KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT

FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
NUPTK :
NIP/NlY/NIGK * :
Nama * :
Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita
Jenis PTK * : 1. Pengawas 2. Penilik
Tempat Lahir * :
Tanggal Lahir * : dd/mm/yyyy
NIK * :
Agama * : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
6. Konghucu 7. Lainnya
Status Pernikahan : 1. Lajang 2. Menikah 3. Duda 4. Janda
Nama Ibu* :
Alamat * :

RT :
RW :
Kode Pos :
Propinsi * :
Kab/Kodya * :
Kecamatan * :
Kelurahan * :
No. Telepon :
No. HP :
Email :
NPWP :
Status Pegawai * : 1. PNS 2. PNS Kemenag 3. CPNS
Lembaga Pengangkat * : 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Provinsi 3. Pemerintah Kab/Kota
Sumber Gaji * : 1. APBN 2. APBD Provinsi 3. APBD Kab/Kota
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
AKUN PEGAWAI
Nama Bank * : Daftar Nama Bank Terlampir
Cabang :
No Rekening * :
Atas Nama * :
No BPJS TK :
No BPJS Kesehatan :
Nama Asuransi :
No Polis Asuransi :

KENAIKAN GAJI BERKALA

Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir

Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan : dd/mm/yyyy

TMT * : dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun) : Tahun

Masa Kerja (Bulan) : Bulan

Gaji Pokok (Rp.) : Rp.

Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir

Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan : dd/mm/yyyy

TMT * : dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun) : Tahun

Masa Kerja (Bulan) : Bulan

Gaji Pokok (Rp.) : Rp.

Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir

Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan : dd/mm/yyyy

TMT * : dd/mm/yyyy

Masa Kerja (Tahun) : Tahun

Masa Kerja (Bulan) : Bulan

Gaji Pokok (Rp.) : Rp.

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
KELUARGA
Hubungan Keluarga * : 1. Istri/Suami 2. Anak
Nama * :
Jenis Kelamin * : 1. Pria 2. Wanita
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir * : dd/mm/yyyy
NISN :
Alamat :

No. Telepon :
Agama * : 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
6. Konghucu 7. Lainnya
Akte Kelahiran :
Status Pernikahan * : 1. Lajang 2. Menikah 3. Duda 4. Janda
Tanggal Nikah : dd/mm/yyyy
Pekerjaan * :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Keterangan :
Status Keluarga * : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal

PENDIDIKAN KELUARGA
Nama : Sesuai dengan isian Nama diatas
Tanggal Lahir : Sesuai dengan isian Tanggal Lahir diatas
Jenjang Pendidikan * : Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir
Nama Institusi :
No. Ijazah :
Tahun Lulus :
IPK :
Kota :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
PENDIDIKAN
Bidang Studi : Daftar Bidang Studi Terlampir

Jenjang Pendidikan : Daftar Jenjang Pendidikan Terlampir

Gelar Akademik : Daftar Gelar Akademik Terlampir

Fakultas :
Kependidikan : 1. Ya 2. Tidak

Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
NIM :
Masih Kuliah : 1. Ya 2. Tidak

Semester :
IPK :

DIKLAT
Jenis Diklat * : Daftar Jenis Diklat Terlampir

Tempat Diklat : Daftar Tempat Diklat (Propinsi) Terlampir

Nama Diklat :
Penyelenggara :
Tgl Mulai * : dd/mm/yyyy

Tgl Selesai * : dd/mm/yyyy

Pejabat Penandatangan Sertifikat :

Tanggal Sertifikat : dd/mm/yyyy

No. SK * :
Nomor Peserta :

PENDIDIKAN NON FORMAL

Jenis Pendidikan Non Formal * : 1. Sertifikat Pendidik (PSPL) 2. Portofolio (PF)

3. Pendidikan dan Pel Prof (PLPG) 4. Lainnya Guru

5. Lainnya Kepala Sekolah 6. Lainnya Laboran 7. Lainnya

Bidang Studi : Daftar Bidang Studi Terlampir

No. Sertifikat :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
Tahun * :
No. Peserta :

BEASISWA
Jenis Beasiswa * : 1. Prestasi 2. Kemiskinan 3. Pendidikan

4. Unggulan 5. Ikatan Dinas 6. Peningkatan Karir

7. Lainnya

Dari Tahun :
Sampai Tahun :
Status Penerimaan * : 1. Masih Menerima 2. Tidak Menerima lagi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
JABATAN FUNGSIONAL
Jabatan Fungsional * : Daftar Jabatan Fungsional Terlampir
No. SK Jabatan Fungsional * :
TMT Fungsional * : dd/mm/yyyy

