PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI MASYARAKAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNUD

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. MJ ( L )
Umur : 46 Tahun
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2013
Alamat : Jl. Waribang Gang 3 No. 5 Kesiman Petilan, Denpasar Timur
Nama KK : Tn. KS
Pendidikan : Tamat SMA
Diagnosa Medik :-
Informan : Keluarga dan klien
Nama Puskesmas : Puskesmas II Denpasar Timur

II. RIWAYAT PENGOBATAN

Keluarga mengatakan klien mengalami gangguan jiwa sudah dari sangat lama, sekitar
20 tahun yang lalu. Keluarga klien mengatakan klien dulunya pernah bekerja pada
salah satu bank swasta di Denpasar. Klien bekerja dari nol, mulai dari menjadi
seorang tukang kebun. Karena kinerja klien yang bagus, klien perlahan-lahan diangkat
oleh bosnya menjadi karyawan yang lebih tinggi tingkatannya. Diduga banyak teman
sekantor klien yang iri padanya. Karena klien yang memang tertutup, klien tidak mau
menceritakan masalah yang dialaminya. Lama-kelamaan klien menjadi semakin
pendiam dan diduga depresi. Gejala awal klien dikatakan seperti orang kebingungan,
merasa dirinya sakit berat dan tidak mau bekerja lagi. Lalu klien sempat dibawa ke
RSJP Bangli dan dirawat selama 3 bulan. Tetapi setelah kondisi dirasa membaik klien
kemudian dipulangkan untuk menjalani rawat jalan. Setelah keluar dari RSJ, klien
hanya kontrol selama 6 bulan, setelah itu klien tidak pernah kontrol lagi karena
menurut keluarga pengobatan yang dilakukan secara medis kurang ampuh. Namun 5
tahun yang lalu klien sempat dibawa ke RS Wangaya karena mengamuk, namun tidak
sampai opname. Klien hanya dibawa ke orang pintar dan diberi pengobatan dari
spiritual saja. Klien dikatakan sering berbicara sendiri, terkadang klien pergi keluar
rumah sendirian tanpa tujuan berjalan-jalan di sekeliling desa namun belakangan
sudah tidak pernah lagi karena kaki klien mengalami kekakuan. Saat kumat terkadang
klien tidak mau berbicara dengan orang lain, bahkan mengusir orang-orang dan
mengamuk.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
 berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Penolakan dari lingkungan : ya tidak
Jelaskan : Keluarga mengatakan tidak ada penolakan dari lingkungan. Ketika
klien kumat dan berjalan di luar rumah, warga mau mengantarkan klien
kembali ke rumahnya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga klien mengatakan klien dulunya pernah bekerja pada salah satu bank
swasta. Klien bekerja dari nol, mulai dari menjadi seorang tukang kebun.
Karena kinerja klien yang bagus, klien perlahan-lahan diangkat oleh bosnya
menjadi karyawan yang lebih tinggi tingkatannya. Diduga banyak teman
sekantor klien yang iri padanya. Karena klien yang memang tertutup, klien
tidak mau menceritakan masalah yang dialami. Lama-kelamaan klien menjadi
semakin pendiam dan diduga depresi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 86 x / menit S : 36,5o C P : 20 x/ menit
2. Ukuran : TB : 160 cm BB : 57 kg Turun Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan: Saat pengkajian klien mengeluh tangan, kaki, dan badannya terasa kaku
karena jarang bergerak. Namun klien masih mampu menggerakkan badannya
walaupun saat berjalan klien tampak sangat pelan dan berhati-hati, namun klien
bisa berjalan sendiri tanpa dipapah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :
: Laki - laki
 : Perempuan
: Sudah meninggal
: Tinggal Serumah
: Klien
: Orang terdekat
: Bercerai
Jelaskan : Klien tinggal serumah dengan ibunya, adik kedelapan, ipar serta dengan 2
orang keponakannya. Klien tidak pernah menikah. Orang terdekat klien adalah
ibunya, adik kedelapannya dan iparnya. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat
gangguan jiwa pada anggota keluarga yang lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan malu dengan kondisi dirinya dan bagian
tubuhnya yang sering sakit-sakitan sehingga membuatnya
tidak bisa bekerja.
b. Identitas diri : Saat pengkajian klien dapat menyebutkan nama, alamat
tempat tinggal dan anggota keluarga dengan benar. Klien
mengatakan anak laki-laki dan anak keenam dari delapan
bersaudara di keluarganya.
c. Peran : Klien mengatakan tidak mempunyai peran khusus dirumah
sehingga ia merasa tidak dibutuhkan. Klien dirumah biasanya
hanya duduk-duduk, tidur, dan kalau mau terkadang klien
menyapu halaman rumahnya.
d. Ideal Diri : Klien mengatakan tidak mempunyai harapan khusus saat ini.
Klien tidak mengalami masalah terkait ideal dirinya dan
berharap untuk sesuatu yang sesuai dengan kondisi dan
kemampuannya.
e. Harga Diri : Klien mengatakan kurang merasa percaya diri. Saat ingin
mengerjakan sesuatu klien selalu merasa akan gagal, karena
kondisi tubuhnya yang selalu sakit-sakitan.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti untuknya adalah ibunya dan adiknya serta
iparnya. Saat ini klien tinggal dan dirawat oleh ibu, adik dan iparnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah keluar rumah karena memang dilarang
oleh keluarga. Hal itu menyebabkan klien tidak pernah mengikuti kegiatan yang
ada di lingkungan sekitarnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Ibu klien mengatakan klien tidak susah untuk berhubungan dengan orang lain,
termasuk orang baru sekalipun. Saat wawancara pertama kali, klien mau
menjawab dan mengobrol dengan perawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan meyakini akan adanya Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena
klien menganut agama Hindu. Keluarga klien cukup sering mengajak klien
berobat ke orang pintar atau balian dan mendapatkan pengobatan secara
spiritual.

