SURAT KETERANGAN

Nomor : /PKM/SLM/AB/2016

Sehubungan adanya pelayanan Jaminan Kesehatan Nasioanal di Puskesmas SLM tahun 2016,
maka dengan ini kami melakukan pembelian obat-obatan dan Alat alat yang tidak tersedia
dalam E Katalog dan Formularium Nasional ( Fornas ) serta tidak tersedia di puskesmas
kami yang sangat dibutuhkan pada pelayanan terhadap pasien antara lain :
No Nama Obat Kegunaan Obat Kegunaan Obat Dampak Ketiadaan
Terhadap Pasien Obat terhadap
pasien
1. Omegdiar Tab Salah satu obat untuk Dapat mengapsorpsi Menghambat proses
mencegah atau beberapa mengurangi frekuensi
menghentikan diare pada racun,bakteri,virus buang air besar dan
pasien penyebab diare menghambat
memperbaiki konsistensi
feces yang encer
2. Vitamin c 50 Senyawa pembentukan Dapat memproduksi Menyebabkan
trifa kolagen yang merupakan bahan kimia tertentu perubahan
protein penyusun pada otak,sebagai psikologis,menghambat
jaringan antioksidan yang pembentukan sel baru
kulit,tulang,sendi,dan menghancurkan radikal dalam tubuh
sebagainya. bebas yang merusak sel
dalam tubuh.
3. Furosemid Termasuk dalam Meningkatkan Menghambat
golongan loop pengeluaran pembuangan cairan yang
diuretik,dibuat dari air,natrium,klorida,dan berlebihan dari dalam
turunan asam antranilat kalium tanpa tubuh terutama pada
yang bekerja pada mempengaruhi tekanan pasien edema.
glomelurus ginjal untuk darah normal.
menghambat
penyerapan kembali zat
natrium oleh sel tubulus
ginjal.
4. Pehacain Inj Anastesi lokal terutama Dapat memberikan rasa Menghambat proses
dalam bidang nyaman pada pasien penghentian darah pada
kedokteran gigi atau pada saat bedah atau pasien yang dilakukan
sesuai kebutuhan tindakan lainnya tindakan
bedah.menghambat
proses penyembuhan
5. Ranitidine Inj Untuk menangani gejala Menurunkan kadar Menghambat proses
dan penyakit akibat asam b erlebihan yang penetralan asam
produksi asam lambung diproduksi oleh lambung yang
yang berlebihan lambung sehingga rasa berlebihan dan
sakit dapat reda dan memperlambat proses
luka pada lambung penyembuhan radang
perlahan lahan akan pencernaan yang
sembuh disebabkan makanan
tertentu
6. Vitamin Merupakan suplemen Membantu proses Dapat memperburuk
B.complex yang berisi vitamin pertumbuhan,sering proses asupan pada
samco B1,B2,B6 dan B12 digunakan pada pasien anoreksia dan
yang dapat membantu gangguan pencernaan menghambat
 meningkatkan nafsu akibat penurunan pertumbuhan karna
makan nafsu makan kehilangan nafsu
makan
7. Kassa Gulung Untuk pembalut luka Untuk membalut luka Menghambat proses
80x80 dan terbuat dari sehingga dapat penyembuhan dan
benang katun 100% terhindari dari paparan perkembang biakan
berdaya serap tinggi bakteri langsung bakteri secara
tanpa kandungan langsung
pemutih sehingga
tidak menyebabkan
iritasi.
8. H2 02 3% Kombinasi air dan Berfungsi untuk Menghambat proses
1000 ml oksigen yang menjaga kesehatan pembersihan pada
berfungsi untuk kulit,gigi dan mulut luka sehingga bakteri
mengoksidasi dan mengobati luka atau virus dapat
sehingga sangat ideal pada kulit. berkembang secara
sebagai anti bakterial lebih aktif
9. Vitamin B Dapat memperburuk
complex 1000 Membantu proses proses asupan pada
s Merupakan suplemen pertumbuhan,sering pasien anoreksia dan
yang berisi vitamin digunakan pada menghambat
B1,B2,B6 dan B12 gangguan pencernaan pertumbuhan karna
yang dapat membantu akibat penurunan kehilangan nafsu
meningkatkan nafsu nafsu makan makan
makan
10 Chlorfenirami Merupakan obat yang untuk membantu Saat alergi terjadi
. n 1000 s digunakan untuk meredakan alergi yang produksi histamine
meredakan alergi disebabkan oleh meningkat secara
makanan,obat atau berlebihan sehingga
gigitan serangga atau terjadi alergi secara
paparan debu berkelanjutan
11. Novagesic Salah satu obat yang Obat yang memiliki Menghentikan proses
Kapl 1000 s digunakan sebagai aktifitas sebagai pengurangan rasa
penurun demam untuk antipyretic sekaligus nyeri dan menghambat
segala usia dan pereda analgetic penurunan demam
nyeri seperti sakit
pada pasien
kepala,sakit gigi dan
nyeri ringan lainnya
12 Komposit 3M Material yang terbuat Membentuk komponen Menghambat proses
. warna A3 dari dua bahan atau lebih tunggal dalam level yang membantu dalam
baik kimia atau fisikanya makroskopik proses penyembuhan
yang tetap terpisah terutama pada gigi
dalam hasil akhir bahan.
13 Minosep Obat kumur yang Menghambat Menghambat
. gurgle mencegah pembentukan penyembuhan pada
gingivitis,sariawan,ba plak,memelihara bagian yg mudah
u mulut kebersihan mulut terserang jamur atau
bakteri
14 Fuji 1x Adalah glass ionomer Memperluas kerusakan
. yang didisain untuk Merupakan bahan pada gigi dan dapat
penambalan dengan tambal sewarna gigi mengurangi
teknik ART(Atraumatic kenyamanan pasien
 Restorative Treatment).
15 Etsa sel