JABATAN STRUKTURAL
Jabatan Struktural * : Daftar Jabatan Struktural Terlampir
No. SK * :
Tanggal SK : dd/mm/yyyy
TMT Jabatan * : dd/mm/yyyy

PANGKAT
Tahapan PNS * : 1. Penerimaan (Honorer) 2. CPNS 3. PNS
Pangkat * : Daftar Pangkat Terlampir
No. SK * :
Tanggal SK : dd/mm/yyyy
TMT Pangkat * : dd/mm/yyyy
Masa Kerja (Tahun) : tahun
Masa Kerja (Bulan) : bulan
Gaji Pokok (Rp.) : Rp.
Aktifitas Kepegawaian : 1. Pengangkatan Penilik 2. Kenaikan Pangkat
3. Kenaikan Jabatan 4. Pembebasan Sementara
5. Pengangkatan Kembali 6. Pemberhentian Jabatan

NILAI TEST
Jenis Test * : 1. TOEFL 2. TOEIC 3. UKBI 4. Lainnya
Penyelenggara :
Tahun * :
Score :
No. Peserta :

Jenis Test * : 1. TOEFL 2. TOEIC 3. UKBI 4. Lainnya

Penyelenggara :
Tahun * :
Score :
No. Peserta :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
PENGHARGAAN/JASA
Janis Penghargaan * : 1. Satya Lencana 2. Lainnya
Nama Penghargaan :
Tahun Penghargaan * :
Tingkat Penghargaan * : 1. Sekolah 2. Kecamatan 3. Kab/Kota 4. Propinsi
5. Nasional 6. Internasional 7. Lainnya
Instansi Pemberi :

Janis Penghargaan * : 1. Satya Lencana 2. Lainnya

Nama Penghargaan :
Tahun Penghargaan * :
Tingkat Penghargaan * : 1. Sekolah 2. Kecamatan 3. Kab/Kota 4. Propinsi
5. Nasional 6. Internasional 7. Lainnya
Instansi Pemberi :

KARYA TULIS
Tahun Pembuatan * :
Judul Karya Tulis * :
Publikasi :
Keterangan :

Tahun Pembuatan * :
Judul Karya Tulis * :
Publikasi :
Keterangan :

PENULISAN BUKU
Tahun Terbit * :

Judul Buku * :

Penerbit :

Tahun Terbit * :

Judul Buku * :

Penerbit :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
FORMULIR ISIAN DATA PENGAWAS/PENILIK
PENGUASAAN BAHASA
Jenis Bahasa * : 1. Bahasa Asing 2. Bahasa Daerah
Nama Bahasa * :
Kemampuan Bahasa * : 1. Berbicara Aktif 2. Berbicara Pasif

Jenis Bahasa * : 1. Bahasa Asing 2. Bahasa Daerah

Nama Bahasa * :
Kemampuan Bahasa * : 1. Berbicara Aktif 2. Berbicara Pasif

Jenis Bahasa * : 1. Bahasa Asing 2. Bahasa Daerah

Nama Bahasa * :
Kemampuan Bahasa * : 1. Berbicara Aktif 2. Berbicara Pasif

AKTIFITAS ORGANISASI
Jenis Organisasi * : 1. Perhimpunan Profesi 2. ORMAS 3. Sosial
Nama Organisasi * :
Dari Tanggal * : dd/mm/yyyy
s.d. Tanggal : dd/mm/yyyy
Jabatan : 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris 4. Bendahara
5. Anggota 6. Penasehat 7. Partisipan
Pimpinan Organisasi :
Alamat Organisasi :

Jenis Organisasi * : 1. Perhimpunan Profesi 2. ORMAS 3. Sosial

Nama Organisasi * :
Dari Tanggal * : dd/mm/yyyy
s.d. Tanggal : dd/mm/yyyy
Jabatan : 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris 4. Bendahara
5. Anggota 6. Penasehat 7. Partisipan
Pimpinan Organisasi :
Alamat Organisasi :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
PENUGASAN/PENEMPATAN PENGAWAS/PENILIK
Nama PTK * :
Nomor Surat Keputusan * :