b. Kegiatan ibadah :
Selama sakit, klien jarang mengikuti kegiatan keagamaan. Saat ada upacara adat
atau piodalan klien terkadang tidak mau ikut, hanya dibawakan tirta (air suci)
oleh ibunya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan klien tampak tidak rapi, tampak kotor dan agak bau. Klien
mengenakan 2 baju sekaligus yang berwarna biru dongker dan putih, bawahan
celana pendek berwarna hitam dan menggunakan sandal jepit warna hitam.
 Rambut klien dicukur pendek dan tampak kotor. Cara klien memakai baju kurang
sesuai karena menggunakan 2 baju sekaligus. Keluarga klien mengatakan klien
terakhir mandi kurang lebih 3 minggu yang lalu. Ibu klien mengatakan klien
jarang mandi, paling hanya seminggu sekali itupun jika klien mau dimandikan.
Keluarga klien mengatakan pasien tidak mampu mandi sendiri, harus ditemani,
namun untuk BAB dan BAK klien dapat melakukannya sendiri. Klien
mengatakan tidak mau mandi karena tangan dan kakinya kaku. Klien juga
mengatakan tidak mau dimandikan karena dingin dan nanti akan menjadi sesak
nafas. Pada kulit tangan tampak kotor, kuku klien hitam, pada area kaki tampak
kering dan bersisik.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Kasar Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pembicaraan klien biasa saja. Klien kurang mampu memulai
pembicaraan. Pembicaraan klien tidak kasar, cepat, ataupun lambat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik
Lesu Gelisah Tik Tremor
Tegang Agitasi Grimasem Kompulsif
Jelaskan : Saat pengkajian klien hanya duduk tenang dan tidak ada aktivitas
motorik berlebihan seperti gelisah. Saat duduk setelah berjalan kaki klien tampak
tremor.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan
Sedih Putus Asa Gembira berlebihan
Ketakutan Kuatir
Jelaskan : Alam perasaan klien tidak mengalami sedih, ketakutan atupun gembira
berlebihan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek/ emosi
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Saat pengkajian klien tampak menunjukan emosi yang sesuai dengan
topik yang dibicarakan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Mudah tersinggung Defensif
Tidak kooperatif Kontak mata kurang Curiga
Jelaskan : Selama wawancara klien tampak kooperatif, kontak mata kurang,
klien lebih banyak memandang ke arah lain bukan ke lawan bicara, tidak
menunjukan sikap bermusuhan. Klien dapat menjawab pertanyaan selama
interaksi dengan baik.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak ada
orangnya, terakhir suara tersebut muncul kemarin sore. Suara tersebut paling
sering muncul sore hari saat klien dikamarnya sendirian. Suara tersebut
mengatakan klien harus kabur. Saat suara tersebut muncul, klien merasa takut
karena suara tersebut terasa kuat dan semakin lama semakin mendekat. Karena
rasa takutnya tersebut, klien mengatakan terpaksa mengikuti suruhan suara
tersebut. Keluarga juga mengatakan klien kadang tampak berbicara sendiri dan
pernah berusaha untuk kabur dari rumah.
Masalah keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Jelaskan : Saat proses wawancara, klien mau bercerita kepada pewawancara,
namun kadang-kadang terhenti sendiri dan pasien tiba-tiba terdiam. Saat
ditanyakan lagi pasien menjawab lupa mau mengatakan apa.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi pikir
Obsesi Hipokondria Ide yang terkait
