Telusur Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk memenuh

No Elemen Penilaian Dokumen regulasi yang
Sasaran persyaratan standar
akreditasi perlu disusun

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Standar:
Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayana

Kriteria:
Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harap

Pokok Pikiran:
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pela
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta me
komunitas (community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Ren
lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten,
musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan per

1
 Jenis-jenis pelayanan yang
ada dipuskesmas
diidentifikasi berdasar hasil
analisis kebutuhan
masyarakat akan kesehatan
(community health
analysis). Selanjutnya dalam
proses perencanaan
SK Ka Puskesmas ttg
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas disepakati jenis-
1 jenis pelayanan yang
berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang akan
disediakan.
disediakan sesuai dengan
prioritas hasil analisis
kebutuhan masyarakat,
ditetapkan indicator, target
dan pentahapan pencapaian,
dan program-program
kegiatan yang perlu
dilakukan

2
 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan
2
jadwal pelayanan.

3
 Tokoh masyarakat, Ketentuan metoda dan
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan Kepala Komunikasi Puskesmas dg media untuk menjalin
3
masyarakat. Puskesmas, masyarakat komunikasi dengan
Petugas. masyarakat

4
 Survei kebutuhan dan
kepuasan
masyarakat/sasaran/pasien
thd pelayanan puskesmas.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Masyarakat, kader,
4 masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau perwakilan pasien, lintas
kegiatan lainnya. sector, dan pelanggan yang
lain/stakeholders untuk
memberi masukan ttg
kinerja dan pelayanan
puskesmas

5
 Penyusunan perencanaan
Puskesmas. Analisis
Kepala kebutuhan masyarakat. RUK dan RPK
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
Puskesmas, Pelaksanaan SMD, MMD, Puskesmas, apakah dlm
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
pengelola Survei, Pertemuan dg penyusunan
5 melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
program, lintas masyarakat/lintas sector mempertimbangkan
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
sektor, tokoh terkait/sasaran UKM/pasien informasi kebutuhan
kuratif, dan rehabilitatif.
masyarakat untuk memperoleh masukan masyarakat
ttg kebutuhan dan kinerja
puskesmas

6
 Kepala
Proses penyusunan
Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan perencanaan Puskesmas:
Penanggung jawab
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara keselarasan antara rencana,
6 Program/Upaya
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, kebutuhan dan harapan
Puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas masyarakat, visi, misi,
pelaksana
tupoksi.
kegiatan.

JUMLAH 1.1.1.1 - 1.1.1.6

Kriteria:
pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meni
dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayana
pelayanan Puskesmas.
dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

7
 Upaya untuk memperoleh
umpan balik masyarakat:
melalui survey kebutuhan
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Tokoh masyarakat,
dan kepuasan, atau
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, sasaran program,
1 pertemuan mengundang
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan pasien/keluarga
tokoh masyarakat, sasaran
Puskesmas pasien
program, pasien, kader,
lintas sector dan pelanggan
lain

Kepala
Hasil survey dan pertemuan
Puskesmas,
dibahas oleh tim perencana
Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Penanggung jawab
2 untuk mengidentifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan program,
menganalisis umpan balik
pelaksana
masyarakat
kegiatan.

Kepala
Puskesmas, Dari hasil pembahasan
Penanggung jawab terhadap masukan dari
Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Program/Upaya masyarakat ditindak lanjuti
3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka Puskesmas, dalam bentuk upaya
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. pelaksana perbaikan yang
kegiatan, tokoh diinformasikan kepada
masyarakat, masyarakat
pasien.

8
 JUMLAH 1.1.2.1 - 1.1.2.3

Kriteria:
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar da
kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.

Berdasarkan masukan dari

masyarakat/pelanggan/lintas
Kepala
sector dan analisis
Puskesmas,
kebutuhan masyarakat,
Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan Penanggung jawab Hasil identifikasi peluang
dilakukan pertemuan untuk
1 upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan Program/Upaya perbaikan dan tindak
mengidentifikasi peluang
ditanggapi untuk perbaikan Puskesmas, lanjutnya
perbaikan bisa pada tingkat
pelaksana
puskesmas atau pada tiap
kegiatan.
unit pelayanan atau masing-
masing UKM

Kepala Puskesmas dan para

Penanggung jawab
Didorong adanya inovasi dalam pengembangan penanggung jawab
Program/Upaya
2 pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan UKM/UKP memotivasi
Puskesmas,
sumber daya anak buah untuk melakukan
pelaksana kegiatan
inovasi

9
 Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
Penanggung jawab Perbaikan dalam mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan
3 program, kerja dan teknologi sebagai
dalam rangka memberikan kepuasan kepada
pelaksana kegiatan hasil inovasi perbaikan
pengguna pelayanan.

10
 JUMLAH 1.1.3.1 - 1.1.3.3

Kriteria:
Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencan
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merup
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Ti
musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan

(kalau BLUD: rencana
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
strategi bisnis) RUK
1 berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
Puskesmas (kalau BLUD:
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana Bisnis
Anggaran)

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
2 RPK Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.

11
 Lokakarya perencanaan
puskesmas yang dihadiri
oleh lintas sector dan lintas
Kepala program baik lokakarya
Puskesmas, penyusunan RUK (biasanya
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Penanggung jawab dilakukan pada bulan
3
program dan lintas sektoral. Program/Upaya februari atau maret untuk
Puskesmas dan menyusun RUK tahun
lintas sektor mendatang) maupun
lokakarya penyusunan RPK
(biasanya dilakukan pada
awal tahun anggaran)

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari

4
berbagai Upaya Puskesmas.

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

JUMLAH 1.1.4.1 - 1.1.4.5

12
Kriteria:
Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak l

Pokok Pikiran:
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Monitoring kinerja
dilakukan antara lain
melalui pertemuan
(lokakarya) pembahasan
kinerja secara periodic
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh dengan indicator yang jelas. Ketentuan tentang
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Monitoring juga dapat mekanisme monitoring
1 Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana dilakukan dengan cara agar dimuat dalam
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan supervise, maupun kebijakan Kepala
operasional. menelaah laporan kegiatan Puskesmas
(bulanan) untuk tiap-tiap
kegiatan UKM maupun
UKP oleh penanggung
jawab program UKM/UKP
dan Kepala Puskesmas

SK Kepala Puskesmas
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring tentang penetapan
2 dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian indikator prioritas untuk
hasil pelayanan. monitoring dan menilai
kinerja

13
 Monitoring oleh kepala
Puskesmas antara lain
dilakukan pada pertemuan
Penanggung jawab lokakarya tingkat
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
Program/Upaya puskesmas, sedang
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
3 Puskesmas, monitoring oleh
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
pelaksana penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
kegiatan. dilakukan pada pertemuan-
pertemuan pada masing-
masing unit kerja (lihat EP
1)

Kepala
Puskesmas, Mekanisme (tata cara)
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Revisi rencana dilakukan
Penanggung jawab untuk melakukan revisi
perencanaan operasional jika diperlukan pada saat lokakarya
4 Program/Upaya agar dimuat dalam
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan pembahasan hasil
Puskesmas dan kebijakan kepala
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah. monitoring
Penanggung jawab puskesmas
pelayanan

14
 JUMLAH 1.1.5.1 - 1.1.5.4

Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan hara
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:

Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman d
masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat t

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Ketetapan Kepala

Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Puskesmas ttg jenis
1
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang disediakan
kebutuhan dan harapan masyarakat oleh Puskesmas

Sosialisasi pelayanan
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
Sasaran program, puskesmas kepada Sasaran
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
2 pasien, keluarga program, pasien, keluarga
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
pasien pasien: dapat berupa poster,
disediakan tersebut.
leaflet, brosur, dsb

JUMLAH 1.2.1.1 - 1.2.1.2

Kriteria:
Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.

Pokok Pikiran:

15
 Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningka
dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Penyampaian informasi ttg

tujuan, sasaran, tugas
Sasaran program,
pokok, fungsi dan kegiatan
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program masyarakat,
puskesmas kepada
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pasien, keluarga
1 masyarakat, lintas sector, .
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, pasien, lintas
dan lintas program dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas program, lintas
pihak terkait: bisa melalui
sektor.
surat, leaflet, brosur,
website, dsb

Meminta masukan kepada

Sasaran program, masyarakat, lintas sector
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang masyarakat, dan linta program tentang
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan pasien, keluarga kejelasan dan ketepatan
2
dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas pasien, lintas informasi yang
kepada masyarakat dan pihak terkait. program, lintas disampaikan (dapat
sektor dilakukan melalui survey
atau pada saat pertemuan)

JUMLAH 1.2.2.1 - 1.2.2.2

Kriteria:
masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelo
Pokok Pikiran:

16
 Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masya
rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, tele

Meminta masukan dari

masyarakat ttg kemudahan
Sasaran program, menjangkau puskesmas,
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
1 pasien, keluarga baik akses terhadap lokasi
pelayanan
pasien puskesmas, pelayanan
puskesma, dan petugas
puskesmas

Pertemuan sebagai Tindak

lanjut terhadap hasil
evaluasi akses, dalam
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Sasaran program,
bentuk upaya untuk
2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pasien, keluarga
memberi kemudahan dalam
pelayanan pasien
memperoleh pelayanan
maupun informasi ttg
pelayanan

Petugas pelaksana
Evaluasi ketepatan
program,
3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. pelaksanaan pelayanan
pelayanan di
terhadap jadual
Puskesmas

17
 Petugas pelaksana Tindak lanjut terhadap hasil
Teknologi dan mekanisme kerja dalam
program, evaluasi akses dalam bentuk
4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
pelayanan di perubahan mekanisme kerja
terhadap masyarakat.
Puskesmas atau penggunaan tehnologi

Kebijakan yang memuat

strategi komunikasi
Petugas pelaksana dengan masyarakat untuk
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi program, memfasilitasi kemudahan
5
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan di akses masyarakat
Puskesmas terhadap pelayanan,
(misalnya SMS, Hot line
center, kotak saran)

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
6
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.

JUMLAH 1.2.3.1 - 1.2.3.6

18
Kriteria:
pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

1
Puskesmas.

Penanggung jawab
Program/Upaya Proses penyusunan dan
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
Puskesmas, kesepakatan jadwal
pelaksana kegiatan

19
 Evaluasi kesesuaian
Pelaksana program
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Pelaksana program dan
3 dan pelayanan di
rencana yang disusun pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
dengan jadual

JUMLAH 1.2.4.1 - 1.2.4.3

Kriteria:
Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan se
pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegra
dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiat
maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan ma
Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.

20
 SOP/Kerangka acuan
minilokakarya puskesmas
Ada koordinasi dan integrasi dalam
untuk koordinasi dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas Lintas program, Mini lokakarya Lintas
1 integrasi penyelenggaraan
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan lintas sektor. program, lintas sektor.
program dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
penyelenggaraan
pelayanan

Ketentuan tata naskah

Pelaksana program
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan dan pendokumentasian
2 dan pelayanan di
kegiatan didokumentasikan. dokumen dan rekam
Puskesmas
kegiatan

Kepala Kegiatan untuk identifikasi,

Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
Puskesmas, kajian, tindak lanjut
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
Penanggung jawab masalah-masalah spesifik
3 pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
Program/Upaya yang terkait dg
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
Puskesmas, penyelenggaraan program
terulang kembali
pelaksana. dan pelayanan Puskesmas

21
 Kegiatan untuk
Kepala Hasil kajian dan tindak
mengidentifikasi, kajian,
Puskesmas, lanjut thd masalah-
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang tindak lanjut masalah-
Penanggung jawab masalah yang potensial
4 potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan masalah potensial yang
Program/Upaya terjadi dalam
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. mungkin terjadi dalam
Puskesmas, penyelenggaran
penyelenggaraan program
pelaksana. pelayanan
dan pelayanan Puskesmas

Penyelenggara pelayanan secara konsisten

Pelaksana program
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Monitoring Pelaksanaan
5 dan pelayanan di
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi kegiatan UKM dan UKP
Puskesmas
harapan dan kebutuhan pelanggan.

Bukti pemberian
informasi kepada
Tokoh masyarakat, masyarakat kegiatan
Pemberian informasi ttg
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan sasaran program, program dan pelayanan
6 kegiatan program dan
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. pasien/keluarga Puskesmas. Hasil
pelayanan Puskesmas
pasien evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.

Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Pelaksanaan perbiakan

7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi mutu/kinerja yang
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan berkesinambungan (PDCA)

22
 Kegiatan konsultasi kepada
Pelaksana program penanggung jawab oleh
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
8 dan pelayanan di pelaksana dalam
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
Puskesmas pelaksanaan program dan
pelayanan

SOP/Kerangka acuan
Pelaksana program pelaksanaan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
9 dan pelayanan di minilokakarya dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Puskesmas upaya koordinasi dalam
pelaksanaan program

23
 Kebijakan tentang
kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi manajemen,
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
Penanggung jawab
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Dukungan tehnologi tertib administrasi
Program/Upaya
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga informasi untuk tertib (misalnya tertib
10 Puskesmas,
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi (jika administrasi surat
pelaksana
tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan. memungkinkan) menyurat, tertib
kegiatan.
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan
program, SOP tentang

24
 Dukungan kepala Puskemas
dalam pelaksanaan kegiatan
program dan pelayanan di
Penanggung jawab Puskesmas yang
Program/Upaya ditunjukkan dalam
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
11 Puskesmas, pemberian motivasi,
pimpinan Puskesmas
pelaksana kesempatan berkonsultasi,
kegiatan. dan pemberian arahan pada
waktu memberikan arahan
pada rapat maupun dalam
pelaksanaan kegiatan

JUMLAH 1.2.5.1 - 1.2.5.11

Kriteria:
mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dib
masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.

25
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan
dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwuj

SOP menerima keluhan

dan umpan balik dari
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan masyarakat, pengguna
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pelayanan, media
1
pihak terkait tentang pelayanan dan komunikasi yang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. disediakan untuk
menyampaikan umpan
balik

Pertemuan untuk membahas

Pelaksana program
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dan menindak lanjut
2 dan pelayanan di
dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan atau umpan balik
Puskesmas
masyarakat

Pelaksana program
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 dan pelayanan di
keluhan dan umpan balik.
Puskesmas

Pertemuan evaluasi
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
4 terhadap tindak lanjut
balik.
keluhan

JUMLAH 1.2.6.1 - 1.2.6.4

26
Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan penggu
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan dit
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
Indikator
disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja

SOP penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
1 oleh Pimpinan dan
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
Penanggung jawab
pelayanan puskesmas

Kepala Kegiatan penilaian kinerja.

Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Puskesmas, Tindak lanjut penilaian
2 kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Penanggung jawab kinerja dalam bentuk
pelayanan Puskesmas Upaya Puskesmas perbaikan atau kegiatan
dan pelayanan inovasi

Kepala
Puskesmas, SK tentang indikator-
Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian
3 Penanggung jawab indikator yang digunakan
kinerja
Upaya Puskesmas untuk penilaian kinerja
dan pelaksana

27
 Penetapan tahapan untuk
mencapai target yang
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan ditetapkan yang
Kepala
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam dituangkan dalam
Puskesmas,
4 mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target rencana puskesmas
Penanggung jawab
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana lima tahunan
Upaya Puskesmas
Kabupaten/Kota maupun rencana tahuna
dengan pentahapan yang
jelas

Kepala
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Puskesmas,
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil Penanggung jawab Monitoring dan penilaian
5
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja UKM dan UKP
dan kegiatan pelayanan Puskesmas Puskesmas dan
pelayanan

JUMLAH 1.3.1.1 - 1.3.1.4

Kriteria:
Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakuk

28
 Kepala
Puskesmas,
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Analisis hasil penilaian
1 Penanggung jawab
diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja
Upaya Puskesmas,
dan pelaksana

Kepala Analisis data kinerja dengan

Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
Puskesmas, melakukan perbandingan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
2 Penanggung jawab data kinerja terhadap standar
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
Upaya Puskesmas, (kajibanding dengan
lain
dan pelaksana Puskesmas lain)

Kepala
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Puskesmas, Pemanfaatan hasil penilaian
3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab kinerja untuk perbaikan
Puskesmas Upaya Puskesmas, kinerja PDCA)
dan pelaksana

Kepala
Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 Penanggung jawab Penanggung jawab Upaya penilaian kinerja untuk
perencanaan periode berikutnya
Upaya Puskesmas, Puskesmas, dan pelaksana perencanaan puskesmas
dan pelaksana

29
 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

JUMLAH 1.3.2.1 - 1.3.2.5

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

30
 Dokumen
Rekam implementasi dan Bentuk
Dokumen lain yang bukti lain yang perlu Catatan Documen Skor Skor Max Sub Total
perlu disiapkan disiapkan t

(PPP)
1.1.

embangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

1.1.1. Di
si dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

na itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
ayaan masyarakat.
n kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan

untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih

renbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.

31
 Bukti hasil analisis kebutuhan
masyarakat akan kesehatan,
Brosur, flyer, papan dan prioritas jenis pelayanan
pemberitahuan, poster. yang perlu disediakan. Bukti
notulen rapat perencanaan
puskesmas

32
 Buat
informasi
pelayana
n yang
meliputi
UKM
Informasi
dan UKP
Brosur, flyer, papan pelayana
dengan
pemberitahuan, n hanya
jadual
poster.web, dsb ada untuk
yang jelas
UKP
sesuai
priroitas
kebutuha
n
masyarak
at

33
 Upaya
menjalin
komunika
si dngan
masyarak Susun SK
at sudah tentang
dilakukan metoda
melalui dan
kotak media
Rekam kegiatan menjalin
saran, untuk
komunikasi
sms hot- menjalin
line, komunika
tetapi si dengan
belum masyarak
ditetapka at
n dengan
surat
keputusa
n

34
 Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain

35
 Lakukan
analsis
kebutuha
n
masyarak
RUK
at,
2016 dan
Hasil analisis kebutuhan kemudian
RPK
masyarakat: yang meliputi lakukan
2016
analisis kinerja, analisis review
sudah
epidemiologi, analisis thd RPK
disusun
adanya outbreak, analisis hasil yang
tetapi
smd dan mmd, analisis hasil disusun
belum
survey pelanggan, dan analisis dan buat
berdasar
hasil pertemuan dg RUK
analisis
masyarakat dan lintas sector 2017
kebutuha
berdasar
n
analsis
kebutuha
n
masyarak
at

36
 Notulen rapat
penyusunan
perencanaan Pada pertemuan perencanaan
Puskesmas: pimp puskesmas menegaskan
keselarasan rencana bahwa perencanaan harus
dengan informasi sesuai dengan paparan visi,
kebutuhan harapan misi, tugas pokok, fungsi dan
masyarakat, serta visi, nilai-nilai
misi, tupoksi
Puskesmas

0 0 #DIV/0!

1.1.2. Dilakukan
tu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas,

ri masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan
Pembahasan dengan masyarakat dapat
f dengan masyarakat.

37
 dilakukan
dan
sudah
dianalisis,
pertemua
n dengan
tokoh Segera
masyarak lakukan
at analisis
pelangga dan
Bukti-bukti adanya umpan n dan tindak
balik masyarakat (survey atau lintas lanjut 0 10
pertemuan) sektor terhadap
sudah umpan
dilakukan balik
survei masayrak
kepuasan ata
sudah
Proses survey, maupun dilakukan
pertemuan untuk tetapi Lakukan
memperoleh masukan belum analisis
dari masyarakat, dan dianalisis
Hasil thd
Hasil identifikasi dan analisis dan
pembahasan belum umpan 0 10
umpan balik masyarakat belum
dituangkan dalam SOP dianalisis balik
identifikasi tanggapan ditindak masayrak
masyarakat ttg lanjuti at
mutu/kinerja pelayanan

Setelah
melakuka
n analisis
segera
Dokumen bukti respons Belum
lakukan
terhadap umpan balik ditanggap 0 10
tanggapa
masyarakat i
n thd
respons
masayrak
at

38
 0 30 0.00%

1.1.3.

alah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan

Bukti pelaksanaan pertemuan

pada tingkat puskesmas
maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai
0 10
siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya

Notulen rapat pada waktu

kepala
puskesmas/penanggung jawab 0 10
UKM/UKP memberi
pengarahan kepada anak buah

39
Hasil-hasil perbaikan inovatif
dapat berupa perubahan dan
atau penggunaan tehnologi 0 10
untuk perbaikan mutu
pelayanan

40
 0 30 0.00%

1.1.4. Perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota

ait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut,
de tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana

alui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan

SPM Kesehatan
Kabupaten dan rencana
pencapaian SPM
Kabupaten yang
0 10
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas

Pedoman Perencanaan
Tingkat Puskesmas
(Kementerian 0 10
Kesehatan Republik
Indonesia)

41
 Notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas:
keselarasan rencana dengan
0 10
informasi kebutuhan harapan
masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

RUK dan RPK

Puskesmas merupakan 0 10
rencana terintegrasi

RUK dan RPK

Puskesmas merupakan
rencana terintegrasi,
0 10
dan rencana lima
tahunan pencapaian
SPM Puskesmas

0 50 0.00%

42
 1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan
smas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

esmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus

Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring/supervisi oleh
0 10
pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab program

SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang
indikator-indikator prioritas 0 10
dalam pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota

43
Bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan tindak 0 10
lanjutnya

Revisi rencana berdasarkan

hasil monitoring. Revisi
rencana, program kegiatan, 0 10
pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring

44
 0 10 0.00%

nal dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

ndangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

0 10

Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi 0 10
kepada masyarakat/pelanggan

0 20 0.00%

1.2.2. Seluruh jajaran

naan yang disusun.

45
m, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan

Rekam bukti pemberian

informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan, 0 10
sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat, 0 10
sasaran program, lintas
program, lintas sector

0 20 0.00%

1.2.3. Akses
omunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.

46
diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun
Berbagai strategi komunikasi untuk
rah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Hasil evaluasi tentang akses

terhadap petugas yang
0 10
melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas

Bukti tindak lanjut perbaikan

0 10
akses terhadap Puskesmas

Bukti evaluasi ketepatan

pelayanan terhadap jadual dan 0 10
tindak lanjutnya

47
 Bukti tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan mekanisme
0 10
kerja atau penggunaan
tehnologi

Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk 0 10
memfasilitasi kemudahan
akses

Bukti adanya media

komunikasi yang disediakan
dan rekam bukti adanya
komunikasi 0 10
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana

0 60 0.00%

48
 1.2.4. Penjadwalan

ngan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Jadwal pelaksanaan
0 10
kegiatan Puskesmas

Bukti upaya menyepakati

jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan 0 10
misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.

49
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan apakah 0 10
sesuai dengan jadwal

0 30 0.00%

1.2.5.
pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam

uatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam
dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif

ukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini

50
Bukti pelaksanaan
minilokakarya lintas sector 0 10
dan lintas program

Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan 0 10
kegiatan

Bukti pelaksanaan kajian

masalah dan tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan upaya
0 10
perbaikan yang
berkesinambungan dengan
siklus PDCA)

51
 Hasil kajian dan tindak lanjut
thd masalah-masalah yang
0 10
potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan

monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan 0 10
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya.

Bukti pemberian informasi

kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi 0 10
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur

kerja dalam pelaksanaan
0 10
program dan pelayanan
Puskesmas

52
 Bukti pelaksanaan konsultasi
pelaksana dengan penanggung 0 10
jawab

0 10

53
 0 10

54
 0 10

0 110 0.00%

1.2.6. Adanya
aksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya

55
an masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme

terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

Hasil analisis dan rencana

tindak lanjut keluhan dan
umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap

.
keluhan dan umpan balik

Bukti evaluasi thd tindak

lanjut keluhan/umpan balik

0 0 #DIV/0!

56
menuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
baikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.

ayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.

Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu

0 10

Bukti pelaksanaan penilaian

kinerja. Bukti pelaksanaan
0 10
perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

Bukti pengumpulan data

0 10
indicator kinerja

57
 Rencana lima tahunan, RUK,
dan RPK dengan pentahapan
0 10
pencapaian indicator kinerja
yang jelas

Bukti pelaksanaan monitoring

dan penilaian kinerja, hasil 0 10
dan tindak lanjutnya

0 50 0.00%

1.3.2.

an metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.

58
 Hasil penilaian kinerja dan
distribusi hasil penilaian
0 10
kinerja pada pihak-pihak
terkait

Hasil pembandingkan data

kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan 0 10
Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya

Rekam tindak lanjut penilaian

kinerja dalam bentuk upaya 0 10
perbaikian kinerja

RUK yang memuat

data dan analisis 0 10
penilaian kinerja

59
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas 0 10
Kesehatan
Kabupaten/Kota

0 120 0.00%

530

0.00% 0.00%

60
 Telusur
Kegiatan yang perlu dilakukan
No Elemen Penilaian untuk memenuh persyaratan
Sasaran standar akreditasi

Bab II.
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1. Persyaratan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai d

Pokok Pikiran:
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebut

Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan ju

Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
1
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

2
ruang daerah

13
 Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

JUMLAH 2.1.1.1 - 2.1.1.4

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas b

Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap ling

Yang dimaksud unit kerja yang lain adala

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Bangunan fisik

1
permanen. Puskesmas

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal Bangunan fisik

2
atau unit kerja yang lain. Puskesmas.

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Bangunan fisik Evaluasi kondisi bangunan fisik
3
lingkungan yang sehat. Puskesmas puskesmas

JUMLAH 2.1.2.1 - 2.1.2.3

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperh
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang penda
sesuai kebutuhan pelayanan. P
yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian j

Rapat untuk membahas penataan

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Pelayanan ruang agar dapat memenuhi
1
kebutuhan pelayanan Puskesmas persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

14
 Pengaturan tata ruang
puaskesmas dengan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
2 Tata ruang memperhatikan kemudahan
kenyamanan.
akses, keamanan, dan
kenyamanan

Pengaturan ruang
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
mengakomodasi kepentingan
3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia Pengaturan ruang
orang dengan disabilitas, anak,
lanjut
dan usia lanjut

JUMLAH 2.1.3.1 - 2.1.3.3

Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia,

Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus di
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi:
pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

Evaluasi terhadap kondisi

1 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Prasarana Puskesmas prasarana puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pelaksana Pelaksanaan pemeliharaan

2
prasarana Puskesmas pemeliharaan sesuai jadual yang disusun

Kepala Puskesmas,
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring pelaksanaan
3 Pelaksana
prasarana Puskesmas pemeliharaan
pemeliharaan

Kepala Puskesmas,
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Monitoring fungsi prasarana
4 Pelaksana
Puskesmas yang ada yang ada
pemeliharaan

15
 Kepala Puskesmas,
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Pelaksana Tindak lanjut hasil monitoring
pemeliharaan

JUMLAH 2.1.4.1 - 2.1.4.5

Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non me

Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus di
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu,
perundangan yang berlaku

Kepala Puskesmas,
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Evaluasi ketersediaan peralatan
1 penanggung jawab
jenis pelayanan yang disediakan medis
logistik

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab Pelaksanaan pemeliharaan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
2 peralatan medis dan peralatan medis dan non medis
peralatan medis dan non medis
penanggung jawab sesuai jadual
peralatan non medis

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Monitoring pemeliharaan
3 peralatan medis dan
peralatan medis dan non medis peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Monitoring fungsi peralatan
4 peralatan medis dan
medis dan non medis medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

16
 Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring peralatan medis dan Tindak lanjut hasil monitoring
penanggung jawab
peralatan non medis

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
6 peralatan medis dan Pelaksanaan kalibraisi
medis yang perlu dikalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

Penanggung jawab
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Perizinan alat-alat yang
7 peralatan medis dan
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
non medis

JUMLAH 2.1.5.1 - 2.1.5.7

Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesma
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah ten
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompete

1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

2 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

3 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung

4 Kepala Puskesmas
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

17
 JUMLAH 2.2.1.1 - 2.2.1.4

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenag
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani per

Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Sura

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan

1 Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

2
jenis tenaga yang dibutuhkan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Tindak lanjut terhadap hasil

3
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan analisis kebutuhan tenaga

Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

4
bekerja di Puskesmas

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

JUMLAH 2.2.2.1 - 2.2.2.5

Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesm
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nil

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setia
diberikan.

18
 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
1
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

2
jawab Program/Upaya Puskesmas

Kepala Puskesmas,
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada Penanggung jawab
3
posisi-posisi yang ada pada struktur Program/Upaya
Puskesmas

JUMLAH 2.3.1.1 - 2.3.1.3

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tang
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pu

19
 Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
1
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas,

Sosialisasi uraian tugas,
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Penanggung jawab
2 penjelasan uraian tugas kepada
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
karyawan baru
Program/Upaya Puskesmas. Puskesmas

Kepala Puskesmas,
Pertemuan untuk melakukan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab
3 evaluasi terhadap pelaksanaan
tugas Program/Upaya
uraian tugas
Puskesmas

JUMLAH 2.3.2.1 - 2.3.2.3

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai den

20
 Pertemuan untuk mereview
Kepala Puskesmas,
(kajian) terhadap struktur
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Penanggung jawab
1 organisasi puskesmas apakah
Puskesmas secara periodik Program/Upaya
sesuai dengan kebutuhan
Puskesmas
pelayanan

Tindak lanjut hasil kajian

struktur organisasi, yang dapat
Kepala Puskesmas,
berupa usulan perubahan
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Penanggung jawab
2 struktur kepada Dinas Kesehatan
penyempurnaan struktur Program/Upaya
Kabupaten/Kota, atau
Puskesmas
penambahan kepanitiaan atau
tim

JUMLAH 2.3.3.1 - 2.3.3.2

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Pusk
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Pe

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi

1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

Kepala Puskesmas,
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Penanggung jawab
2
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. Program/Upaya
Puskesmas

Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

3 Penyusunan pola ketenagaan
berdasarkan kebutuhan

21
 Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
Pengumpulan kelengkapan file
4 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan
kepegawaian oleh sekretariat
dan pengalaman

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
5 Program/Upaya
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Puskesmas,
pelaksana

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Evaluasi penerapan hasil
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
6 Program/Upaya pelatihan terhadap karyawan
pengelola dan pelaksana pelayanan
Puskesmas, yang mengikuti pelatihan
pelaksana

JUMLAH 2.3.4.1 - 2.3.4.6

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti ori
untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesm

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
1
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

Kepala Puskesmas,
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
Penanggung jawab
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
2 Program/Upaya Pelaksanaan kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
Puskesmas,
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
pelaksana

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Penanggung jawab
3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau Program/Upaya
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat Puskesmas,
lain. pelaksana.