Tanggal Surat Keputusan * : dd/mm/yyyy

TMT Unit Kerja * : dd/mm/yyyy

Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
Ditempatkan/Ditugaskan di
Nama Sekolah * :
Alamat Sekolah* :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
LAMPIRAN DAFTAR REFERENSI
BIDANG STUDI
kelompok_b
bidang_studi_id idang_studi kode bidang_studi
_id
1 1 20 Guru Kelas PAUD
2 2 27 Guru Kelas SD/MI
3 3 800 Guru Kelas SDLB
4 4 127 Pendidikan Agama Islam
5 5 130 Pendidikan Agama Katholik
6 6 134 Pendidikan Agama Kristen
7 7 137 Pendidikan Agama Hindu
8 8 140 Pendidikan Agama Budha
9 9 143 Pendidikan Agama Konghucu
10 10 217 Seni Budaya
11 11 220 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
12 12 157 Bahasa Inggris
13 13 154 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
14 14 180 Matematika
15 15 156 Bahasa Indonesia
16 16 224 Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK)
17 17 227 Keterampilan
18 18 97 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
19 19 100 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
20 20 190 Biologi
21 21 184 Fisika
22 22 187 Kimia
23 23 210 Ekonomi
24 24 214 Sosiologi
25 25 215 Antropologi
26 26 207 Geografi
27 27 204 Sejarah
28 28 167 Bahasa Arab
29 29 160 Bahasa Jerman
30 30 164 Bahasa Perancis
31 31 170 Bahasa Jepang
32 32 174 Bahasa Mandarin
33 33 330 Keterampilan Komputer dan Pengelolaan In
34 34 331 Kewirausahaan
35 35 810 Bimbingan dan Konseling (Konselor)
36 36 62 Muatan Lokal Bahasa Daerah
37 37 63 Muatan Lokal Potensi Daerah
68 68 68 Muatan Lokal
999 999 69 lainnya

GELAR AKADEMIK
gelar_akademik_
kode nama
id
1 S.S. Sarjana Sastra
2 S.H. Sarjana Hukum
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
3 S.E. Sarjana Ekonomi
4 S.IP Sarjana Ilmu Politik
5 S.Sos Sarjana Ilmu Sosial
6 S.Psi Sarjana Psikologi
7 S.Ked Sarjana Kedokteran
8 S.KM Sarjana Kesehatan Masyarakat
9 S.KG Sarjana Kedokteran Gigi
10 S.P Sarjana Pertanian
11 S.TP Sarjana Teknologi Pertanian
12 S.Pt Sarjana Peternakan
13 S.Pi Sarjana Perikanan
14 S.Hut Sarjana Kehutanan
15 S.KH Sarjana Kedokteran Hewan
16 S.Si Sarjana Sains
17 S.T Sarjana Teknik
18 S.Kom Sarjana Komputer
19 S.Sn Sarjana Seni
20 S.Pd Sarjana Pendidikan
21 S.Ag Sarjana Agama
22 M.Hum Magister Humaniora
23 M.Hum Magister Humaniora
24 M.Hum Magister Humaniora
25 M.M. Magister Manajemen
26 M.Si Magister Sains
27 M.Si Magister Sains
28 M.Si Magister Sains
29 M.Si Magister Sains
30 M.Si Magister Sains
31 M.Si Magister Sains
32 M.Si Magister Sains
33 M.Si Magister Sains
34 M.Si Magister Sains
35 M.Kes Magister Kesehatan
36 M.Kes Magister Kesehatan
37 M.Kes Magister Kesehatan
38 M.P Magister Pertanian
39 M.P Magister Pertanian
40 M.P Magister Pertanian
41 M.P Magister Pertanian
42 M.P Magister Pertanian
43 M.P Magister Pertanian
44 M.P Magister Pertanian
45 M.T Magister Teknik
46 M.Kom Magister Komputer
47 M.Sn Magister Seni
48 M.Pd Magister Pendidikan
49 M.Ag Magister Agama
50 Drs Doktorandes
51 Dra Doktoranda
52 Ir Insinyur
53 Dr Doktor
54 Prof Profesor
55 Ph.D Doctor of Philosophy
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
56 M.M.Pd Magister Manajemen Pendidikan
57 S.Mn Sarjana Manajemen
58 S.Pd.I Sarjana Pendidikan Islam
59 S.Pd.Kom Sarjana Pendidikan Komputer
60 S.HI Sarjana Hukum Islam
61 S.Sos.I Sarjana Sosial Islam
62 S.Th.I Sarjana Theologi Islam
63 S.Pil.I Sarjana Pilosophi Islam
64 S.Hum Sarjana Humaniora
65 A.Md Ahli Madya
66 A.Ma.Pd Ahli Madya Pendidikan
67 B.A. Bachelor of Art
68 Dipl.-Ing. Diplom-Ingenieur
69 S.Th. Sarjana Theologi Kristen
9999 - -