Phobia Depersonalisasi Pikiran magis
Waham
 Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Saat pengkajian klien mengatakan dulunya sering muntah darah dan
dikatakan organ dalamnya sudah pecah sehingga menimbulkan sakit sampai saat
ini. Saat malam hari klien mengeluh sesak nafas dan tidak bisa tidur. Kakinya
juga dikatakan sangat lemah dan susah digerakkan. Keluarga mengatakan dulu
pasien selalu menganggap dirinya menderita sakit parah sampai membuatnya
menjadi seperti saat ini, namun sakit tersebut sebenarnya tidak ada. Saat
pengkajian klien tampak sedikit lemah. Tidak terdapat luka di badan klien.
Konjungtiva berwarna merah muda. RR = 20 x/mnt. Klien dapat berjalan namun
memang agak pelan dan hati-hati.
Masalah keperawatan : Gangguan Isi Pikir : Waham Somatik
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Kesadaran klien komposmentis. Klien tidak dalam kondisi bingung
atau mengantuk. Klien dapat menyebutkan namanya, keluarganya, tempat klien
berada saat ini, dan waktu saat ini.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat. Klien dapat mengingat
kejadian sebelumnya ataupun yang baru terjadi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Saat diberikan soal perhitungan sederhana klien tidak dapat menjawab
dengan benar.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mengalami gangguan penilaian. Saat diberikan pertanyaan yang
mana dipakai lebih dulu sepatu atau kaos kaki, klien menjawab sepatu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Klien tidak mengingkari penyakit yang sedang dideritanya. Klien juga
tidak menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Relaksaksi lambat berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mensederai diri
Lainya Lainnya
Alasan : Klien mengatakan jika ada masalah klien lebih memilih untuk
menyendiri/menyimpan perasaanya. Keluarga mengatakan klien memang tipe orang
yang pendiam dan jarang menceritakan masalahnya kepada keluarga maupun orang
lain. Klien dulunya juga dikatakan tidak mau bercerita tentang masalah yang dialami
dikantornya sampai membuatnya depresi.
Masalah keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan Kelompok:
Keluarga klien mengatakan mendapat banyak dukungan dari orang sekitar. Jika ada
keluarga yang datang ke rumah, klien mau diajak mengobrol. Klien juga
mengatakan diurus oleh ibu dan saudara iparnya.
Masalah dengan Lingkungan:
Keluarga mengatakan klien memang dilarang untuk keluar rumah karena takut
berkeliaran di jalan. Namun jika klien berkeliaran di jalan lingkungan tidak
mengusir atau memarahinya justru diantarkan ke rumah oleh warga.
Masalah dengan pendidikan :
Klien mengatakan terakhir sekolah di SMA. Keluarga mengatakan klien tidak
pernah ada masalah di sekolahnya.
Masalah dengan Pekerjaan :
 Klien dahulu pernah bekerja di salah satu bank swasta. Karena sakit klien tidak
pernah bekerja lagi.
Masalah dengan perumahan :
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan perumahannya.
Masalah dengan ekonomi:
Klien mengatakan kurang mengerti tentang masalah ekonomi keluarganya.
Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Keluarga mengatakan klien jarang dibawa ke pelayanan kesehatan, apabila klien
kumat klien hanya dibawa ke orang pintar atau pengobatan secara spiritual.
Masalah lainnya :
Tidak ada masalah