22
 JUMLAH 2.3.5.1 - 2.3.5.3

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetap
masyarakat
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpi
Setiap karyawan diharapkan memahami visi,

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Lokakarya mini untuk
Puskesmas yang menjadi acuan dalam membahas/menyepakati visi,
1 Kepala Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas Puskesmas

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Pelaksana, sasaran

Sosialisasi visi, misi, tujuan, dan
2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana program, tokoh
tata nilai puskesmas
pelayanan, dan masyarakat masyarakat

Lokakarya untuk meninjau

ulang tata nilai dan tujuan.
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
Pelaksana, sasaran Lokakarya dengan masyarakat
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
3 program, tokoh dan pelanggan untuk
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
masyarakat memperoleh masukan ttg
pelayanan
kebutuhan masyarakat akan
pelayanan puskesmas

Lokakarya penilaian kinerja

puskesmas (dalam lokakarya
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Pelaksana, sasaran
tersebut juga dibahas sejauh
4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata program, tokoh
mana capain kinerja sejalan
nilai Puskesmas. masyarakat.
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai)

JUMLAH 2.3.6.1 - 2.3.6.4

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukk
sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas

23
 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Pengarahan kepala puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Pelaksana program kepada penanggung jawab,
1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
dan kegiatan. pengarahan penanggung jawab
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
kepada pelaksana
jawab mereka.

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Pelaksana program

2 Penilaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. dan kegiatan.

Penilaian terhadap efektivitas

Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya struktur organisasi yang ada
3
Puskesmas yang efektif. (dibahas pada waktu melakukan
review thd struktur organisasi)

Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

4 SOP pencatatan dan pelaporan.
dibakukan.

24
 JUMLAH 2.3.7.1 - 2.3.7.4
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi p
evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesm

diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Fasilitasi peran serta
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
masyarakat dalam bidang
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
1 kesehatan, fasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pembanungan berwawasan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
kesehatan
pelaksanaan, dan evaluasi.

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Fasilitasi peran serta
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
masyarakat dalam bidang
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
2 kesehatan, fasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pembanungan berwawasan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
kesehatan
pelaksanaan, dan evaluasi.

Komunikasi dg sasaran program

Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat Sasaran program,
3 dan masyarakat tentang program
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tokoh masyarakat.
dan kegiatan Puskesmas.

JUMLAH 2.3.8.1 - 2.3.8.3

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas d
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

25
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesu
Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepa
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab up
kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.

Dilakukan kajian secara periodik terhadap

Kepala Puskesmas,
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas Penilaian kinerja penanggung
Penanggung jawab
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui jawab sebagai wujud
1 Program/Upaya
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak akuntabilitas penanggung jawab
Puskesmas/
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan dalam melaksanakan tugas
pelayanan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

Penanggung jawab
Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian Program/Upaya
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Puskesmas dan
2
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana pelayanan dan
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. pelaksana kegiatan
program.

Umpan balik dapat disampaikan

secara lisan maupun tertulis.
Kepala Puskesmas,
Penyampaian umpan balik
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Penanggung jawab
secara lisan dapat difasilitasi
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Program/Upaya
3 melalui pertemuan evaluasi
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas dan
kinerja dengan memberikan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab
kesempatan kepada pelaksana
pelayanan.
dan penanggung jawab untuk
menyampaikan umpan balik.

JUMLAH 2.3.9.1 - 2.3.9.3

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesm
dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program keseh
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi per

26
 Melalui mekanisme lokakarya
mini dilakukan identifikasi
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pihak-pihak yang terkait (lintas
1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan sektor maupun lintas program)
Puskesmas diidentifikasi. dalam kegiatan program UKM
maupun UKP Puskesmas dan
peran masing-masing

2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

Pelaksanaan minilokakarya
sebagai ajang komunikasi dan
koordinasi. Mekanisme lain
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi Lintas program dan
3 untuk komunikasi dan
dengan pihak-pihak terkait. lintas sektor.
koordinasi dapat dilakukan
dengan memanfaatkan tehnologi
informasi

Kepala Puskesmas,
Evaluasi peran pihak terkait
Penanggung jawab
dalam penyelenggaraan upaya
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Program/Upaya
4 puskesmas (dapat dilakukan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Puskesmas dan
pada saat rapat evaluasi kinerja
Penanggung jawab
tahunan)
pelayanan.

JUMLAH 2.3.10.1 - 2.3.10.4

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur pen
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman ker

kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prose

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau

1
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

27
 Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

28
 Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
3
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

5
pedoman dan prosedur.

JUMLAH 2.3.11.1 - 2.3.11.5

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara P
efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan k

Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi

1
internal di semua tingkat manajemen.

2 Ada prosedur komunikasi internal.

29
 Penanggung jawab
Program/Upaya
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Puskesmas dan
Pelaksanaan komunikasi
3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan Penanggung jawab
internal.
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

Komunikasi internal dilaksanakan dan

4
didokumentasikan.

Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi

5
hasil komunikasi internal.

JUMLAH 2.3.12.1 - 2.3.12.5

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola u

Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif

termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau

Pertemuan untuk melakukan

kajian dampak kegiatan
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap puskesmas thd lingkungan dan
1
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. tindak lanjut untuk
meminimalkan/mencegah
adanya risiko thd lingkungan

Penanggung jawab
Program/Upaya
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Puskesmas dan Pelaksanaan manajemen risiko
2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab dalam penyelenggaraan kegiatan
kegiatan pelayanan Puskesmas. pelayanan dan puskesmas
pelaksana kegiatan
program.

30
 Penanggung jawab
Program/Upaya
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Pelaksanaan tindak lanjut hasil
Puskesmas dan
3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, kajian dampak negatif thd
Penanggung jawab
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan.
pelayanan dan
pelaksana kegiatan.

JUMLAH 2.3.13.1 - 2.3.13.3

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesm
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan t
pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bid
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas Identifikasi jaringan dan jejaring
1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja fasilitas pelayanan kesehatan
Puskesmas yang ada di wilayah kerja

Penyusunan Program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Kepala Puskesmas,
(identifikasi jejaring dan
Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan Penanggung Upaya
jaringan dan penyusunan
2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Puskesmas dan
program dilakukan dalam
dan penanggung jawab yang jelas Penanggung jawab
pertemuan kepala puskesmas
pelayanan.
dengan penanggung jawab dan
pelaksana dalam forum
lokakarya mini

Kepala Puskesmas,
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Penanggung Upaya
Pelaksanaan pembinaan jaringan
3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai Puskesmas dan
dan jejaring
rencana. Penanggung jawab
pelayanan.

31
 Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya Evaluasi terhadap kegiatan
4 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Puskesmas dan pembinaan jaringan dan jejaring
Penanggung jawab dan tindak lanjutnya
pelayanan.

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

JUMLAH 2.3.14.1 - 2.3.14.5

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jaw
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan

Minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan
anggaran yang diikuti oleh
penanggung jawab dan
pelaksana. Keterlibatan
Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM dan
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab UKP dalam monitoring
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya pencapaian kinerja dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
1 Puskesmas dan penggunaan anggaran untuk
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan (baik
anggaran maupun monitoring penggunaan
pelayanan, dan dalam pertemuan monitoring
anggaran.
pelaksana. maupun pertemuan di masing-
masing unit kerja). Keterlibatan
penanggung jawab UKM dan
UKP dalam evaluasi pencapaian
kinerja dan penggunaan
anggaran

Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

2
Puskesmas.

32
 Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

4 Ada kejelasan pembukuan.

Audit kinerja pengelola

Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
5 keuangan (pemeriksaan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
langsung oleh atasan langsung)

Kepala Puskesmas, Audit penilaian kinerja

6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
pengelola keuangan. keuangan

JUMLAH 2.3.15.1 - 2.3.15.6

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas ses

Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transpara
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundang

1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2
keuangan.

Pelaksanaan pengelolaan
keuangan, dan penyusunan
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, rencana anggaran Puskesmas.
3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang Pengelola keuangan Bukti pemeriksaan /audit oleh
disusun sesuai dengan rencana operasional. Kepala Puskesmas terhadap
pelaksanaan pengelolaan
keuangan

33
 Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
4
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Kepala Puskesmas, Audit dan tindak lanjut audit
5
dan hasilnya ditindaklanjuti. pengelola keuangan. keuangan.

JUMLAH 2.3.16.1 - 2.3.16.5

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus
keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan da
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Di
Data da
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang

Pertemuan Kepala Puskesmas

Dilakukan identifikasi data dan informasi yang dan penanggung jawab untuk
1
harus tersedia di Puskesmas. mengidentifikasi kebutuhan data
dan informasi

Penanggung jawab
Program/Upaya
Penanggung jawab
Puskesmas dan
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya Puskesmas dan
2 Penanggung jawab
retrieving (pencarian kembali) data. Penanggung jawab pelayanan
pelayanan dan
dan pelaksana kegiatan program.
pelaksana kegiatan
program.

Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 Penanggung jawab Analisis data dan informasi.
menjadi informasi.
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

34
 Penanggung jawab
Program/Upaya
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Puskesmas dan
Pelaksanaan pelaporan dan
4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan Penanggung jawab
distribusi informasi.
dan berhak memperoleh informasi. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

Evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 terhadap (kinerja) pengelolaan
pengelolaan data dan informasi.
data

JUMLAH 2.3.17.1 - 2.3.17.5

Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

35
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas d

Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pa
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

1
Puskesmas.

Sosialisasi hak dan kewajiban

masyarakat/sasaran/pasien
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Sasaran program,
2 kepada masyarakat, sasaran,
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka. tokoh masyarakat.
pasien, tokoh masyarakat, lintas
sektor, dan karyawan Puskesmas

Penanggung jawab
Program/Upaya
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas dan
3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Penanggung jawab Sikap dan perilaku pelayanan.
dan kewajiban pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.

JUMLAH 2.4.1.1 - 2.4.1.3

Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

36
 Kepala Puskesmas,
Ada peraturan internal yang disepakati bersama Penanggung jawab
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Program/Upaya
Pertemuan penyusunan
1 Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam Puskesmas dan
peraturan internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Penanggung jawab
Pelayanan Puskesmas. pelayanan,
pelaksana.

37
 Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, Pertemuan penyusunan
2
tata nilai, dan tujuan Puskesmas. peraturan internal

JUMLAH 2.4.2.1 - 2.4.2.2

Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketig

Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas de
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Proses pemilihan pihak ketiga

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
1 dengan menggunakan kriteria
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
yang jelas

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

2
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
3
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

JUMLAH 2.5.1.1 - 2.5.1.3

Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggara
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana
efisien.
38
 Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
1
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
Program/Upaya
2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Monitoring kinerja pihak ketiga.
Puskesmas dan
indikator dan standar kinerja.
Penanggung jawab
pelayanan

Tindak lanjut terhadap hasil

Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
3 monitoring dan evaluasi pihak
evaluasi
ketiga

JUMLAH 2.5.2.1 - 2.5.2.3

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang ber

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesm

Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersed
Sel

Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

1
Puskesmas.

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Inventarisasi sarana dan
2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
peralatan puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Penanggungjawab

3
peralatan Puskesmas. pengelola barang.

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Penanggung jawab

4 Pelaksanaan program kerja.
sesuai program kerja. pengelola barang.

39
 Penanggung jawab
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan pengelola barang,
5
peralatan yang memenuhi persyaratan. Gudang tempat
penyimpanan.

Ada program kerja kebersihan lingkungan Penanggung jawab

6
Puskesmas. kebersihan.

Pelaksanaan program kerja

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Penanggung jawab
7 kebersihan lingkungan
sesuai dengan program kerja. kebersihan.
puskesmas

Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Penanggung jawab

8
empat maupun roda dua. kendaraan.

Penanggung jawab
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan program kerja
9 pemeliharaan
program kerja pemeliharaan kendaraan.
kendaraan.

Pencatatan dan pelaporan barang

10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
inventaris

JUMLAH 2.6.1.1 - 2.6.1.10

40
 Dokumen
Rekam implementasi dan bukti lain
Dokumen regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu yang perlu disiapkan
disusun disiapkan

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

s sesuai dengan tata ruang daerah

kan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mema

atan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian puskesmas

41
 Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

skesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi

hadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan t

lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Bangunan fisik puskesmas adalah

bangunan permanen

Bangunan fisik puskesmas tidak

bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain

Hasil evaluasi thd bangunan fisik

puskesmas dan tindak lanjutnya.
Bangunan fisik puskesmas
memenuhi persyaratan lingkungan
sehat

memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan s

Puskesmas.
ang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang far
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan un
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Tindak lanjut hasil pertemuan

dengan mengatur penataan ruang di
puskesmas untuk memenuhi
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan

42
 Denah Puskesmas

tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayana

s harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.

meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penang

Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfun

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Rencana dan Jadwal pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring

Bukti monitoring fungsi prasarana

puskesmas

43
 Bukti tindak lanjut monitoring

an non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberi

s harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.

Ketersediaan peralatan medis dan Daftar inventaris peralatan medis

Bukti evaluasi dan tindak lanjut
non medis dan non medis

Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan

pemeliharaan peralatan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring, dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring,

hasil monitoring

44
 Bukti tindak lanjut

Daftar peralatan yang perlu jadwal, dan bukti pelaksanaan

dikalibrasi kalibrasi

Bukti izin peralatan

Puskesmas

dalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

g kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas

Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi Kepala Puskesmas

Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan

persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

45
dis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

layani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah d

unyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Bukti analisis kebutuhan tenagan

Kebijakan tentang Persyaratan

kompetensi untuk tiap jenis tenaga
yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga

yang ada

Kelengkapan surat izin sesuai

yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian

Puskesmas
an tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan den

ngga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas ses

46
 Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas

Sebagai lampiran SK Kepala

Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana, lengkapi
dengan SOP

, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.

Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

47
 Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan

Bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas, bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas

pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

48
 Bukti kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi

sana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar y

gelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebu

Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan
Lampiran Permenkes No 75/2014
yang merupakan bagian dari
uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Puskesmas

Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, rencana
Rencana pengembangan
pengembangan kompetensi Kepala
kompetensi
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi.

49
 Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di Puskesmas
yang update

Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penerapan hasil pelatihan

ngikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti

n Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang

SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.

Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi, orientasi

SK/SOP untuk mengikuti seminar, Bukti sertifikat mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan. pendidikan, dan pelatihan

50
 s menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak

leh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.

hami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan lokakarya

visi, misi, tujuan dan tata nilai pembahasan visi, misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai

SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai

Bukti pelaksanaan peninjauan

SOP tentang peninjauan kembali ulang tata nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pelayanan

Bukti pelaksanaan penilaian

SOP tentang penilaian kinerja kinerja. Catatan: Form penilaian
yang mencerminkan penilaian kinerja dapat juga ditambahkan
kesesuaian terhadap visi, misi, kolom capaian kinerja dan
tujuan, tata nilai Puskesmas kesesuaian thd visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata nilai

menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap penc

akan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan,

51
Kebijakan yang mewajibkan
dilaksanakan pengarahan dan SOP
pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Bukti pelaksanaan pengarahan
Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.

Kebijakan dan SOP penilaian

kinerja, misalnya melalui
bukti penilaian kinerja
supervisi, laporan bulanan, laporan
tribulan, dsb

Struktur organisasi pada tiap-tiap

UKM dan unbit-unit pelayanan
UKP, dan bukti penilaian
efektivitas struktur yang ada

Bukti pencatatan dan pelaporan.

52
asilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerj

i Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan da
Pemberdayaan masyaraka

Kebijakan yang menjelaskan

bawha pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
wajib memfasilitasi kegiatan Bukti adanya UKBM di wilayah
pembangunan berwawasan kerja, bukti adanya
kesehatan dan pemberdayaan konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas
masyarakat (kewajiban ini juga dalam pembangunan berwawasan
harus dituangkan dalam uraian kesehatan.
tugas), SOP pelaksanaan SMD dan
MMD

Kebijakan yang menjelaskan

bawha pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan pelaksana Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
wajib memfasilitasi kegiatan Bukti adanya UKBM di wilayah
pembangunan berwawasan kerja, bukti adanya
kesehatan dan pemberdayaan konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas
masyarakat (kewajiban ini juga dalam pembangunan berwawasan
harus dituangkan dalam uraian kesehatan.
tugas), SOP pelaksanaan SMD dan
MMD

Kebijakan/SOP komunikasi
dengan sasaran program dan Bukti pelaksanaan komunikasi
masyarakat tentang dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
kegiatan Puskesmas.

kesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasik

53
smas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikat
mas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas

Kerangka acuan, SOP, instrumen

tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan Bukti pelaksanaan kinerja
Penanggung jawab pelayanan penanggung jawab dan tindak
sebagai wujud akuntabilitas (bisa lanjutnya
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai)

Kebijakan Kepala Puskesmas dan

SOP tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria yang
jelas

Kebijakan dan SOP tentang

Bukti pelaksanaan pertemuan
penyampaian umpan balik
evaluasi kinerja.
(pelaporan) dari pelaksana kepada
Laporan/penyampaian umpan balik
Penanggung jawab program dan
pelaksanaan program kepada
pimpinan Puskesmas untuk
pimpinan
perbaikan kinerja.

n Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas progra

ram kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipah
dinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

54
 Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas

Bukti identifikasi peran masing-

masing pihak terkait

Bukti pelaksanaan koordinasi,

Kebijakan/SOP pembinaan,
pembinaan dan komunikasi melalui
komunikasi, dan koordinasi
lokakarya nmini

SOP evaluasi peran pihak terkait.

Bukti evaluasi thd peran pihak
Hasil evaluasi peran pihak terkait
terkait dalam upaya puskesmas
dan tindak lanjut.

sedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan diken

doman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas t

aan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Panduan (manual) mutu

Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan UKM

55
Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-
masing Upaya Puskesmas

56
 SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas

Kebijakan, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman tata
naskah)

al antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas da

lakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam

Kebijakan Kepala Puskesmas

tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)

SOP komunikasi internal

57
 Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas

Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut rekomendasi

hasil komunikasi internal.

dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

k negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga d

ayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

Hasil kajian dampak kegiatan

puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya

Kebijakan Kepala Puskesmas

tentang penerapan pengelolaan Hasil pelaksanaan manajemen
risiko akibat penyelenggaraan risiko: identifikasi risiko, analisis
upaya puskesmas. Panduan risiko pencegahan risiko.
manajemen risiko.

58
 Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya.

n Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses

mbinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejar

liling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

Daftar jejaring dan jaringan

Puskesmas

Perencanaan Program pembinaan

jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan kegiatan

pembinaan jaringan dan jejaring

59
 Rekam kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan

Rekam pelaksanaan pembinaan

jaringan dan jejaring dan
pelaporannya

ggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan

elaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi

Bukti pelaksanaan minilokakarya

perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan

60
 Pedoman Pengelolaan Keuangan
(sesuai dengan dana yang tersedia
Panduan penggunaan anggaran.
di Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb).

Panduan pembukuan anggaran. Bukti pelaksanaan pembukuan

SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian

pengelola keuangan. kinerja pengelola keuangan

. Hasil audit kinerja keuangan.

esmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

a transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

erundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

SK penetapan dan uraian tugas

dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti

pemeriksaan/audit keuangan yang
Pedoman pengelolaan keuangan
dilakukan oleh Kepala Puskesmas
Panduan pengelolaan keuangan, do program dari Dinas Kesehatan
(yang juga menyatakan
Kabupaten/Kota.
kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)

61
 Pedoman pengelolaan keuangan
Dokumen laporan dan
program dari Dinas Kesehatan
pertanggungjawaban keuangan.
Kabupaten/Kota.

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan.

mas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan p

ediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam pe
kan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan ke
lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai

SK Kepala Puskesmas tentang

jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

SOP pengumpulan, penyimpanan,

Pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali)
retrieving data.
data.

SOP analisis data.

62
 SOP pelaporan dan distribusi
informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.

esmas

63
kesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan

rfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban penggu

SK Kepala Puskesmas tentang hak

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
dan kewajiban sasaran program
. kewajiban sasaran program dan
dan pasien pengguna pelayanan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
Puskesmas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi dan

pemahaman karyawan akan hak
dan kewajiban pengguna

Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat/pengguna Pelaksanaan pelayanan
Prosedur memperhatikan hak dan kewajiban
pelayanan mencerminkan masyarakat/pengguna
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

elas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pen

ung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan P

64
SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

65
 Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas

ihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

ng jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan

iga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontra

SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja

Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga.

Dokumen kontrak/perjanjian kerja

sama dengan pihak ketiga.

yelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

n rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanju

66
 Kejelasan indikator dan standar
Dokumen kontrak/PKS
kinerja pada dokumen kontrak.

Kebijakan dan SOP monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen Bukti pelaksanaan monitoring
monitoring dan evaluasi, dan hasil kienrja pihak ketiga
monitoring kinerja pihak ketiga.

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring

a
yang berlaku

n Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

h ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan j

SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola barang.

Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan

Bukti pelaksanaan program

pemeliharaan

67
 Ketersediaan tempat, dan
Peraturan tentang pengelolaan
pemenuhan persyaratan
barang dan bahan berbahaya.
penyimpanan

SK penanggung jawab kebersihan

lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.

Bukti pelaksanaan kegiatan

pemeliharaan kebersihan
lingkungan puskesmas

SK Penanggung jawab kendaraan

Program kerja perawatan
kendaraan.

Bukti pelaksanaan program kerja

pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris.

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN 0.00%

68
 Catatan Bentuk Document Skor Skor Max Sub Total

iakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

0 10

0 10

69
 0 10

0 10

0 40 0.00%

harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

rgabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

sediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

ndakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain
rian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses

0 10

70
 0 10

0 10

0 30 0.00%

mberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

gahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling,

elihara dan berfungsi dengan baik.

0 10

0 10

0 10

0 10

71
 0 10

0 50 0.00%

an dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

kan
asi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
berlaku.

0 10

0 10

0 10

0 10

72
0 10

0 10

0 10

0 10 0.00%

0 10

0 10

0 10

0 10

73
 0 40 0.00%

sediakan

jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

an keterkaitan dengan pengelola yang lain.

elakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang

74
 0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

f dan efisien.

75
0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

76
 0 10

0 10

0 20 0.00%

dengan standar yang telah ditentukan

berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

0 10

0 10

0 10

77
 0 10

0 10

0 10

0 60 0.00%

wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan

an pelatihan yang dipersyaratkan.

0 10

0 10

0 10

78
 0 30 0.00%

pada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

wab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan

muan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

79
0 10

0 10

0 10

0 10

80
 0 40 0.00%

an di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan

m perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

dayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

egi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan

81
nggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab

eninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan

hatan harus dipahami oleh sektor terkait.

82
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

tasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya

paya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

Prosedur

0 10

83
0 10

84
 0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

aya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan

t dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara

0 10

0 10

85
 0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan

0 10

0 10

86
 0 10

0 30 0.00%

eningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.

elayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan

0 10

0 10

0 10

87
 0 10

0 10

0 50 0.00%

litas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

0 10

0 10

88
0 10

0 10

0 10

0 10

0 60 0.00%

0 10

0 10

0 10

89
 0 10

0 10

0 50 0.00%

tuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan

skesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-

afi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans

Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

0 10

0 10

0 10

90
0 10

0 10

0 50 0.00%

91
am kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan

misi, dan tujuan Puskesmas.

92
0 10

93
 0 10

0 20 0.00%

aan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

atan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

juti.

arus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan

94
 0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

enuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan

0 10

0 10

0 10

0 10

95
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 100 0.00%

1150

0.00%

96
97
 Telusur Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan
No Elemen Penilaian untuk memenuh persyaratan Dokumen regulasi yang perlu
Sasaran standar akreditasi Dokumen lain yang perlu disiapkan
disusun

BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puske
Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor k
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan
menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya

Pimpinan Puskesmas menetapkan SK penanggung jawab manajemen

1
Penanggung jawab manajemen mutu. mutu

Ada kejelasan tugas, wewenang dan Uraian tugas,wewenang dan

2 tanggung jawab Penanggung jawab tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.

38
 Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh Kepala Puskesmas,
Lokakarya penyusunan pedoman Pedoman peningkatan mutu dan
3 Penanggung jawab manajemen mutu Penanggung jawab .
peningkatan mutu dan kinerja kinerja puskesmas
dengan Kepala Puskesmas dan Manajemen Mutu.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

39
 Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman Kepala Puskesmas,
Lokakarya penyusunan kebijakan SK Kepala Puskesmas tentang
4 (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Penanggung jawab
mutu dan tata nilai Kebijakan mutu.
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi Manajemen Mutu.
dan tujuan Puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Bukti yang menunjukkan adanya

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kepala Puskesmas, Komitmen bersama seluruh jajaran
Lokakarya penggalangan
5 Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk Penanggung jawab puskesmas untuk meningkatkan
komitmen
meningkatkan mutu dan kinerja secara Manajemen Mutu. mutu dan kinerja (pernyataan
konsisten dan berkesinambungan. tertulis, foto).

JUMLAH 3.1.1.1 - 3.1.1.5

Kriteria:
Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan k
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen u
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan

Lokakarya penyusunan program

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan mutu puskesmas dan keselamatan Rencana tahunan perbaikan mutu
1
kinerja Puskesmas. pasien (kaitkan dengan bab VI dan kinerja puskesmas.
dan IX)

40

Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
2 dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
Pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja sesuai dengan
rencana yang disusun,
Kepala Puskesmas, terlaksananya upaya perbaikan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Penanggung jawab mutu di tiap unit pelayanan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
Manajemen Mutu. (Manajemen, UKM dan UKP) manajemen.
melalui proses PDCA, dan
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen

membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan pertemuan tinjauan SOP pertemuan tinjauan
3 kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun Penanggung jawab
manajemen manajemen.
perubahan kebijakan mutu jika Manajemen Mutu.
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak lanjut

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Rencana tindak lanjut terhadap
4 Penanggung jawab terhadap rekomendasi hasil
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. temuan tinjauan manajemen,
Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen.

41
 JUMLAH 3.1.2.1 - 3.1.2.4

Kriteria:
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan
pengguna Puskesmas.

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan dan program Kebijakan mutu yang didalamnya
Pimpinan puskesmas,
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana mutu, dan peran masing-masing memuat kewajiban setiap karyawan
penanggung jawab
1 Kegiatan memahami tugas dan karyawan sehingga terjadi memahami dan berperan aktif
Program/ Upaya
kewajiban mereka untuk meningkatkan Pemahaman peran masing-masing dalam upaya perbaikan mutu dan
Puskesmas, pelaksana.
mutu dan kinerja Puskesmas. dalam peningkatan mutu keselamatan pasien

42

Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
2 aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
3 pihak terkait untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
JUMLAH 3.1.3.1 - 3.1.3.3
Pembahasan dalam lokakarya
Pimpinan puskesmas,
mini untuk mengidentifikasi
Penanggung jawab
pihak-pihak terkait dan peran .
Program/ Upaya
dalam peningkatan mutu dan
Puskesmas, pelaksana.
kinerja puskesmas
Lokakarya dengan lintas sektor
dan pengguna pelayanan
puskesmas, kader, tokoh
masyarakat untuk menjaring ide-
ide ataupun masukan untuk
Pimpinan puskesmas, peningkatan mutu dan kinerja Notulen rapat atau catatan yang
penanggung jawab puskesmas baik kinerja menunjukkan adanya penjaringan
Program/ Upaya manajerial, ukm dan ukp, dan aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut terhadap ide-ide terkait. Rencana program perbaikan
penanggung jawab mutu. peningkatan yang disampaikan. mutu, dan bukti pelaksanaan.
Pertemuan-pertemuan di tiap unit
pelayanan untuk menjaring ide-
ide perbaikan dan tindak
lanjutnya
43
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksn

Pokok Pikiran:

Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggun
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/

Pengumpulan data indikator

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan mutu/kinerja baik manajerial,
1 digunakan untuk meningkatkan kinerja ukm dan ukp. Analisis data
Puskesmas. kinerja dan tindak lanjut terhadap
hasil analisis data kinerja

Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan
2 kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
Dibentuknya tim audit internal Rencana/program kerja tim audit
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan audit internal internal yang disusun selama
Penanggung jawab
Pelatihan tim audit internal. setahun dan periodik. SOP audit
Manajemen Mutu.
internal

Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas .
untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

44
 Tindak lanjut terhadap temuan
dan rekomendasi hasil audit
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Laporan tindak lanjut temuan audit
4 internal oleh masing-masing unit
dan rekomendasi dari hasil audit internal. internal.
pelayanan, penanggung jawab
mutu, dan kepala puskesmas

Tindak lanjut jika terjadi masalah

Terlaksananya rujukan untuk
Kepala Puskesmas, yang tidak dapat diselesaikan SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari hasil
5 Penanggung jawab sendiri oleh puskesmas dalam menyelesaikan masalah hasil .
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
Manajemen Mutu. bentuk melakukan rujukan ke rekomendasi audit internal
sendiri oleh Puskesmas.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kita.

JUMLAH 3.1.4.1 - 3.1.4.5

45
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari surv
Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dal
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyaraka
dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Lokakarya untuk mendapat

masukan dari pengguna dan lintas
Kebijakan dan SOP pelaksanaan
Ada mekanisme untuk mendapatkan sektor tentang mutu/kinerja
lokakarya, SOP untuk
1 asupan dari pengguna tentang kinerja puskesmas, dan mekanisme lain
mendapatkan asupan pengguna
Puskesmas. untuk memperoleh asupan,
tentang kinerja Puskesmas.
misalnya melalui kotak saran,
sms, call center, dsb

Dilakukan survei atau masukan melalui

Pelaksanaan survei maupun
forum-forum pemberdayaan masyarakat
2 forum-forum pemberdayaan .
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
masyarakat
harapan pengguna terpenuhi.

Asupan dan hasil survei maupun forum-

Analisis dan tindak lanjut
3 forum pemberdayaan masyarakat .
terhadap asupan
dianalisis dan ditindaklanjuti.

JUMLAH 3.1.5.1 - 3.1.5.3

46
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai targ
tindakan preventif.

47
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu dianalisi untuk
Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.

SK Kepala Dinas Kesehatan

Ditetapkan indikator mutu dan kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Kabupaten/Kota tentang indikator
Pengumpulan data indikator
1 yang dikumpulkan secara periodik untuk penetapan indikator mutu dan mutu dan kinerja puskesmas, SK
mutu/kinerja puskesmas
menilai peningkatan kinerja pelayanan. kinerja Puskesmas, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM.

Pelaksanaan perbaikan mutu dan

Peningkatan kinerja pelayanan tersebut Kepala Puskesmas,
kinerja.berdasarkan hasil analisis
sebagai akibat adanya upaya perbaikan Penanggung jawab
2 capaian kinerja maupun masukan
mutu dan kinerja penyelenggaraan Manajemen Mutu,
masyarakat, lintas sektor, maupun
pelayanan pelaksana.
pengguna

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
3 Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif.
Manajemen Mutu,
pelaksana.

48
 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
4 Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif.
Manajemen Mutu,
pelaksana.

Tindak lanjut terhadap masalah

Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
5 upaya antisipatif untuk
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
dalam bentuk koreksi, dan
tindakan korektif terhadap
Kepala Puskesmas,
masalah yang terjadi. Adanya
Penanggung jawab Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Manajemen Mutu, terhadap hasil yang tidak sesuai.
menganalisis kemungkinan
pelaksana.
terjadinya masalah potensial yang
ditindak lanjuti dengan tindakan
preventif

JUMLAH 3.1.6.1 - 3.1.6.5

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan d
belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau perbandingan

Kepala Puskesmas,
Kepala Puskesmas bersama dengan Kebijakan, rencana dan SOP
Penanggung jawab
1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas Penyusunan rencana kaji banding. kajibanding (kerangka acuan kaji
Program/ Upaya
menyusun rencana kaji banding. banding).
Puskesmas.

49
 Kepala Puskesmas bersama dengan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Penyusunan instrumen kaji
2 Instrumen kaji banding.
pelaksana menyusun instrumen kaji Program/Upaya banding kinerja
banding. Puskesmas.

Kepala Puskesmas,
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai Penanggung jawab Pelaksanaan kegiatan kaji banding
3 .
dengan rencana kaji banding. Program/ Upaya kinerja
Puskesmas.

Kepala Puskesmas,
Hasil kaji banding dianalisis untuk Penanggung jawab
4 Analisis hasil kaji banding .
mengidentifikasi peluang perbaikan. Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas,
Disusun rencana tindak lanjut kaji Penanggung jawab Penyusunan rencana tindak lanjut
5 Rencana tindak lanjut kaji banding.
banding. Program/ Upaya kaji banding
Puskesmas, pelaksana.

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Kepala Puskesmas,

banding dalam bentuk perbaikan baik Penanggung jawab Pelaksanaan tindak lanjut kaji
6
dalam pelayanan maupun dalam Program/ Upaya banding.
pelaksanaan program dan kegiatan. Puskesmas, pelaksana.

50
 Kepala Puskesmas,
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi terhadap
Penanggung jawab
7 kaji banding, tindak lanjut dan pelaksanaan kegiatan kaji .
Program/ Upaya
manfaatnya. banding.
Puskesmas, pelaksana.

JUMLAH 3.1.7.1 - 3.1.7.7

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

51
 Rekam implementasi dan bukti lain Bentuk
yang perlu disiapkan Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document

an oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

ordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan

ing, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya
Penanggung jawab
enanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

0 10

0 10

52
 Bukti pelaksanaan lokakarya untuk
penyusunan kebijakan mutu,
0 10
pedoman mutu, tata nilai, dan
penggalangan komitmen bersama

53
 Sda 0 10

Sda & Bukti yang menunjukkan

adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk 0 10
meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).

0 50 0.00%

3.1.2. Pimpinan Puskesmas,

olaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

an tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Bukti pelaksanaan lokakarya

penyusunan rencana (program)
0 10
mutu puskesmas dan keselamatan
pasien

54
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
mutu dan kinerja, notulen tinjauan 0 10
manajemen

Bukti pelaksanaan pertemuan

tinjauan manajemen. Hasil-hasil 0 10
pertemuan dan rekomendasi.

bukti dan hasil pelaksanaan tindak

lanjut terhadap rekomendasi hasil 0 10
peremuan tinjauan manajemen

55
 0 40 0.00%

3.1.3. Pimpinan

it, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada

Bukti sosialisasi kebijakan,

program mutu, dan peran karyawan
0 10
dalam peningkatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien

56
 Bukti pelaksanaan lokakarya mini
untuk mengidentifikasi pihak terkait
dan peran mereka dalam 0 10
peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas

Bukti-bukti penjaringan ide baik

melalui lokakarya lintas sektor dan
masyarakat, loka karya lintas
0 10
program, pertemuanertuemuan di
tiap unit pelayanan, dan tindak
lanjutnya

0 30 0.00%

57
udit internal yang dilaksnakan secara periodik.

n Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan
Jika ada
s Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Bukti pelaksanaan pengumpulan

data kinerja, analisis, dan tindak 0 10
lanjut

Bukti pelaksanaan audit internal 0 10

Laporan hasil audit internal 0 10

58
Bukti pelaksanaan rekomendasi
terhadap hasil temuan dan
0 10
rekomendasi audit internal. Laporan
tindak lanjut temuan audit internal

Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota jika maslah tidak
0 10
dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas

0 50 0.00%

59
 ja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh

mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
dayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi,

Bukti pelaksanaan lokakarya untuk

memperolah masukan pengguna
0 10
dan lintas sektor tentang kinerja
Puskesmas

Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum 0 10
pemberdayaan masyarakat

Bukti pelaksanaan analisis dan

tindak lanjut terhadap asupan dari
0 10
lintas sektor, masyarakat, dan
pengguna

0 30 0.00%

60
ang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun

61
ut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif.

Puskesmas harus

Bukti pelaksanaan pengumpulan

data indikator mutu/kinerja
0 10
puskesmas baik manajerial, ukm,
dan ukp

Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

0 10
mutu/kinerja

0 10

62
 0 10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak
sesuai. Bukti dilaksanakannya 0 10
upaya preventif untuk mencegah
timbulnya masalah yang diantisipasi

0 50 0.00%

elajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas
ng kinerja.
nerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

0 10

63
 0 10

Bukti pelaksanaan kajibanding

0 10
kinerja

Bukti analisis hasil kaji banding. 0 10

0 10

Bukti tindak lanjut kaji banding 0 10

64
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan kaji 0 10
banding

0 70 0.00%

320

0.00% 0.00%

65
 Telusur

No Elemen Penilaian
Sasaran

BAB IV. Up
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan har
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jeni

Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Pusk
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.

diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun
Komunikasi dan koordi

Kepala Puskesmas,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
Penanggung jawab UKM
harapan masyarakat, kelompok
1 Puskesmas, Tokoh
masyarakat, dan individu yang merupakan
masyarakat, sasaran
sasaran kegiatan.
kegiatan.

Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran
Penanggung jawab UKM
2 kegiatan dilengkapi dengan kerangka
Puskesmas.
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

3 sebagai masukan untuk penyusunan
kegiatan.

48
 Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas Kepala Puskesmas,
4 dengan mengacu pada pedoman dan hasil Penanggung jawab UKM
analisis kebutuhan dan harapan Puskesmas.
masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

Kepala Puskesmas,
Kegiatan-kegiatan tersebut
Penanggung jawab UKM
dikomunikasikan kepada masyarakat,
5 Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat, maupun individu
kelompok masyarakat,
yang menjadi sasaran.
sasaran kegiatan.

Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Lintas program, lintas
6 kepada lintas program dan lintas sektor
sektor.
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

7 rencana kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, k
kebutuhan dan harapan sasaran.

Pokok Pikiran:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan
Umpan balik da
yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.

49
 Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun
Kepala Puskesmas,
kerangka acuan untuk memperoleh
1 Penanggung jawab UKM
umpan balik dari masyarakat dan sasaran
Puskesmas.
program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas,
Hasil identifikasi umpan balik
2 Penanggung jawab UKM
didokumentasikan dan dianalisis.
Puskesmas, pelaksana.

Dilakukan pembahasan terhadap umpan

Kepala Puskesmas,
balik dari masyarakat maupun sasaran
Penanggung jawab UKM
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
3 Puskesmas, pelaksana,
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
lintas program, lintas
program, dan jika diperlukan dengan
sektor.
lintas sektor terkait.

Hasil identifikasi digunakan untuk

Penanggung jawab UKM
4 perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
Puskesmas.
kegiatan.

Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

5 terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inov
Pokok Pikiran:

Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka
Usulan-usulan inovatif untuk perbai

50
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam Kepala Puskesmas,
1 pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, Puskesmas, pelaksana.
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-peluang
Kepala Puskesmas,
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
2 Penanggung jawab UKM
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
Puskesmas, pelaksana.
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan.

Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

Kepala Puskesmas,
melalui forum-forum komunikasi atau
Penanggung jawab UKM
3 pertemuan pembahasan dengan
Puskesmas, lintas
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.

Kepala Puskesmas,
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab UKM
4 UKM Puskesmas direncanakan,
Puskesmas, lintas
dilaksanakan, dan dievaluasi.
program, lintas sektor.

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

Lintas program, lintas
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
5 sektor, Dinas Kesehatan
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Kabupaten/ Kota.
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

51
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasa

Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masy

Pokok Pikiran:

Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan ma
disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten u

masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan

1
sesuai dengan rencana.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

2
pelaksana yang kompeten.

Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

3 Sasaran program.
diinformasikan kepada sasaran.

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Pelaksana, sasaran

4
jadwal yang ditetapkan. program.

52
 Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut
5
terhadap pelaksanaan kegiatan.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program,

Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-keg
sasaran dan tepat waktu. Lintas program d
optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Informasi tentang kegiatan disampaikan
Tokoh masyarakat,
kepada masyarakat, kelompok
1 kelompok masyarakat,
masyarakat, individu yang menjadi
sasaran kegiatan UKM.
sasaran.

Informasi tentang kegiatan disampaikan

2 Lintas program terkait.
kepada lintas program terkait.

Informasi tentang kegiatan disampiakan

3 Lintas sektor terkait.
kepada lintas sektor terkait.

Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

Sasaran program, lintas
informasi yang disampaikan kepada
4 program, lintas sektor
sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait.
terkait.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

5
penyampaian informasi.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat wa

Pokok Pikiran:

53
 Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab dan pelaksana Penanggung jawab UKM

kegiatan UKM Puskesmas memastikan Puskesmas, pelaksana
1
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, sasaran
yang mudah diakses oleh masyarakat. program.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

Pelaksana kegiatan,
2 metode dan teknologi yang dikenal oleh
sasaran program.
masyarakat atau sasaran.

Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Sasaran kegiatan UKM,

3
dengan jelas kepada masyarakat. masyarakat.

Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap Sasaran kegiatan UKM,
4
kegiatan dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai

Pelaksana kegiatan UKM,
akses masyarakat dan/atau sasaran
5 sasaran kegiatan UKM,
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
tokoh masyarakat.
UKM Puskesmas.

Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika Pelaksana kegiatan UKM,
6 terjadi perubahan diberikan dengan jelas sasaran kegiatan UKM,
dan mmudah diakses oleh masyarakat dan tokoh masyarakat.
sasaran kegiatan UKM

54
 JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan me

Pokok Pikiran:

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggu
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Kepala Puskesmas menetapkan cara

Tokoh masyarakat,
untuk menyepakati waktu dan tempat
1 kelompok masyarakat,
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
sasaran kegiatan UKM.
dan/atau sasaran.

Kepala Puskesmas menetapkan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat Lintas program dan lintas
2
pelaksanaan kegiatan dengan lintas sektor.
program dan lintas sektor terkait.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat Penanggung jawab UKM
3
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan Puskesmas, pelaksana.
tempat yang direncanakan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap ketepatan Penanggung jawab UKM
4
waktu, ketepatan sasaran dan tempat Puskesmas, pelaksana.
pelaksanaan.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 Penanggung jawab UKM
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Puskesmas, pelaksana.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

55
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

Pokok Pikiran:

Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target ki
kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas, dan pelaksana
1 Penanggung jawab UKM
mengidentifikasi permasalahan dan
Puskesmas, pelaksana.
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan Pelaksana Kepala Puskesmas,
2 melakukan analisis terhadap Penanggung jawab UKM
permasalahan dan hambatan dalam Puskesmas, pelaksana.
pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana merencanakan tindak lanjut Penanggung jawab UKM
3
untuk mengatasi masalah dan hambatan Puskesmas, pelaksana.
dalam pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
4 Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
pelaksanan program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan
Puskesmas dan pelaksana.
tindak lanjut yang dilakukan.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok mas
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan

kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh
56 keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan meny
secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
 Kepala Puskesmas menetapkan media
Penanggung jawab UKM
1 komunikasi untuk menangkap keluhan
Puskesmas dan pelaksana.
masyarakat/sasaran.

Kepala Puskesmas menetapkan media

Penanggung jawab UKM
2 komunikasi untuk memberikan umpan
Puskesmas dan pelaksana.
balik terhadap keluhan yang disampaikan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Penanggung jawab UKM
3 UKM Puskesmas dan Pelaksana
Puskesmas dan pelaksana.
melakukan analisis terhadap keluhan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
4 Penanggung jawab UKM
melakukan tindak lanjut terhadap
Puskesmas, pelaksana.
keluhan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik Sasaran kegiatan UKM,
5
kepada masyarakat atau sasaran tentang masyarakat.
tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Pus
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai b
Pokok Pikiran:

Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai de
Evaluasi dilakukan dengan adan

berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.

Evaluasi meliputi pengumpulan, pengo

57
 Kepala Puskesmas menetapkan indikator Kepala Puskesmas,
1 dan target pencapaian berdasarkan Penanggung jawab UKM
pedoman/acuan. Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
2 Pelaksana mengumpulkan data
Puskesmas dan pelaksana.
berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
3 Penanggung jawab UKM
melakukan analisis terhadap capaian
Puskesmas, pelaksana.
indikator-indikator yang telah ditetapkan.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
4 Penanggung jawab UKM
menindaklanjuti hasil analisis dalam
Puskesmas, pelaksana.
bentuk upaya-upaya perbaikan.

Hasil analisis dan tindak lanjut

5
didokumentasikan.

JUMLAH 4.3.1.1 - 4.3.1.5

58
 Dokumen
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
memenuh persyaratan standar
akreditasi Dokumen regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang perlu disiapkan

BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS

asyarakat dianalisis.
paya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
ung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan

uskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan ol
program.

h masyarakat.
a masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.

Pelaksanaan identifikasi kebutuhan

masyarakat/ sasaran, melalui SMD Panduan/SOP identifikasi kebutuhan
MMD, lokakarya dengan dan harapan masyarakat/ sasaran
masyarakat/perwakilan terhadap kegiatan UKM.
masyarakat/lintas sector

Kerangka acuan, metode, instrumen

analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

59
 Proses penyusunan rencana kegiatan
program berdasar hasil analisis Rencana kegiatan UKM yang Pedoman-pedoman penyelenggaraan
kebutuhan dan pedoman sebagai ditetapkan oleh kepala Puskesmas UKM Puskesmas dari Kemenkes.
acuan.

Sosialisasi kegiatan kepada Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kelompok masyarakat maupun . kepada masyarakat, kelompok
individu sasaran masyarakat, dan sasaran.

Komunikasi dan koordinasi Lintas

Panduan/SOP koordinasi dan
program, lintas sektor.untuk Pedoman penyelenggaraan UKM dari
komunikasi lintas program dan lintas
menyampaikan kegiatan-kegiatan Kemenkes.
sektor.
UKM

Rencana kegiatan untuk tiap-tiap

UKM.

embahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Pena

diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh mas
akat dan forum-forum komunikasi yang lain.

60
 Penyusunan kerangka acuan agar
Kerangka acuan untuk memperoleh
dapat memperoleh umpan balik
umpan balik (asupan) pelaksanaan
(asupan) pelaksanaan program
program kegiatan UKM.
kegiatan UKM.

Dokumen hasil identifikasi umpan

Analisis dan tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
identifikasi umpan balik. terhadap hasil identifikasi umpan
balik.

Pembahasan umpan balik program.

Pemanfaatan hasil pembahasan

umpan balik untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan program
kegiatan UKM.

engidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas

ahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum

61
 Dokumen eksternal: Regulasi yang
Identifikasi permasalahan dalam
terkait dengan program, pedoman
pelaksanaan, perubahan regulasi,
penyelenggaraan program dari
dsb.
Kemenkes., dsb.

Lokakarya untuk membahas peluang

inovatif untuk perbaikan kegiatan
UKM Puskesmas untuk mengatasi
masalah, tidak tercapainya target
.
kinerja, dan menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun panduan/pedoman dari
pemerintah

Pelaksanaan pembahasan melalui

forum-forum komunikasi.

Perencanaan dan Pelaksanaan Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

program inovasi, evaluasi, dan tindak dan tindak lanjut terhadap hasil .
lanjutnya. evaluasi

Pelaksanaan evaluasi terhadap

program inovasi Penyampaian hasil
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
pada lintas program, lintas sector dan
Dinas Kesehatan.

62
adap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
ecara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan ma

memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan U

s dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan

egiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan,

Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.

Monitoring pelaksanaan kegiatan dan Jadual pelaksanaan kegiatan dengan

petugas yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan kegiatan adalah tenaga
kejelasan petugas yang bertanggung
yang kompeten jawab

Informasi tentang jadwal kegiatan

.
UKM Puskesmas

Evaluasi ketepatan waktu

. .
pelaksanaan kegiatan UKM

63
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap
UKM dan tindak lanjutnya

dividu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiata

mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM

Penyampaian Informasi ttg kegiatan

.
UKM Puskesmas

Penyampaian Informasi tentang

program kegiatan UKM kepada
lintas program terkait.

Penyampaian Informasi tentang

kegiatan UKM Puskesmas pada
Lintas sektor terkait.

Evaluasi terhadap kejelasan

informasi.

Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi
.

emperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

64
ran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaks
n umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

Evaluasi akses masyarakat terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu dan
. .
pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas

Metode dan teknologi dalam

pelaksanaan kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa metode dan Rencana kegiatan program, hasil
teknologi yang digunakan sesuai evaluasi tentang metode dan teknologi
dengan kebutuhan masyarakat. dalam pelaksanaan program, dan
Evaluasi tentang metode dan tindak lanjutnya.
teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.

Sosialisasi alur dan tahapan

pelaksanaan kegiatan UKM

Evaluasi terhadap akses.

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

akses.

Penyampaian Informasi jika terjadi SOP pengaturan jika terjadi

perubahan waktu dan tempat perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan,

65
M Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan r

smas perlu disepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk men

SOP tentang penyusunan jadual dan

tempat pelaksanaan kegiatan yang
Kesepakatan cara dan waktu
mencerminkan kesepakatan bersama
pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat

SOP tentang penyusunan jadual dan

tempat pelaksanaan kegiatan yang
Kesepakatan cara dan waktu
mencerminkan kesepakatan bersama
pelaksanaan kegiatan.
dengan lintas program dan lintas
sektor

Monitoring pelaksanaan kegiatan:

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat

Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas.

Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

.
akses

66
ng jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

n sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawa

Identifikasi Masalah dan hambatan

.
pelaksanaan kegiatan UKM

Analisis masalah dan hambatan .

Tindak lanjut terhadap hasil analisis Rencana tindak lanjut perbaikan

masalah dan hambatan terhadap masalah yang dianalisi

Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan .

Evaluasi terhadap tindak lanjut

.
perbaikan

terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai d
Keluhan masyarakat/sasaran dapat d
cara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
yarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi
67 untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kot

smas.
 Media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas

Media komunikasi yang digunakan

untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan
kepala puskesmas

Penerimaan keluhan dan analisis

.
keluhan

Tindak lanjut terhadap keluhan.

Penyampaian umpan balik kepada

masyarakat dan tindak lanjut
terhadap keluhan.

Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puske

an dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.

tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhad
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindaklan

Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.

68
 SK Kepala Puskesmas tentang
Pertemuan untuk menyusun dan Indikator dan target dari Dinas
indikator dan target pencapaian
menyepakati indicator kinerja UKM Kesehatan Kabupaten/Kota.
kinerja UKM.

Pengumpulan data bedasarkan

indikator yang ditetapkan.

Analisis capaian untuk tiap indikator

yang ditetapkan.

Tindak lanjut terhadap hasil analisis

.
pencapaian indikator

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

69
 Rekam implementasi dan bukti lain Bentuk
yang perlu disiapkan Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document

KMBS)

butuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

apkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi

Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat
Komunikasi perlu

rkait.

Bukti pelaksanaan identifikasi

kebutuhan
0 10

0 10

Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan kegiatan UKM dan 0 10
rencana kegiatan UKM

70
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 70 0.00%

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan

an dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.

okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum

71
 0 10

Dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut
0 10
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.

Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan, tindak lanjut 0 10
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan

0 10
program kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

0 10
terhadap perbaikan yang dilakukan

0 50 0.00%

n maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

at, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.

72
Hasil identifikasi masalah, perubahan
0 10
regulasi

Hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif untuk mengatasi 0 10
masalah atau tidak tercapainya kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan
0 10
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.

Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan evaluasinya
0 10

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan

komunikasi hasil-hasil program 0 10
inovasi.

0 50 0.00%

73
rapan masyarakat

egiatan UKM Puskesmas.

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah
Kepala
apan dan kebutuhan masyarakat.
, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok

0 10

0 10

Bukti pelaksanaan penyampaian

0 10
jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan UKM 0 10
Puskesmas

74
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut. 0 10

0 50 0.00%

g kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.

sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
atan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Bukti penyampaian informasi kepada

masyarakat, kelompok masyarakat 0 10
dan sasaran kegiatan UKM

Bukti penyampaian informasi kepada

0 10
lintas program terkait

Bukti penyamppaian informasi

0 10
kepada lintas sektor terkait

Bukti evaluasi tentang pemberian

informasi kepada sasaran, lintas 0 10
program, dan lintas sektor terkait

Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi

0 10
penyampaian informasi

0 50 0.00%

75
an pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya 0 10

hasil evaluasi tentang metode dan

teknologi dalam pelaksanaan 0 10
program, dan tindak lanjutnya.

Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
0 10
alur dan tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses. 0 10

Bukti tindak lanjut. 0 10

Dokumen bukti perubahan jadwal

(jika memang terjadi perubahan 0 10
jadwal).

76
 0 60 0.00%

dengan rencana.

ntuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,

0 10

0 10

Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
0 10

Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat 0 10
pelaksanaan

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi. 0 10

0 50 0.00%

77
ung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan

Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan 0 10
UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah

0 10
dan hambatan, rencana tindak lanjut.

0 10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

0 10
perbaikan

Bukti dilaksanaakannya Evaluasi

0 10
terhadap tindak lanjut perbaikan

0 50 0.00%

sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

n dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri

sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun78forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan
 0 10

0 10

Bukti analisis keluhan. 0 10

Bukti pelaksanaan tindak lanjut

0 10
terhadap keluhan

Bukti penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut 0 10
terhadap keluhan.

0 50 0.00%

M Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

asi terhadap pelaksanaan kegiatan.

tindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.

Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan

79
 0 10

Hasil pengumpulan data berdasarkan

0 10
indikator yang ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator

0 10
pencapaian kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10

Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut terhadap capaian kinerja
0 10

0 50 0.00%

530

0.00% 0.00%

80
 Telusur Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen
No Elemen Penilaian memenuh persyaratan standar
Sasaran akreditasi Dokumen regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang perlu disiapkan

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan P
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesua
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan t
pedoman yang menjadi
Upaya peningkatan acuan dalam
kompetensi pengelolaan
dapat dilakukan dan pelaksanaan
melalui UKM Puskesmas.
pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Kepala Puskesmas menetapkan

persyaratan kompetensi Penanggung
Penanggung jawab UKM SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan UKM
1 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas dan pelaksana. Penanggung jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan

SK penetapan Penanggung jawab
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas
UKM
sesuai dengan persyaratan kompetensi.

58
 Kepala Puskesmas melakukan analisis Analisis kompetensi terhadap
3 kompetensi terhadap Penanggung jawab penanggungjawab UKM puskesmas Hasil analisis kompetensi.
UKM Puskesmas. oleh kepala puskesmas

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
4 Rencana peningkatan kompetensi.
peningkatan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas aga
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang la

Kepala Puskesmas mewajibkan

SK kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas
1 tentang kewajiban mengikuti program
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
orientasi.
untuk mengikuti kegiatan orientasi.

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

Kerangka acuan program orientasi
acuan kegiatan orientasi untuk
2 yang ditetapkan oleh Kepala
Penanggung jawab maupun Pelaksana
Puskesmas.
yang baru ditugaskan.

59
 Kegiatan orientasi untuk Penanggung
Kegiatan orientasi penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru Penanggung jawab UKM
3 jawab dan pelaksana yang baru SOP pelaksanaan orientasi
ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana.
ditugaskan
kerangka acuan.

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

Kepala Puskesmas,
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut
4 Penanggung jawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. terhadap pelaksanaan orientasi.
Puskesmas, pelaksana.
Pelaksana yang baru ditugaskan.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kep

Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang a
pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar m
sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
Rapat untuk merumuskan tujuan, Puskesmas yang dituangkan dalam
1 nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang sasaran dan tata nilai tiap UKM kerangka acuan program kegiatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
UKM.

Penanggung jawab UKM

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
Puskesmas dan pelaksana,
dikomunikasikan kepada pelaksana, Sosialisasi tentang tujuan, sasaran,
2 sasaran kegiatan UKM,
sasaran, lintas program dan lintas sektor tata nilai.
lintas program, lintas
terkait.
sektor.

60
 Pelaksanaan evaluasi penyampaian
informasi.
Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Penanggung jawab UKM
3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
Puskesmas.
terkait untuk memastikan informasi dan tata nilai.
tersebut dipahami dengan baik.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
5.1.4. Penangg
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentu
kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koo

Penanggungjawab UKM Puskesmas

1 melakukan pembinaan kepada pelaksana Pelaksana kegiatan UKM. Pembinaan oleh Penanggung jawab.
dalam melaksanakan kegiatan.

Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan Penanggung jawab UKM Perencanaan, pelaksanaan
2
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan Puskesmas. pembinaan kepada pelaksana.
pedoman yang berlaku.

Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan Rapat untuk menyepakati jadwal
3 Pelaksana program.
pada waktu-waktu tertentu sesuai pembinaan
kebutuhan.

61
 Penanggung jawab UKM Puskesmas Pertemuan / mini lokakarya untuk
mengkomunikasikan tujuan, tahapan mengkomunikasikan tujuan, tahapan,
Lintas program, lintas
4 pelaksanaan kegiatan, penjadwalan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan Kerangka acuan
sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor kepada lintas program dan lintas
terkait. sector terkait

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan Lintas program, lintas Rapat koordinasi pelaksanaan lintas
5
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor. program dan lintas sector terkait
sektor terkait.

Ada kejelasan peran lintas program dan

Kerangka acuan masing-masing
lintas sektor terkait yang disepakati Lintas program, lintas Pertemuan membahas peran masing-
6 program memuat peran lintas
bersama dan sesuai pedoman sektor. masing lintas sektor
program dan lintas sector terkait
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut
Penanggung jawab UKM
7 terhadap pelaksanaan komunikasi dan pelaksanaan komunikasi dan
Puskesmas.
koordinasi lintas program dan lintas koordinasi lintas program
sektor.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:

62
 Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langk
lingkungan.
adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

Penanggung jawab UKM Puskesmas identifikasi kemungkinan terjadinya

Hasil identifikasi risiko terhadap
melakukan identifikasi kemungkinan Penanggung jawab UKM risiko terhadap lingkungan dan
1 . lingkungan dan masyarakat akibat
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan Puskesmas. masyarakat dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM.
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
2 dan pelaksana melakukan analisis . Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko. Puskesmas dan pelaksana.
resiko

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM Proses penyusunan rencana Rencana pencegahan dan
3 pelaksana merencanakan upaya
Puskesmas dan pelaksana. pencegahan risiko. minimalisasi risiko.
pencegahan dan minimalisasi risiko.

.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan dan pelaksana menyusun Rencana Rencana upaya pencegahan risiko
Penanggung jawab UKM
4 pelaksana melakukan upaya pencegahan upaya pencegahan risiko dan dan minimalisasis risiko dengan
Puskesmas dan pelaksana.
dan minimalisasi risiko. minimalisasis risiko dengan bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM dan pelaksana. Melakukan evaluasi Hasil evaluasi terhadap upaya
5 melakukan evaluasi terhadap upaya
Puskesmas dan pelaksana. terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko
pencegahan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko

63
 Jika terjadi kejadian yang tidak
diharapkan akibat risiko dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
Penanggung jawab UKM melaporkan kepada ka.puskesmas
6 minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
Puskesmas dan pelaksana. kalau ada Kejadian tidak diharapkan
tersebut dilaporkan oleh Kepala
akibat risiko.
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Pusk
Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leafle
serta masyarakat.
direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk SK Kepala Puskesmas tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dan kewajiban Penanggung jawab UKM
1
sasaran dalam survei mawas diri, Puskesmas dan pelaksana untuk
perencanaan, pelaksanaan, monitoring memfasilitasi peran serta masyarakat.
dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

64
 Penanggung jawab UKM Puskesmas Rapat penyusunan rencana kerangka
Rencana, kerangka acuan, SOP
2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, dan prosedur pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat.
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat.

Rapat linsek membahas survey

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan,
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
3 Tokoh masyarakat pelaksanaan, monitoring, dan SOP pelaksanaan SMD,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan UKM
UKM Puskesmas.
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM

Pelaksanaan komunikasi dengan
melakukan komunikasi dengan Puskesmas, pelaksana, SOP komunikasi dengan masyarakat
4 masyarakat dan sasaran UKM
masyarakat dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran dan sasaran UKM Puskesmas.
Puskesmas.
komunikasi yang ditetapkan. UKM Puskesmas.

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang
UKM Puskesmas yang bersumber dari
5 bersumber dari swadaya masyarakat
swadaya masyarakat serta kontribusi
serta kontribusi swasta
swasta.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Standar:
UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencermin

Pokok Pikiran:

65
 Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) unt
memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat

Rapat penyusunan RUK yang

Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan kejelasan
1 memuat kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.
UKM

Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan kejelasan

2
dalam RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber
3 RUK dan RPK.
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

4 disusun oleh Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Puskesmas.

Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

5 Jadwal kegiatan tiap UKM.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

JUMLAH 5.2.2.1 - 5.2.2.5

Kriteria:
pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat d

66
 Kepala Puskesmas,
Kajian kebutuhan masyarakat (community Pelaksanaan kajian kebutuhan
1 Penanggung jawab UKM Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. masyarakat.
Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas,
Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Pelaksanaan kajian kebutuhan Hasil kajian kebutuhan dan harapan
2 Penanggung jawab,
dilakukan sasaran. sasaran.
pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan
3 masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
Kepala Puskesmas,
Hasil analisis kajian kebutuhan dan
Penanggung jawab UKM Analisis pembahasan hasil kajian.
harapan masayarakat dan sasaran
Puskesmas, pelaksana.

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian Kepala Puskesmas,
Proses penyusunan RPK dengan
4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian Penanggung jawab UKM RPK Puskesmas.
mempertimbangkan hasil kajian.
kebutuhan dan harapan sasaran dalam Puskesmas, pelaksana.
penyusunan RPK.

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Rapat membahas jadwal kegiatan, Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah
5 dengan memperhatikan usulan masyarakat disesuaikan dengan usulan sesuai dengan usulan
atau sasaran. masyarakat. masyarakat/sasaran.

JUMLAH 5.2.2.1 - 5.2.2.5

Kriteria:
dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jaw
tindak lanjut untuk perbaikan.

67
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
1 melakukan monitoring pelaksanaan Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
Puskesmas.
kegiatan.

Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Penanggung jawab UKM

2 Pelaksanaan monitoring. SOP monitoring, jadwal
prosedur yang jelas. Puskesmas dan pelaksana.

Dilakukan pembahasan terhadap hasil

Kepala Puskesmas,
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
3 Penanggung jawab UKM Rapat Pembahasan hasil monitoring. SOP pembahasan hasil monitoring,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Puskesmas, pelaksana.
Pelaksana.

Rapat untuk penyesuaian rencana

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas, lintas program
Kepala Puskesmas, Puskesmas, lintas program dan lintas Tindak lanjut hasil monitoring
dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
4 Penanggung jawab UKM sektor terkait berdasarkan hasil disesuaikan dalam perencanaan
monitoring, dan jika ada perubahan yang
Puskesmas, pelaksana. monitoring, dan jika ada perubahan kegiatan.
perlu dilakukan untuk menyesuaikan
yang perlu dilakukan untuk
dengan kebutuhan dan harapan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
masyarakat atau sasaran.
harapan masyarakat atau sasaran

68
 Pembahasan untuk perubahan rencana Kepala Puskesmas,
Pertemuan / rapat membahas
5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur Penanggung jawab UKM SOP perubahan rencana kegiatan.
perubahan rencana kegiatan.
yang jelas. Puskesmas, pelaksana.

Keseluruhan proses dan hasil monitoring

6
didokumentasikan.

Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

7 perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

69
 JUMLAH 5.2.3.1 - 5.2.3.7

Standar:
Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

Kriteria:
UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh K
tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.

Ada uraian tugas Penanggung jawab

Dokumen uraian tugas Penanggung
1 UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
jawab.
Kepala Puskesmas.

Ada uraian tugas Pelaksana yang

2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

3 Isi dokumen uraian tugas.
dan kewenangan.

Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

4 Isi dokumen uraian tugas.
tugas integrasi.

Uraian tugas disosialisasikan kepada Penanggung jawab dan Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5
pengemban tugas pelaksana. kepada petugas

Dokumen uraian tugas didistribusikan

6
kepada pengemban tugas.

70
 Penanggung jawab UKM
Uraian tugas disosialisasikan kepada Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
7 Puskesmas dan pelaksana,
lintas program terkait. kepada lintas program terkait
lintas program.

JUMLAH 5.3.1.1 - 5.3.1.7

Kriteria:
UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.

Kepala Puskesmas melakukan monitoring

Kepala Puskesmas,
terhadap Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan uraian tugas Hasil monitoring pelaksanaan uraian
1 Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas oleh Kepala Puskesmas. tugas.
Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Monitoring pelaksanaan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
2 Puskesmas, pelaksana oleh Penanggung jawab UKM Hasil monitoring.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
program. Puskesmas
uraian tugas.

Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
Kepala Puskesmas melakukan tindak
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas.
lanjut terhadap hasil monitoring.
Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

71
 Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Tindak lanjut hasil monitoring uraian
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
Puskesmas. tugas.
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.

Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas tentang kajian

1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
Kepala Puskesmas. uraian tugas.

Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

Penanggung jawab UKM Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap
2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas dan pelaksana. uraian tugas
penangung jawab dan pelaksana.

Jika berdasarkan hasil kajian perlu Kepala Puskesmas,

dilakukan perubahan terhadap uraian Penanggung jawab UKM Proses dan Pelaksanaan revisi uraian
3 Uraian tugas yang direvisi.
tugas, maka dilakukan revisi terhadap Puskesmas, dan tugas.
uraian tugas. pelaksana.

72
 Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
dari Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

JUMLAH 5.3.3.1 - 5.3.3.4

Standar:
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas s

Kepala Puskesmas bersama dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik Melakukan Identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan UKM
1 Penanggung jawab UKM
lintas program maupun lintas sektor untuk dalam UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas.
berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
bersama dengan lintas program Melakukan Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
2 Puskesmas, lintas
mengidentifikasi peran masing-masing program. tiap program Puskesmas.
program.
lintas program terkait.

73
 Penanggung jawab UKM Puskesmas
Melakukan Identifkasi peran lintas
bersama dengan lintas sektor Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas sektor untuk tiap
3 sector dalam pertemuan lokakakrya
mengidentifikasi peran masing-masing Puskesmas, lintas sektor. program Puskesmas.
mini
lintas sektor terkait.

Kerangka acuan program memuat

Peran lintas program dan lintas sektor
4 peran lintas program dan lintas
didokumentasikan dalam kerangka acuan
sektor.

Pertemuan lintas program dan lintas

Komunikasi lintas program dan lintas
Lintas program, lintas sector sebagai upaya untuk
5 sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
sektor. melakukan komunikasi dan
program dan pertemuan lintas sektor.
koordinasi

JUMLAH 5.4.1.1 - 5.4.1.5

Kriteria:
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksana

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas dan SOP

1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi tentang mekanisme komunikasi dan
program. koordinasi program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
melakukan komunikasi kepada pelaksana, Melakukan komunikasi lintas
2 Puskesmas, lintas
lintas program terkait, dan lintas sektor program dan lintas sektor.
program, lintas sektor.
terkait.

74
 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Melaksanakan koordinasi antara
pelaksana melakukan koordinasi untuk
Puskesmas, pelaksana Penanggung jawab UKM
3 tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
program, lintas program, Puskesmas, pelaksana program,
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor. lintas program, lintas sektor.
lintas sektor terkait, dan sasaran.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

Penanggung jawab UKM Puskesmas Melakukan evaluasi terhadap
Penanggung jawab UKM dan tindak lanjut terhadap
4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas
Puskesmas. pelaksanaan koordinasi lintas
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas sektor.
program dan lintas sektor.

JUMLAH 5.4.2.1 - 5.4.2.4

Standar:
Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acu
dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

SK Kepala Puskesmas dan SOP
kebijakan, dan prosedur yang menjadi
1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM
acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Puskesmas.

75
 Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
Panduan Pengendalian dokumen
2 format-format dokumen yang digunakan
Kebijakan dan SOP.
dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman-

SOP Pengendalian dokumen
3 pedoman yang menjadi acuan
eksternal.
dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

76
 Catatan atau rekaman yang merupakan SOP dan bukti Penyimpanan dan
4 hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas.

JUMLAH 5.5.1.1 - 5.5.1.4

Kriteria:
kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:

77
 Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

SK Kepala Puskesmas tentang
monitoring kesesuaian pengelolaan dan Melakukan Monitoring pengelolaan
monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap dan pelaksanaan UKM Puskesmas
1 Kepala Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil
peraturan, pedoman, kerangka acuan, sesuai kerangka acuan, rencana dan
monitoring pengelolaan dan
rencana kegiatan, dan prosedur prosedur.
pelaksanaan UKM Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, jadwal dan

2
monitoring. pelaksanaan monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Pemahaman terhadap kebijakan dan
3 memahami kebijakan dan prosedur
Puskesmas. prosedur monitoring.
monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
4 melaksanakan monitoring sesuai dengan Pelaksanaan monitoring. Hasil monitoring.
Puskesmas dan pelaksana.
ketentuan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur monitoring Evaluasi terhadap kebijakan dan Hasil evaluasi terhadap kebijakan
5 Kepala Puskesmas.
dievaluasi setiap tahun. prosedur monitoring. dan prosedur monitoring.

JUMLAH 5.5.2.1 - 5.5.2.5

Kriteria:
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas

78
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
1 SK evaluasi kinerja UKM
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

2 SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Sosialisasi kebijakan dan prosedur

Penanggung jawab UKM
3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada penanggung
Puskesmas.
evaluasi kinerja. jawab UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas

melaksanakan evaluasi kinerja secara Penanggung jawab UKM
4 Pelaksanaan evaluasi kinerja. SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
periodik sesuai dengan ketentuan yang Puskesmas.
berlaku.

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap kebijakan

5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi dan prosedur evaluasi UKM
setiap tahun Puskesmas.

JUMLAH 5.5.3.1 - 5.5.3.5

Standar:
pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaa
dan target yang ditetapkan.

79
 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kepala Puskesmas, SOP monitoring kesesuaian proses
1 UKM Puskesmas melakukan monitoring Penanggung jawab UKM Pelaksanaan monitoring. pelaksanaan program kegiatan UKM.
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. Bukti pelaksanaan monitoring

Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Kepala Puskesmas, Hasil monitoring, rencana tindak
2 perbaikan dalam pengelolaan dan Penanggung jawab UKM lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. monitoring.

Hasil monitoring dan tindak lanjut

3
perbaikan didokumentasikan.

JUMLAH 5.6.1.1 - 5.6.1.3

Kriteria:
Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pertemuan pengarahan kepada

1 memberikan arahan kepada pelaksana Pelaksana. pelaksana untuk pelaksanaan
untuk pelaksanaan kegiatan. kegiatan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM Melakukan Kajian pencapaian
2 melakukan kajian secara periodik
Puskesmas, pelaksana. kinerja.
terhadap pencapaian kinerja.

80
 Penanggung jawab UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Membuar rencana Tindak lanjut hasil
3 bersama pelaksana melakukan tindak
Puskesmas dan pelaksana. penilaian kinerja.
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Hasil kajian dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil kajian dan
4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada
pelaksanaan tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.

Dilakukan pertemuan untuk membahas

Penanggung jawab UKM Pertemuan membahas hasil penilaian
5 hasil penilaian kinerja bersama dengan
Puskesmas, pelaksana. kinerja
Kepala Puskesmas.

JUMLAH 5.6.2.1 - 5.6.2.5

Kriteria:
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

Kepala Puskesmas,
UKM Puskesmas melakukan penilaian
1 Penanggung jawab UKM Melakukan Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
kinerja sesuai dengan kebijakan dan
Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.

Kepala Puskesmas,
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Pertemuan membahas penilaian Kerangka acuan, SOP pertemuan
2 Penanggung jawab UKM
paling sedikit dua kali setahun. kinerja. penilaian kinerja,
Puskesmas.

Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Melaporkan hasil penilaian kinerja

3
didokumentasikan, dan dilaporkan. ke dinas kesehatan

81
 JUMLAH 5.6.3.1 - 5.6.3.3
Standar:
kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan

Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

1 kewajiban sasaran sesuai dengan SK hak dan kewajiban sasaran.
kerangka acuan.

Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan kewajiban SOP sosialisasi hak dan kewajiban
2
pelaksana, lintas program dan lintas sektor program, lintas sektor. sasaran. sasaran.
terkait.

JUMLAH 6.1.6.1 - 6.1.6.7

Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan keg
dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskes
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas

82
 Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pertemuan yang membahas Aturan,
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
1 UKM Puskesmas yang disepakati Penanggung jawab UKM tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas. UKM Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya
2
Pelaksana memahami aturan tersebut. Puskesmas dan pelaksana. dalam penyelenggaraan UKM

Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Penanggung jawab UKM budaya dalam penyelenggaraan
3
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. Puskesmas dan pelaksana. UKM Puskesmas. Monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan aturan

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut jika pelaksana Penanggung jawab UKM
4 sesuai dengan aturan, tata nilai, dan
melakukan tindakan yang tidak sesuai Puskesmas dan pelaksana.
budaya.
dengan aturan tersebut.

JUMLAH 5.7.2.1 - 5.7.2.4

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

83
 Bentuk
Rekam implementasi dan bukti lain Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document
yang perlu disiapkan

rakat

misi, dan tujuan Puskesmas.

at mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

epat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan

0 10

0 10

84
 0 10

0 10

0 40 0.00%

KM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

0 10

0 10

85
 bukti pelaksanaan orientasi
0 10
(laporan pelaksanaan orientasi).

0 10

0 40 0.00%

omunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

a pedoman yang ada. Tata nilai dalam pengelolaan dan

ektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-

0 10

Bukti pelaksanaan komunikasi

tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
0 10
pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.

86
 0 10

0 30 0.00%

5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian

kukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan

ya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

Bukti pelaksanaan pembinaan 0 10

Bukti pembinaan yang berisi:

penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
0 10
pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan pembinaan dan

0 10
jadwal pelaksanaan pembinaan.

87
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti 0 10
sosialisasi.

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

0 10
program dan lintas sektor.

0 10

Bukti hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
0 10
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.

0 30 0.00%
5.1.5.

88
engupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

89
 Bukti pelaporan dan tindak lanjut. 0 10

0 30 0.00%
5.1.6. Penanggung jawab UKM

ah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM

arakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut

0 10

90
 0 10

Dokumentasi pelaksanaan SMD,

0 10
dan hasil SMD

0 10

Bukti perencanaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas yang
0 10
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.

0 30 0.00%

5.2. Perencanaan Kegiatan

5.2.1. Rencana kegiatan dalam

as, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

91
 Perencanaan UKM Puskesmas
egiatan (RPK) untuk tahun berjalan. Penyusunan RUK perlu
Anggaran

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam

pan masyarakat dan/atau sasaran.

92
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang

l. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah

93
aian kinerja.
Revisi terhadap rencana harus

0 10

Bukti pelaksanaan monitoring. 0 10

bukti pembahasan, rekomendasi

0 10
hasil pembahasan.

Hasil penyesuaian rencana 0 10

94
 0 10

Dokumentasi hasil monitoring. 0 10

Dokumentasi proses dan hasil

0 10
pembahasan.

95
 0 30 0.00%

5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan

5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab

g ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas meliputi

Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

0 10

0 10

0 10

0 10

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

0 10
tugas.

Bukti pendistribusian uraian tugas. 0 10

96
Bukti pelaksanaan sosialisasi
0 10
urairan tugas pada lintas program.

0 30 0.00%

5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana

Pelaksanaan tugas sesuai

0 10

0 10

Bukti tindak lanjut. 0 10

97
 Bukti tindak lanjut. 0 10

0 30 0.00%

5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara

g secara periodik.

0 10

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

0 10
Hasil tinjauan ulang.

0 10

98
 0 10

0 30 0.00%
5.4. Komunikasi dan Koordinasi

5.4.1. Penanggung jawab UKM

uga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

ulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Hasil identifikasi pihak terkait dan

0 10
peran masing-masing.

0 10

99
 0 10

0 10

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

0 10
program dan lintas sektor.

0 30 0.00%
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan

ektivitas pelaksanaan program.

0 10

Bukti pelaksanaan komunikasi

0 10
lintas program dan lintas sektor.

100
 Bukti pelaksanaan koordinasi. 0 10

0 10

0 30 0.00%
5.5. Kebijakan dan Prosedur

5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka

adikan sebagai acuan. Peraturan perundangan

kan. Format-format dokumen yang

Pengendalian dokumen

0 10

101
 0 10

Bukti pelaksanaan pengendalian

0 10
dokumen eskternal

102
 0 10

0 40 0.00%
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan

103
 Kepatuhan terhadap ketentuan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan

mas

104
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan

5.6.1. Kepala Puskesmas dan

ga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran

105
 0 10

Hasil dan tindak lanjut hasil

0 10
monitoring.

Dokumentasi hasil monitoring dan

0 10
tindak lanjut.

0 30 0.00%

5.6.2. Penanggung jawab UKM

uan Puskesmas.

mpunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan

Bukti pelaksanaan pengarahan

0 10
kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian. 0 10

106
Bukti pelaksanaan tindak lanjut. 0 10

0 10

Bukti pelaksanaan pertemuan

0 10
penilaian kinerja.

0 50 0.00%
5.6.3. Kepala Puskesmas dan

Penilaian kinerja dimaksudkan

0 10

bukti pelaksanaan pertemuan. 0 10

Bukti tindak lanjut, laporan ke

0 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

107
 0 30 0.00%
5.7. Hak dan

5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran

umnya, dan sasaran pada khususnya.

suai dengan tujuan Puskesmas.

0 10

0 10

0 20 0.00%

n pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan

asing UKM Puskesmas.

108
 0 10

0 10

0 10

Bukti tindak lanjut. 0 10

0 40 0.00%

750

0.00% 0.00%

109
 Telusur Kegiatan yang perlu dilakukan untuk Dokumen
No Elemen Penilaian memenuh persyaratan standar Dokumen regulasi yang perlu Dokumen lain yang perlu
Sasaran akreditasi disusun disiapkan

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskes
Kriteria:
dalam sikap kepemimpinan.
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambunga
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaik

Pertemuan penggalangan komitmen

Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dan Pelaksana untuk meningkatkan
1 Penanggung jawab UKM
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
Puskesmas, pelaksana.
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
untuk meningkatkan mutu dan
kinerja pelayanan (baik manajerial, Bukti adanya pernyataa komitmen
UKM, maupun UKP). Komitmen bersama untuk meningkatkan
ditunjukkan juga dengan adanya kinerja (bukti-bukti proses
kegiatan pertemuan-pertemuan untuk pertemuan, maupun dokumen lain
membahas kinerja dan upaya untuk yang membuktikan adanya
memperbaikinya dengan mengikuti kegiatan penggalangan komitmen).
siklus PDCA untuk masing-masing
program UKM

Kebijakan mutu Puskesmas dan

Kepala Puskesmas menetapkan
Keselamatan Pasien, memuat
kebijakan peningkatan kinerja dalam
2 didalamnya kebijakan tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
peningkatan kinerja dalam
Puskesmas.
pengelolaan dan pelaksanaan UKM.

74
 Pada saat pertemuan penggalangan
komitmen pada tingkat puskesmas
agar juga disepakati tata nilai dalam SK Kepala Puskesmas tentang tata
Kepala Puskesmas menetapkan tata
pengelolaan dan pelaksanaan nilai dalam pengelolaan dan
3 nilai dalam pengelolaan dan
kegiatan baik manajerial, UKM pelaksanaan kegiatan pelayanan
pelaksanaan kegiatan.
maupun UKP sebagai tata nilai yang puskesmas
dibudayakan di puskesmas dalam
pelayanan

Penanggung jawab UKM Puskesmas

dan Pelaksana memahami upaya Sosialisasi tentang kebijakan mutu
Penanggung jawab UKM
4 perbaikan kinerja dan tata nilai yang puskesmas dan keselamatan pasien
Puskesmas dan pelaksana.
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan dan tata nilai
UKM Puskesmas.

75

Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja
5
yang merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu Puskesmas.
Pertemuan penyusunan rencana
program mutu puskesmas dan
Penanggung jawab UKM keselamatan pasien, yang di
Puskesmas dan pelaksana. dalamnya juga memuat rencana
perbaikan utu/kinerja masing-masing
UKM
Rencana program mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, yang
didalamnya memuat rencana
perbaikan mutu/kinerja UKM

Pertemuan pada masing-masing

Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas
6
sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
penanggung jawab dan pelaksana
masing-masing program UKM untuk
Pelaksana, lintas membahsan masalah, analisis,
program, lintas sektor. rencana perbaikan dan tindak lanjut
melalui siklus PDCA, dengan
memperhatikan masukan dari pihak
terkait

JUMLAH 6.1.1.1 - 6.1.1.6

Kriteria:
UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajem
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Di
Kabupaten/Kota.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama pelaksana melakukan Penanggung jawab UKM Pertemuan untuk pembahasan kinerja
1
pertemuan membahas kinerja dan Puskesmas dan pelaksana. UKM dan tindak lanjutnya
upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

76
 Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana. SK Kepala Puskesmas tentang
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator yang digunakan untuk
indikator-indikator kinerja yang
penilaian kinerja UKM, dan acuan
ditetapkan untuk masing-masing UKM
Pelaksanaan penilaian kinerja dengan yang digunakan. Kebijakan ini dapat
Puskesmas mengacu kepada Standar
2 menggunakan indicator-indikator disatukan dalam satu kebijakan
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
yang ditetapkan dalam kebijakan tentang indicator kinerja pelayanan
dan Kebijakan Dinas Kesehatan
puskesmas yang meliputi kinerja
Kabupaten/Kota.Kesehatan
manajerial, kinerja UKM, dan
Kabupaten/Kota.
kinerja UKP

Penanggung jawab UKM Puskesmas Komitmen untuk meningkatkan

dan Pelaksana menunjukkan komitmen Penanggung jawab UKM kinerja ditunjukkan dengan
3
untuk meningkatkan kinerja secara Puskesmas dan pelaksana. pelaksanaan siklus PDCA di semua
berkesinambungan. program UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan kinerja

Penyusunan rencana perbaikan
bersama dengan Pelaksana menyusun Penanggung jawab UKM berdasarkan hasil
4 berdasarkan hasil monitoring dan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan Puskesmas dan pelaksana. monitoring/evaluasi kinerja untuk
penilaian kinerja
hasil monitoring dan penilaian kinerja. masing-masing program UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan pelaksana melakukan Penanggung jawab UKM Pelaksanaan perbaikan kinerja untuk
5
perbaikan kinerja secara Puskesmas dan pelaksana. masing-masing program UKM
berkesinambungan.

JUMLAH 6.1.2.1 - 6.1.2.5

Kriteria:
UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.memberikan pelayanan
Pokok Pikiran:

77
 Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan d
perbaikan kinerja.

Pertemuan minilokakarya lintas

program dan minilokakarya lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
Keterlibatan lintas program dan lintas
Lintas program, lintas sector untuk membahas capaian monitoring dan evaluasi kinerja
1 sektor terkait dalam pertemuan
sektor. kinerja puskesmas (periode yang melibatkan lintas program
monitoring dan evaluasi kinerja.
diserahkan kepada puskesmas dan lintas terkait.
masing-masing).

Pertemuan minilokakarya monitoring

dan evluasi kineraj untuk
Lintas program dan lintas sektor terkait Kepala Puskesmas, memperoleh masukan dari lintas
2 memberikan saran-saran inovatif untuk Penanggung jawab UKM program atau lintas sector atau
perbaikan kinerja. Puskesmas, pelaksana. forum-forum komunikasi lain
(misalnya sms, whatsapp, kotak
saran, dsb)

Keterlibatan lintas program maupun

Lintas program dan lintas sektor terkait lintas sector berbentuk partisipasi
Lintas program, lintas
3 berperan aktif dalam penyusunan dalam pertemuan monitoring dan
sektor.
rencana perbaikan kinerja. evaluasi sekaligus menyusun rencana
tindak lanjut untuk perbaikan

78
 Keterlibatan lintas program dan lintas
sector sesuai dengan peran lintas
Lintas program dan lintas sektor terkait sector dan lintas program yang telah
Lintas program, lintas
4 berperan aktif dalam pelaksanaan diidentifikasi (pada standar
sektor.
perbaikan kinerja. administrasi dan manajemen), dan
hasil kesepakatan pada waktu
penyusunan rencana perbaikan

JUMLAH 6.1.3.1 - 6.1.3.4

Kriteria:
memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaa
UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemua

Dilakukan survei untuk memperoleh Survei untuk memperoleh masukan

masukan dari tokoh masyarakat, Kepala Puskesmas, dari tokoh masyarakat, lembaga
1 lembaga swadaya masyarakat dan/atau Penanggung jawab UKM swadaya masyarakat dan/atau sasaran Panduan dan instrumen survei,
sasaran dalam upaya untuk perbaikan Puskesmas, pelaksana. dalam upaya untuk perbaikan
kinerja. kinerja.

79
 Pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat, kader, dan/atau sasaran
Dilakukan pertemuan bersama dengan
untuk memberikan masukan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
Tokoh masyarakat, LSM, perbaikan kinerja. (pertemuan ini
2 masyarakat dan/atau sasaran untuk
sasaran kegiatan UKM. tidak dilakukan sendiri-sendiri, tetapi
memberikan masukan perbaikan
sebaikan dilakukan untuk
kinerja.
memperoleh masukan untuk semua
pelayanan yang disediakan
puskesmas baik UKM maupun UKP

Pertemuan monitoring dan evaluasi

lintas program dan lintas sector agar
juga dihadiri oleh perwakilan tokoh
masyarakat, kader, LSM dan/atau
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
sasaran, yang sekaligus menyusun
lembaga swadaya masyarakat dan/atau Tokoh masyarakat, LSM,
3 rencana perbaikan (pada periode
sasaran dalam perencanaan perbaikan sasaran kegiatan UKM.
yang mana dari pertemuan tersebut
kinerja.
yang mengundang tokoh masyarakat,
LSM, sasaran, ditentukan oleh
Puskesmas, tidak harus setiap
pertemuan menghadirkan mereka)

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Dalam pelaksanaan perbaikan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau Tokoh masyarakat, LSM, melibatkan tokoh masyarakat, LSM
4
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan sasaran kegiatan UKM. dan sasaran, sesuai peran masing-
perbaikan kinerja. masing

80
 JUMLAH 6.1.4.1 - 6.1.4.4
Kriteria:
masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Kepala Puskesmas menetapkan

SK Kepala Puskesmas, SOP
kebijakan dan prosedur
1 pendokumentasian kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan
perbaikan kinerja.
kinerja.

Kegiatan perbaikan kinerja

2 didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.

Kegiatan perbaikan kinerja Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja

Lintas program, lintas
3 disosialisasikan kepada pelaksana, pada pelaksana lintas program, lintas
sektor.
lintas program dan lintas sektor terkait. sektor.

JUMLAH 6.1.5.1 - 6.1.5.3

Kriteria:
kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksan
bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.

81

Kepala Puskesmas bersama dengan
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
Perenanaan kajibanding (rencana
kajibanding kinerja sebaiknya sudah
dibahas pada waktu minilokakarya
penyusunan RPK, kapan dan
Kepala Puskesmas, bagaiamana kegiatan kajibanding
Rencana kaji banding pelaksanaan
Penanggung jawab UKM dengan puskesmas lain akan
UKM Puskesmas.
Puskesmas, pelaksana. dilaksnakan (kajibanding tidak harus
dilakukan dengan mengunjungi
puskesmas lain, meskipun jika
dilaksanakan dengan mengunjungi
puskesmas lain juga diperbolehkan)

Instrumen kaji banding (misalnya

Kepala Puskesmas bersama dengan
Kepala Puskesmas, form perbandingan kinerja antar
Penanggung jawab UKM Puskesmas
2 Penanggung jawab UKM Penyusunan rencana kajibanding. puskesmas yang disusun bersama
dan Pelaksana menyusun instrumen
Puskesmas, pelaksana. dengan beberapa puskesmas mitra
kaji banding.
kajibanding)

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
3 bersama dengan Pelaksana melakukan Pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Puskesmas dan pelaksana.
kegiatan kaji banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan Pelaksana
mengidentifikasi peluang perbaikan
4 puskesmas lain untuk meng
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
Pertemuan pembahasan hasil
kajibanding kinerja dengan Rencana perbaikan pelaksanaan
Penanggung jawab dan
program kegiatan UKM berdasar
pelaksana.
identifikasi peluang perbaikan, dan hasil kaji banding.
proses perencanaan perbaikan.

82
 Penanggung jawab UKM Puskesmas
Penanggung jawab dan Pelaksanaan perbaikan kinerja
5 bersama dengan Pelaksana melakukan .
pelaksana. berdasarkan hasil kaji banding
perbaikan kinerja.

Penanggung jawab UKM Puskesmas

Penanggung jawab UKM
6 melakukan evaluasi kegiatan kaji Evaluasi kegiatan kaji banding .
Puskesmas dan pelaksana.
banding.

Penanggung jawab UKM Puskesmas Pelaksanaan evaluasi perbaikan

Penanggung jawab UKM
7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
Puskesmas dan pelaksana.
kinerja setelah dilakukan kaji banding. banding.

JUMLAH 6.1.6.1 - 6.1.6.7

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

83
 Bentuk
Rekam implementasi dan bukti lain Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document
yang perlu disiapkan

rakat
kan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan
secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.

Bukti-bukti proses pertemuan,

penggalangan komitmen, bukti-
bukti upaya peningkatan kinerja 0 10
melalui diterapkannya PDCA
dalam kegiatan UKM

0 10

84
 0 10

Rekam kegiatan pelaksanaan

sosialisasi kebijakan mutu
0 10
puskesmas dan keselamatan pasien
dan tata nilai

85
 Rekaman kegiatan pertemuan
penyusunan rencana program mutu 0 10
puskesmas dan keselamatan pasien

Bukti-bukti inovasi program

kegiatan UKM untuk
0 10
menyelesaikan masalah melalui
siklus PDCA

0 60 0.00%

6.1.2. . Penanggung jawab

anggung jawab Manajemen Mutu

ijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan

Bukti pertemuan pembahasan

0 10
kinerja dan upaya perbaikan.

86
 Bukti pengumpulan Indikator
penilaian kinerja dan hasil- 0 10
hasilnya.

Bukti-bukti hasil pertemuan

masing-masing program UKM
untuk membahas capaian kinerja, 0 10
analisis, dan tindak lanjutnya
melalui siklus PDCA

0 10

Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja untuk masing-masing 0 10
program UKM

0 50 0.00%

6.1.3. Penanggung jawab

memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.

87
yaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga
emuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan

0 10

Bukti-bukti saran inovatif dari

lintas program dan lintas sector
yang ditunjukkan dari notulen
pertemuan lokakarya mini atau 0 10
forum lain untuk menggalang
masukan dari lintas program atau
lintas sector

Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan 0 10
kinerja.

88
 Bukti-bukti keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dan 0 10
pelaksanaan kegiatan UKM

0 40 0.00%

6.1.4. Ada upaya

Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan
am pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Bukti pelaksanaan survei untuk

memperoleh masukan dari tokoh
0 10
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.

89
Bukti pelaksanaan pertemuan
dengan tokoh masyarakat, LSM,
0 10
sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam

penyusunan rencana perbaikan
0 10
kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.

Bukti keterlibatan dalam

0 10
pelaksanaan perbaikan kinerja.

90
 0 40 0.00%
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja

dap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses

0 10

Dokumentasi kegiatan perbaikan

0 10
kinerja.

Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja kepada
0 10
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor.

0 30 0.00%

6.1.6. Puskesmas melakukan

engelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat

91
 0 10

0 10

Bukti pelaksanaan kaji banding

0 10
kinerja dengan puskesmas lain.

0 10

92
Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja berdasarkan hasil 0 10
kajibanding

Hasil evaluasi kegiatan kaji

0 10
banding.

Hasil evaluasi perbaikan kinerja

0 10
sesudah kegiatan kaji banding.

0 70 0.00%

290

0.00% 0.00%

93
 Telusur Do
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
No Elemen Penilaian memenuh persyaratan standar Dokumen regulasi yang perlu
Sasaran akreditasi disusun

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi

Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelangga
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang kebutuh
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikia

SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
1 Tersedia prosedur pendaftaran. dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan)
SOP Pendaftaran

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Sosialisasi SOP pendaftaran pada

Petugas mengetahui dan mengikuti petugas
3 Petugas pendaftaran SOP pendaftaran
prosedur tersebut. Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan prosedur pendaftaran

82
 Sosialisasi prosedur pendaftaran
Pelanggan mengetahui dan mengikuti pada pasien.
4 Pasien
alur yang ditetapkan. Penyediaan media
informasi pendaftaran

Survei pelanggan atau mekanisme

Terdapat cara mengetahui bahwa
5 pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) SOP untuk menilai kepuasan
Petugas Pendaftaran
untuk mengetahui kepuasan pelanggan, form survei pasien
pelanggan, hasil survei pelanggan

Pertemuan pembahasan terhadap

Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
6 hasil survey dan complain pelanggan
tidak puas
dan pelaksanaan tindak lanjut

Pelaksanaan pendaftaran dengan

memperhatikan ketepatan identitas
pasien.
Keselamatan pelanggan terjamin di Identifikasi di tempat
7 Petugas Pendaftaran
tempat pendaftaran. pendaftaran minimal dengan
identifikasi verbal, dengan
menggunakan dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah

JUMLAH 7.1.1.1 - 7.1.1.7

Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:

83
 Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
oleh pasien.

Tersedia media informasi tentang

1
pendaftaran di tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan Evaluasi ttg penyampaian informasi

2 informasi pendaftaran memperoleh Pasien, petugas pendaftaran pendaftaran kepada pasien (evaluasi
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan dapat dilakukan melalui survey)

Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain (Masukkan juga dalam survey:
tarif, jenis pelayanan, rujukan, pendapat pelanggan dalam hal
3 Pasien, petugas pendaftaran SOP penyampaian informasi.
ketersediaan tempat tidur untuk memperoleh informasi lain jika
Puskesmas perawatan/rawat inap dan dibutuhkan)
informasi lain yang dibutuhkan

Proses pemberian informasi di

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai tempat pendaftaran.
4 yang dibutuhkan ketika meminta Pasien, petugas pendaftaran Evauasi terhadap
informasi kepada petugas tanggapan petugas akan permintaan
infromasi

84
 Tersedia informasi tentang kerjasama
5 Pasien, petugas pendaftaran
dengan fasilitas rujukan lain

Tersedia informasi tentang bentuk

6 MOU dengan tempat rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

JUMLAH 7.1.2.1 - 7.1.2.6

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendafta

Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pet
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efek
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena
dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun ol
pasien sejak proses pendaftaran.

Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses
1 Pasien
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien dan/keluarga

85
 Sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
pada karyawan. Pelaksanaan
2 diperhatikan oleh petugas selama proses Petugas pendaftaran
penyampaian informasi tentang hak
pendaftaran
dan kewajiban pasien

SOP penyampaian hak dan

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Sosialisasi hak dan kewajban pasien.
Pasien dan petugas kewajiban pasien kepada pasien dan
3 petugas memahami hak dan kewajiban Penyampaian hak dan kewajiban
pendaftaran petugas, bukti-bukti pelaksanaan
masing-masing pasien pada saat pasien mendaftar
penyampaian informasi

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5
ruang pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

Proses pendaftaran pasien dilakukan
6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan Pasien, petugas pendaftaran. SOP pendaftaran
dengan ramah, responsive, efisien
pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas SOP koordinasi dan komunikasi

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ Petugas pendaftaran dan antara pendaftaran dengan unit-unit
7 Pelaksanaan koordinasi antar unit
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien petugas terkait penunjang terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan antar unit kerja, SOP transfer pasien)

86
 Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
dan kewajiban pasien/keluarga, dan pasien baik kepada pasien (misal
8 Pasien, petugas pendaftaran
petugas dalam proses pemberian brosur, leaflet, poster) maupun
pelayanan di Puskesmas karyawan (misal melalui rapat)

JUMLAH 7.1.3.1 - 7.1.3.8

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang ta
Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah ta
diperlukan.

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
1 memenuh persyaratan standar
klinis yang dipahami oleh petugas
akreditasi

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Pemberian informasi kepada

Pasien dan petugas
2 informasi dan paham terhadap tahapan pasien/keluarga tentang
pendaftaran
dan prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di

3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

87
 Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Kerjasama dengan fasilitas kesehatan
Pasien dan petugas klinis lain untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, rujuakn konsultatif)

JUMLAH 7.1.4.1 - 7.1.4.4

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan ber
asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada s

Pimpinan dan staf Puskesmas

Pertemuan untuk membahas
mengidentifikasi hambatan bahasa, Hasil identifikasi hambatan bahasa,
Pimpinan Puskesmas, hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
1 budaya, kebiasaan, dan penghalang yang budaya, bahasa, kebiasaan dan
petugas dan penghalang yang sering terjadi
paling sering terjadi pada masyarakat penghalang lain.
dalam pelayanan dan tindak lanjutnya
yang dilayani

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Pertemuan untuk membahas

atau membatasi hambatan pada waktu Petugas pendaftaran dan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
2
pasien membutuhkan pelayanan di pemberi pelayanan dan penghalang yang sering terjadi
Puskesmas. dalam pelayanan dan tindak lanjutnya

88
 Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
pemberi pelayanan jika hambatan dalam pelayanan

JUMLAH 7.1.5.1 - 7.1.5.3

Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarg
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pela
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan

Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yan

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik
dan pemeriksaan penunjang serta kajian SOP pengkajian awal klinis
1
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai (screening)
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan

89
 Evaluasi kinerja dan kompetensi Persyaratan kompetensi, pola
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Petugas pemberi pelayanan
2 tenaga klinis yang bekerja di ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
kompeten untuk melakukan kajian klinis: dokter dan perawat
puskesmas yang memberikan pelayanan klinis

Pemeriksaan dan diagnosis mengacu Dokter, perawat, rekam Monitoring kepatuhan pada SOP
3
pada standar profesi dan standar asuhan medis klinis/standar asuhan

Dalam kebijakan pelayanan klinis

Pelaksanaan pelayanan tidak agar tercantum keharusan praktisi
melakukan pengulangan-pengulangan klinis untuk tidak melakukan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin yang tidak perlu (Dapat juga pengulangan yang tidak perlu baik
4 tidak terjadi pengulangan yang tidak Rekam medis dilakukan audit rekam medis oleh dalam pemeriksaan penunjang
perlu puskesmas untuk menganalisis maupun pemberian terapi. SOP
adanya pengulangan yang tidak perlu, pengkajian mencerminkan
dan jika ada dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan yang tidak
perlu

JUMLAH 7.2.1.1 - 7.2.1.4

Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhad

Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayan

90
 Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa k
Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang

SOP kajian awal yang memuat

Pertemuan kesepakatan praktisi klinis
informasi apa saja yang harus
(dokter, perawat, bidan, praktisi
Dilakukan identifikasi informasi apa saja diperoleh selama proses pengkajian
Petugas pelayanan klinis, kesehatan lain) untuk menyusun form
1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan (Tim pelayanan klinis perlu
rekam medis rekam medis (menyepakati informasi
harus dicatat dalam rekam medis menetapkan informasi apa saja yang
apa yang perlu dituliskan dalam
perlu dicantumkan dalam rekam
rekam medis)
medis pasien)

Informasi tersebut meliputi informasi

yang dibutuhkan untuk kajian medis, Petugas pelayanan klinis,
2
kajian keperawatan, dan kajian lain yang rekam medis
diperlukan

Proses koordinasi dan komunikasi

Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
3 praktisi klinis)
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Dalam kebijakan pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis baik pada
didalamnya harus ada kebijakan
waktu transfer maupun pergantian
koordinasi dan komunikasi antar
Petugas pelayanan klinis, shift, maupun pelaporan kasus dan
rekam medis instruksi tindakan sesuai dengan SOP,
SOP koordinasi
demikian juga koordinasi pada kasus
dan komunikasi tentang informasi
yang memerlukan penanganan
kajian kepada petugas/unit terkait
terintegrasi

JUMLAH 7.2.2.1 - 7.2.2.4

91
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobata
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobat

Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi da

Petugas Gawat Darurat Puskesmas

melaksanakan proses triase untuk Pasien dan Petugas gawat Melaksanakan triase pada pelayanan
1 Pedoman/SOP Triase
memprioritaskan pasien dengan darurat gawat darurat
kebutuhan emergensi.

Pelatihan triase untuk petugas IGD

(dokter dan perawat yang melayani
Petugas tersebut dilatih menggunakan
2 Petugas unit gawat darurat mempunyai kompetensi yang
kriteria ini.
dipersyaratkan untuk melayani di unit
gawat darurat

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Pasien dan Petugas gawat Prioritas pasien dilakukan sesuai
3
kebutuhan. darurat dengan triase di Unit Gawata Darurat

92
 Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien emergensi (yang
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Pasien dan Petugas gawat sebelum dirujuk. Proses komunikasi memuat proses stabilisasi, dan
4 Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
darurat ke fasilitas rujukan yang menjadi memastikan kesiapan tempat
yang mempunyai kemampuan lebih
tujuan rujukan rujukan untuk menerima rujukan)
tinggi

JUMLAH 7.2.3.1 - 7.2.3.4

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan an
pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Pelaksanaan kajian oleh tenaga Persyaratan kompetensi pratisi klinis
1 Pasien
yang profesional dan kompeten profesional sesuai persyaratan yang melakukan kajian pasien

93
 Dalam SK Ka Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan klinis
memuat :jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang dibentuk tim kesehatan antar
Pasien, keluarga pasien,
2 profesional untuk melakukan kajian jika profesi
petugas
diperlukan penanganan secara tim SOP penangan kasus yang
membutuhkan penanganan secara
tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)

Terdapat kejelasan proses pendelegasian

Petugas pemberi pelayanan
3 wewenang secara tertulis (apabila SOP pendelegasian wewenang klinis
klinis: dokter dan perawat
petugas tidak sesuai kewenangannya)

Petugas yang diberi kewenangan telah Pelatihan bagi petugas agar dapat Persyaratan pelatihan yang harus
mengikuti pelatihan yang memadai, diberi delegasi wewenang, sesuai diikuti dan pemenuhannya untuk
4
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan dengan persyaratan pelatihan yang tenaga profesional yang belum
profesional yang memenuhi persyaratan harus diikuti memenuhi persyaratan kompetensi,

JUMLAH 7.3.1.1 - 7.3.1.4

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

94
 Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk Evaluasi kelengkapan peralatan
1
melakukan pengkajian awal pasien secara dibandingkan dengan standar
paripurna

SOP pemeliharaan peralatan, SOP

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan Petugas pemeliharaan, Pelaksanaan pemeliharaan peralatan sterilisasi peralatan yang perlu
2
di tempat pelayanan Petugas sterilisasi dan kalibrasi sesuai SOP dan jadwal disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat

SOP pemeliharaan sarana (gedung),

jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Tidak boleh menggunakan ulang
Peralatan dan sarana pelayanan yang (reuse) peralatan yang disposable.
Petugas pemeliharaan
3 digunakan menjamin keamanan pasien Kebijakan pemeliharaan sarana dan
sarana, Petugas sterilisasi.
dan petugas peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.

JUMLAH 7.3.2.1 - 7.3.2.3

Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinas
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan te

95
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosed
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan
Terdapat kebijakan dan prosedur yang rencana layanan.
jelas untuk menyusun rencana layanan SOP penyusunan rencana layanan
1
medis dan rencana layanan terpadu jika medis.
diperlukan penanganan secara tim. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan
Petugas pemberi pelayanan
2 dan prosedur tersebut serta menerapkan
klinis: dokter dan perawat
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan evaluasi layanan klinis
3 SOP audit klinis
rencana asuhan dengan kebijakan dan klinis: dokter dan perawat (audit klinis)
prosedur

96
 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan tindak lanjut hasil
4 ketidaksesuaian antara rencana layanan
klinis: dokter dan perawat evaluasi/audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur

Evaluasi terhadap pelaksanaan dan

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
5 hasil tindak lanjut evaluasi/audit
dan hasil tindak lanjut.
klinis

JUMLAH 7.4.1.1 - 7.4.1.5

Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana la
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Proses penyusunan rencana layanan:

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
Pasien, petugas pemberi apakah melibatkan pasien,
1 melibatkan pasien dalam menyusun
layanan klinis menjelaskan, menerima reaksi pasien,
rencana layanan
memutuskan bersama pasien

Rencana layanan disusun untuk setiap

Penyusunan rencana layanan untuk
2 pasien dengan kejelasan tujuan yang Rekam medis
semua pasien (Pelaksanaan SOAP)
ingin dicapai

97
 Dalam kebijakan pelayanan klinis
memuat bagaimana proses
Penyusunan rencana layanan tersebut Proses penyusunan rencana layanan
penyusunan rencana layanan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, Rekam medis, Pasien, mempertimbangkan kebutuhan
3 dilakukan dengan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai petugas pemberi pelayanan. biologis, psikologis, sosial, spiritual
mempertimbangkan kebutuhan
budaya pasien dan tata nilai budaya pasien
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

SK Kepala Puskesmas tentang hak

Bila memungkinkan dan tersedia, dan kewajiban pasien yang di
Pasien, petugas pemberi
4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan dalamnya memuat hak untuk
layanan klinis.
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

JUMLAH 7.4.2.1 - 7.4.2.4

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelas

Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan ke
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Layanan dilakukan secara paripurna Pelaksanaan layanan klinis

untuk mencapai hasil yang diinginkan Pasien, petugas pemberi dilakukans ecara paripurna dan
1 SOP layanan terpadu
oleh tenaga kesehatan dan layanan klinis, rekam medis terpadu untuk kasus yang perlu
pasien/keluarga pasien penanganan tim

98
 Rencana layanan tersebut disusun Pasien, petugas pemberi Penyusunan layanan terpadu sesuai
2
dengan tahapan waktu yang jelas layanan klinis, rekam medis rencana layanan

Rencana layanan tersebut dilaksanakan

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu sesuai
3 dengan mempertimbangkan efisiensi
layanan klinis, rekam medis rencana yang disusun
pemanfaatan sumber daya manusia

Kebijakan pelayanan klinis juga

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien menyebutkan kewajiban melakukan
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi risiko pada
4 dipertimbangkan sejak awal dalam identifikasi risiko yang mungkin
layanan klinis, rekam medis saat kajian pasien
menyusun rencana layanan terjadi pada pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat, dsb)

Efek samping dan risiko pengobatan Pasien, petugas pemberi Penyampaian informasi tentang efek SOP penyampaian informasi tentang
5
diinformasikan layanan klinis, rekam medis samping dan risiko pengobatan efek samping dan risiko pengobatan

Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana layanan

6 Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam medis terpadu

Kebijakan pelayanan pasien juga

berisi mewajibkan dilakukan
Rencana layanan yang disusun juga Pasien, petugas pemberi
7 Pelaksanaan Pendidikan pasien pendidikan/penyuluhan pasien.
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. layanan klinis, rekam medis
SOP
pendidikan/penyuluhan pasien

99
 JUMLAH 7.4.3.1 - 7.4.3.7

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice.
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum su
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepad

Pasien/keluarga pasien memperoleh

Pemberian informasi tentang
informasi mengenai tindakan Pasien/Keluarga pasien yang
1 tindakan medis/pengobatan yang SOP informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko ditunjuk
berisiko
yang akan dilakukan

Tersedia formulir persetujuan tindakan

2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko

Tersedia prosedur untuk memperoleh

3 SOP informed consent
persetujuan tersebut

Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, rekam Pendokumentasian informed consent

4
didokumentasikan. medis pada rekam medis

100
 Evaluasi terhadap pelaksanaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed consent,
5 informed consent dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. hasil evaluasi, tindak lanjut
lanjutnya

JUMLAH 7.4.4.1 - 7.4.4.5

Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Tersedia prosedur rujukan yang jelas

1 SOP rujukan
serta jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan

Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana kesehatan
2 kebutuhan pasien untuk menjamin SOP rujukan
layanan lain
kelangsungan layanan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur persiapan
3 SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk layanan pasien rujukan

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan Komunikasi dengan fasilitas
4 Petugas pemberi layanan SOP rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
tersebut untuk menerima rujukan.

101
 JUMLAH 7.5.1.1 - 7.5.1.4

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga p
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mu
untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fas
rujukan harus dilakukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan

Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi
1 dengan cara yang mudah dipahami oleh SOP rujukan
layanan tentang rujukan pada pasien
pasien/keluarga pasien

Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat Isi informasi

Pasien, petugas pemberi
2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan: alas an rujukan, sarana
layanan
rujukan harus dilakukan yang dituju, kapan harus dilakukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

Kerjasama dengan sarana kesehatan
3 kesehatan lain untuk menjamin
rujukan
kelangsungan asuhan

JUMLAH 7.5.2.1 - 7.5.2.3

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang tel
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

102
 Informasi klinis pasien atau resume klinis
1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
2 Resume klinis memuat kondisi pasien.
Resume klinis memuat prosedur dan
3 tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien
4 Pasien, petugas kesehatan
akan pelayanan lebih lanjut
JUMLAH 7.5.3.1 - 7.5.3.4
Pembuatan resume klinis untuk
Pasien, petugas kesehatan SOP rujukan
pasien yang dirujuk
Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi
Pasien, petugas kesehatan
pasien, prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi
Pasien, petugas kesehatan
pasien, prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
Dalam SOP rujukan memuat
pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi
pasien, prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan
pasien akan tindak lanjut
103
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Selama proses rujukan secara langsung

Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien selama proses
1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf
pelayanan rujukan
yang kompeten.

Persyaratan kompetensi petugas

yang mendampingi pasien ketika
Kompetensi staf yang melakukan monitor
2 dirujuk untuk melakukan monitoring
sesuai dengan kondisi pasien.
kondisi pasien selama pelaksanaan
rujukan

JUMLAH 7.5.4.1 - 7.5.4.2

Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan ya
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan be
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit denga

104
 Tersedia pedoman dan prosedur
1 Pedoman/panduan pelayanan klinis
pelayanan klinis

Proses penyusunan dan penerapan

Penyusunan dan penerapan rencana rencana layanan dilaksanakan sesuai
Pasien, petugas pemberi
2 layanan mengacu pada pedoman dan pedoman/SOP.
layanan
prosedur yang berlaku Audit klinis untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/SOP klinis

Layanan dilaksanakan sesuai dengan Pasien, petugas pemberi

3
pedoman dan prosedur yang berlaku layanan

Layanan diberikan sesuai dengan rencana Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan sesuai
4
layanan layanan dengan panduan/SOP

Layanan yang diberikan kepada pasien

5
didokumentasikan

Perubahan rencana layanan dilakukan Proses pelaksanaan layanan sesuai

6
berdasarkan perkembangan pasien. rencana layanan

Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Pencatatan perubahan rencana dalam

7
medis rekam medis

105
 Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh Pemberian informasi pada
informasi sebelum memberikan Pasien, petugas pemberi pasien/keluarga sebelum memberikan
8
persetujuan mengenai tindakan yang akan layanan persetujuan tindakan (informed
dilakukan yang dituangkan dalam consent)
informed consent.

JUMLAH 7.6.1.1 - 7.6.1.8

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan p
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan d

Praktisi klinis bersama-sama

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
mengidentifikasi kasus-kasus gawat
1 berisiko tinggi yang biasa terjadi
darurat dan/atau berisiko tinggi yang
diidentifikasi
biasa terjadi

Kebijakan pelayanan klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur memuat kebijakan tentang
Pasien, petugas pemberi
2 penanganan pasien gawat darurat penanganan pasien gawat darurat
layanan
(emergensi) SOP penanganan pasien
gawat darurat

106
 Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, petugas pemberi
3 penanganan pasien berisiko tinggi.
penanganan pasien berisiko tinggi layanan
SOP penanganan
pasien berisiko tinggi

Merintis dan melaksanakan

Terdapat kerjasama dengan sarana kerjasama dengan sarana kesehatan
Pasien, petugas pemberi
4 kesehatan yang lain, apabila tidak lain untuk pelayanan gawat darurat,
layanan
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam jika puskesmas tidak menyediakan
pelayanan gawat darurat 24 jam

Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Kewaspadaan
5 diperoleh akibat pelayanan yang Petugas pemberi layanan
Universal/pengendalian infeksi Universal
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko
tinggi.

JUMLAH 7.6.2.1 - 7.6.2.5

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan

107
 Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SOP
1 obat/cairan intravena diarahkan oleh penggunaan dan pemberian obat
kebijakan dan prosedur yang baku dan/atau cairan intravena

Pelaksanaan pemberian obat/cairan

Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 Dokter, perawat, bidan intravena. Audit
kebijakan dan prosedur
pemberian cairan intravena

JUMLAH 7.6.3.1 - 7.6.3.2

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klini
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah des

Ketetapan tentang daftar indikator

Ditetapkan indikator untuk memantau klinis yang digunakan untuk
1
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan
klinis

Pemantauan dan penilaian terhadap Pelaksanaan pemantauan dan

2 layanan klinis dilakukan secara Petugas pemberi layanan penilaian dengan menggunakan
kuantitatif maupun kualitatif indikator yang ditetapkan

108
 Tersedia data yang dibutuhkan untuk
3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator

4 Petugas pemberi layanan Proses analisis pencapaian indikator
yang dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

Tindak lanjut hasil monitoring dan
5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan Petugas pemberi layanan
evaluasi
klinis

JUMLAH 7.6.4.1 - 7.6.4.5

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksa
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifik
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

Kebijakan dan SOP identifikasi
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
1 keluhan pasien dan penanganan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan

Tersedia prosedur untuk menangani dan SOP penanganan dan tindak lanjut
2
menindaklanjuti keluhan tersebut keluhan

109
 Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi dan tindak
3
ditindaklanjuti layanan lanjut terhadap keluhan pasien

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.

JUMLAH 7.6.5.1 - 7.6.5.4

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang ti
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu dipe
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

110
 SK Kepala Puskesmas yang
mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan lain
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
untuk mengingatkan pada dokter
1 menghindari pengulangan yang tidak
jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

SK Kepala Puskesmas dan SOP

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
2 layanan klinis yang menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan
kesinambungan layanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang Melakukan integrasi (keterpaduan)

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, Pasien, Petugas pemberi dalam pelayanan klinis dan
3
sehingga tidak terjadi pengulangan yang layanan penunjang sehingga tidak terjadi
tidak perlu. pengulangan yang tidak perlu

JUMLAH 7.6.6.1 - 7.6.6.3

111
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubu
lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruska
memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawa
pengobatan.

SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Petugas pemberi pelayanan
Pelaksanaan pemberian informasi SOP tentang penolakan
memberitahukan pasien dan keluarganya Pasien, petugas pemberi
1 tentang hak menolak dan tidak pasien untuk menolak atau tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau pelayanan
melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan. Dalam
tidak melanjutkan pengobatan.
kebijakan tersebut juga harus
memuat informasi tentang
konsekuensi dan tanggung jawab
jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

Jika ada pasien yang menolak untuk

melanjutkan pengobatan, maka
Petugas pemberi pelayanan
petugas memberikan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya Pasien, petugas pemberi
2 tentang konsekuensi dan tanggung
tentang konsekuensi dari keputusan layanan
jawab terkait dengan keputusan untuk
mereka.
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan

112
 Jika ada pasien yang menolak untuk
melanjutkan pengobatan, maka
Petugas pemberi pelayanan
petugas memberikan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya Pasien, petugas pemberi
3 tentang konsekuensi dan tanggung
tentang tanggung jawab mereka berkaitan layanan
jawab terkait dengan keputusan untuk
dengan keputusan tersebut.
menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan

Petugas pemberi pelayanan

Pelaksanaan pemberian informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya Pasien, petugas pemberi
4 tentang tersedianya alternatif
tentang tersedianya alternatif pelayanan layanan
pelayanan dan pengobatan
dan pengobatan.

JUMLAH 7.6.7.1 - 7.6.7.4

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, stan

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

113
 Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jenis-jenis sedasi yang

1
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas dapat dilakukan di Puskesmas.