JABATAN FUNGSIONAL
jabatan_fungsio
nama
nal_id
1 Guru Pratama, ll/a
2 Guru Pratama TK I, ll/b
3 Guru Muda, ll/c
4 Guru Muda TK I, ll/d
5 Guru Madya, lll/a
6 Guru Madya TK I, II l/b
7 Guru Dewasa, lll/c
8 Guru Dewasa TK I, lll/d
9 Guru Pembina, IV/a
10 Guru Pembina TK I, IV/b
11 Guru Utama Muda, IV/c
12 Guru Utama Madya, IV/d
13 Guru Utama, IV/e
14 Guru Pertama, lll/a
15 Guru Pertama, lll/b
16 Guru Muda, lll/c
17 Guru Muda, lll/d
18 Guru Madya, IV/a
19 Guru Madya, IV/b
20 Guru Madya, IV/c
21 Guru Utama, IV/d
22 Guru Utama, IV/e

JENIS DIKLAT
jenis_diklat_id nama
1 Diklat Prajabatan
2 Diklat Pratugas
3 Diklat Penjenjangan
4 Diklat Manajemen
5 Diklat Teknis Profesi Kependidikan
6 Diklat Teknis Program Kependidikan
7 Diklat Teknis Umum/Adm Dan Manajemen
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
8 Diklat Fungsional Kependidikan
9 Diklat Fungsional Non Kependidikan
10 Bimtek PTK SD satu atap
11 Bimtek PTK SMP satu atap
12 Bimtek PTK SMA satu atap
13 Kursus Mahir Dasar Kepramukaan
14 Kursus Mahir Lanjutan Kepramukaan
99 Lainnya

PANGKAT GOLONGAN
pangkat_golonga
kode
n_id
1 I/a
2 I/b
3 I/c
4 I/d
5 II/a
6 II/b
7 II/c
8 II/d
9 III/a
10 III/b
11 III/c
12 III/d
13 IV/a
14 IV/b
15 IV/c
16 IV/d
17 IV/e
99 -

JABATAN STRUKTURAL
jabatan_ptk_id nama
1 Guru
2 Kepala Sekolah
5 Kepala Tenaga Administrasi
6 Tenaga Administrasi
10 Pengawas
11 Wakil Kepala Sekolah
12 Bendahara
13 Pustakawan
14 Pesuruh/Penjaga Sekolah
15 Tutor Kesetaraan
16 Pamong Belajar
17 TLD
18 Pengelola PKBM
19 Pendidik PAUD
20 Penilik
21 Instruktur Kursus
22 Tutor Paket A
23 Tutor Paket B
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
24 Tutor Paket C
25 Kepala Lab (Non Guru)
26 Kepala Perpustakaan (Non Guru)
27 Tutor Keaksaraan
28 Pengelola Kursus
29 Pengelola Keaksaraan
30 Pengelola PAUD
31 Pengelola Kesetaraan
32 Pengelola TBM
33 PLT Kepala Sekolah
98 Tidak diisi
99 Lainnya

JENJANG PENDIDIKAN
jenjang_pendidi
nama
kan_id
0 Tidak sekolah
1 PAUD
2 TK / sederajat
3 Putus SD
4 SD / sederajat
5 SMP / sederajat
6 SMA / sederajat
7 Paket A
8 Paket B
9 Paket C
20 D1
21 D2
22 D3
23 D4
30 S1
35 S2
40 S3
90 Non formal
91 Informal
98 (tidak diisi)
99 Lainnya

WILAYAH TEMPAT DIKLAT

kode_wilayah nama
10000 Prop. D.K.I. Jakarta
20000 Prop. Jawa Barat
30000 Prop. Jawa Tengah
40000 Prop. D.I. Yogyakarta
50000 Prop. Jawa Timur
60000 Prop. Aceh
70000 Prop. Sumatera Utara
80000 Prop. Sumatera Barat
90000 Prop. Riau
100000 Prop. Jambi
110000 Prop. Sumatera Selatan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
120000 Prop. Lampung
130000 Prop. Kalimantan Barat
140000 Prop. Kalimantan Tengah
150000 Prop. Kalimantan Selatan
160000 Prop. Kalimantan Timur
170000 Prop. Sulawesi Utara
180000 Prop. Sulawesi Tengah
190000 Prop. Sulawesi Selatan
200000 Prop. Sulawesi Tenggara
210000 Prop. Maluku
220000 Prop. Bali
230000 Prop. Nusa Tenggara Barat
240000 Prop. Nusa Tenggara Timur
250000 Prop. Papua
260000 Prop. Bengkulu
270000 Prop. Maluku Utara
280000 Prop. Banten
290000 Prop. Bangka Belitung
300000 Prop. Gorontalo
310000 Prop. Kepulauan Riau
320000 Prop. Papua Barat
330000 Prop. Sulawesi Barat
340000 Prop. Kalimantan Utara
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT