi/dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun
maka akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi.
Kegagalan mekanisme autoregulasi menyebabkan resistensi peningkatan vaskular secara
cepat terjadi kerusakan endotel, permeabilitas meningkat, deposit platelet dan fibrin, nekrosis
fibrinoid, terjadi iskemik pada organ target terbentuklah infark miokard.
 Selain itu pasien juga memiliki kebiasaan makan makanan yang asin, berlemak,
bersantan dan kebiasaan merokok serta alkohol. Makanan asin mengandung natrium yang
bersifat menarik cairan ke intravaskuler sehingga volume intravaskuler meningkat akibatnya
tekanan darah bisa naik. Makanan berlemak dan kandungan nikotin dalam rokok dapat
menyebabkan kerusakan endotel. Timbunan lemak pada dinding pembuluh darah
megakibatkan plak arterosklerosis terjadi penyempitan pembuuh darah dan pasokan oksigen
berkurang akibatnya terjadi peningkatan tekanan darah sebagai kompensasinya. Organ
sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Pada ginjal,arteriosklerosis akibat
hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini merupakan akibat langsung
iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Penyumbatan arteri dan
arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron
rusak.
 Daftar Pustaka

1. Nafrialdi. Bab 6: Antihipertensi, dalam Buku Farmakologi dan Terapi, edisi 5, editor

Sulistia G.G. Jakarta: Balai penerbit FKUI. 2009. p.341-360.

2. William and Price. Bab VI: hipertensi dalam Buku Patoofisiologi, Edisi 5, Editor

Harjianto. Jakarta: EGC. 2002. p.108-110.

3. Roesma J. Bab 175: krisis hipertensi, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 5,

editor Sudoyo A.W dkk. Jakrta: Interna Publishing. 2009. p.1103-1104.