16 Bisturi no.11 Pisau bedah steril Menghambat proses

. sekali pakai yang biasa Merupakan salah satu pembedahan pada
digunakan untuk peralatan utama yang bagian organ yang
menyayat berbagai digunakan dalam halus atau kecil
organ ataupun bagian praktek bekam
tubuh manusia konvensional,gunany
a untuk menoreh kulit
pasien dengan torehan
secara sangat halus
17 Ceelpack (PK-
. 30L) 20 ltr
18 Omeroxol tab Obat yang masuk Memperlama proses
. kedalam golongan Mmengencerkan dahak penyembuhan,
mukolitik,yaitu obat agar lebih mudah penyumbatan pada
yang fungsinya adalah dikeluarkan melalui saluran pernafasan
mengencerkan dahak batuk sehingga semakin bertambah
melegakan saluran
pernafasan
19 Cpc tetes Merupakan antibiotika Memperlama proses
. telinga spektrum luas,bekerja Sebagai anti bakteria penyembuhan,
sebagai bakteriostatik terhadap bakteri yang peradangan semakin
terhadap beberapa dapat menyebabkan bertambah
spesies dan pada radang
keadaan tertentu
bekerja sebagai
bakterisida
20 Ifitamol tab Obat yang Menghambat proses
. berfungsi Menghilangkan rasa penyembuhan pasien
meredakan nyeri untuk rasa nyeri
demam,batuk,sakit sedang atau ringan
kepala,hidung
tersumbat dan
alergi
21 Vit.B6 Disebut juga Menghambat tubuh
. pyridoxine adalah Mengatasi beberapa membentuk energi
nutrisi yang sangat tipe anemia,mencegah dengan membakar
penting bagi fungsi efek sampig pengobatan cadangan gula dan
darah,kulit dan sistem tertentu dan mengatasi pembentukan
saraf pusat kekurangan B6 hemoglobin
22 Alkohol 70% Merupakan disinfektan Mempercepat kerja
. kuat untuk kulit Berfungsi Bakteri atau virus pada
membersihkan bagian kulit sehingga dapat
kulit agar steril dan juga memunculkan infeksi
mengilangkan kuman berlanjut
dan bebeerapa jenis
virus yang berkontak
dengan alkohol.
23 Dulcolax Supp Sebagai pencahar atau Menghambat
. pelancar buang air besar Digunakan pada kasus pengeluaran BAB pada
konstipasi atau pasien yg mengalami
sembelit. sembelit,kehilangan rasa
nyaman pada sistem
pencernaan
24 Stesolid supp Digunakan untuk terapi Menghambat relaksasi
. jangka pendek pada Untuk diberikan pada pada kejang otot
penderita pasien kejang
ansietas(kecemasan) demam,epileptikus dan
spasme otat.
25 Cooton Roll Adalah yang terbuat dari Menghambat proses
. serat benang yang halus Berfugsi untuk untuk pengobatan dan paparan
berbentuk kapas menutupi bagian langsung dengan bakteri
tertentu pada luka

26 GLC
.
27 FD.Carpul Salah satu bahan untuk Menghambat proses
. anastesi lokal pada gigi Membantu pengerjaan pada kasus
memberikan rasa tertentu.
nyaman pada pasien

28 Hemospon Adalah spong untuk Membantu penanganan Merperlambat proses

. pengobatan setelah perdarahan pasca pemberhentian
pencabutan gigi pencabutan gigi darahpaca pencabutan
gigi pada pasien
29 Disposible Peralatan yang didesain Peralatan ini akan Menghambat pekerjaan
. khusus untuk sekali dibuang setelah sekali petugas medis dalam
pakai pakai seperti spuit atau tindakan
bisturi
30 Caviton White Salah satu bahan yang Bahan ayang membantu Menghambat proses
. digunakan pada gigi untuk pemutihan warna pemutihan pada gigi
pada gigi

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan banyak terima kasih.

Aceh Besar, November 2016

Kepala Puskesmas Seulimeum

(dr. Syamsuddin)
Nip. 197306062003121017