IX.PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Lainnya
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik Keluarga

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : tidak diketahui
Diagnosis multiaxial : tidak diketahui
Therapy : klien tidak mendapat terapi medis
XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah Keperawatan

Subyektif :
Gangguan Sensori Persepsi :
- Klien mengatakan sering mendengar
Halusinasi Pendengaran
suara-suara yang menyuruhnya kabur dan
tidak ada orangnya.
- Klien mengatakan suara tersebut paling
sering muncul sore hari saat klien
dikamarnya sendirian.
- Saat suara tersebut muncul, klien
mengatakan merasa takut karena suara
tersebut terasa kuat, semakin lama
semakin mendekat, dan terpaksa klien
mengikuti suruhan suara tersebut.
- Keluarga mengatakan klien kadang
tampak berbicara sendiri dan pernah
berusaha untuk kabur dari rumah
Objektif :
- Klien tampak kooperatif
- Klien tampak antusias saat bercerita
- Kontak mata kurang
- Afek/emosi adekuat

Subyektif :
- Klien mengatakan tidak mau mandi Defisit Perawatan Diri
karena tangan dan kakinya kaku.
- Klien juga mengatakan tidak mau
dimandikan karena dingin, dan nanti akan
 menjadi sesak nafas..
- Keluarga klien mengatakan klien terakhir
mandi kurang lebih 3 minggu yang lalu.
- Ibu klien mengatakan klien jarang mandi,
paling hanya seminggu sekali itupun jika
klien mau dimandikan.
- Keluarga klien mengatakan pasien tidak
mampu mandi sendiri, harus ditemani,
namun untuk BAB dan BAK klien dapat
melakukannya sendiri.
- Keluarga klien mengatakan klien kurang
melakukan kegiatan sehingga membuat
badan klien kaku.
Objektif :
- Penampilan klien tampak tidak rapi, kotor
dan agak bau.
- Rambut klien tampak kotor.
- Pada kulit tangan tampak kotor, kuku
klien hitam, pada area kaki tampak kering
dan bersisik

Subyektif :
- Keluarga mengatakan klien sempat masuk Ketidakefektifan Manajemen
RSJ Bangli dan dirawat selama 3 bulan. Regimen Terapeutik Keluarga
Tetapi setelah kondisi dirasa membaik
klien kemudian dipulangkan untuk
menjalani rawat jalan. Setelah keluar dari
RSJ, klien hanya kontrol selama 6 bulan,
setelah itu klien tidak pernah berobat lagi
karena menurut keluarga pengobatan yang
dilakukan secara medis kurang ampuh.
Klien hanya dibawa ke orang pintar dan
diberi pengobatan dari spiritual saja.
Objektif
- Klien saat ini tidak menjalani pengobatan
 apapun.

Subyektif :
- Klien mengatakan merasa takut apabila Risiko Perilaku Kekerasan
suara-suara aneh tersebut muncul
- Keluarga mengatakan sebelumnya
pasien pernah mengamuk terakhir 5
tahun yang lalu dan pernah berusaha
kabur dari rumah.
- Keluarga juga mengatakan saat pasien
kumat pasien pernah mengusir orang
lain dan marah-marah.
Objektif :
- Klien tampak tenang

Subyektif :
- Klien mengatakan jika ada masalah Koping Individu Tidak Efektif
klien lebih memilih untuk
menyendiri/menyimpan perasaanya.
- Keluarga mengatakan klien memang
tipe orang yang pendiam dan jarang
menceritakan masalahnya kepada
keluarga maupun orang lain.
- Klien dulunya juga dikatakan tidak mau
bercerita tentang masalah yang dialami
dikantornya sampai membuatnya
depresi.
Objektif:
- Klien tampak jarang mau memulai
pembicaraan terlebih dahulu.

Subyektif :
- Klien mengatakan dulunya sering Gangguan Isi Pikir : Waham Somatik
muntah darah dan dikatakan organ
dalamnya sudah pecah sehingga
 menimbulkan sakit sampai saat ini,
namun sakit tersebut sebenarnya tidak
ada.
- Klien mengatakan saat malam hari klien
mengeluh sesak nafas dan tidak bisa
tidur.
- Kakinya juga dikatakan sangat lemah
dan susah digerakkan.
- Keluarga mengatakan dulu pasien selalu
menganggap dirinya menderita sakit
parah sampai membuatnya menjadi
seperti saat ini.
Objektif :
- Saat pengkajian klien tampak sedikit
lemah.
- Tidak terdapat luka di badan klien.
- Konjungtiva berwarna merah muda.
- RR = 20 x/mnt.
- Klien dapat berjalan namun memang
agak pelan dan hati-hati.
Subyektif :
- Klien mengatakan malu dengan kondisi Harga Diri Rendah Kronis
dirinya dan bagian tubuhnya yang sering
sakit-sakitan sehingga membuatnya
tidak bisa bekerja.
- Klien mengatakan tidak mempunyai
peran khusus dirumah sehingga ia
merasa tidak dibutuhkan.
- Klien mengatakan kurang merasa
percaya diri. Saat ingin mengerjakan
sesuatu klien selalu merasa akan gagal,
karena kondisi tubuhnya yang selalu
sakit-sakitan.
Objektif :
- Kontak mata kurang, klien lebih banyak
memandang ke arah lain bukan ke lawan
bicara.
 POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Ketidakefektifan Manajemen Gangguan Sensori Persepsi :

Defisit Perawatan Diri
Regimen Terapeutik Halusinasi Pendengaran
Keluarga

Harga Diri Rendah

Kronis

Gangguan Isi Pikir :

Waham Somatik

Koping Individu Tidak

Efektif

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Defisit Perawatan Diri
3. Ketidakefektifan Manajemen Regimen Terapeutik Keluarga
4. Koping Individu Tidak Efektif
5. Gangguan Isi Pikir : Waham Somatik
6. Harga Diri Rendah Kronis
7. Risiko Perilaku Kekerasan