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga kesehatan yang

2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
kompeten sedasi

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian

Pelaksanaaan anestesi local dan
3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur Petugas pemberi layanan anestesi lokal dan sedasi di
sedasi
yang jelas Puskesmas

Selama pemberian anestesi lokal dan

Monitoring pasien selama pemberian
4 sedasi petugas melakukan monitoring Petugas pemberi layanan
anestesi lokal dan sedasi
status fisiologi pasien

Pencatatan pemberian anestesi lokal

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
dan sedasi dan teknik pemberian
5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam Rekam medis
anestesi lokal dan sedasi dalam
medis pasien
rekam medis

JUMLAH 7.7.1.1 - 7.7.1.5

114
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas,

Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor Proses kajian sebelum melakukan
1 Pasien, dokter, dokter gigi
melakukan kajian sebelum melaksanakan tindakan pembedahan
pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor Penyusunan rencana asuhan
2 Pasien, dokter, dokter gigi SOP tindakan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
Penjelasan pada pasien sebelum
3 menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi Pasien, dokter, dokter gigi SOP tindakan pembedahan
melakukan pembedahan
potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus

4 mendapatkan persetujuan dari Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan informed consent SOP informed consent
pasien/keluarga pasien

Pembedahan dilakukan berdasarkan

5 Pasien, dokter, dokter gigi Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan pembedahan
prosedur yang ditetapkan

115
 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
6 Rekam medis Pencatatan laporan operasi
rekam medis

SOP tindakan pembedahan, yang

didalamnya juga memuat kegiatan
Status fisiologi pasien dimonitor terus
monitoring pada waktu pembedahan
menerus selama dan segera setelah
7 Pasien, dokter, dokter gigi Monitoring status fisiologis pasien maupun pemberian anestesi atau
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
sedasi
medis
Check list monitoring
status fisiologis pasien

JUMLAH 7.7.2.1 - 7.7.2.7

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan baha

Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan keseha
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan
antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

116
 Kebijakan pelayanan klinis memuat
kewajiban untuk penyuluhan dan
Penyusunan dan pelaksanaan layanan Penyusunan dan Pelaksanaan asuhan
Pasien, petugas pemberi pendidikan pasien.
1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan termasuk didalamnya penyuluhan
layanan, rekam medis SOP dan bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien pada pasien dan keluarga
pendidikan/penyuluhan pada pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit, Pasien, petugas pemberi
2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek layanan, rekam medis
etika di Puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi Metode pendidikan/ penyuluhan
pasien dan keluarga dengan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan edukasi/penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
3
memperhatikan kondisi sasaran/penerima layanan, rekam medis pasien penyuluhan pada pasien pada rekam
informasi (misal bagi yang tidak bisa medis
membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada Penilaian efektivitas pendidikan/
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat Pasien, petugas pemberi penyuluhan pada pasien, catatan
4
berperan aktif dalam proses layanan dan layanan, rekam medis pendidikan/ penyuluhan pada pasien
memahami konsekuensi layanan yang pada rekam medis
diberikan

JUMLAH 7.8.1.1 - 7.8.1.4

117
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuh
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan d
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencan

SOP pemesanan, penyiapan,

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Penyediaan makanan bagi pasien
1 Pasien, petugas pemberi gizi distribusi dan pemberian makanan
pasien tersedia secara reguler secara reguler
pada pasien rawat inap

Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP pemesanan, penyiapan,

Pemesanan makanan untuk pasien
2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk Petugas gizi distribusi dan pemberian makanan
rawat inap
semua pasien rawat inap. pada pasien rawat inap

SOP pemesanan, penyiapan,

Pemesanan makanan didasarkan atas Penyusunan rencana asuhan gizi
3 Petugas gizi distribusi dan pemberian makanan
status gizi dan kebutuhan pasien pasien rawat inap
pada pasien rawat inap

Bila disediakan variasi pilihan makanan,

Petugas gizi menawarkan menu
4 maka makanan yang diberikan konsisten Pasien, petugas gizi
pilihan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

118
 Diberikan edukasi pada keluarga tentang
Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga tentang SOP pemberian edukasi bila
5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
pemberi nutrisi pembatasan diet pasien keluarga menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien.

JUMLAH 7.9.1.1 - 7.9.1.5

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memen

Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundan
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapka
khusus pasien.

SOP penyiapan makanan dan

Makanan disiapkan dengan cara yang
Proses penyiapan dan distribusi distribusi makanan mencerminkan
1 baku mengurangi risiko kontaminasi dan Petugas gizi
makanan upaya mengurangi risiko terhadap
pembusukan
kontaminsasi dan pembusukan

SOP penyimpanan makanan dan

Makanan disimpan dengan cara yang
Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan
2 baku mengurangi risiko kontaminasi dan Petugas gizi
bahan makanan upaya mengurangi risko terhadap
pembusukan
kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, Jadual pelaksanaan distribusi

Distribusi makanan, ketepatan waktu
3 dan memenuhi permintaan dan/atau Pasien, petugas gizi makanan, catatan pelaksanaan
distribusi makanan
kebutuhan khusus kegiatan distribusi makanan

JUMLAH 7.9.2.1 - 7.9.2.3

119
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun ren
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Pasien yang pada kajian awal berada Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
1 Pasien, ahli gizi SOP asuhan gizi
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko nutrisi

Suatu proses kerjasama dipakai untuk Komunikasi dan koordinasi dalam

Pasien, dokter, perawat, ahli
2 merencanakan, memberikan dan pemberian nutrisi pada pasien dengan SOP asuhan gizi
gizi
memonitor pemberian asuhan gizi risiko nutrisi

Respons pasien terhadap asuhan gizi Pelaksanaan monitoring respons

3 Dokter, perawat, ahli gizi
dimonitor pasien terhadap terapi gizi

Respons pasien terhadap asuhan gizi

4
dicatat dalam rekam medis

JUMLAH 7.9.3.1 - 7.9.3.4

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan m
Pokok Pikiran:

120
 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pad
kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaks
kemandirian pasien/keluarga

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan pasien dan tindak

1 Pasien, Dokter, perawat
lanjut pasien lanjut pasien

Kebijakan pelayanan klinis juga

Ada penanggung jawab dalam
memuat siapa yang
2 pelaksanaan proses pemulangan Dokter, perawat
berhak/bertanggung jawab untuk
dan/tindak lanjut tersebut
memulangkan pasien

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

Pelaksanaan pemulangan dan tindak Kriteria pemulangan pasien dan
3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak Dokter, perawat
lanjut sesuai kreiteria yang ditetapkan tindak lanjut
lanjut pasien

Tersedia umpan balik dari sarana

SOP tindak lanjut terhadap umpan
kesehatan lain yang menerima pasien, Tindak lanjut terhadap umpan balik
4 balik dari sarana kesehatan rujukan
apabila dilakukan pemulangan dan/tindak pasien yang dirujuk kembali
yang merujuk balik
lanjut pasien antar sarana kesehatan.

Tersedia prosedur dan alternatif

Penyampaian alternative pelayanan SOP alternatif penanganan pasien
penanganan bagi pasien yang
5 Pasien, dokter, perawat pada pasien yang perlu dirujuk tetapi yang memerlukan rujukan tetapi
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tidak mungkin dirujuk tidak mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin dilakukan

JUMLAH 7.10.1.1 - 7.10.1.5

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

121
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lan

Informasi yang dibutuhkan mengenai

tindak lanjut layanan diberikan oleh
1 petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
Pasien, dokter, perawat
Pemberian informasi tentang tindak
SOP pemulangan pasien dan tindak
lanjut layanan pada saat pemulangan
lanjut pasien, SOP rujukan
atau rujukan

Petugas mengetahui bahwa informasi Melakukan pengecekan dengan

2 yang disampaikan dipahami oleh Dokter, perawat menanyakan pada pasien
pasien/keluarga pasien tentanginformasi yang diberikan

Dilakukan evaluasi periodik terhadap

Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi terhadap prosedur
3 prosedur pelaksanaan penyampaian Dokter, perawat
penyampaian informasi, perawat penyampaian informasi,
informasi tersebut

JUMLAH 7.10.2.1 - 7.10.2.3

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh k
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

122
 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
Identifikasi kebutuhan dan pilihan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan SOP identifikasi kebutuhan pasien
Pasien, petugas pemberi pasien selama proses rujukan
1 transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan, antara lain
layanan meliputi sebagaimana disebut pada
mendampingi, sarana medis dan keluarga tranportasi rujukan
EP 1
yang menemani) selama proses rujukan.

Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan Pemberian informasi tentang
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien Pasien, petugas pemberi alternatif sarana tujuan rujukan,
2 SOP rujukan
diberi informasi yang memadai dan diberi layanan peluang bagi pasien dan keluarga
kesempatan untuk memilih sarana untuk memilih tujuan rujukan
pelayanan yang diinginkan

Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria SOP rujukan, kriteria pasien-pasien
3 Pasien, dokter, perawat
SOP rujukan rujukan yang perlu/harus dirujuk

Dilakukan persetujuan rujukan dari Pasien, pemberi layanan, SOP rujukan, form persetujuan
4 Pelaksanaan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien rekam medis rujukan

JUMLAH 7.10.3.1 - 7.10.3.4

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

123
 Dokumen
Rekam implementasi dan bukti lain Bentuk
yang perlu disiapkan Catatan Skor Skor Max Sub Total
Dokumen lain yang perlu disiapkan Document

Berorientasi Pasien (LKBP)

kebutuhan pelanggan

apat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan
mas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

0 10

Bagan alur pendaftaran 0 10

Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

pelaksanaan monitoring kepatuhan 0 10
thd prosedur pendaftaran

124
Papan alur pasien, brosur, leaflet,
Bukti pelaksanaan sosialisasi 0 10
poster, dsb

Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey 0 10

Bukti pelaksanaan pertemuan

pembahasan hasil survey dan
0 10
complain pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

SOP identifikasi pasien 0 10

0 70 0.00%

125
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki

Media informasi di tempat

0 10
pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat 0 10
pendaftaran

Brosur, leaflet, poster, ketersediaan

informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur 0 10
untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta informasi
oleh pelanggan
0 10
Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi infromasi

126
 Ketersediaan informasi tentang
fasilitas rujukan, MOU dengan 0 10
tempat rujukan

Ketersediaan informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas 0 10
rujukan lain

0 60 0.00%

n pada saat pendaftaran.

k dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
lindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam
gaimana ditetapkan.
luarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait
eh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban

Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga dalam
bentuk flyer, papan pengumunan, Pemahaman terhadap hak-hak dan
0 10
poster, dsb (Catatan: acuan UU No. kewajiban pasien
36/2009 tentang Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah Sakit

127
 Bukti pelaksanaan sosialisasi 0 10

0 10

Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi 0 10
dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti

Persyaratan kompetensi petugas

0 10
pendaftaran

0 10

Proses koordinasi dan komunikasi,

pelaksanaan komunikasi dan
0 10
koordinasi antar unit termasuk
transfer pasien

128
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien baik kepada pasien (misal
0 10
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)

0 80 0.00%

gan pelayanan.

Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
anan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika

Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
SOP alur pelayanan pasien 0 10
pemahaman petugas tentang alur
pelayanan

SOP alur pelayanan pasien 0 10

Brosur, papan pengumuman tentang

0 10
jenis dan jadwal pelayanan

129
 Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis dengan
0 10
fasiltas pelayanan kesehatan yang
bekerjasama

0 40 0.00%

ahakan dikurangi

s, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan
batan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Kegiatan yang perlu dilakukan

untuk memenuh persyaratan standar 0 10
akreditasi

Bukti upaya tindak lanjut untuk

mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, 0 10
kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.

130
 Bukti adanya pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, 0 10
budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.

0 30 0.00%

arapan pasien/keluarga.

perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
oses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

ri kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik,
p formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

0 10

131
 Bukti hasil evaluasi/analisis
Proses kajian awal medis dan kajian
kesesuaian tenaga yang ada dengan 0 10
awal keperawatan
persyaratan kompetensi

Hasil
monitoring
kepatuhan
SOP pelayanan medis, SOP asuhan Standar profesi pelayanan medis,
pada SOP 0 10
keperawatan Standar asuhan keperawatan
Klinis/stand
ar asuhan
klinis

Catatan rekam medis menunjukkan

tidak adanya pengulangan yang
tidak perlu. (bukti evaluasi/audit
0 10
rekam medis untuk menganalisis
adanya pengulangan yang tidak
perlu)

0 40 0.00%

nggung jawab terhadap pelayanan pasien

mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
ngan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

132
njut dan evaluasinya.
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik.
n oleh petugas yang melayani pasien.

Bukti pelaksanaan pertemuan dan

0 10
kesepakatan isi rekam medis

Isi rekam medis meliputi informasi

SOP kajian awal yang memuat
untuk kajian medis, kajian
informasi apa saja yang harus 0 10
keperawatan, dan kajian profesi
diperoleh selama proses pengkajian
kesehatan lain

Koordinasi dan komunikasi dalam

pelayanan tercatat dalam rekam 0 10
medis

0 30 0.00%

133
smen dan pengobatan.

an dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

0 10

Bukti pelaksanaan pelatihan dan

bukti sertifikat kompetensi petugas 0 10
yang melayanai di gawat darurat

0 10

134
 Bukti resume medis pasien yang
dirujuk yang menunjukkan kondisi 0 10
stabil pada saat dirujuk

0 40 0.00%

layanan klinis.

an kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

leh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan

Pola ketenagaan, dan kondisi Kelengkapan tanda tangan/paraf

ketenagaan yang memberikan praktisi klinis yang melakukan pada 0 10
pelayanan klinis. rekam medis

135
 Bukti rekam medis pada kasus yang
0 10
ditangani antar profesi

0 10

Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,

0 10
kerangka acuan pelatihan

0 40 0.00%

i pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan

136
 Daftar inventaris peralatan klinis di
Dokumen eksternal: Standar Bukti evaluasi kelengkapan
0 10
peralatan klinis di Puskesmas peralatan
Puskesmas

Jadual pemeliharaan, jadual Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat

0 10
kalibrasi dan kalibrasi

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

sarana, dan peralatan
Bukti pengecekan peralatan yang
0 10
telah disterilisasi
Bukti monitoring
penggunan peralatan disposible

0 30 0.00%

ng jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

s maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

137
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis

0 10

Pemahaman tentang kebijakan dan

prosedur penyusunan rencana 0 10
layanan medis, dan layanan terpadu

Bukti evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
0 10
asuhan (bukti pelaksanaan audit
klinis)

138
 SOP penyusunan
rencana layanan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil terpadu jika
0 10
evaluasi/audit klinis diperlukan
penanganan
secara tim.

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

0 10
tindak lanjut

0 50 0.00%

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,

0 10

Bukti SOAP pada rekam medis 0 10

139
 Form kajian kebutuhan biologis, Bukti kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata psikologis, social, spiritual, dan tata 0 10
nilai dalam rekam medis pasien nilai dalam rekam medis pasien

0 10

0 40 0.00%

ofesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

rikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung

0 10

140
Dokumentasi SOAP dari berbagai
disiplin praktisi klinis yang terkait 0 10
dalam rekam medis

Dokumentasi pelaksanaan asuhan

sesuai dengan berbagai disiplin
0 10
praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis

Bukti identifikasi risiko pada saat

0 10
kajian pasien

Bukti catatan risiko pengobatan

0 10
dalam rekam medis

Dokumentasi dalam Rekam medis 0 10

Bukti catatan pendidikan pasien

0 10
pada rekam medis

141
 0 70 0.00%

nt/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan

inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam

berikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
an penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Bukti pelaksanaan informes consent 0 10

Form informed consent 0 10

0 10

Dokumen bukti pelaksanaan

0 10
informed consent pada rekam medis

142
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed 0 10
consent

0 50 0.00%

ng dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh

0 10

Catatan rujukan pada rekam medis 0 10

0 10

0 10

143
 0 40 0.00%

dan pasien/keluarga pasien

engan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan

Bukti catatan rujukan dalam rekam

0 10
medis

Bukti catatan rujukan dalam rekam

0 10
medis

Perjanjian Kerja Sama dengan

0 10
fasilitas kesehatan rujukan

0 30 0.00%

an tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

a fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang

144
 Resume klinis pada rekam medis
. 0 10
pasien yang dirujuk

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

145
 tor kondisi pasien.

merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu

SOP rujukan
Form monitoring pasien selama 0 10
proses rujukan

0 10

0 20 0.00%

g rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
la memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan

na balita sakit dengan pendekatan MTBS.

146
Referensi untuk menyusun
0 10
pedoman/panduan pelayanan klinis

Hasil-hasil audit klinis 0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

Kelengkapan Catatan dalam rekam

medis tentang perkembangan pasien,
0 10
perubahan rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan

147
 Lembar/formulir informed consnet Bukti pelaksanaan informed consent 0 10

0 80 0.00%

oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

ien gawat darurat 24 jam

ai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Daftar kasus-kasus gawat Bukti pelaksanaan pertemuan untuk

darurat/berisiko tinggi yang biasa mengidentifikasi kasus-kasus gawat 0 10
ditangani darurat dan berisiko tinggi

0 10

148
 0 10

MOU kerjasama 0 10

Dokumen eksternal sebagai acuan:

0 10
Panduan Kewaspadaan Universal

0 50 0.00%

n intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

u dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

149
 0 10

Rekam medis pasien: pencatatan

Hasil audit 0 10
pemberian obat/cairan intravena

0 20 0.00%

layanan.

kator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

0 10

0 10

150
 Data hasil monitoring dan evaluasi 0 10

Data analisis hasil monitoring dan

evaluasi terhadap capaian indicator 0 10
kinerja

Bukti tindak lanjut terhadap capaian

0 10
kinerja yang relative lebih rencah

0 50 0.00%

asien selama pelaksanaan layanan

han pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan

0 10

0 10

151
 Hasil identifikasi keluhan, analisis Bukti identifikasi keluhan, analisis
0 10
dan tindak lanjut dan tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, Bukti dokumentasi keluhan, analisis,

0 10
analisis, dan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut

0 40 0.00%

pengulangan yang tidak perlu

perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam

152
 0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

153
wab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang

akan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih

ut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan

Bukti pelaksanaan pemberitahuan

hak pasien yang antara lain untuk
Form penyampaian informasi jika
menolak atau tidak melanjutkan
menolak atau tidak melanjutkan
pegobatan Bukti 0 10
pengobatan dan form penolakan atau
pengisian form informasi dan form
tidak melanjutkan pengobatan
penolakan jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

Pelaksanaan pemberian informasi

tentang konsekuensi keputusan
0 10
untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

154
 Pelaksanaan pemberian informasi
tentang tanggung jawab berkaitan
0 10
dengan keputusan menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan

Bukti pelaksanaan pemberian

informasi tentang tersedianya
0 10
alternative pelayanan dan
pengobatan

0 40 0.00%

ar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

dang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus

155
 0 10

0 10

Catatan dalam rekam medis tentang

anestesi local dan sedasi yang 0 10
diberikan dan proses monitoringnya

Bukti pelaksanaan monitoring status

Chek list/form montioring fisiologi pasien selama pemberian 0 10
anestesi lokal dan sedasi

Bukti pencatatan dalam rekam

0 10
medis

0 50 0.00%

156
ndar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

ang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan

Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian 0 10
sebelum dilaukan pembedahan.

0 10

0 10

0 10

0 10

157
 0 10

Bukti catatan monitoring status

fisiologis pasien pada saat dan 0 10
sesudah pembadahan dan anestesi

0 70 0.00%

omunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

n penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal

158
Pendidikan/ penyuluhan pada
pasien, catatan pendidikan/
Bukti catatan dalam rekam medis 0 10
penyuluhan pada pasien pada rekam
medis

Panduan penyuluhan pada pasien

Materi pendidikan/ penyuluhan pada
Materi pendidikan/ penyuluhan pasien, catatan pendidikan/
0 10
pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
medis

Panduan penyuluhan pada pasien.

Media pendidikan/ penyuluhan Bukti pencatatan edukasi

0 10
pada pasien, catatan pendidikan/ pasien/keluarga
penyuluhan pada pasien pada rekam
medis penyuluhan

Hasil evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/edukasi 0 10
pada pasien

0 40 0.00%

159
onsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam

gan sepengetahuan dari petugas kesehatan.

ebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

0 10

0 10

0 10

Variasi pilihan makanan, Daftar

0 10
menu

160
 0 10

0 50 0.00%

an aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.

yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

161
si untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika

0 10

0 10

0 10

Pencatatan respons pasien terhadap

0 10
asuhan gizi dalam rekam medis

0 40 0.00%

an layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar

162
g perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
an tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan

0 10

0 10

0 10

Bukti umpan balik pasien dari

sarana kesehatan lain, dan bukti
0 10
tindak lanjut yang dicatat dalam
rekam medis pasien

Bukti penyampaian informasi

tentang alternative pelayanan pada
0 10
pasien yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin dirujuk

0 50 0.00%

163
k lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Bukti pemberian informasi tentang

tindak lanjut layanan pada saat 0 10
pemulangan atau rujuak

Bukti bahwa pasien paham tentang

informasi yang diberikan (dapat
0 10
berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0 10

0 30 0.00%

asien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu

164
 0 10

Catatan dalam rekam medis yang

Form rujukan menyatakan informasi sudah 0 10
diberikan

0 10

0 10

0 40 0.00%

1510

0.00% 0.00%

165
 Telusur Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
No Elemen Penilaian memenuh persyaratan standar
Sasaran akreditasi

Bab VII
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuh
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan d
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawa

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

1 laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

Tersedia jenis dan jumlah petugas Penghitungan kebutuhan tenaga

2 kesehatan yang kompeten sesuai Pasien, petugas laboratorium (termasuk di dalamnya tenaga lab)
kebutuhan dan jam buka pelayanan dan pola ketenagaan puskesmas

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis / petugas yang terlatih dan Petugas laboratorium
berpengalaman

Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan interpretasi hasil

4 laboratorium dilakukan oleh petugas Petugas laboratorium pemeriksaan laboratorium oleh
yang terlatih dan berpengalaman tenaga yang kompeten

JUMLAH 8.1.1.1 - 8.1.1.4

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebi
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya d

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan
1 Petugas laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen

104
 Tersedian prosedur pemeriksaan
2 Petugas laboratorium
laboratorium

Kepala Puskesmas,
Monitoring kepatuhan terhadap
Dilakukan pemantauan secara berkala penanggung
3 prosedur pemeriksaan lab
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut jawab/koordinator layanan
(compliance rate)
klinis

Kepala Puskesmas,
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan Evaluasi dan tindak lanjut
penanggung
4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan pemantauan ketepatan waktu
jawab/koordinator layanan
laboratorium penyerahan hasil laboratorium
klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Pasien, Dokter, Perawat,
5 Puskesmas rawat inap atau pada
Petugas laboratorium
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)

Ada kebijakan dan prosedudr untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi Dokter, Perawat, Petugas
6
(misalnya spesimen sputum, darah dan laboratorium
lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan

7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri Petugas laboratorium
bagi petugas laboratorium

Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan Pelaksanaan pemantauan terhadap
8 Petugas laboratorium
pelaksanaan prosedur kesehatan dan penggunaan APD
keselamatan kerja

Tersedia prosedur pengelolaan bahan

Pengelolaan bahan berbahaya
9 berbahaya dan beracun, dan limbah Petugas laboratorium
beracun dan limbah lab sesuai sop
medis hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

10 Petugas laboratorium Pengelolaan reagen sesuai sop
laboratorium

Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

Pengelolaan limbah medis sesuai
11 terhadap pengelolaan limbah medis Petugas laboratorium
SPO
apakah sesuai dengan standar

JUMLAH 8.1.2.1 - 8.1.2.11

105
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapk
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil d
darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, sepert
juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Pimpinan Puseksmas menetapkan waktu Penyampaian hasil pemeriksaan

Pasien, Dokter, Perawat,
1 yang diharapkan untuk laporan hasil laboratorium tepat waktu (ketepatan
Petugas laboratorium
pemeriksaan waktu)

Ketepatan waktu melaporkan hasil Pemantauan pelaksanaan pelaporan

Pasien, Dokter, Perawat,
2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat hasil pemeriksaan laboratorium untuk
Petugas laboratorium
diukur pasien urgen/gawat darurat

Penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium sesuai dengan kerangka
Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Pasien, Dokter, Perawat, waktu yang ditetapkan.
3 kerangka waktu guna memenuhi
Petugas laboratorium Pemantauan
kebutuhan pasien
waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab.

JUMLAH 8.1.3.1 - 8.1.3.3

Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara s
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai ha

Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para prakti
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Metode kolaboratif digunakan untuk Pertemuan Kolaborasi yang dihadiri

mengembangkan prosedur untuk Dokter, perawat, petugas praktisi klinis untuk membahas nilai
1
pelaporan hasil yang kritis dan laboratorium kritis dalam pemeriksaan lab dan
pemeriksaan diagnostik prosedur pelaporan hasil lab kritis

Prosedur tersebut menetapkan nilai

2
ambang kritis untuk setiap tes

106
 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
Dokter, perawat, petugas
3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari
laboratorium
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang

4 Rekam medis
dicatat di dalam rekam medis pasien

Kepala puskesmas,
Proses dimonitor untuk memenuhi Monitoring pelaksanaan prosedur
penanggung
5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan penyampaian hasil laboratorium yang
jawab/koordinator layanan
hasil monitoring kritis
klinis

JUMLAH 8.1.4.1 - 8.1.4.5

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk mema
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan

1 Petugas laboratorium
lain yang harus tersedia

Reagensia esensial dan bahan lain

Penyediaan reagensia, buffer stock
2 tersedia, dan ada proses untuk Petugas laboratorium
reagen di laboratorium
menyatakan jika reagen tidak tersedia

Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
3 Petugas laboratorium Penyimpanan dan distribusi reagensia
produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan

Tersedian pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Monitoring dan evaluasi ketersediaan
4 Petugas laboratorium
reagensia agar memberikan hasil yang dan penyimpanan reagensia
akurat dan presisi

Semua reagensia dan larutan diberi label

5 Petugas laboratorium Pelabelan reagensia
secara lengkap dan akurat

107
 JUMLAH 8.1.5.1 - 8.1.5.5
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laborato

Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan no
baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan la

Kepala Puskesmas menetapkan

1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

Dokter, perawat, petugas
2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
laboratorium
pemeriksaan dilaporkan

Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja sama

Dokter, perawat, petugas
3 laboratorium luar harus mencantumkan untuk mencantumkan rentang nilai
laboratorium
rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi terhadap
4
berkala seperlunya laboratorium rentang nilai

JUMLAH 8.1.6.1 - 8.1.6.4

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun ekstern
yang berlaku.

Tersedia kebijakan dan prosedur

1 pengendalian mutu pelayanan Petugas Laboratorium
laboratorium

Dilakukan kalibrasi atau validasi

2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh Petugas Laboratorium Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
pihak yang kompeten sesuai prosedur

108
 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

Apabila ditemukan penyimpangan

4 Petugas Laboratorium Pelaksanaan perbaikan (PDCA)
dilakukan tindakan perbaikan

Dilakukan pemantapan mutu eksternal

5 terhadap pelayanan laboratorium oleh Pelaksanaan PME
pihak yang kompeten

Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
6 Petugas Laboratorium Pelaksanaan rujukan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

7 Petugas Laboratorium Pelaksanaan PMI dan PME
pemantapan mutu internal dan eksternal

JUMLAH 8.1.7.1 - 8.1.7.7

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dala
Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/dip

Terdapat program keselamatan/keamanan Penyusunan program mutu dan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan laboratorium termasuk
1 keselamatan yang potensial di Petugas Laboratorium didalamnya manajemen risiko (yang
laboratorium dan di area lain yang merupakan bagian dari program mutu
mendapat pelayanan laboratorium. puskesmas dan keselamatan pasien)

109
 Program ini adalah bagian dari program
2 Sda
keselamatan di Puskesmas

Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program Pelaporan kegiatan program
3 Petugas Laboratorium
keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

Kepala Puskesmas, Petugas Proses Penanganan dan pembuangan
4 tentang penanganan dan pembuangan
Laboratorium bahan berbahaya
bahan berbahaya

Dilakukan identifikasi, analisis dan

Pelaksanaan manajemen risiko di
5 tindak lanjut risiko keselamatan di Petugas Laboratorium
laboratorium
laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi

6 untuk prosedur dan praktik Petugas Laboratorium Petugas laboratorium
keselamatan/keamanan kerja

Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru Pelaksanaan pendidikan dan
7 Petugas Laboratorium
dan penggunaan bahan berbahaya yang pelatihan
baru, maupun peralatan yang baru.

JUMLAH 8.1.8.1 - 8.1.8.7

Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:

110
 Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh p
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-und
baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terla
para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Terdapat metode yang digunakan untuk

1 menilai dan mengendalikan penyediaan Petugas Farmasi
dan penggunaan obat

Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

2 Petugas Farmasi
dan penggunaan obat

Ada kejelasan siapa yang bertanggung

3
jawab

Ada kebijakan dan prosedur yang Kepala Puskesmas,

4 menjamin ketersediaan obat-obat yang penanggung jawab farmasi,
seharusnya ada pelaksana

Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
5 Petugas Farmasi
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

Tersedia daftar formularium obat

6 Penyusunan Formularium obat
Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan tindak lanjut

7 ketersediaan obat dibandingkan dengan Petugas Farmasi ketersediaan obat dibandingkan
formularium formularium

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Pelaksanaan evaluasi kesesuaian
8 kesesuaian peresepan dengan Petugas Farmasi
peresepan dengan formularium
formularium.

JUMLAH 8.2.1.1 - 8.2.1.8

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

111
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yan
dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,

Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Terdapat ketentuan petugas yang berhak

1 Petugas Farmasi
memberikan resep

Terdapat ketentuan petugas yang

2 menyediakan obat dengan persyaratan Petugas Farmasi
yang jelas

Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
3 Petugas Farmasi
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus

Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 Petugas Farmasi
pemesanan, dan pengelolaan obat

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

Penataan obat dengan system FIFO
5 terjadinya pemberian obat yang Petugas Farmasi
dan FEFO
kedaluwarsa kepada pasien

Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas
6 Petugas Farmasi
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara Kesehatan Kabupaten/Kota
teratur

112
 Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat
7 Petugas Farmasi
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang
8 Dokter, petugas farmasi
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
pasien

Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
9 Petugas Farmasi
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat

JUMLAH 8.2.2.1 - 8.2.2.9

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pa
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan m
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan o

1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan penyimpanan obat

2 Petugas farmasi
persyaratan sesuai SOP

Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
3 Petugas farmasi Pelabelan obat sesuai SPO
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan Pemberian informasi penggunaan
4 Pasien, petugas farmasi
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat kepada pasien
pasien/keluarga pasien

113
 Pelaksanaan pemberian informasi
Petugas memberikan penjelasan tentang Pasien, petugas farmasi
penggunaan obat tentang efek
5 kemungkinan terjadi efek samping obat (lakukan juga observasi
samping dan efek yang tidak
atau efek yang tidak diharapkan dalam pemberian informasi)
diharapkan

Pasien, petugas farmasi

Petugas menjelaskan petunjuk tentang Penjelasan penyimpanan obat di
6 (lakukan juga observasi
penyimpanan obat di rumah rumah
dalam pemberian informasi)

Tersedia kebijakan dan prosedur

7
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

Pelaksanaan penanganan obat

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 Petugas farmasi kadaluwarsa sesuai dengan kebijakan
kebijakan dan prosedur.
dan SPO

JUMLAH 8.2.3.1 - 8.2.3.8

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat

Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat oba
Diharapkan (KTD).

Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan se
diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau e

Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan oba

Tersedia prosedur pelaporan efek

1 Pasien, petugas farmasi
samping obat

Efek samping obat didokumentasikan

2 Rekam medis Pendokumentasian efek samping obat
dalam rekam medis

114
 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan
3 bila terjadi efek samping penggunaan Petugas farmasi
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat

Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan

Kejadian efek samping obat dan KTD Petugas farmasi, rekam
4 kejadian efek samping obat, KTD dan
ditindaklanjuti dan didokumentasikan medis
tindaklanjut

JUMLAH 8.2.4.1 - 8.2.4.4

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapk

Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Ce
pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi

1 dan melaporkan kesalahan pemberian
obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan kesalahan

2 dilaporkan tepat waktu menggunakan Petugas farmasi pemberian obat dan KNC sesuai
prosedur baku waktu yang ditentukan

Ditetapkan petugas kesehatan yang

Penanggung jawab farmasi,
3 bertanggung jawab mengambil tindakan
Petugas farmasi
untuk pelaporan diidentifikasi

Informasi pelaporan kesalahan pemberian

Perbaikan pengelolaan dan pelayanan
obat dan KNC digunakan untuk Penanggung jawab farmasi,
4 obat jika terjadi kesalahan pemberian
memperbaiki proses pengelolaan dan Petugas farmasi
obat dan KNC
pelayanan obat.

JUMLAH 8.2.5.1 - 8.2.5.4

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetap
bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat d
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

115
 Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat Dokter, Perawat, Petugas Penyediaan obat emergensi di unit
1
terakses segera untuk memenuhi Farmasi pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi

Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, Dokter, Perawat, Petugas Pelaksanaan penyimpanan obat
2
dijaga dan dilindungi dari kehilangan Farmasi emergensi di unit pelayanan
atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Dokter, Perawat, Petugas Pelaksanaan monitoring penyediaan
3
Puskesmas setelah digunakan atau bila Farmasi obat emergensi di unit kerja
kedaluwarsa atau rusak

JUMLAH 8.2.6.1 - 8.2.6.3

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasiona
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapa
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku

Melengkapi dan menilai pemenuhan

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
1 standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
pelayanan radiodiagnostik terhadap
Petugas radiodiagnostik
persyaratan/standar nasional dan
peraturan perundangan yang berlaku

Pelaksanaan kebijakan dan SPO

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
2 secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
pelayanan radiodiagnostik sesuai
Petugas radiodiagnostik,
dengan jenis pelayanan yang
(lakukan observasi
disediakan. Monitoring kepatuhan
pelaksanaan pelayanan)
terhadap SOP pelayanan
radiodiagnostik

JUMLAH 8.3.1.1 - 8.3.1.2

116
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagn
untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan

Penyusunan program keamanan dan

Terdapat program keamanan radiasi yang
keselamatan radiasi.
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
1 Petugas Radiodiagnostik Pelaksanaan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
program dan SPO pengamanan
luar unit kerja
radiasi

Program keamanan merupakan bagian

Penyusunan program keamanan dan
dari program keselamatan di Puskesmas,
keselamatan radiasi yang merupakan
2 dan wajib dilaporkan sekurang-
bagian dari program mutu
kurangnya sekali setahun atau bila ada
puskesmas dan keselamatan pasien
kejadian

Kebijakan dan prosedur tertulis yang

Kepala Puskesmas,
mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 penanggung jawab
undang-undang dan peraturan yang
pelayanan radiodiagnostik
berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan dan SOP
4 mengatur penanganan dan pembuangan penanggung jawab pembuangan bahan infeksius dan
bahan infeksius dan berbahaya. pelayanan radiodiagnostik berbahaya.

Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur Pelaksanaan manajemen risiko, dan
5 atau peralatan khusus untuk mengurangi Petugas Radiodiagnostik penggunaan peralatan khusus untuk
risiko (seperti apron timah, badge radiasi mengurangi risiko
dan yang sejenis)

Pelaksanaan program orientasi

Petugas pemberi pelayanan
6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
pelayanan radiodiagnostik. Evaluasi
Petugas Radiodiagnostik
program orientasi dan tindak
lanjutnya

117
 Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program pendidikan jika
7 radiodiagnostik mendapat pendidikan Petugas Radiodiagnostik ada prosedur baru ataupun bahan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya berbahaya

JUMLAH 8.3.2.1 - 8.3.2.7

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik meng
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnost
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.

Ditetapkan petugas yang melakukan

1
pemeriksaan diagnostik

Tersedia petugas yang kompeten dan Evaluasi kesesuaian persyaratan

pengalaman yang memadai Penanggung jawab farmasi, petugas yang melaksanakan
2
melaksanakan pemeriksaan petugas radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik dan
radiodiagnostik tindak lanjutnya

Petugas yang kompeten dan pengalaman Evaluasi kesesuaian persyaratan

3 yang memadai menginterpretasi hasil Petugas radiodiagnostik petugas yang melakukan interpertasi
pemeriksaan. hasil

Evaluasi kesesuaian persyaratan

Petugas yang kompeten yang memadai,
4 memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
petugas yang melakukan verifikasi
Petugas radiodiagnostik
dan membuat laporan hasil
pemeriksaan

Penghitungan Pemenuhan pola

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Penanggung jawab
5 ketenagaan dan tindak lanjut
untuk memenuhi kebutuhan pasien radiodiagnostik
kebutuhan tenaga

JUMLAH 8.3.3.1 - 8.3.3.5

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukura
dalam kontrak.

118
 Kepala Puskesmas menetapkan tentang
1 harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.

Ketepatan waktu pelaporan hasil

Penanggung jawab
2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan Monitoring ketepatan waktu
radiodiagnostik
ditindaklanjuti

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Ketepatan waktu penyampaian

3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi Petugas radiodiagnostik laporan hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik

JUMLAH 8.3.4.1 - 8.3.4.3

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, diraw

Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat dite
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, ma
o Mendokumentasi program pengelolaan

Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didoku

Ada program pemeliharaan peralatan Penanggung jawab, petugas

1 Pelaksanaan program pemeliharaan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik

Penanggung jawab, petugas Pelaksanaan inventarisasi peralayan

2 Program termasuk inventarisasi peralatan
radiodiagnostik radiodiagnostik

Pelaksanaan inspeksi dan tensting

peralatan radiologi (yang merupakan
Program termasuk inspeksi dan testing Penanggung jawab, petugas
3 salah satu kegiatan dari program
peralatan radiodiagnostik
pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik)

Pelaksanaan kalibrasi peralatan

Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab, petugas
4 radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan radiodiagnostik
peralatan radiodiagnostik

Pelaksanaan monitoring dan tindak

Program termasuk monitoring dan tindak Penanggung jawab, petugas lanjut terhadap pelaksanaan program
5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik

119
 Ada dokumentasi yang adekuat untuk
6 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

JUMLAH 8.3.5.1 - 8.3.5.6

Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan

Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusah

X-ray film, reagensia dan semua

1
perbekalan penting ditetapkan

Penyediaan X-ray film, reagensia

dan perbekalan penting yang lain.
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 Petugas radiodiagnostik
penting lain tersedia
Evaluasi ketersediaan x ray film,
reagensia dan perbekalan yang lain
Penyimpanan dan distribusi
perbekalan untuk pelayanan
radiodiagnostik.
Semua perbekalan di simpan dan
3 Petugas radiodiagnostik Monitoring
didistribusi sesuai dengan pedoman
penyimpanan dan distribusi
perbekalan untuk pelayanan
radiodiagnostik
Semua perbekalan dievaluasi secara Penanggungjawab Monitoring dan evaluasi ketersediaan
4
periodik untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan

Semua perbekalan diberi label secara Pelabelan hasil pemeriksaan

5
lengkap dan akurat radiodiagnostik

JUMLAH 8.3.6.1 - 8.3.6.5

Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yan
pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seo

120
 Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kepala Puskesmas,

1
seseorang yang kompeten penanggung jawab

Evaluasi Kesesuaian petugas

Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Penanggung jawab, petugas
2 terhadap persyaratan kompetensi
petugas yang kompeten. radiodiagnostik
petugas dan tindak lanjut

Penanggung jawab bersama kepala

puskesmas menyusunan kebijakan
Penanggung jawab pelayanan radiologi dan prosedur pelayanan
mengembangkan, melaksanakan, Penanggung jawab radiodiagnostik, Penanggung jawab
3
mempertahankan kebijakan dan prosedur, radiodiagnostik radiodiagnostik melakukan
ditetapkan dan dilaksanakan. monitoring pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik apakah sesuai dengan
kebijakan dan prosedur

Penanggung jawab pelayanan radiologi

Penanggung jawab SOP monitorin dan Monitoring
4 melakukan pengawasan administrasi
radiodiagnostik ketertiban admistrasi radiodiagnostik
ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

Penanggung jawab Pelaksanaan program pengendalian
5 mempertahankan program kontrol mutu
radiodiagnostik mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan memantau Pelaksanaan pemantauan dan review

Penanggung jawab, petugas
6 dan me-review pelayanan radiologi yang serta tindak lanjut terhadap pelayana
radiodiagnostik
disediakan radiodiagnostik

JUMLAH 8.3.7.1 - 8.3.7.6

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

121
 Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Penyusunan Pedoman dan

Ada program kontrol mutu untuk
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program pengendalian
1 pelayanan radiodiagnostik, dan
petugas radiodiagnostik mutu yang kegiatan sesuai dengan
dilaksanakan.
pokok pikiran dan EP 2 sd EP 5

Program kontrol mutu termasuk validasi Penanggung jawab dan

2 s.d.a
metode tes. petugas radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan

3 s.d.a
pengawasan harian hasil pemeriksaan. petugas radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk

Penanggung jawab dan
4 perbaikan cepat bila ditemukan s.d.a
petugas radiodiagnostik
kekurangan.

Program kontrol mutu termasuk

Penanggung jawab dan
5 pendokumentasian hasil dan langkah- s.d.a
petugas radiodiagnostik
langkah perbaikan.

JUMLAH 8.3.8.1 - 8.3.8.5

Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam mau

Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi

1 diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
2
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)

122
 Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam Pembakuan singkatan yang
3
pelayanan sesuai dengan standar nasional digunakan
atau lokal

JUMLAH 8.4.1.1 - 8.4.1.3

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, se
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebu
pasien.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

1
petugas terhadap informasi medis

Akses petugas terhadap informasi yang Pemberian akses terhadap rekam

2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan Petugas rekam medis medis sesuai dengan tugas dan
tugas dan tanggung jawab tanggung jawab

Akses petugas terhadap informasi

Pelaksanaan akses terhadap rekam
3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Petugas rekam medis
medis sesuai kebijakan dan prosedur
dan prosedur

Pertimbangan Kepala Puskesmas

dalam memberikan hak akses:tingkat
keamanan, dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus ditetapkan
Hak untuk mengakses informasi tersebut pembatasan-pembatasan akses
Kepala Puskesmas,
4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan kepada petugas maupun karyasiswa
penanggung jawab
dan keamanan informasi (jika ada). Jika menggunakan
tehnologi informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai dengan level
manajerial maupun tugas dalam
pelayanan

JUMLAH 8.4.2.1 - 8.4.2.4

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:

123
 Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien da
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah sec
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahk

Puskesmas mempunyai rekam medis

Tiap pasien mempunyai rekam medis.
1 bagi setiap pasien dengan metoda Rekam medis
Proses identifikasi pasien
identifikasi yang baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
Pemrosesan rekam medis sesuai
2 menemukan rekam pasien tepat waktu Petugas rekam medis
dengan kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis dengan Pelaksanaan penyimpanan rekam
3 Petugas rekam medis
kejelasan masa retensi sesuai peraturan medis sesuai kebijakan dan prosedur
perundangan yang berlaku.

JUMLAH 8.4.3.1 - 8.4.3.3

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokum
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasie

Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan anta
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Isi rekam medis mencakup diagnosis,

1 pengobatan, hasil pengobatan, dan Rekam medis
kontinuitas asuhan yang diberikan

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan dan ketepatan
2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam
petugas rekam medis isi rekam medis
medis

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

3 Petugas rekam medis
rekam medis

124
 JUMLAH 8.4.4.1 - 8.4.4.3
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan d
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pe
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemantauan lingkungan

1
dipantau secara rutin. lingkungan Puskesmas

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau Petugas pemeliharaan Pemantasuan dan pemeliharaan
2
secara periodik oleh petugas yang diberi lingkungan system utilitas
tanggung jawab

Pelaksanaan pelatihan penggunaan

Tersedia sarana untuk menangani APAR, simulasi jika terjadi
Petugas pemeliharaan
3 masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran.
lingkungan
kebakaran Pengadaan/penyediaan
APAR

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

Petugas pemeliharaan
5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan perbaikan alat
lingkungan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan sesuai prosedur

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,

pendokumentasi pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut inspeksi,
6 pemantauan, pemeliharaan, dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
perbaikan
yang telah dilakukan.

JUMLAH 8.5.1.1 - 8.5.1.6

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pe

Pokok Pikiran:

125
 Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas d
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi, petugas

1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, petugas
dan penggunaan bahan berbahaya pemeliharaan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

Petugas pemeliharaan
2 pengendalian dan pembuangan limbah
lingkungan
berbahaya

Pelaksanaan penanganan bahan

Penanggung jawab farmasi,
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan berbahaya.
penanggung jawab
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
3 radiodiagnostik,
kebijakan dan prosedur penanganan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penganggung jawab
bahan berbahaya pelaksanaan kebijakan dan prosedur
pemeliharaan lingkungan
penanganan bahan berbahaya

Penanggung jawab farmasi,

Pelaksanaan penanganan limbah
penanggung jawab
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan berbahaya.
radiodiagnostik,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pemantauan, evaluasi dan
4 penanggung jawab
kebijakan dan prosedur penanganan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis
limbah berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan
penganggung jawab
bahan berbahaya
pemeliharaan lingkungan

JUMLAH 8.5.2.1 - 8.5.2.4

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelo
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahuna
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalik
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan peng

126
 Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Pus

Ada rencana program untuk menjamin Penyusunan program keamanan

1
lingkungan fisik yang aman linkgungan fisik

Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan
2
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

Penyusunan rencana program

keamanan lingkungan fisik mencakup
pemantauan, evaluasi dan tindak
Program tersebut mencakup perencanaan,
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Penanggung jawab program
dan prosedur penanganan bahan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
berbahaya
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan fisik

Dilakukan monitoring, evaluasi dan

Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan Penanggung jawab program
tindak lanjut pelaksanaan program
program tersebut.

JUMLAH 8.5.3.1 - 8.5.3.4

Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapk
fungsi alat.

127
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan
1 sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Pelaksanaan pembersihan dan
sterilisasi alat mulai dari pemilahan
alat yang bersih dan kotor, disinfeksi,
Petugas pengelola instrumen pencucian, sterilisasi, perawatan
khusus untuk alat-alat tertentu,
penyimpanan/peletakan alat yang
membutuhakn persyaratan khusus

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

2 Petugas pengelola instrumen
perlu disterilkan

Kepala Puskesmas, Petugas Pemantauan terhadap pelaksanaan

Dilakukan pemantauan terhadap
3 pemantau pengelola prosedur pemeliharaan, kebersihan,
pelaksanaan prosedur secara berkala
instrumen dan sterilisasi alat

Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, Kepala Puskesmas,
Pengelolaan dan penggunaan alat jika
4 maupun petugas yang berkaitan dengan bendahara barang, petugas
mendapat bantuan alat
operasionalisasi alat tersebut dapat pengelola instumen
dipenuhi

JUMLAH 8.6.1.1 - 8.6.1.4

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa d
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Dilakukan inventarisasi peralatan yang

1 Inventarisasi peralatan klinis
ada di Puskesmas

128
 Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau
2
yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya

Ada sistem untuk kontrol peralatan, Penanggung jawab Pengendalian dan monitoring
3
testing, dan perawatan secara rutin pengelolaan peralatan peralatan, uji fungsi, dan perawatan

Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab

4 Pelaksanaan pemantauan
didokumentasikan pengelolaan peralatan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

Penanggung jawab Pelaksanaan penggantian dan
5 penggantian dan perbaikan alat yang
pengelolaan peralatan perbaikan alat yang rusak
rusak agar tidak mengganggu pelayanan

JUMLAH 8.6.2.1 - 8.6.2.5

Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang ba
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efekt
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Ada penghitungan kebutuhan tenaga Kepala Puskesmas,

Penghitungan kebutuhan tenaga klins
1 klinis di Puskesmas dengan persyaratan penanggung jawab
dan penyusunan pola ketenagaan
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis

Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kepala Puskesmas,

2 untuk memberikan pelayanan yang sesuai penanggung jawab Penilaian kualifikasi tenaga
dengan kewenangan pelayanan klinis

Kepala Puskesmas,
Dilakukan proses kredensial yang
3 penanggung jawab Pelaksanaan kredensial tenaga klinis
mencakup sertifikasi dan lisensi
pelayanan klinis

129
 Ada upaya untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,
Peningkatan kompetensi petugas
4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab
pemberi pelayanan klinis
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis

JUMLAH 8.7.1.1 - 8.7.1.4

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebu
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh te
menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis m

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Kepala Puskesmas,

Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga
1 kesehatan yang memberikan pelayanan penanggung jawab
klinis
klinis secara berkala pelayanan klinis

Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis kinerja dan

Dilakukan analisis dan tindak lanjut
2 penanggung jawab tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
terhadap hasil evaluasi
pelayanan klinis kinerja tenaga klinis

Keterlibatan dalam peningkatan mutu

pelayanan klinis baik pada tingkat
puskesmas (misalnya keaktifan dalam
Tenaga kesehatan yang memberikan
Petugas pemberi pelayanan tim mutu), dan pelaksanaan
3 pelayanan klinis berperan aktif dalam
klinis perbaikan kineraja berkesinambungan
meningkatkan mutu pelayanan klinis
di unit kerja masing masing
(keterlibatan dalam PDCA di unit
masing-masing)

JUMLAH 8.7.2.1 - 8.7.2.3

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk m

Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan di

Tersedia informasi mengenai peluang

Penyampaian informasi tentang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
1 peluang pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan
bagi tenaga klinis
klinis

Ada dukungan dari manajemen

Petugas pemberi pelayanan Dukungan pimpinan untuk
2 Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
klinis pendidikan dan pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga
pendidikan atau pelatihan, dilakukan
3 penanggung jawab klinis yang mengikuti pendidikan dan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di
pelayanan klinis pelatihan
tempat kerja.

130
 Dilakukan pendokumentasian
Pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
4 pendidikan dan pelatihan baik diklat
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
internal maupun eksternal
kesehatan.

JUMLAH 8.7.3.1 - 8.7.3.4

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksa
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tug
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis t

Setiap tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis Proses kredensial untuk menentukan
1
mempunyai uraian tugas dan wewenang kewenangan klinis
yang didokumentasikan dengan jelas

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
2
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi petugas yang
3 terhadap pengetahuan dan keterampilan Penanggung jawab diberi kewenangan khusus oleh tim
yang terkait dengan kewenangan khusus pelayanan klinis kredensial
yang diberikan

Pelaksanaan Evaluasi dan tindak

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Kepala Puskesmas,
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan Penanggung jawab
tugas dan kewenangan klinis untuk
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis
tiap-tiap tenaga klinis

JUMLAH 8.7.4.1 - 8.7.4.4

131
 Dokumen
Dokumen regulasi yang perlu Rekam implementasi dan bukti lain
Dokumen lain yang perlu disiapkan yang perlu disiapkan
disusun

b VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

ematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

kukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan

punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tuga
gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SPO Dokumen eksternal: Panduan
pemeriksaan laboratorium, brosur pemeriksaan laboratorium
pelayanan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan Jam buka pelayanan, ketersediaan

kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan, pelayanan laboratorium
pelayanan oleh petugas yang kompeten

Pemenuhan persyaratan kompetensi

Persyaratan kompetensi
(profil kepegawaian petugas
analis/petugas laboratorium
laboratorium)

Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium

an kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesi
ahaya dan beracun (B3).

Kebijakan pelayanan laboratorium

dan
SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan specimen

132
SOP pemeriksaan laboratorium

Hasil monitoring kepatuhan

SOP pemantauan pelaksanaan
terhadap prosedur pelayanan lab,
prosedur pemeriksaan laboratorium
dan tindak lanjutnya

SOP penilaian ketepatan waktu Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
penyerahan hasil evaluasi

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam kerja). Pemeriksaan di luar jam kerja
SPO
pelayanan di luar jam kerja.

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi).
SPO pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi.

Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD).
SOP kesehatan
dan keselamatan kerja bagi petugas.

SPO penggunaan alat pelindung diri,

Bukti monitoring penggunaan APD
SPO pemantauan terhadap dan tindak lanjutnya
penggunaan alat pelindung diri

SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan
laboratorium

SPO pengelolaan reagen

SPO pengelolaan limbah

133
itetapkan

Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas p
seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja

Kebijakan pelayanan lab memuat

waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Kebijakan pelayanan lab memuat

pelaporan hasil lab kritis.
SPO
Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemantauan waktu penyampaian
lab kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen/gawat darurat
(hasil pemeriksaan lab kritis).

Form hasil pemeriksaan Hasil pemantauan pelaporan hasil

laboratorium (dengan nilai normal) pemeriksaan laboratorium

ecara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasie
dai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis d
uan.

SPO pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif untuk

laboratorium yang kritis, rekam membahas hasil lab kritis dan
medis pelaporannya

SPO pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis: penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes

134
 SPO pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, yang Bukti pelaksanaan pelaporan hasil
memuat siapa dan kepada siapa hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
kritis dilaporkan

SPO pelaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan Catatan hasil lab kritis dalam rekam
hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
medis

Bukti monitoring pemeriksaan hasil

lab kritis, tindak lanjut monitoring,
SPO monitoring, hasil montiroing
rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium

memastikan akurasi dan presisi hasil.

asi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain
presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan

Kebijakan pelayanan lab memuat

juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan lab memuat

juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)

SPO penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan reagen sesuai

reagensia dengan prosedur

Panduan tertulis untuk evaluasi Chek list monitoring dan evaluasi

Bukti pelaksanaan monitoring dan
reagensi, bukti evaluasi dan tindak ketersediaan dan penyimpanan
evaluasi
lanjut reagensia

SOP penyediaan reagensia juga Kelengkapan Pelabelan reagensia

memuat pelabelan reagensia sesuai prosedur

135
boratorium

kan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari lapora
akan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Kebijakan pelayanan lab juga

memuat rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium

Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium dengan rentang nilai

Form laporan hasil pemeriksaan Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium laboratorium luar

Hasil evaluasi rentang nilai dan

SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
tindak lanjut

atorium

ksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digun

Kebijakan pelayanan lab memuat

ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SPO
pengendalian mutu laboratorium
(prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA).

SPO kalibrasi dan validasi

instrumen

136
 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
atau validasi

SPO perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan

Bukti Pelaksanaan PME

SPO rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab

Bukti pelaksanaan PMI dan PME

ya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, sta

nali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program

keselamatan/keamanan keselamatan/ keamanan
laboratorium, laboratorium

137
 Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium

SOP pelaporan program

keselamatan dan SOP pelaporan Bukti pelaporan kegiatan program
insiden keselamatan pasien di keselamatan
laboratorium,.

Kebijakan pelayanan lab

didalamnya memuat kebijakan
penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya.
SPO tentang penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya.

SPO penerapan manajemen risiko

laboratorium, bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan manajemen risiko
manajemen risiko: identifikasi Formulir FMEA di laboratorium (bukti pelaksanaan
risiko, analisis, dan tindak lanjut FMEA)
risiko

SPO orientasi prosedur dan praktik

Pelaksanaan orientasi keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi

SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, Bukti pelaksanaan pendidikan dan
peralatan baru, bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas Lab
pendidikan dan pelatihan

138
 oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan ya
ng-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses k
na terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris y

Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan Metode penilaian, pengendalian,
penggunaan obat. penyediaan dan penggunaan obat
SPO penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat.

SPO penyediaan dan penggunaan

Pelaksanaan prosedur
obat

SK Penanggung jawab pelayanan

obat

Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat.
SPO
tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang

di dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan pelayanan gawat
darurat buka pelayanan obat 24 jam

Formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO evaluasi ketersediaan obat
ketersediaan obat terhadap
terhadap formularium,
formularium

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan
kesesuaian peresepan dengan
dengan formularium
formularium

139
esmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang
an yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak ru
usian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

au yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pe

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang persaratan petugas yang
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat

Kebijakan pelayanan faramasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat
jika petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus

Kebijakan pelayanan farmasi

memuat ketentuan tentang
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SPO peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang
larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat
Kartu stok/kendali
kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.
SPO menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,

Bukti pelaksanaan pengawasan

140
 Kebijakan pelayanan faramasi
yang didalamnya memuat ketentuan
yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika.
SPO
peresepan psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi obat.
SPO
penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga

SPO pengawasan dan pengendalian Dokumen eksternal: Pedoman

penggunaan psikotropika dan penggunaan psikotropika dan
narkotika narkotika

ada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

kan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
naan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat.
SPO
penyimpanan obat

SPO pelabelan obat Label obat

SPO pemberian informasi

penggunaan obat

141
 SPO pemberian informasi tentang
penggunaan obat memuat tentang
pemberian informasi efek samping
obat atau efek yang tidak diharapkan

SOP pemberian informasi

penggunaan obat termasuk
didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di
rumah

Kebijakan pelayanan faramasi

didalamnya memuat penanganan
obat yang kadaluwarsa. SPO
penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Bukti penanganan obat kadaluwarsa

(inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)

ap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

pat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk

uan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan un
ntau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

an obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KT

SPO pelaporan efek samping obat

Bukti catatan efek samping obat

dalam rekam medis

142
 Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan
tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan
KTD.
SPO pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, KTD.

Bukti tindak lanjut terhadap

SPO tindak lanjut efek samping obat
kejadian efek samping obat dan
dan KTD
KTD

tetapkan oleh Puskesmas

aris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang d
ertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu d

SPO identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC

SK Penanggung jawab tindak lanjut

terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat

Laporan dan bukti perbaikan

ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi te
obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan an

143
 Kebijakan pelayanan farmasi
didalamnya memuat ketentuan
tentang penyediaan obat emergensi
Bukti penyediaan obat emergensi di
SPO penyediaan obat-obat tempat pelayanan
emergensi di unit kerja
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan

SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan

SPO monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja.
Hasil
monitoring dan tindak lanjut.

mpeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

s, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Kebijakan pelayanan
Kelengkapan berkas perijinan yang Dokumen eksternal:Peraturan
radiodiagnostik (yang didalamnya
diminta oleh peraturan perundangan. perundangan tentang pelayanan
memuat juga tentang jenis-jenis
radiodiagnostik
pelayanan yang disediakan)

Bukti monitoring compliance rate

SPO pelayanan radiodiagnostik
prosedur pelayanan radiodiagnostik

144
 odiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur prak
mas.

berlaku.

unakan.

Kerangka acuan/panduan program

Bukti pelaksanaan program
dan
pengamanan radiasi
SPO pengamanan radiasi

Program keamanan dan keselamatan

radiasi

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan Dokumen eksternal: Peraturan
SPO pelayanan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik yang sesuai dengan radiodiagnostik
peraturan perundangan yang berlaku

Kebijakan dan
SPO penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya

SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik,
Bukti penerapan manajemen risiko
SPO penggunaan
di pelayanan radiodiagnostik
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi

Kerangka acuan program orientasi Bukti pelaksanaan orientasi,

SOP program orientasi.
pelayanan radiodiagnostik evaluasi dan tindak lanjut

145
 SOP pendidikan untuk prosedur Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
baru dan bahan berbahaya. tindak lanjut

k menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.

agnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik

Pola ketenagaan, profil pegawai dan

SK tentang persyaratan penanggung
hasil evaluasi kesesuaian Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh
jawab dan petugas pemeriksaan
kompetensi petugas dengan tenaga yang kompeten
radiodiagnostik
persyaratan

Pola ketenagaan, profil pegawai dan

SK tentang ketentuan petugas yang
hasil evaluasi kesesuaian Bukti interpertasi oleh tenaga yang
menginterpretasi hasil pemeriksaan
kompetensi petugas dengan kompeten
radiodiagnostik
persyaratan

SK tentang ketentuan petugas yang

Bukti verifikasi oleh tenagan yang
memverifikasi dan membuat laporan
kompeten
hasil pemeriksaan radiodiagnostik

Pola ketenagaan, Profil pegawai

radiodiagnostik

angka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebu

gukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesma

146
 SK tentang kerangka waktu
pelaporan hasil pemeriksaan

Hasil monitoring ketepatan waktu,

SPO monitoring ketepatan waktu,
dan tindak lanjut monitoring

, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

at diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:

den, masalah dan kegagalan.

didokumentasi /dicatat.

Rencana program pemeliharan Bukti pelaksanaan program

peralatan radiologi pemeliharaan peralatan radiologi

Rencana program pemeliharaan

didalamnya memuat kegiatan
inventarisasi peralatan.
Daftar
inventaris peralatan radiodiagnostik

Rencana program pemliharaan

didalamnya memuat rencana
Bukti pelaksanaan inspeksi dan
inspeksi dan testing alat.
testing
Jadwal
inspeksi dan testing.

Panduan kalibrasi dan perawatan

Bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan,

Panduan/SPO monitoring dan tindak

Bukti monitoring, bukti tindak lanjut
lanjut,

147
 Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan

berikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan

perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriks

SK tentang film, reagensia, dan

perbekalan yang harus disediakan

Hasil evaluasi terhadap ketersediaan

Ketersediaan film, reagensia, dan
X-ray film, reagensia dan
perbekalan
perbekalan yang lain

Pedoman dan
Bukti monitoring penyimpanan dan
SPO penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan SOP
distribusi perbekalan

SPO monitoring dan evaluasi Hasil monitoring.evaluasi, dan

ketersediaan perbekalan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik di dalamnya Pemberian label pada semua
memuat ketentuan tentang pelabelan perbekalan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik

han yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara p

kin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten

148
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik didalamnya memuat
persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik tentang Kesesuai terhadap persyaratan
persyaratan SK penetapan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik.

Hasil evaluasi kesesuaian petugas

terhadap persyaratan kompetensi
dan tindak lanjutnya

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

radiodiagnostik. monitoring dan tindak lanjut
SOP pelayanan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik yang disediakan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik

Rencana program pengendalian

mutu pelayanan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pengendalian
(yang terintegrasi dengan rencana ,
mutu, pelaporan, tindak lanjut
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan review

149
 Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan program control
mutu radiodiagnostik mutu/pengendalian mutu

s.d.a s.d.a

s.d.a s.d.a

s.d.a s.d.a

s.d.a s.d.a

di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

m maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tind

konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.

SK tentang standarisasi kode

Dokumen Eksternal: Klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan terminologi
diagnosis
yang digunakan

Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
Puskesmas Klasifikasi diagnosis

150
 Keputusan tentang pembakuan Dokumen eksternal: Standar
singkatan pelayanan rekam medis

ien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanju

ersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam

medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses terhadap
rekam medis, dan
SPO tentang akses
terhadap rekam medis

151
sien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) u
ah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamana
usnahkan dengan semestinya.

Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi ketentuan
tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)

Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi entang
sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam
medis, dan SPO penyimpanan
rekam medis

dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

ns pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

n antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus

Kebijakan pengelolaan rekam medis

yang didalamnya terdapat ketentuan
tentang isi rekam medis

SPO penilaian kelengkapan dan Bukti pelaksanaan penilaian, hasil

ketepatan isi rekam medis, dan tindak lanjut penilaian

SPO untuk menjaga kerahasiaan

rekam medis

152
atkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

tin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik

SPO pemantauan lingkungan fisik Bukti pelaksanaan pemantasuan

Jadwal pelaksanaan,
Puskesmas, kondisi lingkungan fisik

SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan
tindak lanjut

Bukti pelaksanaan pelatihan dan

simulasi kebakaran.
SPO jika terjadi kebakaran,
Tersedia APAR
yang tidak kadaluwarsa

SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan

Dokumen pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan

dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

153
n, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan d

ure);

SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya

Bukti pelaksanaan penanganan

SPO pemantauan pelaksanaan
bahan berbahaya.
kebijakan dan prosedur penanganan
Bukti pemantauan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
terhadap pelaksanaan penanganan
dan tindak lanjut
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan penangana

limbah berbahaya.
SPO pemantauan pelaksanaan
Bukti
kebijakan dan prosedur penanganan
pemantauan, evaluasi dan tindak
limbah berbahaya, bukti
lanjut terhadap pelaksanaan
pemantauan, dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya

dikelola oleh petugas yang kompeten

tahunan perlu disusun, yang meliputi:

eralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,

endalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.

tif.

n pengoperasian.

154
an Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update

Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
Puskesmas

Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas
Bukti pelaksanaan program
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
keamanan
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program.

SPO monitoring dan evaluasi
Bukti
terhadap program keamanan
monitoring, evaluasi dan tindak
lingkungan
lanjut pelaksanaan program

netapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap p

155
 Kebijakan pengelolaan alat yang
habis digunakan, yang didalamnya
berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang membutuhkan
penanganan lanjut dan penempatan
alat.
Bukti pelaksanaan pengelolaan
SPO memisahkan alat yang
peralatan yang habis digunakan.
bersih dan alat yang kotor, SPO
sterilisasi, SPO penanganan alat
yang membutuhkan perawatan
khusus.
SPO penyimpanan alat
yang membutuhkan persyaratan
khusus

Pelaksanaan kebershinan dan

SPO sterilisasi
sterilisasi alat

SPO pemantauan berkala

bukti pelaksanaan pemantauan,
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
hasil pemantauan, tindak lanjut
dan sterilisasi SK petugas pemantau,
pemantauan
instrumen,

SPO tentang penanganan bantuan Bukti penelolaan dan penggunaan

peralatan alat jika memperoleh bantuan

riksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pa

Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas

156
 SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi

SPO kontrol peralatan, testing, dan Bukti pelaksanaan perawatan dan

perawatan secara rutin untuk uji fungsi
peralatan klinis yang digunakan Bukti monitoring

Dokumentasi hasil pemantauan

Kebijakan pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran Bukti pelaksanaan pemeliharaan
antara lain termasuk ketentuan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
penggantian dan perbaikan alat yang alat, bukti pelaksanaan penggantian
rusak. alat.
SPO penggantian alat yang
rusak

ang baku

g efektif

osedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klin

Pola ketenagaan dan persyaratan

Hasil analisis kebutuhan tenaga
kompetensi tenaga yang memberi
klinis
pelayanan klinis

Bukti penilaian kualifikasi tenaga

SPO penilaian kualifikasi tenaga dan klinis dan usulan kewenangan klinis.
penetapan kewenangan
Penetapan kewenangan klinis

SK Pembentukan tim kredensial Bukti pelaksanaan kredensial, bukti

tenaga klinis bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
SPO kredensial klinis

157
 Pemetaan kompetensi, rencana Bukti pelaksanaan diklat untuk
SPO peningkatan kompetensi
peningkatan kompetensi, meningkatkan kompetensi klinis

an kebutuhan pasien

oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakuka
linis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klin

Instrumen penilaian kinerja tenaga Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja

SPO penilaian kinerja tenaga klinis
klinis tenaga klinis

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan tenaga

Kebijakan mutu yang didalamnya klinis dalam kegiatan mutu
memuat kewajiban tenaga klinis puskesmas dan keselamatan pasien.
untuk berperan aktif dalam upaya Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
peningkatan mutu pelayanan klinis mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)

ntuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan

Bukti-bukti dukungan manajemen

untuk pendidikan dan pelatihan

SPO evaluasi dan tindak lanjut bagi

Bukti pelaksanaan evaluasi dan
petugas yang mengikuti pendidikan
tindak lanjut
dan pelatihan,

158
 Foto copy Sertifikat Bukti-bukti dokumen pelaksanaan
pelatihan/pendidikan pendidikan dan pelatihan

pelaksanaan asuhan

san tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu,
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.

Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis

SK tentang pemberian kewenangan

khusus jika tidak tersedia tenaga Bukti pemberian kewenangan
,
kesehatan yang memenuhai khusus pada petugas
persyaratan

SPO penilaian (kredensial) oleh Bukti pelaksanaan penilaian

team kredensial pengetahuan dan (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus diberi kewenangan khusus

SPO evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi dan tindak lanjut
dan kewenangan klinis

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

159
 Bentuk
Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document

iberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.

.

Panduan
pemeriksaan 0 10
laboratorium

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

mpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan,

0 10

160
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 110 0.00%

161
an petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat
ukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

hidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk

an tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh

0 10

0 10

162
 0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

an bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan

ia dan larutan yang digunakan.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

163
 0 50 0.00%

an dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang

erubah.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

m yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan

0 10

0 10

164
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 70 0.00%

ratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium.

0 10

165
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 70 0.00%

166
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
uatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan
inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 80 0.00%

167
an dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi,
baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan

engawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

168
 0 10

0 10

0 10

0 90 0.00%

atalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan

0 10

0 10

0 10

0 10

169
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 80 0.00%

ya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak

maksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang

oran dari KTD.

0 10

0 10

170
 0 10

0 10

0 40 0.00%

poran yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan

ogram mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

ai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi

imbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat

171
 0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

diagnosis.

0 10

0 10

0 20 0.00%

172
mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

173
 0 10

0 70 0.00%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,

ar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan

174
0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

175
 0 10

0 60 0.00%

perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.

asil pemeriksaan.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

u ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan

ten

176
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 60 0.00%

177
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

rosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.

0 10

0 10

178
 0 10

0 30 0.00%

en keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan

ekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

179
an (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

edis.

n yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi

0 10

0 10

0 10

180
 0 30 0.00%

nstalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 60 0.00%

181
alian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta

182
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

t yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan

183
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali

0 10

184
 0 10

0 10

0 10

0 10

0 50 0.00%

i petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan

0 10

0 10

0 10

185
 0 10

0 40 0.00%

rlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan

elayanan klinis.

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

n.

0 10

0 10

0 10

186
 0 10

0 40 0.00%

disi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

1720

0.00% 0.00%

187
 Telusur Kegiatan yang perlu dilakukan untuk
No Elemen Penilaian memenuh persyaratan standar
Sasaran akreditasi
Bab IX PENING

STANDAR, KRITERIA,

Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamata
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan k
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang m
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, meny
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau h
yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lant

Lokakarya atau pertemuan-pertemuan

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
1
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
untuk menyusun rencana program
mutu klinis dan keselamatan pasien,
Pemberi pelayanan monitoring pelaksanaan program
klinis mutu, dan evaluasi pelaksanaan
program mutu, pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit pelayanan, monitoring
dan evaluasinya

Ditetapkan indikator dan standar mutu Pertemuan untuk menyusun dan

2 klinis untuk monitoring dan penilaian memilih prioritas indikator mutu
mutu klinis. klinis di Puskesmas

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Dilakukan pengumpulan data, analisis, Pengumpulan data, analisis,
pelayanan klinis,
3 dan pelaporan mutu klinis dilakukan pelaporan pencapaian indikator mutu
Penanggung jawab
secara berkala. klinis
manajemen mutu
klinis Puskesmas

130
 Ka Puskesmas,
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Penanggung jawab Pertemuan/lokakarya untuk
klinis melakukan evaluasi dan tindak pelayanan klinis, membahas evaluasi dan tindak lanjut
4
lanjut terhadap hasil monitoring dan Penanggung jawab terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis. manajemen mutu penilaian mutu/kinerja klinis
klinis Puskesmas

Ka Puskesmas,
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaporan terjadinya insiden
Penanggung jawab
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan keselamatan pasien dan tindak
pelayanan klinis,
5 (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), lanjutnya baik dalam bentuk RCA
Penanggung jawab
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun atau investigasi sederhana sesuai
manajemen mutu
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). dengan tingkat risiko dari kejadian
klinis Puskesmas

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC pelayanan klinis, Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi
7
dilakukan analisis dan tindak lanjut. Penanggung jawab KTD, KPC, KNC
manajemen mutu
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Pelaksanaan manajemen risiko klinis

Penanggung jawab di Puskesmas: identifikasi risiko yang
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, mungkin terjadi dalam pelayanan
8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
Penanggung jawab klinis, penyusunan risk register, dan
dan ditindaklanjuti.
manajemen mutu pelaksanaan FMEA pada unit-unit
Puskesmas pelayanan yang diprioritaskan

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Dilakukan analisis risiko dan upaya-
pelayanan klinis, Analisis risiko dan upaya
9 upaya untuk meminimalkan risiko
Penanggung jawab meminimalkan risiko
pelayanan klinis
manajemen mutu
klinis Puskesmas

Ka Puskesmas,
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
Penanggung jawab
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
pelayanan klinis, Tindak lanjut terhadap insiden
10 upaya peningkatan keselamatan pasien
Penanggung jawab keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
manajemen mutu
dan ditindaklanjuti
klinis Puskesmas

131
 JUMLAH 9.1.1.1 - 9.1.1.10
KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemb
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pela
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

Penyusunan indicator dan

Dilakukan evaluasi dan perbaikan Penanggung jawab instrument penilaian perilaku petugas
perilaku dalam pelayanan klinis oleh pelayanan klinis, klinis secara kolaboratif.
1 tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang Penanggung jawab Melakukan
mencerminkan budaya keselamatan dan evaluasi perilaku evaluasi perilaku petugas klinis
budaya perbaikan yang berkelanjutan. pelayanan berdasar indicator /instrument yang
disusun

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Budaya mutu dan keselamatan pasien Penanggung jawab Pertemuan membahas tata nilai
2
diterapkan dalam pelayanan klinis manajemen mutu budaya mutu dan keselamatan pasien
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan
klinis

Ka Puskesmas,
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Penanggung jawab
kegiatan peningkatan mutu yang pelayanan klinis, Penyusunan indicator perilaku
3 ditunjukkan dalam penyusunan indikator Penanggung jawab dilakukan bersama tenaga klinis yang
untuk menilai perilaku dalam pemberian peningkatan mutu ada
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan klinis, dokter,
perawat

JUMLAH 9.1.2.1 - 9.1.2.3

KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pa
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang mem
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yan

132
 Ka Puskesmas,
Penanggung jawab Pertemuan pembahan program mutu
Dialokasikan sumber daya yang cukup
pelayanan klinis, dan keselamatan pasien dan rencana
1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
penangung jawab anggaran dan rencana penyediaan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
peningkatan mutu sumber daya
pelayanan klinis

Ka Puskesmas,
Ada program/kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab
Perencanaan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis,
2 mutu klinis dan keselamatan pasien
yang disusun dan direncanakan oleh Penanggung jawab
yang melibatkan praktisi klinis
tenaga klinis. peningkatan mutu
pelayanan klinis

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
pelayanan klinis,
3 sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak program peningkatan mutu klinis
Penanggung jawab
lanjuti dan keselamatan pasien
peningkatan mutu
pelayanan klinis

JUMLAH 9.1.3.1 - 9.1.3.3

133
 STANDAR, KRITERIA,

Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan b
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipriorita
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dip
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan te

Ka Puskesmas,
Pertemuan melibatkan praktisi klinis
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Penanggung jawab
untuk menentukan area priritas
1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu
pelayanan klinis untuk perbaikan
dengan kriteria yang ditetapkan klinis dan
mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Terdapat dokumentasi tentang komitmen
Penanggung jawab
dan pemahaman terhadap peningkatan Penggalangan komitmen dan
peningkatan mutu
2 mutu dan keselamatan secara sosialisasi mutu klinis dan
klinis dan
berkesinambungan ditingkatkan dalam keselamatan pasien
keselamatan pasien,
organisasi
petugas pemberi
pelayanan

Setiap tenaga klinis dan manajemen

Petugas pemberi Sosialisasi dan pelatihan peningkatan
3 memahami pentingnya peningkatan mutu
layanan klinis mutu klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan dalam layanan klinis

Ka Puskesmas,
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
4 tenaga klinis menetapkan pelayanan pelayanan klinis, Pertemuan pemilihan area prirotias
prioritas yang akan diperbaiki petugas pemberi
layanan klinis

Ka Puskesmas,
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Pertemuan/lokakarya penyusun
tenaga klinis menyusun rencana
5 pelayanan klinis, program perbaikan mutu klinis dan
perbaikan pelayanan prioritas yang
petugas pemberi keselamatan pasien
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
layanan klinis

134
 Ka Puskesmas,
Kepala Puskesmas bersama dengan Pelaksanaan perbaikan pelayanan
Penanggung jawab
tenaga klinis melaksanakan kegiatan klinis sesuai dengan program yang
6 layanan klinis, dan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan disusun dan kegiatan PDCA di tiap-
petugas pemberi
rencana tiap unit pelayanan
layanan klinis

Ka Puskesmas,
Pertemuan Evaluasi terhadap
Penanggung jawab
program mutu klinis dan keselamatan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelayanan klinis,
7 pasien, dan evaluasi terhadap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis Penanggung jawab
pelaksanaan PDCA di tiap unit
peningkatan mutu
pelayanan
pelayanan klinis

JUMLAH 9.2.1.1 - 9.2.1.7

KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan y

Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Ka Puskesmas,
Standar/prosedur layanan klinis disusun Penanggung jawab Penyusunan SOP layanan klinis
1 dan dibakukan didasarkan atas prioritas layanan klinis, (medis, keperawatan, kebidanan,
fungsi dan proses pelayanan pemberi layanan farmasi, gizi, dsb)
klinis

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Standar tersebut disusun berdasarkan
2 layanan klinis,
acuan yang jelas
pemberi layanan
klinis

Tersedia dokumen yang menjadi acuan

3
dalam penyusunan standar

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 layanan klinis,
standar/prosedur layanan klinis
pemberi layanan
klinis

135
 Ka Puskesmas,
Penanggung jawab Proses penyusunan standar dan SOP
Penyusunan standar/prosedur layanan
5 layanan klinis, layanan klinis, mengacu pada
klinis sesuai dengan prosedur
pemberi layanan prosedur penyusunan
klinis

JUMLAH 9.2.2.1 - 9.2.2.5

STANDAR, KRITERIA,

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk men

136
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasar
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemb
jatuh.

Ka Puskesmas,
Disusun dan ditetapkan indikator mutu Penanggung jawab
Penyusunan indiaktor mutu layanan
1 layanan klinis yang telah disepakati layanan klinis,
klinis dalam forum minilokakarya
bersama pemberi layanan
klinis

Ka Puskesmas,
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Penanggung jawab
2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok layanan klinis,
Pikiran. pemberi layanan
klinis

Dilakukan pengukuran mutu layanan Ka Puskesmas,

klinis mencakup aspek penilaian pasien, Penanggung jawab Pelaksanaan pengukuran mutu
3 pelayanan penunjang diagnosis, layanan klinis, layanan klinis, monitoring, dan tindak
penggunaan obat antibiotika, dan pemberi layanan lanjut
pengendalian infeksi nosokomial klinis

Ka Puskesmas,
Dilakukan pengukuran terhadap
Penanggung jawab Pelaksanaan pengukuran sasaran
indikator-indikator keselamatan pasien
4 layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring, dan
sebagaimana tertulis dalam Pokok
pemberi layanan tindak lanjut
Pikiran
klinis

JUMLAH 9.3.1.1 - 9.3.1.4

KRITERIA, Pokok

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan de
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan ta

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Ada penetapan target mutu layanan klinis
Penanggung jawab
1 dan keselamatan pasien yang akan
peningkatan mutu
dicapai
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis

137
 Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Target tersebut ditetapkan dengan
layanan klinis,
mempertimbangkan pencapaian mutu (Adanya) Proses penetapan target
Penanggung jawab
2 klinis sebelumnya, pencapaian optimal yang akan dicapai: pertimbangan
peningkatan mutu
pada sarana kesehatan yang serupa, dan dalam menetapkan target
layanan klinis,
sumber daya yang dimiliki
pemberi layanan
klinis

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Proses penetapan target tersebut Pertemuan untuk memilih indicator
Penanggung jawab
3 melibatkan tenaga profesi kesehatan yang dan penetapan target yang dihadiri
peningkatan mutu
terkait praktisi klinis
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis

JUMLAH 9.3.2.1 - 9.3.2.3

KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan d

Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indika
Pemberi layanan
klinis, Penanggung
Data mutu layanan klinis dan
jawab peningkatan
1 keselamatan pasien dikumpulkan secara
mutu klinis dan
periodik
keselamatan pasien,
dan Ka Puskesmas

Pemberi layanan
klinis, Penanggung
Data mutu layanan klinis dan jawab peningkatan Proses dokumentasi data mutu
2
keselamatan pasien didokumentasikan mutu klinis dan layanan klinis
keselamatan pasien,
dan Ka Puskesmas

Data mutu layanan klinis dan Ka Puskesmas,

Pelaksanaan analisis, penetapan
keselamatan pasien dianalisis untuk Penanggung jawab
strategi, dan penyusunan rencana
3 menentukan rencana dan langkah- peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis dan
langkah perbaikan mutu layanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
dan keselamatan pasien keselamatan pasien

138
JUMLAH 9.3.3.1 - 9.3.3.3

139
 STANDAR, KRITERIA,

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievalu

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukun
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang b
keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Ka Puskesmas,
Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penanggung jawab
1 jawab untuk peningkatan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien

Tim peningkatan
Terdapat tim peningkatan mutu layanan Pembentukan tim, penyusunan
mutu layanan klinis
2 klinis dan keselamatan pasien yang program kerja, pelakasanaan program
dan keselamatan
berfungsi dengan baik kerja
pasien
Tim peningkatan
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung mutu layanan klinis
3
jawab tim dan keselamatan
pasien

Ada rencana dan program peningkatan Tim peningkatan Pelaksanaan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan mutu layanan klinis pelayanan klinis dan keselamatan
4
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana
rencana yang disusun pasien yang disusun oleh tim

JUMLAH 9.4.1.1 - 9.4.1.4

KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan d

Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien

Data monitoring mutu layanan klinis dan Pengumpulan data indicator mutu
1
keselamatan dikumpulkan secara teratur klinis dan keselamatan pasien

140
 Ka PKM
Penanggung jawab
Dilakukan analisis dan diambil Analisis dan pembahsan berkala hasil
layanan klinis,
kesimpulan untuk menetapkan masalah monitoring dan evaluasi program
2 Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan masalah peningkatan mutu pelayanan klinis,
mutu layanan klinis
keselamatan pasien kesimpulan dan rekomendasi
dan keselamatan
pasien

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Pelaksanaan analisis penyebab
layanan klinis,
masalah dan hambatan peningkatan
3 Dilakukan analisis penyebab masalah Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis
pasien
dan keselamatan
pasien

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
Ditetapkan program-program perbaikan layanan klinis, Penyusunan program perbaikan mutu
4 mutu yang dituangkan dalam rencana Penanggung jawab layanan klinis dan keselamatan
perbaikan mutu mutu layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien

Ka Puskesmas,
Rencana perbaikan mutu layanan klinis Penanggung jawab
dan keselamatan pasien disusun dengan layanan klinis,
Pertimbangan dalam menyusun
5 mempertimbangkan peluang Penanggung jawab
rencana/program mutu klinis
keberhasilan, dan ketersediaan sumber mutu layanan klinis
daya dan keselamatan
pasien

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan

141
 Ka Puskesmas,
Penanggung jawab Tindak lanjut terhadap hasil
Ada tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan pemantauan pelaksanaan program
8 pemantauan upaya peningkatan mutu
kegiatan, peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
Penanggung jawab keselamatan pasien
pemantau kegiatan

JUMLAH 9.4.2.1 - 9.4.2.8

KRITERIA, Pokok

Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievalua
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan p
dalam pemberian pelayanan.

Petugas mencatat peningkatan setelah Pendokumentasian pelaksanaan

1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu kegiatan perbaikan mutu klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Ka Puskesmas,
Dilakukan evaluasi terhadap hasil Penanggung jawab
penilaian dengan menggunakan layanan klinis, Pelaksanaan evaluasi dengan
2 indikator-indikator mutu layanan klinis Penanggung jawab menggunakan indikator mutu layanan
dan keselamatan pasien untuk menilai mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien
adanya perbaikan dan keselamatan
pasien

Ka Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Tindak lanjut perbaikan dan
3 Penanggung jawab
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan SOP
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien

Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan upaya

4 keseluruhan upaya peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

JUMLAH 9.4.3.1 - 9.4.3.4

KRITERIA, Pokok

142
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan p
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk m

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

distribusi informasi dan komunikasi
1
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Ka Puskesmas,
Proses dan hasil kegiatan peningkatan
Penanggung jawab
mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis, Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
pasien disosialisasikan dan
2 Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
mutu layanan klinis keselamatan pasien
kesehatan yang memberikan pelayanan
dan keselamatan
klinis
pasien

Penanggung jawab
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
3 peningkatan mutu
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi
layanan klinis

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
4 Pelaporan ke dinas kesehatan
pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

JUMLAH 9.4.4.1 - 9.4.4.4

58

143
 Dokumen
Dokumen regulasi yang perlu Rekam implementasi dan bukti lain
Dokumen lain yang perlu disiapkan yang perlu disiapkan
disusun
b IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

R, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

a klinis yang memberikan asuhan pasien.

analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, p
las.
u cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penangana
edera (KTC).

tapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.

pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondi

Kebijakan kepala puskesmas yang

mewajibkan semua praktisi klinis
Bukti pertemuan dengan agendanya.
berperan aktif dalam upaya Pedoman Keselamatan Pasien
Bukti kegiatan perbaikan mutu di
peningkatan mutu klinis, mulai dari (Rumah Sakit)
tiap-tiap unit pelayanan klinis
perencanaan pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi.

SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis

Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis

144
 Bukti kegiatan analisis dan tindak
lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis

Bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan tindak lanjutnya

SK dan SOP penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut

KTD, KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi risiko, analisis,

Kebijakan tentang penerapan Panduan/pedoman Manajemen dan tindak lanjut risiko pelayanan
manajemen risiko klinis risiko klinis, klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko

Bukti analisis dan Tindak lanjut

terhadap insiden keselamatan
Program mutu klinis dan
pasien, dan monitoring serta
keselamatan pasien
evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan

145
 ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

ku dalam pemberian pelayanan

pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan u
g berkelanjutan.

Pedoman pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

mandiri dan rekan (self evaluation, petugas dalam pelayanan klinis,
peer review) terhadap perilaku bukti pelaksanaan evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut

Kebijakan yang menetapkan tata Pelaksanaan pelayanan yang

nilai budaya mutu dan keselamatan memperhatikan budaya mutu dan
pasien keselamatan pasien

Bukti keterlibatan praktisi klinis

dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

linis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyed
mber daya yang ada di Puskesmas.

146
Rencana peningkatan mutu dan
Alokasi dan ketersediaan sumber
keselamatan pasien dengan
daya untuk peningkatan mutu klinis
kejelasan alokasi dan kepastian
dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya

Program peningkatan mutu klinis Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,

dan keselamatan pasien, dan tindak lanjut

Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak

lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

147
R, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

sikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

i dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi d
cenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Kebijakan penetapan area prirotias Bukti penghitungan dengan kriteria

Hasil identifikasi pemilihan area
dengan mempertimbangkan 3 H + 1 3 H + 1 P untuk menentukan area
prioritas
P prirotias

Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik

Bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Keputusan Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan

tetnang area prirotias pemilihan area prioritas

Program mutu klinis dan

keselamatan pasien

148
 Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

asarkan acuan yang jelas.

osedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjaw

SOP layanan klinis (medis,

Pertemuan-pertemuan penyusunan
keperawatan, kebidanan, farmasi,
SPO klinis
gizi, dsb)

Dokumen SOP mencantumkan

Referensi/acuan yang digunakan
referensi yang menjadi acuan (SOP
untuk menyusun SOP layanan
pelayanan klinis yang menunjukkan
kliniss
adanya acuan referensi yang jelas)

Referensi/acuan yang digunakan SK tentang penetapan dokumen

untuk menyusun SOP layanan eksternal yang menjadi acuan dalam
kliniss penyusunan standar pelayanan klinis

Pemahaman semua pihak yang

SOP tentang prosedur penyusunan terlibat dalam penyusunan SOP
layanan klinis tentang prosedur penyusunan SOP
layanan klinis

149
 Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan klinis

R, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

ktif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

150
 menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
esalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko

SK tentang indikator mutu layanan Bukti pertemuan penyusunan

klinis indiaktor

SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien

Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

n ditetapkan dengan tepat

u ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

SK Penetapan target yang akan

dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien

151
 SK penentapan indicator mutu
dengan target yang jelas

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

dikumpulkan dan dikelola secara efektif

dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu la

Bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis

Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

152
153
R, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

ayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

n siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk

Penetapan penanggung jawab mutu

klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas

SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim

peningkatan mutu layanan klinis dan
Bukti pelaksanaan program mutu
keselamatan pasien, bukti
klinis dan keselamatan pasien
pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

n disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

ktif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran

Bukti pengumpulan data indicator

mutu klinis dan keselamatan pasien

154
 Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti analisis masalah mutu klinis

Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien

Notulen pembahasan pada waktu

penyusunan program: pertimbangan
apa yang digunakan dalam
penyusunan program mutu klinis
dan keselamatan pasien

Prgoram mutu klinis dan SK tentang petugas yang

keselamatan pasien dengan bertanggung jawab untuk
kejelasan kegiatan dan penanggung pelaksanaan kegiatan yang
jawab masing-masing kegiatan direncanakan

SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan

155
 Bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan program perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

pasien dievaluasi dan didokumentasikan

pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukka

Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

Bukti Dokumentasi keseluruhan

upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

ERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

156
keselamatan pasien dikomunikasikan

asikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis da

SK dan SOP penyampai informasi

hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
Bukti sosialisasi
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut thd sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang dicapai
dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien

Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

TOTAL SKOR

TOTAL EP

CAPAIAN

157
 Bentuk
Catatan Skor Skor Max Sub Total
Document

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan

a penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis

isebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

0 10

0 10

0 10

158
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

159
 0 100 0.00%

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun

0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nakan

dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan

160
0 10

0 10

0 10

0 30 0.00%

161
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.

gan lain.

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

162
 0 10

0 10

0 70 0.00%

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti

0 10

0 10

0 10

0 10

163
 0 10

0 50 0.00%

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

164
ran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
jadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

0 10

165
 0 10

0 10

0 30 0.00%
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aikan mutu layanan klinis.

0 10

0 10

0 10

166
0 30 0.00%

167
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

0 10

168
0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

169
 0 10

0 80 0.00%
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

170
nan klinis dan keselamatan pasien

0 10

0 10

0 10

0 10

0 40 0.00%

580

0.00% 0.00%

171