PEMERINTAH KABUPATEN ABC

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABC
Jl.May. Jend.Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897 Kel. Pagerkukuh Kec. ABC
Kode Pos 56314

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS ABC TAHUN 2013

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas ingin
mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
upaya kami setelah itu dafta rpertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak bu, kami sampaikan banyak terimakasih.
UPTD Puskesmas ABC adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan ABC yang
membawahi 16 Desa / Kelurahan.

Jam pelayanan Puskesmasa adalah jam loket buka yaitu :

- Senin Kamis : Jam 07.00 12.00 wib.
- Jumat : Jam 07.00 10.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.00 10.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA / KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).
c. Pelayanan Gigi &Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi ( Klinik Konsultasi Gizi Rawat Jalan, Klinik Gizi Buruk, )
f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular
( Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru & Kusta, Wabah Penyakit / Pandemi )
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotek / Obat.
j. Kantor Tata Usaha

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas ABC membawahi 3 Puskesmas Pembantu dan 12
Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani : :
1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS

Tarif pelayanan di UPTD PuskesmasABC mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat,dan
tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK P*

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD Puskesmas
ABC ini ?
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
 b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?
a Tidak jelas 1
b Kurang jelas 2
c Jelas 3
d Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak disiplin 1
b Kurang disiplin 2
c Disiplin 3
d Sangat disiplin 4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak bertanggungjawab 1
b Kurang bertanggungjawab 2
c Bertanggungjawab 3
d Sangat bertanggungjawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

a Tidak mampu 1
b Kurang mampu 2
c Mampu 3
d Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?

a Tidak cepat 1
b Kurang cepat 2
c Cepat 3
d Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas

ini ?
a Tidak adil 1
b Kurang adil 2
c Adil 3
d Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah 1
b Kurang sopan dan ramah 2
 c Sopan dan ramah 3
d Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas ini?
a Selalu wajar 1
b Kurang wajar 2
c Wajar 3
d Sangat wajar 4

11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan
biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai 1
b Kadang kadang sesuai 2
c Banyak sesuainya 3
d Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal

waktu pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat 1
b Kadang kadang tepat 2
c Banyak tepatnya 3
d Selalu tepat 4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan

ini?
a Tidak nyaman 1
b Kurang nyaman 2
c Nyaman 3
d Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?

a Tidak aman 1
b Kurang aman 2
c Aman 3
d Sangat aman 4

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan
saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.