RANGKUMAN SELF ASSESMENT

AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

( APK )

KETENTUAN PENILAIAN
1. Penilaian suatu Elemen Penilaian ( EP ) dinyatakan sebagai :
a. Tercapai Penuh ( TP ) , diberikan skor 10
b. Tercapai Sebagian ( TS ) , diberikan skor 5
c. Tidak Tercapai ( TT ) , diberikan skor 0
d. Tidak Dapat Diterapkan ( TDD ) , tidak termasuk dalam proses penilaian dan perhitungan
2. Penentuan skor 10 ( Sepuluh )
a. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai "tercapai penuh" dari minimal 5 telusur
pasien / pimpinan / staf
b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara , observasi dan
dokumen ( misalnya , 8 dari 10 ) terpenuhi
c. Bukti pelaksanannya dapat ditemukan di semua daerah / unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan
d. Regulasi dilaksanakan secara penuh / lengkap
e. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan serta dapat dipertahankan
3. Penentuan skor 5 ( Lima )
a. Jika 20% sampai 79% ( misalnya , 2 sampai 7 dari 10 ) dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanannya hanya dapat ditemukan di sebagian daerah / unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap
d. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan
4. Penentuan skor 0 ( Nol )
a. Jika 19% ( misalnya , 1 dari 10 ) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara ,
observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanannya tidak dapat ditemukan di daerah / unit kerja dimana harus
dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan
d. Kebijakan / proses tidak dilaksanakan

STANDAR
(S)
ELEMEN
No URAIAN
PENILAI
AN
( EP )
Rumah sakit mendisain dan
melaksanakan proses untuk
menyediakan pelayanan-
S APK 2 pelayanan pasien yang
berkelanjutan didalam rumah
sakit dan berkoordinasi dengan
para tenaga medis
Pimpinan pelayanan menetapkan
disain dan melaksanakan proses
yang mendukung kontinuitas
1 EP 1 pelayanan dan koordinasi
pelayanan yang meliputi semua
yang tercantum dalam maksud
dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah
ditetapkan menentukan tata cara
2 EP 2 transfer pasien yang
tepat di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi
terbukti terlaksana yang meliputi
3 EP 3 seluruh fase pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi
terbukti dirasakan oleh pasien
4 EP 4 (lihat juga HPK 2, EP 1
dan HPK 2.1, EP 2)
SELF ASSESMENT AKREDITASI RUMAH SAKIT
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
( APK )
TELUSUR CHECK LIST
DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDA
SASARAN MATERI ADA
K ADA
1.Pimpinan Rumah Sakit Adanya desain/pola dan Regulasi RS :
2.Tim Dokter dan Dokter pelaksanaan proses yang a. Kebijakan/ panduan/
Gigi mendukung kontinuitas prosedur transfer pasien
3.Staf Keperawatan pelayanan dan koordinasi b. Kriteria transfer
4.Staf Laboratorium dan pelayanan meliputi semua yang
Pemeriksaan tercantum di atas Dokumen implementasi:
5.Penunjang a. Rekam medis
6.Tim Customer Service, Adanya kriteria dan kebijakan
atau yang tentang tata cara transfer pasien
terkait yang tepat di rumah sakit
Pasien
Implementasi koordinasi dan
pelaksanaan secara
berkesinambungan meliputi
seluruh fase pelayanan pasien
Umpan balik / keterangan dari
pasien dan keluarganya
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
ELEMEN
No URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
PENILAI TIDA
SASARAN MATERI ADA
AN K ADA
( EP )
Dalam semua fase pelayanan,
ada staf yang berkompeten
S APK 2.1 sebagai orang yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan
pasien.
Staf yang bertanggung jawab 1. Pimpinan Rumah Adanya staf untuk koordinasi Regulasi RS :
untuk koordinasi pelayanan Sakit pelayanan selama pasien dirawa a. Kebijakan/ panduan/
selama pasien dirawat 2. Tim Dokter dan prosedur transfer pasien
diketahui dan tersedia dalam Dokter Gigi b. Panduan/Prosedur
seluruh fase asuhan rawat inap 3. Staf Keperawatan koordinasi pelayanan,
6 EP 1 (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang 4. Staf Farmasi tentang pelayanan DPJP,
tanggung jawab dokter dan HPK 5. Staf Rehabilitasi UTW
6.1 EP 2) Medik c. Medical staff bylaws
6. Staf Gizi
7. Staf Laboratorium Dokumen implementasi:
dan Pemeriksaan a. Rekam Medis
Staf tersebut kompeten Penunjang Kompetensi staf terkait dalam
menerima tanggung Pasien pelayanan pasien, a.l. melalui
7 EP 2 jawab untuk melaksanakan pelatihan
pelayanan
pasien.
Staf tersebut dikenal oleh Regulasi ttg pengenalan staf
8 EP 3 seluruh staf rumah terkait
sakit.
Staf melengkapi dokumen Regulasi dan implementasi,
rencana pelayanan melengkapi dokumen rencana
9 EP 4 pasien didalam status. pelayanan pasien dalam status
pasien
Perpindahan tanggung jawab Regulasi tentang perpindahan
pelayanan tanggung jawab pelayanan
pasien dari satu individu ke pasien dari
10 EP 5 individu yang lain staf yang satu ke staf yang lain
dijabarkan dalam kebijakan
rumah sakit.
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
ELEMEN
No URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
PENILAI TIDA
SASARAN MATERI ADA
AN K ADA
( EP )
Ada kebijakan untuk rujuk dan
S AKP 3 memulangkan pasien
Merujuk atau memulangkan a. Pimpinan Rumah Proses merujuk atau Regulasi RS :
pasien berdasarkan atas status Sakit memulangkan pasien a. Kebijakan/ panduan/
kesehatan dan kebutuhan b. Tim Dokter dan berdasarkan status kesehatan prosedur pemulangan
pelayanan selanjutnya. (lihat Dokter Gigi dan kebutuhan pelayanan pasien, termasuk cuti
10 EP 1 juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP c. Staf Keperawatan selanjutnya b. Discharge Planning List
1, TKP 6.1, EP 3) Pasien
Dokumen implementasi :
a. Rekam Medis

Ada ketentuan atau kriteria bagi Kriteria pasien yang siap

pasien yang siap untuk dipulangkan
11 EP 2 dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan Regulasi dan implementasi,

untuk merujuk dan merujuk dan memulangkan
memulangkan pasien dapat pasien mengikutsertakan
12 EP 3 diproses lebih awal dan apabila keluarga dan bisa dilakukan
perlu mengikut sertakan keluarga lebih awal jika diperlukan
(lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2,
EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan Proses merujuk dan
berdasarkan atas kebutuhannya memulangkan pasien
13 EP 4 (lihat juga AP.1.10, EP 2; berdasarkan kebutuhannya
AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2).

Kebijakan rumah sakit mengatur Kebijakan yang mengatur

proses pasien yang rencana / izin pemulangan
diperbolehkan meninggalkan pasien, sementara masih dalam
14 EP 5 rumah sakit, sementara dalam asuhan
proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk
waktu tertentu.
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
ELEMEN
No URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
PENILAI TIDA
SASARAN MATERI ADA
AN K ADA
( EP )
Rumah sakit bekerjasama Regulasi RS :
dengan para praktisi kesehatan a. Kebijakan/ panduan/
dan badan di luar rumah sakit prosedur rujukan
untuk memastikan bahwa b. Kriteria rujukan ke RS lain
S APK 3.1 rujukan dilakukan pada waktu
yang tepat. Dokumen implementasi :
a. Rekam medis
b. MoU

Rencana pemulangan pasien 1. Pimpinan Rumah Perencanaan pemulangan pasien

mempertimbangkan pelayanan
14 EP 1 penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi
organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat
15 EP 2 berhubungan dengan pelayanan
yang ada di rumah sakit serta
populasi pasien (lihat juga
PPK.3, EP 2).
Sakit dilakukan dengan
2. Tim Dokter dan mempertimbangkan pelayanan
Dokter Gigi penunjang dan kelanjutan
3. Staf Keperawatan pelayanan medis
Identifikasi organisasi dan
individu penyedia layanan
kesehatan di lingkungannya
yang berkaitan dengan pasien
dan pelayanan yang ada di
rumah sakit

Apabila memungkinkan rujukan Proses merujuk keluar rumah

keluar rumah sakit ditujukan sakit ditujukan kepada individu
kepada individu secara spesifik atau badan secara spesifik bila
16 EP 3 dan badan dari mana pasien memungkinkan
berasal

Apabila memungkinkan rujukan Proses merujuk dilakukan untuk

dibuat untuk pelayanan pelayanan penunjang bila
17 EP 4 penunjang memungkinkan
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
ELEMEN
No URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
PENILAI TIDA
SASARAN MATERI ADA
AN K ADA
( EP )
Rekam medis pasien berisi
salinan resume pelayanan medis
S AKP 3.2 pasien pulang.

Resume pasien pulang dibuat a. Pimpinan Rumah Pembuatan resume pasien Regulasi RS :
oleh DPJP sebelum pasien Sakit pulang a. Kebijakan yang
pulang. b. Tim Dokter dan oleh DPJP sebelum pasien menetapkan bahwa
Dokter Gigi pulang resume asuhan pasien
c. Staf Keperawatan dibuat oleh DPJP
18 EP 1 sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.

Dokumen implementasi :
a. Rekam medis
Resume berisi pula instruksi Pembuatan resume
untuk tindak lanjut. mencantumkan instruksi tindak
19 EP 2 lanjut

Salinan ringkasan pelayanan Pendokumentasian salinan

20 EP 3 pasien didokumentasikan dalam ringkasan pelayanan pasien
rekam medis. dalam rekam medis pasien
Salinan resume pasien pulang Pemberian salinan resume pasien
EP 4 diberikan juga kepada pasien pulang kepada pasien atau
keluarganya
Salinan resume pasien pulang Pemberian salinan resume pasien
EP 5 diberikan kepada praktisi pulang kepada praktisi kesehatan
kesehatan perujuk yang kepadanya pasien dirujuk
Kebijakan dan prosedur Adanya kebijakan dan prosedur,
menetapkan kapan resume dan implementasinya, tentang
pasien pulang harus dilengkapi kapan resume pasien pulang
EP 6 dan dimasukkan ke rekam medis harus dilengkapi dan
pasien. dimasukkan ke rekam medis
pasien
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
ELEMEN
No URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
PENILAI TIDA
SASARAN MATERI ADA
AN K ADA
( EP )
S SKP 6
21 EP 1
22 EP 2
23 EP 3
24 EP 4