Nama = Wahyu Zaintika Eka Apriliani

NIM = 1603080

Saudara jaga pagi diruang penyakit dalam. Saudara sedang berhadapan dengan Ny. Tukiyem umur 55
tahun dan mengalami kelemahan anggota gerak dan tidak dapat menelan. Klien tiba tiba sesak napas
karena tersedak saat makan. Hasil pengkajian didapatkan data RR: 28 x/menitirama ireguler,TD:
130/90 mmHg, nadi 100 x/menit, suhu 37 C. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ada penggunaan
otot napas tambahan untuk bernapas dan peningkatankedalaman pernafasan. Saat dikaji klien
mengalami penurunan tonus dan kekakuan otot . keluarga mengatakan klien tidak pernah habis saat
makan.

NO POLA PENGKAJIAN GORDON DATA

1. Pola manajamen kesehatan -

persepsi terhadap kesehatan
a. Tingkat pengetahuan
terhadap kesehatan
penyakit.
b. Perilaku untuk mengatasi
kesehatan
2. Pola Nutrisi dan Metabolik - Tidak dapat menelan
- klien tidak pernah habis saat makan

3. Pola Eliminasai -
4. Pola Aktifitas dan Latihan - kelemahan anggota gerak
- penggunaan otot napas tambahan
untuk bernapas
- peningkatankedalaman pernafasan
5. Pola Istirahat dan Tidur -
6. Pola Kognitif dan Perseptual -
7. Pola Persepsi Dari/Konsep Dari
a. Gambaran diri (sikap
individu terhadap
tubuhnya)
b. Identitas diri (penilaian
individu terhadap dirinya
sebagai suatu kesatuan yang
utuh/karakter)
c. Peran diri (presepsi
induvidu tentang
bagaimana dirinya harus
 berperilaku dan bertindak)
d. Harga diri (penilaian
individu tentang
dirinya/perilaku)
e. Harga diri (penilaian
individu tentang
dirinya/perilaku)
8. Pola hubungan/peran -
9. Pola seksualitas/reproduksi -
10. Pola koping/toleransi -
11. Pola nilai dan kepercayaan -

ANALISIS DATA:

NO HAR/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD

TGL/
JAM
1. kamis/ DS : - Abnorma- - Gangguan
18 Mei - keluarga litas pada menelan
2017/ mengatakan fase
08.00 klien tidak esofagus
pernah pada
habis saat pemeriksa-
makan.
an menelan

DO :
- RR: 28
x/menitirama
ireguler,
- TD: 130/90
mmHg,
- nadi 100
x/menit,
- suhu 37 C,
- Berdasarkan
hasil
pemeriksaan
fisik ada
penggunaan
otot napas
tambahan
untuk
bernapas dan
peningkatank
edalaman
pernafasan.
Dx keperawatan
1. Gangguan menelan b.d abnormalitas pada fase esofagus pada pemeriksaan menelan
d.d kelemahan anggota gerak dan tidak dapat menelan

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari/Tgl/Jam Dx Tujuan keperawatan Intervensi keperawatan TTD

O Kep NOC NIC
1 Kamis/ 1 Tujuan : gangguan NIC 1 = pencegahan
17Mei2017/ 08.00 menelan akan teratasi aspirasi
setelah dilakukan 1. Monitor tingkat
tindakan keperawatan 2 x kesadaran, reflek
24 jam batuk, gag reflek,
NOC 1 : pencegahan kemampuan
aspirasi akan terpenuhi menelan
dibuktikan dengan 2. Monitor status
indikator. pernafasan
- Memilih makanan 3. Posisikan (kepala
sesuai dengan pasien) tegak
kemampuan lurus, sama
menelan dari skala dengan atau lebih
1 menjadi skala 5 tinggi dari 30
Skala : sampai 90 derajat
1 = tidak pernah (pemberian
dilakukan makan dengan
2 = jarang NGT) atau sejauh
dilakukan mungkin
3 = kadang- 4. Periksa posisi
kadang NGT atau selang
dilakukan gastronomi
4 = sering sebelum
dilakukan pemberian makan
5 = dilakukan
secara konsisten

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/tgl Dx kep Implementasi Respon pasien TTD

/jam
1 Kamis/ 1 1. Memonitor DS = Keluarga pasien
17 Mei tingkat mengatakan bersedia jika
2017/ kesadaran, pasien akan dilakukan
08.00 reflek batuk, monitor tingkat kesadaran
gag reflex, DO = Telah dilakukan
 kemampuan monitor tingkat kesadaran
menelan
Kamis/ 2. Memonitor
17 Mei status DS= Keluarga pasien
2017/ pernafasan mengatakan bersedia jika
08.30 3. Memeriksa pasien akan dilakukan
Kamis/ posisi NGT monitor status pernafasan
17 Mei atau selang DO= Telah dilakukan
2017/ gastronomi monitor status pernafasan
09.00 sebelum
pemberian
makan DS = Keluarga pasien
4. Memposisika menyetujui untuk
Kamis/ n (kepala dilakukan pemeriksaan
17 Mei pasien) tegak posisi selang NGT
2017/ lurus, sama sebelum pemberian makan
09.30 dengan atau DO = Telah dilakukan
lebih tinggi pemeriksaan posisi selang
dari 30 NGT sebelum pemberian
sampai 90 makan
derajat
(pemberian
makan DS = Keluarga pasien
dengan NGT) menyetujui jika pasien
atau sejauh akan dilakukan pemberian
mungkin makan dengan NGT
DO = Telah dilakukan
tindakan pemberian makan
dengan NGT

EVALUASI

NO Hari/tgl Dx kep Catatan Perkembangan TTD

Jam
Kamis/17 1 S:- Keluarga pasien mengatakan
Mei2017/ sesak napas pasien berkurang
08.00 - Keluarga pasien mengatakan
nutrisi pasien tercukupi

O: - pasien terpasang NGT

- TD: 120/80 mmHg
- RR: 20 x/menit
- Nadi: 100 x/menit
- Suhu: 37
A: Masalah tidak dapat menelan
teratasisebagian
P: Lanjutkan intervensi NIC
gangguan aspirasi