LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas Bolo
Bulan/Tahun :Januari 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
N
VARIABEL Binaan Binaan KETERANGAN
O Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 7
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 44 KK
Target : 22 KK
Cakupan : 7 KK
1 Jumlah keluarga binaan 5 2 0 7
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 7
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 2 4
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 2 4
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1 Griya Wredha Dinsos
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 3 Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

N JUMLAH
VARIABEL KETERANGAN
O KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 7

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 5

 Mengetahui, Sila-Bolo,10 Februari 2016
UPT Puskesmas Bolo Perawat Koordinator Perkesmas

Bisrun,SKM Nurjanah,S Kep

Nip.19741231 200003 1 026 Nip.19770515 200003 2 005

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER PUSKESMAS
N KAMPUN TALANG PADANG SINDANG
VARIABEL PERUMNA CURUP TUNAS WATAS KP BERMANI BANGUN SIMPANG SAMBIREJ SUMBER BERINGI SINDANG SINDANG KEPALA
O CURUP
S
GP
TIMUR HARAPAN
RIMBO
MARGA MELAYU ULU JAYA NANGKA O URIP N TIGA JATI DATARAN CURUP
ULAK BELITI
DELIMA LAMA TANDING ILIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas. NIP
TRIWULAN PERKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

TANJUNG KOTA TOTAL KET.

AGUNG PADANG

22 23 24 25
 LAPORAN PERKESMAS
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA
N
VARIABEL
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 TOTAL KET.

26 27 28 29

.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP