Standar Akreditasi RS 2012 Detail

STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.I. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien menggunakan Acuan:
0
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi Tim dokter dan dokter gigi dua identitas dan tidak boleh PMK 1691/2011 tentang
5
pasien Kepala Unit Keperawatan menggunakan nomor kamar atau
10
Keselamatan Pasien RS
Staf Keperawatan lokasi pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, Kepala Unit Laboratorium dan Identifikasi pasien sebelum 0 Regulasi RS:
atau produk darah. Pemeriksaan Penunjang pemberian obat, darah, atau 5 Kebijakan/ Panduan Identifikasi
Staf Laboratorium dan produk darah 10 pasien
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan Pemeriksaan Penunjang Identifikasi pasien sebelum 0 SPO pemasangan gelang
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga mengambil darah dan spesimen 5 identifikasi
AP.5.6, EP 2) lain untuk pemeriksaan klinis 10
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan Identifikasi pasien sebelum 0
dan tindakan / prosedur pemberian pengobatan dan 5
tindakan/prosedur 10
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan Pembuatan dan sosialisasi 0
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi kebijakan atau SOP tentang 5
pelaksanaan identifikasi pasien 10
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.II. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil Pimpinan Rumah Sakit Pencatatan secara lengkap Kebijakan/ PanduanKomunikasi
0
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima Tim dokter dan dokter gigi perintah lisan (atau melalui pemberian informasi dan
5
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga Kepala Unit Keperawatan telepon) dan hasil pemeriksaan
10
edukasi yang efektif
MKI.19.2, EP 1) oleh penerima perintah atau
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Staf Keperawatan hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp
Kepala Unit Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan Pembacaan ulang secara lengkap
Staf Laboratorium dan
secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah lisan (atau melalui
Pemeriksaan Penunjang
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga telepon) dan hasil pemeriksaan 0
AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) oleh penerima perintah atau 5
hasil pemeriksaan dieja bila obat 10
yang diperintahkan termasuk
golongan obat NORUM/LASA
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh Konfirmasi perintah atau hasil 0
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan pemeriksaan oleh pemberi 5
tersebut perintah atau pemeriksaan 10
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang Pembuatan dan sosialisasi
0
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi kebijakan atau SOP verifikasi
5
dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga terhadap akurasi komunikasi
10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) lisan (atau melalui telepon)
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.III. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan kebijakan atau SOP Kebijakan / Panduan/ Prosedur
0
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan Kepala Unit Laboratorium dan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan mengenai obat-obat yang high
5
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Pemeriksaan Penunjang penyimpanan obat-obat yang alert
10
Staf Laboratorium dan perlu diwaspadai Daftar obat-obatan high alert
Pemeriksaan Penunjang Sosialisasi dan implementasi 0
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Kepala Unit Keperawatan kebijakan atau SOP 5
Staf Keperawatan 10
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan Inspeksi di unit pelayanan untuk
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan memastikan tidak adanya 0
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja elektrolit konsentrat bila tidak 5
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan. dibutuhkan secara klinis dan 10
panduan agar tidak terjadi

pemberian secara tidak sengaja
di area tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan Pelabelan elektrolit konsentrat 0

pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada secara jelas dan penyimpanan di 5
area yang dibatasi ketat (restricted). area yang dibatasi ketat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.IV. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan tanda identifikasi Regulasi RS:
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan Tim kamar operasi yang jelas dan melibatkan pasien 0 Kebijakan / Panduan / SPO
melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi Tim dokter dan dokter gigi dalam proses penandaan lokasi 5 pelayanan bedah
tanda. Staf Keperawatan operasi 10
Pasien Dokumen:
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses Penyusunan checklist untuk Check list
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, verifikasi preoperasi tepat lokasi, 0
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen tepat prosedur, tepat pasien, 5
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan tepat dokumen, dan 10
fungsional. ketersediaan serta ketepatan alat
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat Penerapan dan pencatatan
0
prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum prosedur time-out sebelum
5
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. dimulainya tindakan
10
pembedahan
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan atau SOP
mendukung keseragaman proses untuk memastikan untuk proses di atas (termasuk
0
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur tindakan medis dan
5
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental dental)
10
yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.V. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene Kebijakan / Panduan/ Prosedur
0
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah Tim PPI terbaru yang sudah diterima Hand hygiene
5
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). secara umum (misalnya WHO
10
Patient Safety)
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang Penerapan program hand 0
efektif. hygiene secara efektif 5
10
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk
0
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko mengurangi risiko infeksi yang
5
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan
10
kesehatan secara berkelanjutan
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.VI. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko Pimpinan Rumah Sakit Penerapan asesmen awal pasien Regulasi RS:
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap Staf medis risiko jatuh dan asesmen ulang 0 Kebijakan / Panduan/SPO
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau Staf keperawatan pada pasien bila ada perubahan 5 asesmen risiko pasien jatuh
pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) kondisi atau pengobatan 10 Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien jatuh
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko Penerapan langkah-langkah SPO pemasangan gelang risiko
0
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap pencegahan dan pengamanan jatuh
5
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) bagi pasien yang dianggap
10
berisiko
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang Monitor dan evaluasi berkala
0
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan terhadap keberhasilan
5
maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja pengurangan cedera akibat jatuh
10
dan dampak terkait

4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan Pembuatan kebijakan atau SOP 0
berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di pasien jatuh 5
rumah sakit 10
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk Pimpinan RS Regulasi RS dan pelaksanaan 0 Acuan :
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan Kepala unit pelayanan tentang hak pasien dan keluarga 5 UU 44/2009 tentang RS
keluarga. Staf pelaksana pelayanan 10
Regulasi RS :
2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan Pemahaman pimpinan RS tentang Regulasi tentang hak pasien dan
hak pasien dan keluarga sesuai 0
keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan keluarga
peraturan perundang-undangan 5
dan dalam hubungannya dengan komunitas yang
10
dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
Pelaksanaan yang berkaitan
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam dengan hak pasien, yang dalam
beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk kondisi tertentu informasi apa 0
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan yang dapat disampaikan kepada 5
informasi apa saja yang berhubungan dengan keluarga atau pihak lain 10
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga
atau pihak lain, dalam situasi tertentu.
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan Pemahaman staf pelayanan atas 0
dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung hak pasien 5
jawab mereka dalam melindungi hak pasien. 10
Regulasi RS yang berkaitan 0
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung
dengan hak pasien dan keluarga 5
hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
10
Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan Pimpinan RS Proses identifikasi yang Regulasi RS :
0
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan Kepala unit pelayanan menyangkut juga agama dan Panduan Pelayanan Kerohanian
5
bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 Staf pelaksana pelayanan kepercayaan pasien SPO pelayanan kerohanian
10
dan PP.7, EP 1) . Formulir permintaan pelayanan
Proses staf pelayanan kerohanian
2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan 0
menyediakan pelayanan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan 5
kerohanian sesuai permintaan
pasien. 10
pasien atau keluarga
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK 1.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur bila pasien atau Regulasi RS :
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon Kepala unit pelayanan keluarga memerlukan pelayanan 0 Panduan Pelayanan Kerohanian
permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang 5 SPO pelayanan kerohanian
Staf pelaksana pelayanan kerohanian (keagamaan atau
berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. 10
spiritual) Formulir permintaan pelayanan
Bukti bahwa RS telah memberikan 0 kerohanian
2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan
pelayanan kerohanian 5
dukungan agama dan spiritual pasien.
(keagamaan atau spiritual) 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.1.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Prosedur bila pasien memerlukan 0 Regulasi RS :
1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi
Kepala unit pelayanan privasi 5 Kebijakan/Panduan/SPO
selama pelayanan dan pengobatan.
Staf pelaksana pelayanan 10 pelayanan sesuai kebutuhan
2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap Pelaksaan anamnesis, 0 privasi pasien
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan pemeriksaan fisik, pemberian 5
dan transportasi terapi dan transportasi yang 10

memperhatikan privasi pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Ketentuan RS tentang tanggung 0 Regulasi RS :
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung
Kepala unit pelayanan jawab terhadap barang milik 5 Ketentuan RS tentang upaya
jawabnya terhadap milik pasien
Kepala unit pengamanan pasien 10 perlindungan harta milik pasien
Staf pelaksana pelayanan Penyampaian informasi tentang 0
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab
rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi. Staf pelaksana pengamanan tanggung jawab RS terhadap 5
barang milik pasien 10
Proses perlindungan barang milik
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit pasien pada saat pasien tidak 0
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien mampu bertanggung jawab atas 5
tidak dapat melaksanakan tanggung jawab. barang miliknya 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Cara RS untuk melindungi pasien 0 Regulasi RS :
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi
Kepala unit pelayanan dari kekerasan fisik 5 Kebijakan/Panduan/SPO
pasien dari kekerasan fisik
Kepala unit pengamanan 10 perlindungan terhadap
Staf pelaksana pelayanan Cara RS untuk melindungi kekerasan fisik
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / 0
tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi Staf pelaksana pengamanan terutama bayi, anak, manula dan
5
pasien yang tidak mampu Dokumen implementasi :
perhatian dalam proses ini. 10
melindungi dirinya sendiri Daftar pengunjung RS
Penggunaan identitas pengunjung 0
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa RS dan mekanisme 5
pengawasannya 10
Pengawasan terhadap lokasi 0
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
pelayanan yang terpencil atau 5

terisolasi 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi RS terhadap kelompok 0 Regulasi RS :
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko
Kepala unit pelayanan yang berisiko 5 Panduan pelindungan terhadap
(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Kepala unit pengamanan 10 kekerasan fisik
Staf pelaksana pelayanan Kelompok yang dilindungi RS SPO perlindungan terhadap
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan 0
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk Staf pelaksana pengamanan meliputi anak-anak, individu yang
5
kekerasan fisik
cacat, lansia dan kelompok
dilindungi (lihat juga PP.3.8). 10
lainnya Dokumen implementasi :
Tanggung jawab staf dalam 0 Daftar kelompok yang berisiko
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses
memberikan perlindungan 5
perlindungan.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan ke pasien tentang Acuan:
Kepala unit rekam medis rahasia kedokteran dan proses UU 29/2004 tentang Praktik
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi 0
Pelaksana pelayanan rekam untuk membuka rahasia Kedokteran
dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi 5
medis kedokteran sesuai ketentuan UU 36/2009 tentang Kesehatan
mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan 10
dalam peraturan perundang- UU 44/2009 tentang Rumah
undangan sakit
Permintaan persetujuan pasien PP 10/1966 tentang Wajib
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka 0 Simpan Rahasia Kedokteran
untuk membuka informasi yang
informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang 5
bukan merupakan rahasia
dan peraturan. 10 Regulasi RS :
kedokteran
Upaya RS untuk menjaga Regulasi tentang perlindungan
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi 0 terhadap kerahasian informasi
kesehatan pasien. kerahasiaan informasi kesehatan 5 pasien

pasien 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pimpinan RS Cara yang dilakukan untuk dapat Regulasi RS :
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan DPJP mendorong keterlibatan pasien 0 Kebijakan/Panduan/SPOkomunik
keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, Staf keperawatan dan keluarganya dalam proses 5 asi efektif untuk mendorong
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP pelayanan 10 keterlibatan pasien dan
2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) keluarganya dalam proses
pelayanan
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan Cara yang dilakukan agar pasien
Kebijakan/Panduan/SPO cara
untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari dan keluargany tidak ragu untuk
0 memperoleh second opinion di
second opinion dan kompromi dalam pelayanan mendapatkan second opinion,
5 dalam atau di luar RS
mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit serta kompromi dalam pelayanan,
10
baik di dalam maupun di luar
Dokumen implementasi :
rumah sakit
Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan Pelatihan yang dilaksanakan agar
0 Sertifikasi pelatihan staf tentang
dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung staf RS mampu mendukung
5 komunikasi pemberian informasi
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses partisipasi pasien dan keluarganya
10 dan edukasi yang efektif
asuhan. dalam proses asuhan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar Regulasi RS :
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan
DPJP pasien dan keluarganya 0 Kebijakan/Panduan/SPO
kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 Staf keperawatan mengetahui kapan akan 5 tentang penjelasan hak pasien
dan PPK.2 EP 6). Pasien dan/keluarganya dijelaskan tentang kondisi medis 10 dalam pelayanan
dan diagnosis pasti

Penjelasan yang disampaikan agar Kebijakan/Panduan/SPO
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan
pasien dan keluarganya 0 tentang panduan persetujuan
kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
mengetahui kapan akan 5 tindakan kedokteran
pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3
dijelaskan tentang rencana 10
dan APK.2, EP 4).
pelayanan dan pengobatannya Dokumen:
Penjelasan yang disampaikan agar Formulir pemberian edukasi
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan 0
pasien dan keluarganya Formulir persetujuan /
akan diminta dan proses bagaimana cara 5
mengetahui bagaimana proses penolakan tindakan
memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). 10
untuk mendapatkan persetujuan kedokteran
Penjelasan yang disampaikan agar
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
pasien dan keluarganya 0
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila
mengetahui haknya untuk 5
mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;
berpartisipasi dalam keputusan 10
AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
pelayanannya
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar Regulasi RS :
akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu DPJP pasien dan keluarganya 0 Kebijakan/Panduan/SPO
mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan Staf keperawatan mengetahui siapa yang 5 tentang penjelasan hak pasien
(lihat juga PP.2.4, EP 1) Pasien dan/keluarganya menjelaskan tentang hasil 10 dalam pelayanan
pelayanan dan pengobatan
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka Penjelasan yang disampaikan agar Dokumen:
akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu pasien dan keluarganya Materi penjelasan
0
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari mengetahui siapa yang Formulir pemberian
5
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). menjelaskan tentang hasil penjelasan/edukasi
10
pelayanan dan pengobatan yang
tidak terduga
Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penjelasan yang disampaikan agar Regulasi RS :
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya DPJP pasien dan keluarganya 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak Staf keperawatan mengetahui tentang hak mereka 5 penjelasan hak pasien dalam
melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2). Pasien dan/keluarganya untuk menolak atau tidak 10 pelayanan
melanjutkan pengobatan
Penjelasan yang disampaikan agar Dokumen:
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya 0
pasien dan keluarganya Formulir penolakan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat 5
mengetahui tentang konsekuensi
juga APK.3.5, EP 2). 10
dari keputusan mereka
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya 0
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan mengetahui tentang tanggung 5
keputusan tersebut. jawab mereka terkait dengan 10
keputusan tersebut
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya 0
pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 5
mengetahui tersedianya alternatif
pengobatan. 10
pelayanan dan pengobatan
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.2.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat Pimpinan RS Regulasi RS tentang penolakan 0 Regulasi RS :
pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan Ketua Komdik resusitasi (DNR) atau pelayanan 5 Panduan penolakan resusitasi
atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. Staf medis/DPJP bantuan hidup dasar 10 (DNR)
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan Staf keperawatan Pertimbangan dari aspek agama, 0 SPO penolakan resusitasi
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. norma dan budaya masyarakat 5 Formulir penolakan resusitasi
atas regulasi RS tentang DNR 10

3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam hal Pembuatan panduan etik dan
legal untuk pelaksanaan DNR 0
pertimbangan etik dan legal dalam melaksanakan
5
keinginan pasien tersebut 10
4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan Catatan di rekam medis perihal 0

resusitasi dicatat di rekam medis penolakan resusitasi 5
10
5. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang Pembuatan Kebijakan dan 0
konsisten prosedur DNR 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien Pimpinan RS Panduan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS :
dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai Staf medis/DPJP manajemen nyeri 5 Panduan manajemen nyeri
(lihat juga PP.7.1, EP 1). Staf keperawatan 10 SPO asesmen nyeri
Bagaimana pelaksanaan SPO pelayanan kedokteran
2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya manajemen nyeri dapat 0 tentang manajemen nyeri
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa disesuaikan dengan kepribadian, 5
nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara budaya dan sosial pasien sehingga 10
akurat. pemeriksaan dan pengelolaan
nyeri bisa akurat
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Pimpinan RS Pelayanan RS untuk pasien 0 Regulasi RS :
menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang Staf medis/DPJP terminal 5 Panduan pelayanan pasien
unik. 10

Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasien tahap terminal
terminal sesuai kebutuhan SPO pelayanan pasien tahap
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang masing-masing pasien 0 terminal
menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik 5
dan dinyatakan dalam proses asuhan. 10 Dokumen:
Dokumentasi pelayanan dalam
rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan Pimpinan RS Proses penyampaian informasi Regulasi RS :
0
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. Para manajer terkait pelayanan tentang proses untuk Panduan penyelesaian
5
RS menyampaikan komplain atau komplain, keluhan, konflik atau
10
Manajer pelayanan pelanggan keluhan kepada pasien/keluarga perbedaan pendapat pasien
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki Staf medis/DPJP Proses investigasi terhadap 0 dan keluarga
rumah sakit Staf keperawatan komplain, keluhan, konflik dan 5 SPO penyelesaian komplain,
Staf pelayanan pelanggan perbedaan pendapat 10 keluhan, konflik atau
3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul Proses analisis dan telaah 0 perbedaan pendapat
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit terhadap hasil investigasi 5
10 Dokumen implementasi :
4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses Proses untuk menyertakan pasien Bukti pemberitahuan proses
0 komplain atau keluhan
penyelesaian dan keluarga dalam penyelesaian
5
komplain, keluhan, konflik dan Bukti analisis dan telaah
10
perbedaan pendapat Laporan penyelesaian
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi Bagaiman seluruh proses tersebut 0 komplain, keluhan, konflik atau
pelayanan. tidak mempengaruhi konsistensi 5 perbedaan pendapat
pelayanan 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai Regulasi RS:
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi
Kepala/Ketua unit pelayanan dan kepercayaan pasien/keluarga 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya
pasien dan penerapannya dalam 5 identifikasi nilai-nilai dan
serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
dihormati di dalam proses asuhan. Staf pelayanan pasien pelayanan 10 kepercayaan pasien dalam
Staf keperawatan pelayanan
Bagaimana peran staf dalam 0
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak
melindungi hak pasien dan 5
pasien dan keluarga.
keluarga 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi 0 Acuan:
jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . Kepala/Ketua unit pelayanan tertulis tentang hak dan tanggung 5 UU 29/2004 tentang Praktik
pasien jawab pasien 10 Kedokteran
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien Staf pelayanan pasien Penyediaan informasi tentang hak 0 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit Staf keperawatan dan tanggung jawab pasien 5
pada setiap saat. 10 Regulasi RS:
3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan Pelaksanaan pemberian informasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila tentang hak dan tanggung jawab pemberian informasi hak dan
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. pasien 0 tanggung jawab pasien
5
10 Dokumen:
Formulir hak dan tanggung jawab
pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Regulasi tentang persetujuan Acuan:
Ketua kelompok staf medis tindakan kedokteran UU 29/2004 tentang Praktik
0
1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses Staf medis Kedokteran
5 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
informed consent dalam kebijakan dan prosedur. Staf keperawatan
10
PMK 290/2008 tentang
Persetujuan Tindakan
Penetapan staf yang memberikan Kedokteran
informed consentdan diberikan 0 Manual Persetujuan Tindakan
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
pelatihan untuk itu 5 Kedokteran, KKI, 2006
kebijakan dan prosedur tersebut.
10
Regulasi RS :
Proses pasien atau keluarga Kebijakan/Panduan/SPO
menyetujui atau menolak persetujuan tindakan
tindakan kedokteran kedokteran
0 Daftar tindakan yang
3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan memerlukan persetujuan
5
kebijakan dan prosedur. tertulis
10
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian 0 Regulasi RS :
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana
Ketua kelompok staf medis penjelasan dan rencana 5 Kebijakan/Panduan/SPO
pengobatannya dari elemen a s/d h
Staf medis pengobatan 10 tentang pemberian informasi
Staf keperawatan Pelaksanaan penetapan DPJP termasuk rencana pengobatan
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi 0
sehingga pasien mengenali dokter Kebijakan/Panduan/SPO
yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. 5
yang bertanggung jawab dalam tentang penetapan DPJP
(lihat juga APK.2.1, EP 1) 10
pelayanan kesehatan dirinya

Penyediaan informasi yang Dokumen:
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan diperlukan pasien atau keluarga 0 Formulir pemberian informasi
informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi 5 Formulir penetapan DPJP
untuk pelayanannya. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan bila persetujuan Acuan:
0 PMK 290/2008 tentang
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed Ketua kelompok staf medis tindakan kedokteran diberikan
5
consent yang diberikan oleh orang lain Staf medis oleh orang lain persetujuan tindakan kedokteran
10
Staf keperawatan Keputusan Dirjen Yanmed
Dasar pemyusunan panduan HK.00.06.3.5.1866 tentang
persetujuan tindakan kedokteran 0 Pedoman Persetujuan Tindakan
2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, Medik (Informed Concent), 1999
5
budaya dan adat istiadat.
10
Regulasi RS :
Pelaksanaan dokumentasi Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan kedokteran persetujuan tindakan kedokteran
0
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan
5
dicatat dalam rekam medis pasien. Dokumen:
10
Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan untuk mendapat Regulasi RS:
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang 0
Kepala unit rekam medis persetujuan umum dan Kebijakan/Panduan/SPO tentang
lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai 5
oleh rumah sakit. Kepala unit pelayanan pelanggan penjelasan lingkup
10
penjelasan dan persetujuan
persetujuannya umum

2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan Ketentuan tentang persetujuan 0
umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam umum yang didokumentasikan 5 Dokumen:
medis pasien dalam rekam medis pasien 10 Formulir persetujuan umum
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan untuk mendapatkan 0 Acuan:
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur
Ketua kelompok staf medis persetujuan tindakan kedokteran 5 PMK 290/2008 tentang
invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Kepala unit kamar operasi untuk operasi dan tindakan invasif 10 persetujuan tindakan kedokteran
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk Kepala unit rawat inap Pelaksanaan untuk mendapatkan 0 Keputusan Dirjen Yanmed
sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Staf medis persetujuan tindakan kedokteran 5 HK.00.06.3.5.1866 tentang
Maksud dan Tujuan dan EP 1) Staf keperawatan untuk anestesi 10 Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (Informed Concent), 1999
Pelaksanaan untuk mendapatkan 0
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau
persetujuan tindakan kedokteran 5 Regulasi RS :
produk darah
untuk pemberian transfusi darah 10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran
0
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan persetujuan tindakan kedokteran
5
dan pengobatan yang berisiko tinggi. untuk tindakan dan pengobatan Dokumen:
10
yang berisiko tinggi Formulir persetujuan/penolakan
5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada Ketentuan yang berwenang 0 tindakan kedokteran
pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis memberi penjelasan dalam proses 5
pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). informed consent 10
6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien Dokumentasi penjelasan dan 0
disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan persetujuan tindakan kedokteran 5
lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). 10
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.6.4.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan Pimpinan RS Penyusunan daftar tindakan dan 0 Daftar tindakan dan pengobatan
pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah Ketua kelompok staf medis pengobatan yang memerlukan 5 yang memerlukan persetujuan
persetujuan pasien atau keluarga 10 pasien atau keluarga

2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter Staf medis Proses penyusunan daftar Dokumentasi rapat pembahasan
0
dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan Staf keperawatan tindakan dan pengobatan yang daftar tersebut
5
melakukan tindakan. memerlukan persetujuan pasien
10
atau keluarga
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi Regulasi RS :
diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan Ketua kelompok staf medis bila pasien/keluarga mau turut 0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang Staf medis serta dalam penelitian yang 5 pemberian informasi termasuk
relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka. relevan dengan kebutuhan 10 mendapatkan hasil penelitian
pengobatan pasien yang menyangkut pengobatan
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian pasien
0
penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. penjelasan tentang manfaat yang
5
diharapkan kepada pasien yang Dokumen:
10
disertakan dalam penelitian Formulir pemberian informasi
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian Formulir persetujuan mengikuti
0
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan penjelasan tentang potensi penelitian
5
risiko ketidak nyamanan dan risiko
10
penelitian
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi Pelaksanaan pemberian 0
penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat penjelasan tentang alternatif lain 5
menolong mereka. 10
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan Pelaksanaan pemberian 0
penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. penjelasan tentang prosedur yang 5
harus diikuti 10
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan Pelaksanaan pemberian
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi penjelasan tentang bahwa bila 0
akses terhadap pelayanan rumah sakit. pasien menolak atau mundur dari 5
penelitian, tidak mempengaruhi 10
pelayanannya

7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan Pelaksanaan tentang proses 0
proses pengambilan keputusan pengambilan keputusan setelah 5
pemberian informasi 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian Regulasi RS :
0
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol Ketua kelompok staf medis penjelasan kepada pasien dan Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
penelitian. Staf medis keluarganya tentang protokol
10
menyertakan pasien dalam suatu
penelitian penelitian, pemeriksaan/
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian investigasi atau clinical trial
0
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan penjelasan kepada pasien dan
5
risiko bagi peserta. keluarganya tentang manfat dan Dokumen:
10
risiko bagi peserta penelitian Formulir persetujuan/ penolakan
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian
0
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. penjelasan kepada pasien dan
5
keluarganya tentang pemberian
10
persetujuan ikut penelitian
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang Pelaksanaan pemberian
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari penjelasan kepada pasien dan 0
keikutsertaan. keluarganya tentang kalau 5
mengundurkan diri dari 10
keikutsertaan penelitian
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian 0 Regulasi RS :
ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau Ketua kelompok staf medis persetujuan keikut sertaan pasien 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
clinical trial. dalam penelitian klinis 10 keikut sertaan pasien dalam

2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi Staf medis Proses dokumentasi yang lengkap 0 penelitian klinis
tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang atas persetujuan keikut sertaan 5
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. dalam penelitian 10 Dokumen:
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk Proses pencatatan identitas 0 Dokumen informasi
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis petugas yang memberikan 5 Formulir persetujuan/ penolakan
pasien penjelasan ke dalam rekam medis 10 keikut sertaan dalam penelitian
4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian persetujuan 0 klinis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan dalam rekam medis pasien 5
lisan. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembentukan komite/panitia etik Regulasi RS :
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau 0
Ketua komite/panitia etik penelitian yang mengawasi Keputusan penetapan komite
mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan 5
penelitian seluruh kegiatan penelitian di /panitia etik penelitian
penelitian di rumah sakit. 10
Anggota komite/panitia etik rumah sakit Kebijkan, Pedoman
penelitian Pelaksanaan pengawasan 0 pengorganisasian dan
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas
kegiatan penelitian 5 pedoman pelayanan komite
mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.
10 etik penelitian
Pelaksanaan pengawasan 0 Program kerja komite etik
3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur kegiatan penelitian yang 5 penelitian
mencakup prosedur 10
Pelaksanaan pengawasan
kegiatan penelitian yang 0
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk
mencakup prosedur untuk 5
menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
mempertimbangkan risiko dan 10
manfaat bagi pasien
Pelaksanaan pengawasan
0
5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kegiatan penelitian yang
5
kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. mencakup prosedur menjaga
10
kerahasiaan dan keamanan

informasi penelitian
TELUSUR
Elemen Penilaian HPK.I0 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan Pimpinan RS Pelaksanaan bila pasien dan Regulasi RS :
0
keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan Ketua komite/panitia donasi keluarganya menetapkan untuk Kebijakan/Panduan/SPO
5
jaringan tubuh lainnya. organ menyumbangkan organ tubuh pelayanan donasi / transplantasi
10
Anggota komite/panitia donasi dan jaringan tubuh lainnya organ
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung organ Penyediaan informasi bagi pasien
pilihan tersebut. dan keluarganya yang berniat 0 Dokumen implementasi :
menyumbangkan organ tubuh 5 Dokumen informasi tentang tata
dan jaringan tubuh lainnya 10 cara untuk menyumbang organ
tubuh dan jaringan tubuh lainnya
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Regulasi rumah sakit tentang cara 0 Acuan:
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam
Ketua komite/panitia donasi mendapatkan donor dan 5 UU 36/2009 tentang Kesehatan
proses mendapatkan dan mendonasi.
organ mendonasi organ 10
Anggota komite/panitia donasi Regulasi tentang transplantasi 0 Regulasi RS :
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam
organ 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
proses transplantasi.
10 donasi/ transplantasi organ
Pelatihan staf agar memahami 0
3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. regulasi tentang transplantasi 5 Dokumen:
10 Formulir persetujuan/penolakan
Pelatihan staf agar memahami isu 0 donor/ transplantasi
4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi
dan perhatian tentang donasi 5 Kerjasama dengan lembaga
organ dan ketersediaan transplan.
organ dan ketersediaan transplan 10 kemasyarakatan

Pelaksanaan mendapat 0
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. persetujuan dari donor hidup 5
10
Kerjasama rumah sakit dengan
6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang 0
lembaga kemasyarakatan untuk
relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati 5
menghormati dan menerapkan
dan menerapkan pilihan untuk mendonasi. 10
pilihan untuk mendonasi
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pengorganisasian unit kerja yang 0 Acuan:

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi/PKRS 5 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien. mengelola edukasi kepada pasien 10 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
dan keluarganya/PKRS Renstra dan RKA yang Regulasi RS:
Pelaksana edukasi (tenaga medis, mendukung terselenggaranya 0 Penetapan unit kerja yang
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) edukasi kepada pasien dan 5 mengelola edukasi dan
memadai di seluruh rumah sakit
keluarga 10 informasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian dan
Pelaksanaan edukasi kepada pelayanan unit kerja
0
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan pasien dan keluarga sesuai tersebut/PKRS
5
secara efektif dengan program kerja unit RKA Rumah Sakit
10
kerja/PKRS Program kerja unit kerja/PKRS
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untuk 0 Acuan:
keluarga mengetahui kebutuhan edukasi 5 UU 29/2004 Tentang Praktik

Pimpinan keperawatan pasien dan keluarga 10 Kedokteran
DPJP Pencatatan hasil asesmen oleh 0 UU 36/2009 Tentang
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam Dokter ruangan (kalau ada) seluruh staf terkait 5 Kesehatan
medis pasien. Pelaksana pelayanan 10 UU 44/2009 Tentang Rumah
keperawatan, farmasi, gizi dsb. Sistem pencatatan pelaksanaan 0 Sakit
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang edukasi oleh seluruh staf 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
seragam oleh seluruh staf 10 PMK 290/Menkes/Per/III/2008
Pelaksanaan informed consent Regulasi RS:
4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan dan proses pengambilan 0 Kebijakan/Panduan/SPO
keluarga belajar tentang proses memberikan informed keputusan oleh pasien dan atau 5 Panduan Pemberian
consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan keluarga 10 Informasi & Edukasi yang
2). memuat :
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana Proses pengambilan keputusan 0 a. Langkah awal asesmen
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pasien dan keluarga terkait 5
pasien & keluarga
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). dengan pelayanannya 10
b. Cara penyampaian
Pemahaman pasien dan keluarga
0 informasi & edukasi yang
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi atas kondisi kesehatan dan
5 efektif
kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP diagnosis pasti
10 c. Cara verifikasi bahwa pasien
1).
Pasien dan keluarga memahami dan keluarga menerima dan
haknya untuk berpartisipasi pada memahami pendidikan yang
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk 0
proses pelayanan diberikan.
berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga 5
Kebijakan/Panduan/SPO
HPK.2.1, Ep 4). 10
persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 2.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI

DPJP Pelaksanaan asesmen a) sampai 0 Regulasi RS:
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) Dokter ruangan (kalau ada) dengan e) untuk membuat 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga Pelaksana pelayanan rencana edukasi 10 Pelayanan Rekam Medis yang
HPK.1.1, EP 1). keperawatan, farmasi, gizi dsb. memuat pencatatan asesmen a)
Perencanaan edukasi atas hasil 0 sampai dengan e)
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencana asesmen 5 Kebijakan/Panduan/SPO
pendidikan. 10 Panduan Pemberian
Pendokumentasian hasil asesmen 0 Informasi & Edukasi
3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam dalam rekam medis 5
medis pasien 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi Regulasi RS:
0
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan Pimpinan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan Kebijakan/Panduan/SPO
5
berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya DPJP sesuai kebutuhan pasien
10 Panduan Pemberian
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). Dokter ruangan (kalau ada) Informasi & Edukasi
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama Pelaksana pelayanan Kerjasama dengan pihak lain bila
dengan sumbersumber yang ada di komunitas yang keperawatan, farmasi, gizi dsb. diperlukan, dalam upaya 0
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan mendukung kebutuhan pasien 5
pendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat juga dan sebagai upaya PKRS di 10
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). komunitas
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke Bila diperlukan pasien dapat 0
sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga dirujuk ke sumber-sumber yang 5
TKP.3.1, EP 2). tersedia di komunitas 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi 0 Regulasi RS:
keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat- Pimpinan keperawatan yang meliputi: 5 Kebijakan/Panduan/SPO

obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi DPJP Penggunaanobat-obatan secara 10 Panduan Pemberian
efek samping obat, pencegahan terhadap potensi Dokter ruangan (kalau ada) efektif dan aman, serta tentang Informasi & Edukasi
interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. Pelaksana pelayanan potensi efek samping obat,
keperawatan, farmasi, gizi dsb. pencegahan terhadap potensi Dokumen implementasi :
interaksi obat dengan obat OTC Materi edukasi
dan atau makanan
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan Pelaksanaan pemberian edukasi 0
keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas tentang keamanan dan efektivitas 5
penggunaan peralatan medis. penggunaan peralatan medis 10
Pelaksanaan pemberian edukasi
0
tentang diet dan nutrisi yang
5
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan benar
10
keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan Pelaksanaan pemberian edukasi 0
keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP tentang manajemen nyeri 5
3). 10
Pelaksanaan pemberian edukasi 0
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan tentang teknik rehabilitasi 5
keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi, 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan Pimpinan RS Proses verifikasi bahwa pasien 0 Regulasi RS:
keluarga menerima dan memahami pendidikan yang Pimpinan keperawatan dan keluarga memahami materi 5 Kebijakan/Panduan/SPO
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). DPJP edukasi yang diberikan 10 Panduan Pemberian
Dokter ruangan (kalau ada) Teknis untuk mendorong pasien Informasi & Edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu Pelaksana pelayanan dan keuarga untuk bertanya dan 0
mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan keperawatan, farmasi, gizi dsb. memberi pendapat sebagai 5 Dokumen implementasi :
memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga peserta aktif 10 Materi edukasi
HPK.2, EP 1)

3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara Materi tertulis sebagai pelengkap
tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan edukasi dan informasi yang 0
konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan disampaikan 5
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, 10
dan MKI.3)
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kapan edukasi kolaboratif 0 Regulasi RS:
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga Pimpinan keperawatan diberikan 5 Kebijakan/Panduan/SPO
diberikan secara kolaboratif DPJP 10 Panduan Pemberian
Dokter ruangan (kalau ada) Persyaratan dan kompetensi staf Informasi & Edukasi
0
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki Pelaksana pelayanan RS yang boleh memberikan
5
pengetahuan yang cukup tentang subjek yang keperawatan, farmasi, gizi dsb. edukasi Dokumen:
10
diberikan.
Materi edukasi kolaboratif
Waktu yang disediakan untuk 0
Sertifikat kompetensi
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus pemberian edukasi 5
menyediakan waktu yang adekuat. 10 Bukti pemberian edukasi
4. Mereka yang memberikan pendidikan harus Kompetensi petugas yang 0

mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga memberikan edukasi 5
PAB.5.1, EP 2) 10
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun Pimpinan RS Pelaksanaan partisipasi pimpinan Acuan:
0
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ketua dan anggota rumah sakit dalam menyusun Pedoman Upaya Peningkatan
5
Komite/Tim/Panitia Mutu dan rencana peningkatan mutu dan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
10
keselamatan pasien

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinan Regulasi RS:
menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari rumah sakit dalam menetapkan Program Upaya Peningkatan
0
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien keseluruhan proses atau Mutu dan Keselamatan Pasien RS
5
mekanisme dari program Kebijakan perencanaan,
10
peningkatan mutu dan pelaksanaan, monitoring/
keselamatan pasien pengawasan, pelaporan program
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan Laporan Pimpinan RS tentang peningkatan mutu dan
0
keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
5
keselamatan pasien kepada
10
pemilik rumah sakit Dokumen:
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan Pimpinan RS tentang Notulen rapat Komite/Panitia
0
dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada program peningkatan mutu dan Mutu
5
pengelola (governance) keselamatan pasien kepada Laporan program peningkatan
10
Pemerintah mutu dan keselamatan pasien
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program Pimpinan RS Implementasi partisipasi Acuan:
0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga Ketua dan anggota Panitia Mutu pimpinan RRS dalam program PMK 1691/2011 tentang
5
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, dan Keselamatan Pasien peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS
10
EP 1). Kepala unit kerja keselamatan pasien Pedoman Upaya Peningkatan
Program PMKP ada di seluruh 0 Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
unit di RS (ada sasaran mutu di 5 Panduan Nasional
meliputi seluruh organisasi
setiap unit kerja) 10 Keselamatan Pasien Rumah
3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan Isi program PMKP 0 Sakit (Patient Safety), Depkes
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan 5 2008
mutu dan keselamatan pasien 10
4. Program menangani koordinasi dari semua komponen Pelaporan indikator mutu dari 0 Regulasi RS:
dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat semua unit/ departemen 5 Program Peningkatan Mutu dan
juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) 10

5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Penerapan pendekatan sistemik Keselamatan pasien.
menerapkan pendekatan sistematik dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (Isi
Program PMKP) 0
Dokumen:
5
Laporan indikator mutu dan
10
insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Notulen rapat
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam Pimpinan RS Prioritas kegiatan evaluasi yang 0 Regulasi RS:
kegiatan evaluasi Ketua dan anggota Panitia Mutu ditetapkan Pimpinan RS 5 Program Peningkatan Mutu dan
dan Keselamatan Pasien 10 Keselamatan pasien
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam Kepala unit kerja Prioritas peningkatan mutu da 0 Penetapan prioritas kegiatan
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Seluruh staf RS/pekerja dalam keselamatan pasien yang 5 yang di evaluasi
lingkungan RS terkait sasaran ditetapkan Pimpinan RS 10
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan keselamatan pasien Penerapan sasaran keselamatan Dokumen:
0
sebagai salah satu prioritas pasien ditetapkan Pimpinan RS Bukti evalausi
5
sebagai salah satu prioritas Bukti sasaran keselamatan
10
pasien merupakan prioritas
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain Pimpinan RS Pelaksanaan bantuan teknologi 0 Observasi :
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan Ketua dan anggota Panitia Mutu atau lainnya oleh pimpinan RS 5 Ada software/program untuk
membandingkan hasil dari evaluasi dan Keselamatan Pasien untuk menelusuri dan 10 melakukan analisa data hasil
Kepala unit kerja membandingkan hasil dari evaluasi
evaluasi
Dokumen :

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari Bantuan tersebut sesuai dengan 0 Ada anggaran untuk
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan sumber daya yang ada di rumah 5 pengadaan komputer,
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada sakit 10 software untuk sistem
manajemen informasi program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian Dokumen :
0
pasien di sampaikan kepada staf Ketua dan anggota panitia mutu informasi tentang peningkatan Kebijakan mekanisme
5
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien penyampaian informasi
10
kepada staf Bukti informasi yang
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran Pelaksanaan komunikasi secara disampaikan
0
yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). reguler melalui saluran yang
5
efektif
10
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal Pelaksanaan komunikasi
0
mematuhi sasaran keselamatan pasien dilakukan termasuk kemajuan
5
dalam hal mematuhi sasaran
10
keselamatan pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan bagi staf Dokumen:
0
mereka dalam program peningkatan mutu dan Manajer SDM sesuai dengan peranan mereka Program pelatihan
5
keselamatan pasien Kepala unit diklat dalam program peningkatan Bukti pelatihan
10
mutu dan keselamatan pasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas Ketua dan anggota panitia mutu Pelatihan dilakukan oleh seorang 0 Materi pelatiahn
memberikan pelatihan dan keselamatan pasien individu yang berpengetahuan 5 Kualifikasi pelatih
luas 10
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari Pelaksanaan pelatihan staf sesuai 0
pekerjaan rutin mereka dengan pekerjaan rutin mereka 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program Pimpinan RS Adanya rancangan proses yang Regulasi RS:
0
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang Ketua dan anggota panitia mutu baru atau yang dimodifikasi Pedoman/Panduan/Manual
5
dimodifikasi dan keselamatan pasien terhadap peningkatan mutu dan Mutu/Design Mutu
10
alat ukur program
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i Penggunaan elemen dalam Dokumen:
0
digunakan apabila relevan dengan proses yang Maksud dan Tujuan dari huruf a Evaluasi dan revisi yang dibuat
5
dirancang atau yang dimodifikasi s/d i dalam proses yang
10 Penetapan indikator
dirancang atau yang dimodifikasi Data yang dianalisis
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah Pemilihan indikator untuk 0
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan melaksanakan evaluasi 5
ulang proses telah berjalan baik. 10
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur Tersedianya data sebagai
0
proses yang sedang berjalan indikator yang digunakan untuk
5
mengukur proses yang sedang
10
berjalan
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima Pimpinan RS Penetapan paling sedikit 5 area 0 Acuan:
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman Ketua dan anggota panitia mutu prioritas oleh pimpinan RS 5 PMK 1438/2010 tentang Standar
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis dengan fokus penggunaan 10 Pelayanan Kedokteran

dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinical
pathways dan/atau protokol Regulasi RS:
klinis Pedoman Klinis , Clinical
Penetapan pedoman praktik Pathway, Protokol/SPO
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek
klinis, clinical pathways dan/atau 0
klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
protokol klinis dilaksanakan 5 Dokumen:
melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan
sesuai proses a) sampai h) dalam 10 Bukti implemetasi clinical
Tujuan
Maksud dan Tujuan pathway di rekam medis
Pelaksanaan pedoman praktik Bukti telah dilakukan audit
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical 0
klinis dan clinical pathways atau
pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas 5
protokol klinis di setiap area
yang ditetapkan 10
prioritas yang ditetapkan
Bukti bahwa penggunaan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
pedoman praktik klinis, clinical 0
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau
pathways dan atau protokol klinis 5
protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
telah mengurangi adanya variasi 10
proses dan hasil (outcomes)
dari proses dan hasil (outcomes)
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran Pimpinan RS Area yang ditetapkan Pimpinan 0 Regulasi RS:
untuk penilaian dan peningkatan. Ketua dan anggota panitia mutu rumah sakit untuk penilaian dan 5 Program Peningkatan Mutu dan
peningkatan mutu. 10 Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Penilaian merupakan bagian dari program Pelaksanaan penilaian yang Sistem pencatatan dan pelaporan
0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan bagian dari program
5
peningkatan mutu dan Dokumen:
10
keselamatan pasien Data indikator mutu
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait Hasil penilaian disampaikan Laporan
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pihak terkait dalam 0
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai mekanisme pengawasan dan 5
struktur rumah sakit yang berlaku. secara berkala kepada pimpinan 10

dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang
berlaku.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk Pimpinan RS Indikator yang ditetapkan untuk Regulasi :
0
setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Ketua dan anggota panitia mutu setiap area klinis yang disebut di Kebijakan indikator yang ditetapkan
5
Maksud dan Tujuan. Kepala unit kerja 1) sampai 11) di Maksud dan
10
Sistem Pencatatan dan pelaporan
Tujuan. indikator
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikator 0
yang harus ditetapkan dari 11 5 Dokumen:
indikator klinis. 10 Data indikator mutu
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan Adanya muatan ilmu (science) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
0
ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk dan bukti (evidence) untuk
5
mendukung setiap indikator yang dipilih. mendukung setiap indikator yang
10
dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil Pelaksanaan penilaian mencakup 0
(outcome) struktur, proses dan hasil 5
(outcome) 10
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk Penetapan cakupan, metodologi 0
setiap indikator dan frekuensi untuk setiap 5
indikator 10
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan Pelaksanaan evaluasi terhadap
untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari data penilaian klinis untuk 0
peningkatan melakukan evaluasi terhadap 5
efektivitas dari upaya 10
peningkatan mutu
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci Pimpinan RS indikator kunci yang ditetapkan Regulasi :
0
untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) Ketua dan anggota panitia mutu untuk setiap area manajerial Penetapan indikator manajerial di
5
sampai i) dari Maksud dan Tujuan. dan keselamatan pasien yang diuraikan di a) sampai i) dari rumah sakit.
10
Kepala unit kerja Maksud dan Tujuan. Sistem pencatatan, pelaporan
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti Landasan ilmu dan bukti dan analisa data.
0
(evidence) untuk mendukung masing-masing (evidence) untuk mendukung
5
indicator yang dipilih masing-masing indikator yang Dokumen:
10
dipilih Data indikator mutu
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil Pelaksanaan penilaian mencakup 0 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
(outcome) struktur, proses dan hasil 5
(outcome) 10
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk Penetapan cakupan, metodologi 0
setiap penilaian dan frekuensi untuk setiap 5
indikator 10
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan Pelaksanaan evaluasi terhadap
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari data penilaian manajerial untuk 0
peningkatan melakukan evaluasi terhadap 5
efektivitas dari upaya 10
peningkatan mutu
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP. 3.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator Pimpinan RS indikator kunci yang ditetapkan Regulasi:
0
kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Ketua dan anggota panitia pimpinan manajerial dan klinis Penetapan indikator sasaran
5
Pasien. keselamatan pasien untuk menilai setiap Sasaran keselamatan pasien di rumah
10
Kepala unit kerja Keselamatan Pasien sakit.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area- Penilaian Sasaran Keselamatan Panduan Sistem pencatatan,
0
area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I Pasien termasuk area-area yang pelaporan dan analisa data.
5
sampai VI ditetapkan di Sasaran
10
Keselamatan Pasien I sampai VI Dokumen:

Data indikator mutu
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas Pelaksanaan penggunaan data 0 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
dari peningkatan penilaian untuk menilai 5
efektivitas dari peningkatan 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi Pimpinan RS Pelaksanaan analisis terhadap 0 Regulasi :
informasi Ketua dan anggota panitia mutu data yang dikumpulkan, dan 5 Panduan sistem pencatatan dan
dan keselamatan pasien diubah menjadi informasi 10 pelaporan indikator (termasuk
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau Kepala unit kerja Keterlibatan personil yang analisa dan validasi data)
0
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat mempunyai pengalaman klinis
5
dalam proses atau manajerial, pengetahuan
10
dan keterampilan dalam proses Dokumen:
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam Metoda dan tehnik-tehnik 0 Data indikator mutu
melakukan analisis dari proses, bila sesuai. statistik yang digunakan dalam 5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan analisis dari proses 10
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang Pelaporan hasil analisis kepada 0
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut mereka yang bertanggung jawab 5
(lihat juga TKP.3.4, EP 2) untuk melakukan tindak lanjut 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan Pimpinan RS Pelaksanaan analisis data sesuai 0 Dokumen:
dengan proses yang sedang dikaji Ketua dan anggota panitia mutu dengan proses yang sedang dikaji 5 Data indikator mutu
dan keselamatan pasien 10 Hasil evaluasi berkala
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan Kepala unit kerja Penetapan rumah sakit tentang 0
rumah sakit frekuensi pelaksanaan analisis 5
data 10
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam Pimpinan RS Analisis dilakukan dengan 0 Dokumen :
rumah sakit Ketua dan anggota panitia mutu membuat perbandingan waktu 5 Hasil analisis evaluasi
dan keselamatan pasien ke waktu didalam rumah sakit 10
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang Kepala unit kerja Analisis dilakukan dengan
0
sejenis, bila ada kesempatan membuat perbandingan dengan
5
rumah sakit lain yang
10
sejenis/setara
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila Melaksanakan perbandingan 0
memungkinkan dengan standar, bila 5
memungkinkan 10
4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengan 0
carayan g baik dan benar 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data Pimpinan RS Pelaksanaan pengintegrasian 0 Regulasi :
kedalam proses manajemen mutu dan proses Ketua dan anggota panitia mutu kegiatan validasi data kedalam 5 SPO validasi data
peningkatan. dan keselamatan pasien proses manajemen mutu dan 10
Kepala unit kerja proses peningkatan Dokumen :
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara Ada proses validasi data secara 0 Hasil validasi data
internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di internal yang memasukkan hal- 5
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. hal yang dimuat di huruf a) 10
sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator Proses validasi data yang 0
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. dilaksanakan, memuat paling 5
sedikit indikator yang dipilih 10
seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.

TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Ditunjukkan bahwa data yang Regulasi :
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data
Ketua dan anggota panitia mutu disampaikan ke publik dapat di 0 SPO validasi data
yang disampaikan ke publik dapat di
dan keselamatan pasien pertanggungjawabkan oleh 5
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
Piminan rumah sakit dari segi 10 Dokumen :
(outcome).
mutu dan hasilnya (outcome). Hasil validasi data
Bukti bahwa data yang Data yang disampaikan kepada
0
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi disampaikan kepada publik telah publik
5
dari segi validitas dan reliabilitasnya. dievaluasi dari segi validitas dan
10
reliabilitasnya.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian Pimpinan RS Penetapan definisi kejadian Regulasi :
sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang Ketua dan anggota panitia sentinel oleh Pimpinan rumah 0 Definisi sentinel
dimuat di Maksud dan Tujuan keselamatan pasien sakit, yang meliputi paling sedikit 5 Panduan Sistem pencatatan dan
a) sampai d) yang dimuat di 10 pelaporan insiden keselamatan
Maksud dan Tujuan pasien.
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA Hasil analisis akar masalah RCA
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam terhadap semua kejadian 0 Dokumen :
batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan sentinel yang terjadi dalam batas 5 Hasil Root Cause Analysis
rumah sakit waktu tertentu yang ditetapkan 10 mengenai adanya Insiden
pimpinan rumah sakit Keselamatan Pasien
3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadi 0 Tindak lanjut atas hasil RCA
insiden 5
10
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan Tindak lanjut Pimpinan rumah 0
berdasarkan hasil RCA sakit berdasarkan hasil RCA 5
10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika Pimpinan RS Pelaksanaan analisis secara 0 Regulasi :
terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau Ketua dan anggota panitia intensif terhadap data saat 5 Penetapan KTD yang harus di
kecenderungan dari KTD keselamatan pasien terjadi KTD 10 analisa
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, Analisis yang dilakukan bila 0 Panduan Sistem pencatatan dan
dianalisis terjadi reaksi transfusi 5 pelaporan insiden keselamatan
10 pasien
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika Analisis yang dilakukan terhadap
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, semua reaksi obat yang tidak 0 Dokumen :
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) diharapkan yang serius, sesuai 5 Hasil analisis KTD dan laporannya
definisi yang ditetapkan rumah 10
sakit
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan Analisis yang dilakukan terhadap 0
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) semua kesalahan medis (medical 5
error) yang signifikan 10
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis Analisis yang dilakukan terhadap
0
pra dan pasca operasi dianalisis semua ketidakcocokan
5
(discrepancy) antara diagnosis
10
pra dan pasca operasi
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam Analisis yang dilakukan terhadap 0
dan anestesi dianalisis KTD atau pola KTD selama sedasi 5
moderat atau dalam dan anestesi 10
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit Analisis yang dilakukan terhadap 0
dianalisis kejadian lainnya yang ditetapkan 5
oleh rumah sakit 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS Penetapan rumah sakit tentang 0 Acuan:
Ketua dan anggota panitia definisi KNC 5 PMK 1691/2011 tentang
keselamatan pasien 10 Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus Penetapan rumah sakit tentang 0
Pasien Rumah Sakit (Patient
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC jenis kejadian yang harus 5
obat/medikasi) dilaporkan sebagai KNC 10 Safety), Depkes 2008
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan Penetapan rumah sakit tentang 0
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC Regulasi RS :
proses untuk melakukan 5
obat/medikasi) Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan KNC 10
pelaporan insiden keselamatan
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi Pelaksanaan analisis data dan pasien
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) tindakan yang diambil untuk
0 Definisi KNC
mengurangi KNC
5
10 Dokumen :
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
TELUSUR
Elemen Penilaian PMKP. 9. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program dan melaksanakan Regulasi RS :
0
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan Ketua dan anggota panitia mutu peningkatan mutu dan Program Peningkatan Mutu dan
5
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
10
direncanakan rumah sakit
Adanya proses yang konsisten Dokumen :
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk untuk melakukan identifikasi area 0 Laporan bulanan dan analisis
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan prioritas untuk perbaikan 5 peningkatan mutu dan keselamatan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan sebagaimana yang ditetapkan 10 pasien
pimpinan Bukti-bukti perbaikan
Pelaksanaan pendokumentasian 0 Tindak lanjut dan hasilnya
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang
perbaikan yang dicapai dan 5
dicapai dan mempertahankannya.
upaya mempertahankannya. 10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Pimpinan RS Pelaksanaan kegiatan Regulasi RS:
0
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga Ketua dan anggota panitia mutu peningkatan mutu dengan Program peningkatan mutu
5
PMKP.3, EP 1) memasukkan area yang pelayanan rumah sakit
10
ditetapkan pimpinan rumah sakit SK Panitia Mutu RS
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan Penyediaan sumber daya
0
untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau manusia atau lainnya yang Dokumen :
5
diberikan. dibutuhkan untuk melaksanakan Laporan pelaksanaan kegiatan
10
peningkatan mutu upaya peningkatan mutu
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujian 0 pelayanan rumah sakit
terhadap perubahan-perubahan 5 Bukti-bukti perbaikan/perubahan
yang akan dilaksanakan 10 Hasil analisis
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan Pelaksanaan perubahan yang 0
peningkatan menghasilkan peningkatan 5
10
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan Adanya data yang menunjukkan 0
tercapai secara efektif dan langgeng bahwa peningkatan tercapai 5
secara efektif dan langgeng 10
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk Penyusunan perubahan kebijakan
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang yang diperlukan untuk
0
sudah dicapai, dan mempertahankannya merencanakan, untuk
5
melaksanakan pelaksanaan yang
10
sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahan 0
yang berhasil dilakukan 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Kerangka acuan yang ditetapkan Regulasi RS :
Ketua dan anggota panitia mutu Pimpinan rumah sakit tentang Program manajemen risiko
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan dan keselamatan pasien 0
manajemen risiko yang meliputi
manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang 5 Dokumen:
dimuat di Maksud dan Tujuan. a) sampai f) yang dimuat di 10 Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Maksud dan Tujuan.
Analisa risk manajemen
Adanya pendokumentasian
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan paling sedikit setiap tahun
0
dan mendokumentasikan penggunaan alat terhadap penggunaan alat
5
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu pengurangan-proaktif-terhadap-
10
prioritas proses risiko risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Rancangan ulang yang ditetapkan
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat Pimpinan rumah sakit 0
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko nerdasarkan hasil analisis, untuk 5
tinggi. proses yang mengandung risiko 10
tinggi.
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
Telusur
Elemen Penilaian SMDG.I. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
Pimpinan RS Proses penyusunan rencana 0 SK Direktur Rumah
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program
Ketua dan anggota Tim PONEK rumah sakit untuk melaksanakan 5 tentangPembentukan Tim
PONEK
Kepala unit kerja dan pelaksana PONEK 10 PONEK
PONEK (tenaga medis, Lingkup PONEK yang Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) dilaksanakan, strategi tentang :
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0
pelaksanaan, mekanisme a. Pelayanan Kesehatan Maternal
keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK 5
monitoring dan evaluasi, serta dan Neonatus
termasuk pelaporannya 10
sistem pelaporannya b. Penyelenggaraan PONEK 24
jam di Rumah Sakit

Penyusunan regulasi, penyediaan 0 c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
fasilitas dan dukungan 5 d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh
pembiayaan dalam RKA serta 10 Eksklusif
manajemen dalam pelayanan PONEK
realisasinya e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR
Pembentukan Tim/Panitia 0 f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
PONEK, pengorganisasian, 5 g. Pelaksanaan Rujukan
pedoman kerja, program kerja, 10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit Program :
monitoring dan evaluasi
pelaksanaannya Rencana Strategi
Rencana Kerja & Anggaran
Pelaksanaan pelatihan untuk 0 Program Unit Kerja terkait
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
meningkatkan PONEK 5 Pelatihan Tim PONEK
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit Pelaksanaan rujukan 0 Dokumen implementasi :
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 5 Laporan kegiatan
10 Sertifikasi pelatihan PONEK
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
Telusur
Elemen Penilaian SMDGs.II. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
Pimpinan RS Rencana rumah sakit untuk 0 SK Direktur Rumah
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS melaksanakanpelayanan 5 tentangPembentukan Tim
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS Kepala unit kerja dan pelaksana HIV/AIDS 10 HIV/AIDS
pelayanan HIV/AIDS (tenaga Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
medis, keperawatan dsb.) Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang 0 tentang :
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan dilaksanakan, strategi 5 a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan pelaksanaan, mekanisme 10 ODHA dengan faktor risiko IDU
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya monitoring dan evaluasi, serta dan penunjang di Rumah Sakit
sistem pelaporannya b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
Penyusunan regulasi, penyediaan 0
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh fasilitas dan dukungan 5 Rencana Strategi
manajemen dalam pelayanan penanggulangan pembiayaan dalam RKA serta 10 Rencana Kerja & Anggaran
HIV/AIDS realisasinya Pelatihan Tim HIV AIDS
Pelatihan HIV AIDS pada unit
Pembentukan Tim/Panitia 0 kerja terkait
pelayanan HIV/AIDS, 5
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Dokumen implementasi :
pengorganisasian, operasional, 10
Sakit Laporan kegiatan
program kerja, monitoring dan
evaluasi pelaksanaannya Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
Pelaksanaan pelatihan untuk 0 MoU Rujukan dengan RS Rujukan
meningkatkan pelayanan 5
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
HIV/AIDS 10
Pelaksanaan rujukan 0
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah
5
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
10
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA 0
PMTCT, IO, ODHA dgn faktor
dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan 5
risiko IDU, penunjang sesuai
kebijakan 10
dengan kebijakan
Telusur
Elemen Penilaian SMDGs.III. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
Pimpinan RS Rencana rumah sakit untuk 0 Acuan:
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
Ketua dan anggota Tim DOTS TB melaksanakan pelayanan DOTS 5 SK Direktur Rumah Sakit
pelayanan DOTS TB
Kepala unit kerja dan pelaksana TB 10 tentangPembentukan Tim DOTS
pelayanan DOTS TB (tenaga Lingkup pelayanan DOTS TB yang TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0
medis, keperawatan, farmasi dilaksanakan, strategi Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program 5
dsb.) pelaksanaan, mekanisme tentang :
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya 10
monitoring dan evaluasi, serta a. Pelayanan TB dengan

sistem pelaporannya Strategi DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan
Penyusunan regulasi, penyediaan 0
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh fasilitas dan dukungan 5 Program :
manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan pembiayaan dalam RKA serta 10 Rencana Strategi
standar realisasinya Rencana Kerja & Anggaran
Pelatihan Tim DOTS
Pembentukan Tim/Panitia 0
pelayanan DOTS TB, 5 Dokumen implementasi :
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit pengorgnisasian, operasional, 10 Laporan kegiatan
program kerja, monitoring dan Sertifikasi pelatihan DOTS
evaluasi pelaksanaannya MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Pelaksanaan pelatihan untuk 0
meningkatkan pelayanan DOTS 5
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
TB 10
Pelaksanaan rujukan 0
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
5
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
10
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
TELUSUR
Elemen Penilaian APK.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di Pimpinan Rumah Sakit Pelaksanaan skrining pada kontak 0 Regulasi RS :
luar rumah sakit. Staf Keperawatan pertama di dalam atau di luar 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Laboratorium dan rumah sakit 10 skrining pasien
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan Pemeriksaan Penunjang Penentuan apakah kebutuhan 0
pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien sesuai misi dan sumber daya 5 Dokumen:
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 ) Pasien rumah sakit 10 Rekam medis
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat Penerimaan pasien dilakukan bila n 0
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat rumah sakit mampu menyediakan 5

inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik Proses melengkapi skrining dengan
dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien hasil tes diagnostik dan tanggung 0
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. jawab untuk membuat keputusan 5
pasien diterima atau dirujuk 10
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes Adanya regulasi tentang standar
0
diagnosa yang mana merupakan standar sebelum pelaksanaan skrining dan tes
5
penerimaan pasien. diagnosis yang diperlukan sebelum
10
penerimaan pasien
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum Pelaksanaan tindakan tidak
0
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. merawat atau memindahkan atau
5
merujuk pasien sebelum hasil tes
10
yang dibutuhkan tersedia
TELUSUR
Elemen Penilaian APK 1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan standar proses 0 Regulasi RS :
Kepala dan staf unit rekam medis pendaftaran pasien rawat jalan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Kepala dan staf unit gawat pelaksanaan proses sesuai standar 10 pendaftaran pasien rawat jalan dan
darurat penerimaan pasien rawat inap
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga Penyusunan standar proses admisi
TKP.6.1, EP.3) Staf medis pasien rawat inap dan pelaksanaan
0 Prosedur penahanan pasien untuk
Pasien proses sesuai standar
5 observasi
10 Prosedur penanganan pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat Penyusunan standar proses
0 unit yang dituju
inap. penerimaan pasien emergensi ke
5
rawat inap dan pelaksanaan proses
10
sesuai standar
4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. Penyusunan standar proses 0
penahanan pasien untuk observasi 5

dan pelaksanaan proses sesuai 10
standar
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat Penyusunan standar proses
tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah penanganan pasien bila tempat 0
sakit. tidur tidak tersedia dan 5
pelaksanaan proses sesuai standar 10
di seluruh rumah sakit
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses Penyusunan kebijakan dan
0
penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien prosedur tertulis tentang proses
5
rawat jalan. penerimaan pasien rawat inap dan
10
rawat jalan
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut Sosialisasi dan edukasi kepada
0
serta melaksanakannya. seluruh petugas terkait tentang
5
ketentuan prosedur dan
10
pelaksanaannya
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan proses triase berbasis Regulasi RS :
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan Kepala Unit dan Staf bukti untuk memprioritaskan 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
kegawatannya. Keperawatan pasien sesuai dengan 5 TRIAGE
Pasien kegawatannya 10 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pelatihan staf terkait tentang 0 Rekam medis
penggunaan kriteria triase berbasis 5 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
bukti 10
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. Pelaksanaan penanganan pasien 0
sesuai prioritas urgensi 5
kebutuhannya 10

4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai Pemeriksaan dan stabilisasi pasien
0
kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat emergensi sesuai kemampuan
5
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) rumah sakit sebelum pasien
10
ditransfer
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan skrining untuk 0 Regulasi RS :
mengetahui kebutuhan pasien. Staf Keperawatan membantu staf mengetahui 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Laboratorium dan kebutuhan pasien 10 skrining pasien menetapkan
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai Pemeriksaan Penunjang Pemilihan pelayanan sesuai 0 kebutuhan pelayanannya
kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. Pasien kebutuhan berdasarkan hasil 5
skrining 10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan Penentuan prioritas kebutuhan 0
preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. pasien terkait pelayanan preventif, 5
kuratif, rehabilitatif, dan paliatif 10
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.1.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan Pimpinan Rumah Sakit Pemberian informasi kepada pasien
0
Regulasi RS :
informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan Staf Admission Rawat Inap dan bila akan terjadi penundaan
5 Kebijakan/ panduan penundaan
atau pengobatan. Rawat Jalan pelayanan atau pengobatan pelayanan atau pengobatan
10
Tim Dokter dan Dokter Gigi Prosedur pemberian informasi
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau Tim Medical Information Pemberian informasi kepada pasien
0
menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif Staf Keperawatan tentang alasan penundaan dan Dokumen implementasi :
5
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. Pasien tentang alternatif yang tersedia Rekam medis
10
sesuai keperluan klinik pasien
3. Informasi di dokumentasikan di dalam rekam medis. Pencatatan informasi dalam rekam 0
medis pasien 5
10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan Penyusunan kebijakan dan
0
secara konsisten. prosedur tertulis yang mendukung
5
pelaksanaan pemberian informasi
10
secara konsisten
TELUSUR
Elemen penilaian APK 1.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu Staf Admission Rawat Inap dan Pemberian informasi kepada pasien Regulasi RS :
admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). Rawat Jalan dan keluarganya saat admisi 0 Kebijakan/ panduan komunikasi
Tim Dokter dan Dokter Gigi 5 yang efektif dalam pemberian
10
Tim Medical Information edukasi dan informasi
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang Staf Keperawatan Pemberian informasi kepada pasien Prosedur pemberian informasi
ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). Pasien dan keluarganya tentang pelayanan tentang :
0 o pelayanan yang dianjurkan
yang ditawarkan 5 o hasil pelayanan yang
10 diharapkan
o perkiraan biaya
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan Pemberian informasi kepada pasien
yang diharapkan. dan keluarganya tentang hasil
5 rekam medis
pelayanan yang diharapkan
10
website/ brosur/ leaflet
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya Pemberian informasi kepada pasien
0
kepada pasien dan keluarganya. dan keluarganya tentang estimasi
5
biaya
10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk Pemberian informasi yang
0
membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). memadai bagi pasien dan
5
keluarganya untuk mengambil
10
keputusan secara benar
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi hambatan yang ada 0 Regulasi RS :
hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. Staf Admission Rawat Inap dan pada pasien 5 kebijakan RS dalam
Rawat Jalan 10 mengidentifikasi hambatan dalam
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi Tim Dokter dan Dokter Gigi Penyusunan prosedur untuk populasi pasiennya
Tim Medical Information 0 Prosedur mengatasi, membatasi,
hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. mengatasi atau membatasi
Staf Keperawatan 5 mengurangi hambatan
hambatan saat pasien mencari
Pasien 10
pelayanan
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan Penyusunan prosedur untuk 0 Dokumen implementasi :
dalam memberikan pelayanan. mengurangi dampak dari hambatan 5 Data cakupan RS
dalam memberikan pelayanan 10
4. Prosedur ini telah dilaksanakan. Pelaksanaan prosedur tersebut di 0
atas 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan kriteria masuk atau Regulasi RS :
pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan Staf Admission Rawat Inap dan pindah dari pelayanan intensif atau 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan Rawat Jalan pelayanan khusus termasuk 5 transfer pasien
kebutuhan pasien. Tim Dokter dan Dokter Gigi penelitian dan program yang sesuai 10 Kriteria masuk & keluar
Staf Keperawatan dengan kebutuhan pasien pelayanan intensif
2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. Penyusunan kriteria secara tepat 0
dan didasarkan pada fisiologi 5 Dokumen implementasi :
10 Proses penyusunan kriteria
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan Pengembangan kriteria dengan 0 Rekam medis
kriteria. mengikutsertakan staf 5 Sertifikasi pelatihan transfer
10
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Pelatihan staf untuk melaksanakan 0
kriteria 5
10

5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang Pemeriksaan rekam medis pasien
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif yang diterima masuk unit
0
berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat pelayanan spesialistis atau intensif
5
untuk pelayanan yang dibutuhkan. mengenai bukti-bukti yang
10
memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari Pemeriksaan rekam medis pasien
unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik yang dipindahkan atau keluar dari
berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria unit pelayanan spesialistis atau 0
untuk berada di unit tersebut. intensif mengenai bukti-bukti yang 5
menyatakan pasien tidak 10
memenuhi kriteria yang tepat
untuk unit tersebut
TELUSUR
Elemen penilaian APK.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan Pimpinan Rumah Sakit Penetapan desain dan pelaksanaan Regulasi RS :
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas Tim Dokter dan Dokter Gigi proses yang mendukung 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi Staf Keperawatan kontinuitas pelayanan dan 5 transfer pasien
semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas. Staf Laboratorium dan koordinasi pelayanan meliputi 10 Kriteria transfer
Pemeriksaan Penunjang semua yang tercantum di atas
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan Tim Customer Service, atau Penyusunan kriteria dan kebijakan 0 Dokumen implementasi :
menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di yang terkait tentang tata cara transfer pasien 5 Rekam medis
rumah sakit. Pasien yang tepat di rumah sakit 10
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang Koordinasi dan pelaksanaan secara
0
meliputi seluruh fase pelayanan pasien. berkesinambungan meliputi
5
seluruh fase pelayanan pasien
10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh Umpan balik pasien dan 0
pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) keluarganya 5
10

TELUSUR
Elemen penilaian APK.2.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi staf yang bertanggung Regulasi RS :
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia Tim Dokter dan Dokter Gigi jawab pelayanan selama pasien Kebijakan/ panduan/ prosedur
0
dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, Staf Keperawatan dirawat
5
transfer pasien
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2) Staf Farmasi 10 Panduan/Prosedur koordinasi
Staf Rehabilitasi Medik pelayanan, tentang pelayanan
Staf Gizi DPJP, UTW
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab Staf Laboratorium dan Pelatihan staf terkait dalam 0 Medical staff bylaws
untuk melaksanakan pelayanan pasien. Pemeriksaan Penunjang pelayanan pasien 5
Pasien 10 Dokumen implementasi :
Rekam Medis
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Pengenalan staf terkait oleh
0
seluruh staf rumah sakit
5
(gathering?), penggunaan name
10
tag?
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien Proses melengkapi dokumen 0
didalam status. rencana pelayanan pasien dalam 5
status pasien 10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu Penyusunan kebijakan tentang
0
individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan perpindahan tanggung jawab
5
rumah sakit. pelayanan pasien dari staf yang
10
satu ke staf yang lain
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas Pimpinan Rumah Sakit Proses merujuk atau memulangkan Regulasi RS :
status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien berdasarkan status Kebijakan/ panduan/ prosedur
0
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) Staf Keperawatan kesehatan dan kebutuhan pemulangan pasien, termasuk
5
Pasien pelayanan selanjutnya cuti
10
Discharge Planning List
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk Penyusunan kriteria pasien yang 0 Rekam Medis
dipulangkan. siap dipulangkan 5
10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan Proses merujuk dan memulangkan
0
memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan pasien mengikutsertakan keluarga
5
apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga dan bisa dilakukan lebih awal jika
10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). diperlukan
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas Proses merujuk dan memulangkan 0
kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 pasien berdasarkan kebutuhannya 5
dan AP.2, EP 2). 10
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang Penyusunan kebijakan yang
0
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara mengatur rencana pemulangan
5
dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang pasien
10
disetujui untuk waktu tertentu.
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan Pimpinan Rumah Sakit Perencanaan pemulangan pasien Regulasi RS :
pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Tim Dokter dan Dokter Gigi dilakukan dengan 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Keperawatan mempertimbangkan pelayanan 5 rujukan
penunjang dan kelanjutan 10 Kriteria rujukan ke RS lain
pelayanan medis

2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu Identifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang penyedia layanan kesehatan di 0 Dokumen implementasi :
sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di lingkungannya yang berkaitan 5 Rekam medis
rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). dengan pasien dan pelayanan yang 10 MoU
ada di rumah sakit
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit Proses merujuk keluar rumah sakit
0
ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari ditujukan kepada individu atau
5
mana pasien berasal. badan secara spesifik bila
10
memungkinkan
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan Proses merujuk dilakukan untuk
0
penunjang. pelayanan penunjang bila
5
memungkinkan
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan resume pasien pulang 0 Regulasi RS :
pulang. Tim Dokter dan Dokter Gigi oleh DPJP sebelum pasien pulang 5 Kebijakan yang menetapkan
Staf Keperawatan 10 bahwa resume asuhan pasien
2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Pembuatan resume mencantumkan 0 dibuat oleh DPJP sebelum pasien
instruksi tindak lanjut 5 pulang dari rumah sakit
10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan Pendokumentasian salinan 0 Dokumen implementasi :
dalam rekam medis. ringkasan pelayanan pasien dalam 5 Rekam medis
rekam medis pasien 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada Pemberian salinan resume pasien 0
pasien pulang kepada pasien atau 5
keluarganya 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi Pemberian salinan resume 0
kesehatan perujuk pasien pulang kepada praktisi 5
kesehatan yang kepadanya 10
pasien dirujuk

6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume Penyusunan kebijakan dan
0
pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke prosedur tentang kapan resume
5
rekam medis pasien. pasien pulang harus dilengkapi dan
10
dimasukkan ke rekam medis pasien
TELUSUR
Elemen penilaian APK.3.2.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, Tim Dokter dan Dokter Gigi Pembuatan resume pasien pulang Regulasi RS :
0
diagnosis dan penyakit penyertanya. Staf Keperawatan mencantumkan alasan pasien Kebijakan yang menetapkan
5
dirawat, diagnosis, dan penyakit resume pasien berisi :
10
penyertanya a. Alasan masuk rumah
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain Pembuatan resume pasien pulang 0 sakit.
yang penting. mencantumkan temuan fisik dan 5 b. Penemuan kelainan fisik
hal lain yang penting 10 dan lainnya yang penting.
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan Pembuatan resume pasien pulang c. Prosedur diagnosis dan
0
terapetik yang telah dilakukan. mencantumkan prosedur pengobatan yang telah
5
diagnostik dan terapeutik yang dilakukan.
10
telah dilakukan d. Pemberian
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk Pembuatan resume pasien pulang 0 medikamentosa dan
obat waktu pulang. mencantumkan medikamentosa 5 pemberian obat waktu
termasuk obat waktu pulang 10 pulang.
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien Pembuatan resume pasien pulang 0 e. Status/kondisi pasien
pada saat pulang. mencantumkan keadaan/status 5 waktu pulang.
pasien pada saat pulang 10 f. Instruksi follow-up /
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak Pembuatan resume pasien pulang tindak lanjut.
0
lanjut/kontrol. mencantumkan instruksi untuk
tindak lanjut atau kontrol
10
Rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pelayanan lanjutan 0 Regulasi RS :
yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. Tim Dokter dan Dokter Gigi mana dalam resume yang pertama 5 Prosedur pembuatan resume pd
Staf Unit Rekam Medis dilaksanakan 10 pelayanan RJ
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume Identifikasi bagaimana resume 0 Format dan Isi Resume pelayanan
pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang pelayanan dijaga kelangsungannya 5 RJ
menjaga. dan siapa yang menjaga 10 Dokumen impementasi :
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari Penetapan format dan isi resume 0 rekam medis
resume pelayanan. pelayanan 5
10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan Penentuan tentang apa yang 0
resume saat ini. dimaksud dengan resume saat ini 5
10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar Pengecekan apakah rekam medis 0
resume sesuai kebijakan. berisi daftar resume secara lengkap 5
sesuai kebijakan 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan Tim Dokter dan Dokter Gigi Pemberian instruksi tindak lanjut 0 Regulasi RS :
cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. Tim Medical Information dalam bentuk dan cara yang mudah 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
Staf Keperawatan dimengerti pasien dan keluarganya 10 rujukan pasien
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan Pasien Pemberian instruksi pada pasien
0
Dokumen impementasi :
tindak lanjut. dan keluarganya tentang kapan rekam medis
5
kembali untuk pelayanan tindak
10
lanjut
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang Pemberian instruksi pada pasien
0
mendesak. dan keluarganya tentang kapan dan
5
bagaimana mendapatkan
10
pelayanan yang mendesak
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila Pemberian instruksi kepada 0
diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. keluarga pasien untuk pelayanan 5
terkait kondisi pasien 10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan proses Regulasi RS :
bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang Tim Dokter dan Dokter Gigi penatalaksanaan dan tindak lanjut 0 Regulasi tentang penolakan
pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, Staf Keperawatan bagi pasien rawat inap dan rawat 5 pelayanan atau pengobatan
EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). jalan yang pulang paksa atau 10 Dokumen impementasi :
menolak nasihat medis rekam medis
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, Pemberitahuan kepada keluarga 0
kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). pasien yang dokter 5
10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan Pelaksanaan proses sesuai hukum 0
peraturan yang berlaku. dan peraturan yang berlaku 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk Tim Dokter dan Dokter Gigi Proses merujuk pasien berdasarkan 0 Regulasi RS :
pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan Staf Keperawatan kebutuhan pasien untuk pelayanan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
TKP.6.1, EP 3). Staf Ambulans berkelanjutan 10 rujukan pasien, termasuk
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke Staf Rumah Tangga (pengadaan Proses merujuk mencakup 0 Penanggung jawab pelayanan
rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). alat) pengalihan tanggung jawab ke 5 rujukan, tranportasi rujukan
rumah sakit yang menerima 10 Dokumen implementasi :
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung Proses merujuk menunjuk orang MoU rujukan
jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan atau badan yang bertanggung 0 Rekam medis
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat jawab selama proses rujukan serta 5
juga TKP.6.1, EP 3) peralatan yang dibutuhkan selama 10
transportasi
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak Proses merujuk menjelaskan situasi 0
mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). di mana rujukan tidak mungkin 5
dilaksanakan 10

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima Proses merujuk pasien dilakukan 0
(lihat juga APK.1.1.1, EP 4). secara tepat ke rumah sakit 5
penerima 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah Pimpinan Rumah Sakit Proses merujuk menentukan bahwa Regulasi RS :
0
sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi rumah sakit penerima dapat Kebijakan/ panduan/ prosedur
5
yang akan dirujuk . menyediakan kebutuhan pasien rujukan pasien
10
yang akan dirujuk
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan Penjalinan kerjasama resmi/tidak
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering resmi dengan rumah sakit
5 Daftar RS dengan pelayanannya
dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, penerima yang kepadanya pasien
10
Maksud dan Tujuan). sering dirujuk MoU rujukan
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Pengiriman informasi kondisi klinis 0 Regulasi RS :
dikirim ke rumah sakit bersama pasien. Staf Keperawatan atau resume pasien bersama 5 Regulasi tentang transfer inter
Staf Ambulans pasien 10 hospital
2. Resume klinis mencakup status pasien. Pembuatan resume klinis 0
mencakup status pasien 5
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan Pembuatan resume klinis 0 Rekam medis
lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). mencakup prosedur dan tindakan 5
lain yang telah dilakukan 10
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan Pembuatan resume klinis 0
pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). mencakup kebutuhan pasien akan 5
pelayanan lebih lanjut 10
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Monitor pasien selama proses 0 Regulasi RS :
selalu dimonitor. Staf Keperawatan rujukan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
10 rujukan pasien, termasuk
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan Pelatihan kompetensi staf yang pendamping, UTW-nya
0
kondisi pasien. melakukan monitor agar
5
disesuaikan dengan kondisi pasien Dokumentasi implementasi :
10
Rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah Tim Dokter dan Dokter Gigi Pencatatan dalam rekam medis Dokumen implementasi :
sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan Staf Keperawatan pasien yang pindah tentang nama 0 Rekam medis
pasien. rumah sakit tujuan dan nama staf 5
yang menyetujui penerimaan 10
pasien
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain Pencatatan dalam rekam medis
yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit pasien yang pindah tentang hal-hal 0
yang merujuk. lain yang diperlukan sesuai dengan 5
kebijakan rumah sakit yang 10
merujuk
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan Pencatatan alasan rujukan dalam 0
rujukan. rekam medis pasien 5
10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi Pencatatan dalam rekam medis 0
khusus sehubungan dengan proses rujukan. pasien tentang kondisi khusus 5
sehubungan dengan proses rujukan 10
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala Pencatatan dalam rekam medis
0
perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. pasien tentang segala perubahan
5
dari kondisi pasien selama proses
10
rujukan

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi Tim Dokter dan Dokter Gigi Penilaian terhadap kebutuhan Regulasi RS :
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, Staf Keperawatan transportasi apabila pasien dirujuk Regulasi tentang transportasi
ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap Staf Ambulans ke pusat pelayanan yang lain, 0 rujukan, pemulangan
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. Tim Customer Service ditransfer ke penyedia pelayanan 5 Dokumen implementasi :
yang lain atau siap pulang dari 10
rawat inap atau kunjungan rawat Bukti pemeliharaan transportasi
jalan MoU
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan Penyediaan dan pengaturan 0
kebutuhan dan status pasien. transportasi sesuai dengan 5
kebutuhan dan status pasien 10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi Pengadaan kendaraan transportasi
hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan rumah sakit yang memenuhi hukum
0
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. dan peraturan yang berlaku
5
berkenaan dengan pengoperasian,
10
kondisi dan pemeliharaan
kendaraan
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan Pelayanan transportasi dengan
0
dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan kontrak disesuaikan dengan
5
keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan kebutuhan rumah sakit dalam hal
10
Tujuan). kualitas dan keamanan
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, Proses melengkapi semua
baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi kendaraan untuk transportasi, baik
dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan kontrak maupun milik rumah sakit 0
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dengan peralatan yang memadai, 5
dibawa. perbekalan dan medikamentosa 10
sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan Monitor kualitas dan keamanan
0
transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, transportasi yang disediakan atau
5
termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga dikelola rumah sakit termasuk
10
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). proses menanggapi keluhan
ASESMEN PASIEN (AP)
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen informasi 0 Acuan:
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien Kepala Unit Rawat Jalan dan informasi yang harus tersedia 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
rawat inap. Kepala Unit Rawat Inap untuk pasien rawat inap 10
2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen informasi 0 Regulasi RS:
asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien dan informasi yang harus tersedia 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
rawat jalan. untuk pasien rawat jalan 10 O tentang Asesmen Informasi
Ketentuan RS tentang informasi 0 Pasien Rawat Jalan dan Rawat
yang didokumentasikan untuk 5 Inap
asesmen 10
Dokumen:
3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang Hasil asesmen pada rekam medis
informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen.
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.1 SKOR DOKUMEN
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis Pimpinan RS Penetapan asesmen oleh setiap 0 Acuan:
yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang Kepala Unit Rawat Jalan disiplin klinis 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik Kepala Unit Rawat Inap 10 KMK tentang standar profesi
(lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). Kepala Unit Rekam Medis
2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang- Pelaksana keperawatan Penetapan tenaga kesehatan 0 Regulasi RS:
undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat Pelaksana Rekam Medis yang dapat melakukan asesmen 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
melakukan asesmen. 10

Penetapan minimal asesmen 0 O tentang Pelayanan Rekam
3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan untuk pasien rawat inap 5 Medis
dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 10
Penetapan minimal asesmen Dokumen:
0
untuk pasien rawat jalan Asesmen pasien rawat inap
5
4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan Asesmen pasien rawat jalan
10
dalam kebijakan.
TELUSUR
Elemen Asesmen AP.1.2 SKOR DOKUMEN
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat Telusur individu: Pelaksanaan asesmen awal pasien 0 Acuan:
assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan Pimpinan RS rawat inap dan rawat jalan 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang Kepala Unit Rawat Jalan termasuk: 10
ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga Kepala Unit Rawat Inap Riwayat kesehatan Regulasi RS:
AP.1.1, EP 3) . Kepala Unit Rekam Medis Pemeriksaan fisik Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
Pelaksana medis Pelaksanaan asesmen psikologis 0 O tentang Pelayanan Rekam
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yang Pelaksana keperawatan 5 Medis
sesuai dengan kebutuhannya. Pelaksana Rekam Medis 10
Pelaksanaan asesmen sosial 0 Dokumen:
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis ekonimi 5 Rekam medis rawat jalan
awal sesuai kebutuhannya. 10 Rekam medis rawat inap
Penetapan diagnosis berdasarkan 0
asesmen 5
4. Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal. 10
TELUSUR
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen awal 0 Acuan:
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen Kepala Unit Rawat Jalan meliputi riwayat kesehatan, 5 UU 29 2004 tentang Praktik
awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga Kepala Unit Rawat Inap pemeriksaan fisik dan asesmen 10 Kedokteran
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan Kepala Unit Rekam Medis lain yang terdokumentasi, untuk PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. menetapkan kebutuhan medis

Pelaksana medis pasien Regulasi RS:
Pelaksana keperawatan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP
O tentang Pelayanan Rekam
Medis
Pelaksanaan asesmen Dokumen:

keperawatan yang Rekam medis rawat jalan
terdokumentasi, untuk 0 Rekam medis rawat inap
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui menetapkan kebutuhan 5
asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen keperawatan pasien, serta 10
medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan asesmen lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien. pasien
Pencatatan kebutuhan medis 0
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam dalam rekam medis 5
rekam medis. 10
Pencatatan kebutuhan 0
4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat keperawatan dalam rekam medis 5
dalam rekam medis. 10
Regulasi terkait semua uraian di 0
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang atas 5
konsisten dalam semua bidang. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian AP.1.3.1 SKOR DOKUMEN
Kepala Unit Gawat Darurat Pelaksanaan asesmen medis 0 Acuan:
1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis Pelaksana medis dan untuk pasien gawat darurat 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. keperawatan UGD 10
Pelaksanaan asesmen 0 Regulasi RS:
2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan keperawatan untuk pasien gawat 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. darurat 10

Untuk pasien yang operasi ada SPO tentang Pelayanan Rekam
catatan ringkas dan diagnosis Medis
pra-operasi 0
5 Dokumen:
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan 10 Rekam medis gawat darurat
ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum
tindakan.
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Penetapan kerangka waktu 0
1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan Ketua kelompok dan staf medis pelaksanaan asesmen pada 5 Dokumen:
asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan semua pelayanan 10 Rekam medis
tempat pelayanan.
Pelaksanaan asesmen sesuai 0
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang dengan kerangka waktu yang 5
ditetapkan rumah sakit. ditetapkan rumah sakit 10
3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus Pelaksanaan asesmen ulang
dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk untuk pasien rawat inap 0
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui 5
atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis 10
yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.4.1 SKOR DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis awal 0
1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama Ketua kelompok dan staf medis dilaksanakan dalam 24 jam 5 Dokumen:
sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi Kepala unit/kepala ruang dan pertama sejak rawat inap atau 10 Rekam medis
pasien atau kebijakan rumah sakit. lebih cepat

pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen
0
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam keperawatan awal dilaksanakan
5
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi dalam 24 jam pertama sejak
10
pasien atau kebijakan rumah sakit. rawat inap atau lebih cepat
Pelaksanaan asesmen awal medis
yang dilakukan sebelum pasien di
rawat inap, atau sebelum
0
3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di tindakan pada rawat jalan di
5
rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh
10
rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah medis telah diperbaharui dan
diulangi. pemeriksaan fisik telah diulangi
Pelaksanaan pencatatan 0
perubahan kondisi pasien yang 5
signifikan untuk asesmen yang 10
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan dilakukan kurang dari 30 hari,
kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat pada saat pasien masuk rawat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. inap
TELUSUR SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1.5
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan pencatatan temuan 0
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien Ketua kelompok dan staf medis dari asesmen pada rekam medis 5 Dokumen:
(lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). Kepala unit/kepala ruang dan 10 Rekam medis
pelaksana keperawatan Kemudahan dalam menemukan
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat kembali hasil asesmen di rekam 0
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang 5
medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah memberikan pelayanan kepada 10
diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). pasien

Pelaksanaan asesmen medis yang 0
dicatat dalam rekam medis dalam 5
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 10
waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. rawat inap
Pelaksanaan asesmen 0
keperawatan yang dicatat dalam 5
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien rekam medis dalam waktu 24 jam 10
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. setelah pasien di rawat inap
TELUSUR
1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen medis 0
asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 Ketua kelompok dan staf medis sebelum operasi bagi pasien yang 5 Dokumen:
dan 2). Kepala unit/kepala ruang unit direncanakan operasi 10 Rekam medis
kerja terkait Hasil asesmen medis dicatat 0
dalam rekam medis sebelum 5
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. operasi dimulai 10
TELUSUR
Elemen Penilaian 1.6 SKOR DOKUMEN
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nutrisi 0 Regulasi RS:
1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria
Ketua kelompok dan staf medis 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
Kepala unit/kepala ruang unit 10 asesmen
nutrisional lebih lanjut.
kerja terkait
Penetapan risiko nutrisional 0
Pelaksana keperawatan Dokumen:
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian sebagai hasil asesmen nutrisi 5
Hasil asesmen di rekam medis
dari asesmen awal. 10
Bukti konsultasi
Pelaksanaan asesmen gizi untuk 0
3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria pasien dengan risiko nutrisional 5
akan mendapat asesmen gizi. 10

Pelaksanaan asesmen fungsional
4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk lebih lanjut oleh staf yang 0
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen kompeten 5
fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan 10
Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh).
Proses skrining untuk menilai 0
5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen kebutuhan asesmen fungsional 5
fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal lebih lanjut sebagai bagian dari 10
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). asesmen awal
Pelaksanaan konsultasi untuk 0
pasien yang memerlukan 5
6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai pelaksanaan asesmen fungsional 10
kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. sesuai kriteria
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen nyeri 0 Regulasi RS:
Ketua kelompok dan staf medis 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). Kepala unit/kepala ruang unit 10 asesmen
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, kerja terkait Tindak lanjut atas hasil asesmen 0
pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih Pelaksana keperawatan nyeri 5 Dokumen:
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran 10 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, di rekam medis
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. Bukti konsultasi
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi Hasil asesmen nyeri dicatat 0
asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai dalam rekam medis beserta 5
kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan tindak lanjutnya 10
kebutuhan pasien.
TELUSUR

Pimpinan rumah sakit Penetapan dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
Ketua kelompok dan staf medis asesmen tambahan, khusus, atau 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
Kepala unit/kepala ruang unit lebih mendalam: 10 asesmen tambahan, khusus atau
kerja terkait o Anak-anak lebih mendalam:
Pelaksana keperawatan o Dewasa Muda o Anak-anak
o Lanjut usia yang lemah o Dewasa Muda
o Sakit terminal o Lanjut usia yang lemah
o Pasien dengan rasa nyeri yang o Sakit terminal
kronis dan intens o Pasien dengan rasa nyeri
o Wanita dalam proses yang kronis dan intens
melahirkan o Wanita dalam proses
o Wanita dalam proses melahirkan
terminasi kehamilan o Wanita dalam proses
o Pasien dengan kelainan terminasi kehamilan
emosional atau gangguan jiwa o Pasien dengan kelainan
o Pasien diduga ketergantungan emosional atau gangguan
obat atau alkohol jiwa
o Korban kekerasan atau o Pasien diduga
terlantar ketergantungan obat atau
o Pasien dengan infeksi atau alkohol
penyakit menular o Korban kekerasan atau
o Pasien yang mendapatkan terlantar
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang kemoterapi atau radiasi o Pasien dengan infeksi atau
asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu o Pasien yang daya imunnya penyakit menular
dilaksanakan direndahkan o Pasien yang mendapatkan
Pelaksanaan modifikasi asesmen 0 kemoterapi atau radiasi
untuk pasien dengan kebutuhan 5 o Pasien yang daya imunnya
khusus sesuai dengan kebutuhan 10 direndahkan
pasien Dokumen:
2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan Hasil asesmen tambahan, khusus
kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat atau lebih mendalam dan tindak
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien lanjutnya di rekam medis

TELUSUR
1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen bagi pasien Regulasi RS:
0
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i Ketua kelompok dan staf medis yang akan meninggal Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka Kepala unit/kepala ruang unit 10
asesmen pasien terminal
yang diidentifikasi. kerja terkait
Pelaksana keperawatan Pelayanan yang diberikan sesuai 0 Dokumen:
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang dengan hasil asesmen 5 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 10 di rekam medis
Hasil asesmen dicatat dalam 0
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 5
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan rujukan bila 0 Regulasi RS:
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen Ketua kelompok dan staf medis teridentifikasi adanya kebutuhan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit Kepala unit/kepala ruang unit tambahan asesmen khusus 10 asesmen pasien
(lihat juga APK.3, EP 1) kerja terkait
Pelaksana keperawatan Pencatatan hasil asesmen khusus 0 Dokumen:
2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit di dalam rekam medis 5 Hasil asesmen khusus dan tindak
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien 10 lanjutnya di rekam medis
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan identifikasi pasien 0 Regulasi RS:
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana Ketua kelompok dan staf medis yang saat pemulangannya dalam 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) kondisi kritis 10 rencana pemulangan pasien

Kepala unit/kepala ruang unit Bukti rencana pemulangan yang 0
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai kerja terkait dimulai sejak penerimaan pasien 5 Dokumen:
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap Pelaksana keperawatan rawat inap 10 Hasil identifikasi dan rencana
(lihat juga APK 3, EP 4). pemulangan di rekam medis
TELUSUR
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk
0
respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga Ketua kelompok dan staf medis menentukan respons pasien
5
Dokumen:
PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; Kepala unit/kepala ruang unit terhadap pengobatan Rekam medis
10
dan PP.5, EP 3). kerja terkait
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen ulang untuk 0
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat perencanaan pengobatan lanjutan 5
juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan atau pemulangan pasien 10
2; dan AP.1.9, EP 2).
Pelaksanaan asesmen ulang dalam 0
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai interval sesuai dengan kondisi 5
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan pasien dan bilamana terjadi 10
yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, perubahan yang signifikan pada
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan kondisi mereka, rencana asuhan,
prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan kebutuhan individual atau sesuai
PAB.5.3, EP 1) . kebijakan dan prosedur rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang oeh 0
dokter sekurang-kurangnya setiap 5
4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya hari, termasuk akhir minggu, 10
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut selama fase akut dari perawatan
dari perawatan dan pengobatannya. dan pengobatannya.
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit Regulasi rumah sakit bahwa untuk 0
menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien nonakut, ditetapkan bahwa 5
pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari keadaan, tipe pasien atau populasi 10
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk pasien, asesmen oleh dokter bisa
jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. kurang dari sekali sehari dan

menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi
kasus seperti ini
Bukti pelaksanaan asesmen ulang 0

6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam 5
pasien. medis pasien 10
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Penetapan rumah sakit tentang 0
Ketua kelompok dan staf medis petugas yang kompeten untuk 5 Dokumen:
1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen Kepala unit/kepala ruang unit melakukan asesmen pasien dan 10 Rekam medis
pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit. kerja terkait asesmen ulang
Pelaksana keperawatan Penetapan bahwa hanya mereka 0
yang diizinkan dengan lisensi, 5
sesuai undang-undang dan 10
2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai peraturan yang berlaku, atau
undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat 0
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang darurat oleh petugas yang 5
kompeten. kompeten 10
Pelaksanaan asesmen keperawatan 0
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang oleh mereka yang kompeten 5
kompeten. 10
Pelaksanaan bahwa mereka yang 0
5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan kompeten melaksanakan asesmen 5
asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung dan asesmen ulang terhadap 10
jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, pasien, dan tanggung jawabnya
EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1). ditetapkan secara tertulis

TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan bahwa data dan 0
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan Ketua kelompok dan staf medis informasi asesmen pasien dianalisis 5 Dokumen:
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). Kepala unit/kepala ruang unit dan diintegrasikan 10 Rekam medis
kerja terkait Mereka yang bertanggung jawab 0
2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien Pelaksana keperawatan atas pelayanan pasien 5
diikutsertakan dalam proses. diikutsertakan dalam proses 10
TELUSUR
Pimpinan rumah sakit Kebutuhan pasien disusun skala 0
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya Ketua kelompok dan staf medis prioritasnya berdasarkan hasil 5 Dokumen:
berdasarkan hasil asesmen. Kepala unit/kepala ruang unit asesmen 10 Rekam medis
kerja terkait Pasien dan keluarga diberi 0
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari Pelaksana keperawatan informasi tentang hasil dari proses 5
asesmen dan setiap diagnosis yang 10
proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah
telah ditetapkan apabila diperlukan
ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pelaksanaan pemberian informasi 0
kepada pasien dan keluarganya 5
3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang tentang rencana pelayanan dan 10
rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan pengobatan, dan diikutsertakan
dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang dalam keputusan tentang prioritas
perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan kebutuhan yang perlu dipenuhi
APK.1.2, EP 5).
TELUSUR
Pimpinan RS 0 Acuan:
1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, Pelayanan laboratorium harus
Kepala unit laboratorium 5 Pedoman Praktik Laboratorium
nasional, undang-undang dan peraturan. memenuhi standar, nasional,

Pelaksana laboratorium undang-undang dan peraturan. 10 Kesehatan Yang Benar, Depkes,
2008
Tersedia pelayanan laboratorium 0 Regulasi RS:

yang adekuat, teratur dan 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi 10 pelayanan laboratorium
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan
Program laboratorium
Pelayanan laboratorium untuk 0
3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, gawat darurat tersedia selama 24 5 Dokumen:
termasuk diluar jam kerja. jam 10
Sertifikat mutu
Pemilihan pelayanan 0 MoU dengan laboratorium diluar
laboratorium diluar rumah sakit 5 rumah sakit
4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik 10
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi dan yang memenuhi undang-
undang-undang dan peraturan. undang dan peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien 0
bahwa ada hubungan antara 5
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter dokter yang merujuk dengan 10
yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). rumah sakit (sebagai pemilik)
TELUSUR
Pimpinan RS Pelaksanaan program 0 Acuan:
Kepala unit laboratorium keselamatan/keamanan 5 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007
Pelaksana laboratorium laboratorium yang mengatur 10 tentang Pedoman Manajemen
1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium risiko keselamatan yang potensial Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di di laboratorium dan di area lain (K3) di Rumah Sakit
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). laboratorium

Program keselamatan/keamanan 0 tentang Standar Kesehatan dan
laboratorium merupakan bagian 5 Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
2. Program ini adalah bagian dari program manajemen dari program manajemen 10 Pedoman Praktik Laboratorium
keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan keselamatan / keamanan rumah Kesehatan Yang Benar, Depkes,
ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sakit, dan dilaporkan sekurang- 2008
sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi kurangnya setahun sekali atau
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). bila terjadi insiden keselamatan Regulasi RS:
Ada regulasi dan pelaksanaan 0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang tentang penanganan dan 5 laboratorium
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat pembuangan bahan berbahaya 10 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3
juga MFK.5, EP 2). (B3) dan APD
Pelaksanaan identifikasi risiko 0 Kebijaka/Panduan/SPO tentang
keselamatan yang dijabarkan 5 K3RS
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui melalui proses yang spesifik dan 10 Program laboratorium
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk atau adanya peralatan untuk
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). mengurangi risiko keselamatan Dokumen:
Pelaksanaan orientasi untuk staf 0 Pelaksanaan pelatihan
5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur laboratorium tentang prosedur 5
dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga dan praktik 10
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). keselamatan/keamanan kerja
Pelaksanaan pelatihan untuk staf 0
6. Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan laboratorium tentang prosedur 5
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya baru dan penggunaan bahan 10
yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya (B3) yang baru
TELUSUR
Pimpinan RS Penetapan petugas yang 0 Acuan:
Kepala unit laboratorium melaksanakan pemeriksaan 5 KMK 370 tahun 2007 tentang
Pelaksana laboratorium laboratorium, dan staf yang 10 standar profesi ahli tehnologi
1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi laboratorium kesehatan
mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. pelaksanaan pemeriksaan

laboratorium Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola ketenagaan)
Staf yang melaksanakan 0
pemeriksaan laboratorium 5
Dokumen:
2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman memiliki kompetensi dan cukup 10
Sertifikat kompetensi
melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). berpengalaman
Ada staf yang kompeten dan 0
cukup berpengalaman melakukan 5
3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman interpretasi hasil tes (lihat juga 10
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang 0
4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi adekuat untuk memenuhi 5
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. 10
Staf yang ditunjuk sebagai 0
supervisor memiliki kompetensi 5
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan (qualified) dan cukup 10
berpengalaman. berpengalaman.
TELUSUR
Pimpinan RS 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk Kepala unit laboratorium Penetapan waktu selesainya 5 Program mutu pelayanan
laporan hasil pemeriksaan. Pelaksana laboratorium laporan hasil pemeriksaan. 10 laboratorium
Pemantauan ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang laporan hasil pemeriksaan yang 5 Dokumen:
urgen / gawat darurat diukur. urgen / gawat darurat 10 Laporan kerja
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu Hasil laboratorium selesai dalam 0
guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP kerangka waktu yang ditetapkan 5
1). untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
TELUSUR

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan Pimpinan RS Pelaksanaan metode kolaboratif 0 Regulasi RS:
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari Kepala unit laboratorium terhadap pemberian hasil yang 5 Program mutu pelayanan
pemeriksaan diagnostik Pelaksana laboratorium kritis dari pemeriksaan diagnostik 10 laboratorium
Penetapan nilai ambang kritis 0
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap (normal) untuk setiap 5 Dokumen:
tes pemeriksaan laboratorium 10 Laporan kerja
Pelaksanaan pelaporan hasil yang 0
3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik 5
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan sebelum diserahkan 10
Ketentuan tentang hal-hal yang 0
4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam dicatat didalam rekam medis 5
medis pasien pasien 10
Pelaksanaan monitoring terhadap 0
implementasi ketentuan yang 5
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan ada, dan adanya revisi prosedur 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil evaluasi
TELUSUR
1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan Pimpinan RS Pelaksanaan program 0 Acuan:
bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). Kepala unit laboratorium pengelolaan peralatan 5 Pedoman Operasional dan
Pelaksana laboratorium laboratorium dan bukti 10 Pemeliharaan Peralatan
pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 0
Program termasuk proses seleksi 5
Dokumen:
dan pengadaan alat. 10
Bukti proses pengelolaan
3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga 0
MFK.8, EP 2). Program termasuk proses 5 peralatan
inventarisasi alat 10 Bukti pemeliharaan berkala
4. Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat Program termasuk inspeksi dan 0 Bukti kalibrasi

juga MFK.8, EP 3) . alat pengetesan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat 0
juga MFK.8, EP 4) . Program termasuk kalibrasi dan 5
pemeliharaan alat 10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat 0
juga MFK.8, EP 5) . Program termasuk monitoring 5
dan tindak lanjut 10
Semua tes, pemeliharaan dan 0
7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat kalibrasi alat didokumentasi 5
didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) secara adekuat 10
TELUSUR
Pimpinan RS Penetapan reagensia esensial dan 0 Regulasi RS:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga Kepala unit laboratorium bahan lain 5 Pedoman pelayanan farmasi
MFK.5, EP 1). Pelaksana laboratorium 10 (tentang pengelolaan reagensia)
Reagensia esensial dan bahan 0
lain tersedia, dan ada proses 5 Dokumen:
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada untuk menyatakan kapan reagen 10 Daftar reagensia
proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. tidak tersedia. Laporan stok dan proses
Penyimpanan dan distribusi 0 pengadaan reagensia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai semua reagensia sesuai 5
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada pedoman dari distribusi atau 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). instruksi pada kemasannya
Adanya regulasi dan 0
pelaksanaannya, serta valuasi 5
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan semua reagensia agar 10
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
memberikan hasil yang akurat dan presisi. dan presisi

Semua reagensia dan larutan 0
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap diberi label secara lengkap dan 5
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). akurat 10
TELUSUR
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Pimpinan RS Adanya prosedur permintaan 0 Regulasi RS:
Kepala unit laboratorium pemeriksaan. 5 Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelaksana laboratorium 10 pelayanan laboratorium
2. Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi Adanya prosedur pengambilan 0
spesimen. dan identifikasi spesimen. 5
10
3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan Adanya prosedur pengiriman, 0
pengawetan spesimen. penyimpanan dan pengawetan 5
spesimen. 10
4. Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen. Adanya prosedur penerimaan 0
dan tracking spesimen. 5
10
5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 0
5
10
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di Prosedur diperhatikan untuk 0
laboratorium di luar rumah sakit. pemeriksaan yang dilakukan di 5
laboratorium di luar rumah sakit. 10
TELUSUR
1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai Pimpinan RS Penetapan nilai/rentang nilai 0 Dokumen:
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. Kepala unit laboratorium rujukan untuk setiap 5 Hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan. 10

2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam Pelaksana laboratorium Rentang-nilai rujukan ini harus 0
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. disertakan dalam catatan klinis 5
pada waktu hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan Rentang-nilai dilengkapi bila 0
laboratorium luar. pemeriksaan dilaksanakan 5
laboratorium luar. 10
4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi Rentang-nilai sesuai dengan 0
rumah sakit. geografi dan demografi rumah 5
sakit. 10
5. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Rentang-nilai dievaluasi dan 0
direvisi berkala seperlunya. 5
10
TELUSUR
1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di Pimpinan RS Penunjukan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan Kepala unit laboratorium kompeten yang melaksanakan 5 SK PenunjukanBukti pelaksanaan
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten Pelaksana laboratorium pengarahan dan pengawasan 10
(lihat juga TPK.5, EP 1). pelayanan laboratorium klinis
dan laboratorium lain di seluruh
rumah sakit
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, Pelaksanaan pemeliharaan dan 0
dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan pengembangan ketentuan dan 5
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. prosedur, 10
3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan Penetapan dan pelaksanaan 0
dan dilaksanakan. tanggung jawab pengawasan 5
administrasi 10
4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program Penetapan dan pelaksanaan 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. tanggung jawab untuk menjaga 5
terlaksananya program kontrol 10
mutu

5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium Penetapan dan pelaksanaan 0
rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, tanggung jawab untuk 5
EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). merekomendasi laboratorium 10
rujukan
6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview Penetapan dan pelaksanaan 0
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar tanggung jawab untuk 5
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga memonitor dan mereview semua 10
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). pelayanan laboratorium di dalam
dan diluar laboratorium
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Regulasi RS:
Kepala unit laboratorium laboratorium klinis 5 Program mutu laboratorium
Pelaksana laboratorium 10
2. Program termasuk validasi metode tes Program termasuk validasi 0 Dokumen:
metode tes 5 Bukti pelaksanaan program
10
3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk surveilens 0
harian atas hasil tes 5
10
4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk koreksi cepat 0
untuk kekurangan 5
10
5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan Program termasuk dokumentasi 0
koreksi hasil dan tindakan koreksi 5
10
6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas Elemen-elemen program a) s/d e) 0
ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. tersebut diatas ditetapkan dalam 5
Maksud dan Tujuan dan 10
dilaksanakan.

TELUSUR
Pimpinan RS Laboratorium ikut serta dalam 0 Dokumen:
1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, Kepala unit laboratorium program pemeliharaan mutu 5 Bukti PME laboratorium
atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes Pelaksana laboratorium eksternal untuk semua pelayanan 10
laboratorium spesialistik. dan tes laboratorium spesialistik.
0
Catatan kumulatif dari 5
2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. keikutsertaan dipelihara. 10
TELUSUR
Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:
Kepala unit laboratorium data kontrol mutu dari 5 SK penunjukan beserta uraian
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium Pelaksana laboratorium laboratorium luar oleh rumah 10 tugasnya
luar ditetapkan oleh rumah sakit sakit Laporan tentang pelaksanaan
Penunjukan staf yang kompeten 0 kontrol mutu
yang bertanggungjawab atas 5 MoU dengan laboratorium luar/lain
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu kontrol mutu laboratorium atau 10
laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk untuk mereview hasil kontrol
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah mutu dari sumber luar rumah
sakit sakit
Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang kompeten yang melakukan tindak 10
ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil lanjut atas dasar hasil kontrol
kontrol mutu mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium Laporan tahunan data kontrol 0
luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk mutu dari laboratorium luar 5
digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan rumah sakit diserahkan kepada 10
pembaharuan kontrak. pimpinan untuk digunakan dalam

memfasilitasi manajemen
kontrak dan pembaharuan
kontrak.
TELUSUR
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik Pimpinan RS Penetapan nama ahli untuk 0 Dokumen:
dijaga/dipertahankan Kepala unit laboratorium diagnostik spesialistik 5 Penetapan dokter spesialis di
Pelaksana laboratorium 10 rumah sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila Ahli dalam bidang diagnostik 0
diperlukan. spesialistik dihubungi bila 5
diperlukan. 10
TELUSUR
Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi Kepala unit radiologi diagnostik imajing memenuhi 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008
standar nasional, undang-undang dan peraturan yang Pelaksana radiologi standar nasional, undang-undang 10 tentang Standar Pelayanan
berlaku. dan peraturan yang berlaku. Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelaksanaan pelayanan radiologi 0 Pelayanan Kesehatan
dan diagnostik imajing yang 5
2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 10 Regulasi RS:
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan Kebijakan/Pedoman/SPO
kebutuhan pasien. pasien. pelayanan radiologi
Pelaksanaan pelayanan radiologi 0
3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk dan diagnostik imajing untuk 5
gawat darurat diluar jam kerja. gawat darurat 24 jam 10
TELUSUR

Pimpinan RS Penetapan pelayanan diluar 0 Dokumen:
Kepala unit radiologi rumah sakit dipilih berdasarkan 5 MoU dengan pelayanan radiologi
Pelaksana radiologi rekomendasi direktur dan 10 di luar rumah sakit
1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan memiliki rekam jejak kinerja yang
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja baik tentang tepat-waktu dan
yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang- memenuhi undang-undang dan
undang dan peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang merujuk 5
2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang dan pelayanan diluar rumah sakit 10
merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut yang dimiliki dokter untuk
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat pelayanan radiologi dan
juga TKP.6.1, EP 1). diagnostik imajing
TELUSUR
Pimpinan RS Ada program keamanan radiasi 0
1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko Kepala unit radiologi yang mengatur risiko keamanan 5
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di Pelaksana radiologi dan antisipasi bahaya yang bisa 10
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan terjadi di dalam atau di luar unit
MFK.5). kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program Program keamanan merupakan 0
pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian dari program K3 rumah 5
bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sakit, dan dilaporkan sekurang- 10
sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, kurangnya sekali setahun dan bila
EP 2) ada kejadian/insiden
Adanya regulasi RS yang 0
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan mengatur dan memenuhi standar 5
memenuhi standar terkait, undang-undang dan terkait, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku. peraturan yang berlaku.

Adanya regulasi RS yang 0
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur mengatur penanganan dan 5
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius dan 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). berbahaya (B3)
Pelaksanaan pengamanan radiasi 0
yang dengan prosedur atau 5
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi peralatan khusus untuk 10
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi timah, badge radiasi dan yang
dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) sejenis)
Staf radiologi dan diagnostik 0
6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi imajing telah diberi orientasi dan 5
tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga pelatihan tentang prosedur dan 10
MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). praktik keselamatan
Staf radiologi dan diagnostik 0
7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat imajing mendapat pelatihan 5
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya untuk prosedur baru dan bahan 10
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). berbahaya
TELUSUR
Pimpinan RS Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
Kepala unit radiologi melakukan pemeriksaan 5 Pedoman pengorganisasian
1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan Pelaksana radiologi diagnostik dan imajing, atau yang 10 SK penunjukan
diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau mengarahkan atau yang
yang mensupervisi. mensupervisi.
Adanya staf yang kompeten dan 0
2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai pengalaman yang memadai 5
melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing melaksanakan pemeriksaan 10
(lihat juga KPS.4, EP 1). diagnostik dan imajing

Adanya staf medis yang 0
3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman yang 5
menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP memadai menginterpretasi hasil 10
1). pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yang 0
memadai, memverifikasi dan 5
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
membuat laporan hasil pemeriksaan pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang 0
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk adekuat (sesuai pola ketenagaan) 5
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 untuk memenuhi kebutuhan 10
dan KPS.6, EP 3) pelayanan pasien
Adanya penunjukan staf sebagai 0
6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman supervisor yang kompeten dan 5
yang memadai. berpengalaman yang memadai. 10
TELUSUR
Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya 0 Dokumen:
1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu Kepala unit radiologi laporan hasil pemeriksaan 5 Hasil pemeriksaan radiologi
pelaporan hasil pemeriksaan. Pelaksana radiologi 10 Evaluasi ketepatan waktu
Evaluasi ketepatan waktu 0
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / pelaporan hasil pemeriksaan 5
cito di ukur. kasus / cito 10
Hasil pemeriksaan radiologi dan 0
diagnostik imajing dilaporkan 5
3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing sesuai waktu yang ditetapkan 10
dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi untuk memenuhi kebutuhan
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). pasien
TELUSUR

1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan Pimpinan RS Ada program dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, Kepala unit radiologi pengelolaan peralatan radiologi 5 Program unit radiologi
EP 1) Pelaksana radiologi dan diagnostik imajing 10
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Program termasuk pemilihan dan 0 Dokumen:
pengadaan peralatan 5 Hasil monitoring dan evaluasi
10
3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga Program termasuk inventarisasi 0
MFK.8, EP 2) peralatan 5
10
4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat Program termasuk inspeksi dan 0
juga MFK.8, EP 3) testing peralatan 5
10
5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Program termasuk kalibrasi dan 0
(lihat juga MFK.8, EP 4) perawatan peralatan 5
10
6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat Program termasuk monitoring 0
juga MFK.8, EP 5) dan tindak lanjut 5
10
7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, Ada dokumentasi yang adekuat 0
perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, untuk semua testing, perawatan 5
EP 1) dan kalibrasi peralatan 10
TELUSUR
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). Kepala unit radiologi reagensia dan semua perbekalan 5 Daftar perbekalan farmasi untuk
Pelaksana radiologi penting 10 pelayanan radiologi
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Ketersediaan X-ray film, 0 Hasil monitoring dan evaluasi
tersedia. reagensia dan perbekalan 5
penting lain 10

3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai Pelaksanaan penyimpanan dan 0
dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). distribusi semua perbekalan 5
sesuai dengan regulasi rumah 10
sakit
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk Pelaksanaan evaluasi secara 0
akurasi dan hasilnya. periodik semua perbekalan untuk 5
menilai akurasi dan hasilnya 10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan Pelaksanaan pemberian label 0
akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). untuk semua perbekalan secara 5
lengkap dan akurat 10
TELUSUR
1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah Pimpinan RS Adanya pimpinan unit pelayanan 0 Regulasi RS:
pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten Kepala unit radiologi radiologi dan diagnostik Imajing 5 SK Kepala unit radiologi
(lihat juga TKP.5, EP 1). Pelaksana radiologi yang kompeten 10 SK penanggung jawab administrasi
2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, Ada ketentuan tertulis yang 0 pelayanan radiologi
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan dilaksanakan untuk 5 Pedoman/SPO pelayanan radiologi
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. mengembangkan, melaksanakan, 10 Program unit radiologi, termasuk
mempertahankan pelayanan kegiatan mutu
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi Kepala unit bertanggung jawab 0 Hasil evaluasi
ditetapkan dan dilaksanakan. untuk pengawasan administrasi, 5
dan dilaksanakan dengan baik 10
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program Kepala unit bertanggung jawab 0
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. untuk mempertahankan program 5
kontrol mutu dan dilaksanakan 10
dengan baik
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi Kepala unit bertanggung jawab 0
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar untuk memberikan rekomendasi 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). dan menetapkan pelayanan 10
radiologi dan diagnostik imajing
diluar, dan dilaksanakan dengan

baik
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua Kepala unit bertanggung jawab 0
pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memantau dan mereview 5
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). semua pelayanan radiologi dan 10
pelayanan diagnostik imajing
TELUSUR
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Ada program kontrol mutu untuk 0 Dokumen:
diagnostik imajing, dan dilaksanakan. Kepala unit radiologi pelayanan radiologi dan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
Pelaksana radiologi diagnostik imajing, dan 10
dilaksanakan
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk 0
validasi metode tes. 5
10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil Program kontrol mutu termasuk 0
pemeriksaan imajing. pengawasan harian hasil 5
pemeriksaan imajing. 10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila Program kontrol mutu termasuk 0
ditemukan kekurangan. perbaikan cepat bila ditemukan 5
kekurangan. 10
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia Program kontrol mutu termasuk 0
dan larutan. pengetesan reagensia dan 5
larutan. 10
6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil Program kontrol mutu termasuk 0
dan langkah-langkah perbaikan. pendokumentasian hasil dan 5
langkah-langkah perbaikan. 10
TELUSUR

Pimpinan RS Ada penetapan frekuensi dan tipe 0 Dokumen:
Kepala unit radiologi data kontrol mutu dari hasil 5 SK penunjukan beserta uraian
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja Pelaksana radiologi pemeriksaan radiologi di luar 10 tugasnya
radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit rumah sakit oleh rumah sakit Laporan tentang pelaksanaan
Penunjukan staf yang kompeten 0 kontrol mutu
yang bertanggungjawab atas 5 MoU dengan unit radiologi luar/lain
kontrol mutu hasil pemeriksaan 10
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu radiologi atau untuk mereview
atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil hasil kontrol mutu dari sumber
kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit. luar rumah sakit
Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang 5
3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten yang melakukan tindak 10
kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan lanjut atas dasar hasil kontrol
hasil kontrol mutu mutu
Laporan tahunan data kontrol 0
mutu dari laboratorium luar 5
rumah sakit diserahkan kepada 10
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi pimpinan untuk digunakan dalam
dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk memfasilitasi manajemen
digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau kontrak dan pembaharuan
pembaharuan perjanjian. kontrak.
TELUSUR
1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis dalam 0 Dokumen:
diagnostik spesialistik. Kepala unit radiologi bidang diagnostik spesialistik 5 SK penugasan klinis
Pelaksana radiologi 10
2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang Prosedur untuk menghubungi 0
diagnostik spesialistik bila perlu. dokter spesialis tersebut bila 5
diperlukan 10

PELAYANAN PASIEN (PP)
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan Panduan Pelayanan 0 Regulasi RS :
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga Kepala Unit, Dokter, Perawat, Pasien 5 Kebijakan, Panduan, Prosedur,
APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) PPK lain yang memberikan 10 tentang asuhan pasien yang
asuhan pasien Penyusunan kebijakan atau seragam di seluruh rumah sakit
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan 0
Kepala Unit & Staf Laboratorium prosedur tentang keseragaman Kompetensi /kewenangan/UTW
yang seragam sesuai dengan undang-undang dan 5
dan Pemeriksaan Penunjang pemberian pelayanan sesuai PPK dalam pelayanan
peraturan terkait. 10
Kepala Unit & Staf Farmasi peraturan atau undang-undang
Kepala Unit & Staf Keselamatan Pelaksanaan atau implementasi
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud panduan pelayanan pasien 0
Pasien
dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga 5
PAB.3, EP 1). Kepala Unit & Staf Gizi 10
Pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan Pimpinan Rumah Sakit Koordinasi antar unit tim kerja dan 0 Regulasi RS :
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga Manajemen Unit, Dokter, pelayanan terkait di rumah sakit 5
Kebijakan, Panduan, Prosedur
APK.2, EP 3) Perawat, PPK lain yang 10
mengenai pengintegrasian dan
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan memberikan asuhan pasien Pelaksanaan terintegrasi antar unit 0
koordinasi aktivitas asuhan pasien
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan Pasien kerja, departemen, dan pelayanan 5
pelayanan di rumah sakit 10 Dokumen implementasi :
Pencatatan kolaborasi hasil atau
Pengkajian dokter, perawat dan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi kesimpulan rapat dari tim asuhan 0
praktisi kesehatan lainnya dalam
lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis dalam rekam medis pasien 5
rekam medis : a.l. Catatan
pasien. 10
Terintegrasi.
TELUSUR
Elemen Penilaian PP. 2.1 SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Perencanaan asuhan untuk setiap Regulasi Pemberian asuhan pasien
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
memberikan asuhan pasien pasien oleh DPJP, perawat, dan 0 Dokumen implemetasi :
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam Pasien pemberi layanan kesehatan lain 5 Penjabaran dgn pola SOAP
dalam 24 jam sesudah pasien 10 (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan
sesudah pasien masuk rawat inap.
dirawat inap
) di rekam medis
Penyusunan rencana asuhan secara 0
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan
individual dan berdasarkan data 5
data asesmen awal pasien.
awal pasien 10
Pencatatan rencana asuhan dalam 0
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
rekam medis 5
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai Pencatatan atau revisi kemajuan 0
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien berdasarkan hasil asesmen ulang 5
oleh praktisi pelayanan kesehatan. pasien 10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di Review atau evaluasi dan verifikasi 0
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat rencana asuhan untuk tiap pasien 5
juga APK.2, EP 1). dan pencatatan kemajuannya 10
Penyediaan rencana asuhan 0
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud
5
dan Tujuan).
10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat Pencatatan asuhan untuk tiap
0
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat pasien dalam rekam medis
5
juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan
10
PP.2.3, EP 1).
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.2.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Penulisan perintah atau permintaan 0 Regulasi RS :
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti
Dokter, Perawat, PPK lain yang pemeriksaan atau terapi (sesuai 5 Kebijakan yang menetapkan
kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
memberikan asuhan pasien kebijakan rumah sakit) 10

2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan Penulisan permintaan laboratorium tentang :
dan pemeriksaan penunjang 0 o Pemberian asuhan pasien;
laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan
mencantumkan alasan dan indikasi 5 o Permintaan pemeriksaan
alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
klinis 10 diagnostik imajing dan
interpretasi yg diperlukan.
pemeriksaan laboratorium
Penulisan permintaan dilakukan 0 klinik termasuk indikasi
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan
hanya oleh petugas yang 5 klinis/ rasional;
perintah.
berwenang 10 o Tiap pengecualian di
Penulisan permintaan di lokasi yang pelayanan khusus seperti IGD
seragam dalam rekam medis pasien dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan
PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah
0 tersebut dicatat dalam
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam
5 rekam medis pasien, a.l.
medis pasien. Catatan Terintegrasi
10
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
TELUSUR
Elemen Penilaian PP.2.3
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pencatatan tindakan dalam rekam 0 Dokumen implementasi :
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam
memberikan asuhan pasien medis pasien 5 Rekam medis
medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
10
Pencatatan hasil tindakan dalam 0
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis
pasien.
10
TELUSUR

SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Penyampaian informasi tentang 0 Regulasi RS :
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan
memberikan asuhan pasien hasil asuhan dan pengobatan 5 Panduan Komunikasi pemberian
dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya kepada pasien dan keluarganya 10 informasi dan edukasi yang
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan Penyampaian informasi tentang 0 efektif
dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga hasil yang tidak diharapkan kepada 5 SPO pemberian informasi
HPK.2.1.1, EP 2). pasien dan keluarganya 10 Formulir pemberian informasi
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien dan pelayanan 0 Regulasi RS :
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien
Dokter, Perawat, PPK lain yang risiko tinggi 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
dan pelayanan risiko tinggi.
memberikan asuhan pasien 10 pelayanan pasien risiko tinggi
Pasien Pengembangan kebijakan dan 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan
prosedur untuk pasien dan 5 pemberian pelayanan risiko tinggi
prosedur yang dapat dilaksanakan.
pelayanan risiko tinggi 10
Pelatihan staf terkait tentang Dokumen implementasi :
asuhan berdasarkan kebijakan dan 0 Daftar pasien dan pelayanan yg
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan
prosedur yang sudah ditetapkan 5 berisiko tinggi
prosedur untuk mengarahkan asuhan.
10 Sertifikasi pelatihan PPK
TELUSUR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Pelaksanaan asuhan pasien gawat 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan
Staf Keperawatan darurat sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
dan prosedur yang sesuai.
Pasien prosedur 10 pelayanan pasien gawat darurat
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
5 Rekam medis
kebijakan dan prosedur.
10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam Dokter, Perawat, PPK lain yang Penatalaksanaan resusitasi yang 0 Regulasi RS :
diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan memberikan asuhan pasien seragam sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. Pasien prosedur di seluruh rumah sakit 10 pelayanan resusitasi
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan 5 Rekam medis
prosedur. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan Dokter, Perawat, PPK lain yang Penanganan, penggunaan, dan 0 Regulasi RS :
produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur memberikan asuhan pasien pemberian darah dan produk darah 5 Kebijakan/ panduan/ prosedur
yang sesuai. Staf Laboratorium sesuai kebijakan dan prosedur 10 penanganan, penggunaan, dan
Pasien pemberian darah dan
0
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan komponen darah.
5
prosedur. Dokumen implementasi :
10
Rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan
memberikan asuhan pasien koma sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai.
Pasien/keluarga prosedur 10 pelayanan pasien tahap terminal
Pemberian asuhan untuk pasien 0 Kebijakan/ panduan/ prosedur
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh
dengan alat bantu hidup sesuai 5 pelayanan pasien dengan alat
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
kebijakan dan prosedur 10

bantu hidup
0
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi :
5
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
10 Rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Dokter, Perawat, PPK lain yang dengan penyakit menular sesuai 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai. memberikan asuhan pasien kebijakan dan prosedur 10 pelayanan pasien dengan
Pasien Pemberian asuhan untuk 0 penyakit menular
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh pasien immuno-suppressed 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai. sesuai kebijakan dan prosedur 10 pelayanan pasien immuno-
suppressed
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit 5 Rekam medis
menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan 10
prosedur.
TELUSUR
SASARAN MATERI
Manajemen unit Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan Dokter, Perawat, PPK lain yang dialisis sesuai kebijakan dan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. memberikan asuhan pasien prosedur 10 pelayanan pasien dialisis
Pasien 0 Dokumen implementasi :
2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan 5 Rekam medis
prosedur. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Penggunaan alat pengikat sesuai 0 Regulasi RS :
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh
memberikan asuhan pasien kebijakan dan prosedur 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien 10 pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
0 Rekam medis
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai 5
kebijakan dan prosedur. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan memberikan asuhan pasien yang rentan dan lanjut usia dengan 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
prosedur yang sesuai. Termasuk Staf Rehabilitasi Medik ketergantungan sesuai kebijakan 10 pelayanan pasien rentan, lanjut
Pasien dan prosedur 0 usia, anak-anak dengan
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri 5 ketergantungan bantuan dan
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10 risiko kekerasan.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan Pemberian asuhan untuk pasien 0 Dokumen implementasi :
bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang anak dan anak dengan 5 Rekam medis
sesuai. ketergantungan sesuai kebijakan 10
dan prosedur 0
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima 5
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus Identifikasi pasien dengan risiko 0
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan kekerasan dan pemberian asuhan 5
dan prosedur yang sesuai. untuk pasien dengan risiko 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan dan 0
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur 5
prosedur. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau Tim Dokter dan Dokter Gigi Pemberian asuhan untuk pasien 0 Regulasi RS :
pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan Staf Keperawatan yang mendapat kemoterapi atau 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
dan prosedur yang sesuai. Staf Rehabilitasi Medik pengobatan risiko tinggi lain sesuai 10 pelayanan pasien kemoterapi
Pasien kebijakan dan prosedur
0
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan
5
risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan
10
dan prosedur.
TELUSUR
SASARAN MATERI
Tim Dokter dan Dokter Gigi Penyediaan makanan atau nutrisi 0 Regulasi RS :
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia Staf Gizi yang sesuai untuk pasien secara 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
secara reguler Staf Keperawatan reguler 10 pelayanan gizi
Pasien Pemesanan dan pencatatan 0 SPO pemberian edukasi
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat makanan untuk pasien rawat inap 5 Formulir pemberian edukasi
inap telah memesan makanan dan dicatat. sebelum pemberian makanan 10
Pemesanan makanan berdasarkan 0 Dokumen implementasi :
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan status gizi dan kebutuhan pasien 5 Daftar menu makanan pasien
pasien 10 rawat inap
Pemilihan variasi makanan secara
0 Pengkajian status gizi dalam
konsisten dengan kondisi pasien rekam medis
5
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien dan pelayanannya
10
konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
Pemberian edukasi tentang batasan
0
diet pasien kepada keluarga pasien
5
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan bila mereka menyediakan makanan
10
edukasi tentang pembatasan diet pasien untuk pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI
Staf Gizi Penyiapan makanan dengan 0 Regulasi RS :
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko
meminimalkan risiko kontaminasi 5 Kebijakan/ Pedoman pelayanan
kontaminasi dan pembusukan

dan pembusukan 10 gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Penyimpanan makanan dengan 0
Prosedur penyaluran makanan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko meminimalkan risiko kontaminasi 5
kontaminasi dan pembusukan dan pembusukan 10
Penyimpanan produk nutrisi enteral 0
Laporan proses/kegiatan
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi sesuai rekomendasi pabrik 5
Jadwal pemberian makanan
pabrik 10
Pendistribusian makanan secara 0
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi tepat waktu dan memenuhi 5
permintaan khusus permintaan khusus 10
Pelaksanaan praktik sesuai 0
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan peraturan dan perundangan yang 5
perundangan yang berlaku berlaku 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Staf Gizi Pemberian terapi nutrisi kepada 0 Regulasi RS :
Staf Keperawatan pasien dengan risiko nutrisi 5 Kebijakan/ Panduan pelayanan
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. Tim Dokter dan Dokter Gigi 10 gizi
2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, Pasien Proses menyeluruh meliputi 0 Prosedur perencanaan terapi
memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga perencanaan, pemberian, dan 5 nutrisi
PP.2, Maksud dan Tujuan). monitoring/evaluasi terapi nutrisi 10 Prosedur pemberian terapi nutrisi
Monitor/evaluasi respons pasien 0 Prosedur memonitor terapi
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat terhadap terapi nutrisi 5 nutrisi
juga AP.2, EP 1). 10
Pencatatan dalam rekam medis Dokumen implementasi :
0
pasien tentang respons pasien Pengkajian status gizi dalam
5
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam terhadap terapi gizi rekam medis
10
medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Pimpinan Rumah Sakit Penyusunan prosedur identifikasi Regulasi RS :
0
sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi pasien yang kesakitan (atau Kebijakan/ panduan/ prosedur
5
yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP Staf Keperawatan berisiko mengalami nyeri) manajemen nyeri
10
1). Tim Penatalaksanaan Nyeri
Pasien Pemberian asuhan untuk pasien 0 Dokumen implementasi :
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai yang mengalami nyeri sesuai 5 Pengkajian nyeri dalam rekam
pedoman Manajemen nyeri pedoman manajemen nyeri 10 medis
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Komunikasi dan edukasi pasien dan Dokumen pelatihan
0
sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan keluarganya tentang rasa nyeri
5
mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat
10
juga PPK.4, EP 4).
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah Edukasi dan pelatihan staf rumah 0
sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit yang terkait tentang rasa nyeri 5
sakit (lihat juga KPS.3, EP 1). 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Edukasi atau sosialisasi staf tentang 0 Regulasi RS :
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik memberikan asuhan pasien kebutuhan pasien yang unik pada 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pada akhir kehidupan. Staf lain dilingkungan pasien akhir kehidupan 10 pelayanan pasien tahap terminal
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai Pasien, keluarga Penyusunan panduan pelayanan yang memuat :
0
dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal tahap terminal sesuai dengan o memastikan bahwa gejala-
5
(termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan kebutuhan pasien yang akan gejalanya akan dilakukan
10
e diatas). meninggal asesmen dan dikelola secara
Evaluasi tentang kualitas tepat.
pemberian asuhan akhir kehidupan o memastikan bahwa pasien
oleh staf rumah sakit dan keluarga 0 dengan penyakit terminal
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf
pasien 5 dilayani dengan hormat dan
dan keluarga pasien.
10 respek.
o melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin

sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala.
o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
o menghormati nilai yang
dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan
keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
o Rekam medis
TELUSUR
SASARAN MATERI
Dokter, Perawat, PPK lain yang Pemberian intervensi kepada 0 Regulasi RS :
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan memberikan asuhan pasien pasien untuk mengatasi rasa nyeri 5 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) Staf lain dilingkungan pasien dan gejala primer atau sekunder 10

Pasien, keluarga Pencegahan terjadinya gejala dan 0 pelayanan pasien tahap terminal
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya komplikasi terkait intervensi nyeri 5 yang memuat :
gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) pada pasien 10 o memastikan bahwa gejala-
Pemberian intervensi pada pasien gejalanya akan dilakukan
dan keluarganya meliputi aspek asesmen dan dikelola secara
0
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga psikososial, emosional, dan tepat.
5
meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan kebutuhan spiritual pasien beserta o memastikan bahwa pasien
10
spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi keluarga dalam menghadapi dengan penyakit terminal
kematian dan kesedihan kematian dan kesedihan dilayani dengan hormat dan
Pemberian intervensi pada pasien respek.
0 o melakukan asesmen keadaan
dan keluarga berdasarkan agama,
5 pasien sesering mungkin
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga kepercayaan, dan budaya pasien
10 sesuai kebutuhan untuk
didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya serta keluarganya
Pengambilan keputusan terhadap mengidentifikasi gejala-
pemberian asuhan dilakukan gejala.
dengan melibatkan pasien dan o merencanakan pendekatan
keluarganya preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil 0 donasi organ
keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan 5 o menghormati nilai yang
HPK.2.1, EP 4) 10 dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
o memberi respon pada
masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan

keluarganya.
o mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Rekam medis
PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI (PAB)

TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan Pimpinan RS Regulasi tentang pelayanan Regulasi tentang pelayanan anestesi
0
dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, PPK (Pemberi Pelayanan anestesi yang sesuai dengan
5
di RS
undang-undang dan peraturan yang berlaku Kesehatan) yang memberikan peraturan yang berlaku
10
pelayanan anestesi, sedasi- Dokumen :
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman moderat, sedasi-dalam Implementasi dari regulasi tersebut 0 Daftar pelayanan anestesi,
(termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk Tim Anestesi dari luar 5 sedasi moderat/dalam
memenuhi kebutuhan pasien Pasien 10 Daftar sumber anestesi dari luar
Implementasi pelayanan anestesi 0 RS berdasarkan rekomendasi
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
utk emergensi di luar jam kerja 5 direktur/PJ Pelayanan Anestesi
dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja
10
Implementasi penyeleksian sumber
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan dari luar RS berdasarkan 0
rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang rekomendasi direktur 5
akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang
10
serta peraturan yang berlaku.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan Pimpinan RS Implementasi pelayanan anestesi 0 Regulasi pelayanan anestesi
dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di Penangung-jawab/Kepala yang seragam di RS 5 UTW PJ Pelayanan Anestesi
rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 10

Pelayanan seluruh pelayanan Persyaratan ketua tim anestesi
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan 0
anestesi
dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau 5
lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) Pasien 10
Implementasi dari uraian tugas
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, 0
ketua tim tersebut
implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan 5
serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 10
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan Implementasi dari uraian tugas 0
program pengendalian mutu yang ditetapkan dan ketua tim tersebut 5
dilaksanakan 10
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar Implementasi dari uraian tugas
0
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat ketua tim tersebut
5
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
10
juga TKP.3.3, EP 1)
Implementasi dari uraian tugas
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah 0
ketua tim tersebut
seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat 5
dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan PPK sedasi Implementasi terhadap regulasi Regulasi pelayanan anestesi
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, Pasien yang memuat sedikitnya a) sampai 0 (termasuk sedasi moderat/dalam)
mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi f) 5
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; 10 Dokumen :
dan MPO.4, EP 1). Keterlibatan PPK dlm
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 Implementasi ketua tim anestesi 0 penyusunan kebijakan, prosedur
berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan dalam pengembangan regulasi 5 Daftar PPK sedasi
prosedur. pelayanan anestesi 10 Surat kompetensi/kewenangan

Implementasi asesmen prasedasi para PPK terkait
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah 0
sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
sesuai regulasi pelayanan
5 Asesmen prasedasi dalam rekam
bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1). 10 medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab Persyaratan tim anestesi sedasi
0
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang- Kriteria untuk pemulihan dari
5
kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut sedasi
10
di Maksud dan Tujuan
Implementasi dari tim tersebut
0
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien dalam memonitor pasien selama
5
selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. sedasi
10
Pendokumentasian kriteria
0
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan pemulihan dan pemulangan dari
5
discharge dari sedasi. sedasi
10
Implementasi sedasi moderat dan 0
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
dalam 5
rumah sakit
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien PPK anestesi Implementasi asesmen praanestesi 0 Regulasi pelayanan anestesi
(lihat juga AP.1.1, EP 1) Pasien 5
10 Dokumen :
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi Implementasi asesmen pra induksi 0 Daftar PPK anestesi,
pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 5 kompetensi/kewenangan
diberikan induksi anestesi 10 Bukti pencatatan asesmen
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang Persyaratan petugas yang boleh 0 praanestesi dan prainduksi dalam
kompeten untuk melakukannya melakukan pelayanan tersebut 5 rekam medis
10

4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian dalam rekam 0
medis 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan PPK anestesi Implementasi perencanaan 0 Regulasi pelayanan anestesi
pelayanan anestesi di tiap pasien 5
10 Dokumen :
2. Rencana tersebut didokumentasikan Pendokumentasian pelayanan 0 Bukti pencatatan perencanaan
tersebut 5 pelayanan aneatesi dalam rekam
10 medis
TELUSUR
Elemen Penilaian PAB.5.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi Ketua dan anggota tim anestesi Implementasi pemberian edukasi 0 Regulasi persetujuan tindakan
pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif Pasien dan atau keluarga informed consent tentang risiko, 5 kedokteran
anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). manfaat dan alternatif anestesi 10
Dokumen :
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten Persyaratan pemberi edukasi/ 0 Materi edukasi
memberikan edukasi tersebut informed consent tersebut 5 Formulir persetujuan/ penolakan
10 tindakan
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis PPK anestesi Implementasi pencatatan obat 0 Dokumen :
pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) Pasien anestesi yang digunakan dalam 5 Rekam medis pasien
rekam medis 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam Implementasi pencatatan teknik 0
medis anestesi pasien anestesi yang digunakan dalam 5
rekam medis 10

3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi Implementasi pencatatan tim 0
dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi anestesi yang terlibat dalam rekam 5
pasien. medis 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum PPK anestesi Implementasi regulasi pemantauan Regulasi pemberian anestesi
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan selama pemberian anestesi 0 Dokumen :
polanya seragam untuk pasien yang serupa yang 5 Bukti hasil pemantauan status
menerima tindakan anestesi yang sama waktu 10 fisiologis pasien selama
pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 3) pemberian anestesi dalam rekam
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama Implementasi pemantauan status 0 medis
pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur fisiologis pasien sekama pemberian 5
(lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) anestesi 10
Pendokumentasian hasil 0
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
pemantauan dalam rekam medis 5
anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
PPK anestesi, pelayanan ruang Implementasi pemantauan selama 0 Regulasi monitoring pasca anestesi
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
pulih pemulihan 5 Dokumen :
pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Pasien 10 Daftar PPK pelayanan ruang pulih
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam
Pendokumentasian hasil temuan
0 Hasil pemantauan selama di
selama dalam pemantauan ruang pemulihan dalam rekam
rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik 5
(lihat juga MKI.19.1, EP 4) 10 medis
Kriteria pemindahan pasien dari
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau Implementasi pemindahan pasien unit pasca anestesi/ruang pulih
0
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan dari unit pasca anestesi sesuai
5
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan alternatif yang diuraikan dalam a)
10
Tujuan samapai c)

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam Pendokumentasian waktu dimulai 0
rekam medis pasien dan diakhirinya pemulihan 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang Dokter pelayanan bedah / DPJP Implementasi dari Dokumen :
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi Bedah pendokumentasian informasi 0 Kewenangan klinis
asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan Pasien asesmen pasien 5 Asesmen pra operasi dalam
mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat 10 rekam medis
juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan Implementasi rencana asuhan 0
informasi asesmen bedah sesuai informasi asesmen 5
10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana Pendokumentasian diagnosis pra
0
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien operatif dan rencana tindakan
5
oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, dalam rekam medis
10
EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi DPJP Bedah Implementasi pemberian informed Acuan :
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta Pasien dan keluarga consent pada pasien, keluarga dan Manual Konsil Kedokteran
alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah pembuat keputusan tentang risiko, 0 Indonesia tentang persetujuan
yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). manfaat, komplikasi dan alternatif 5 tindakan kedokteran
terkait prosedur bedah yang 10
direncanakan
Implementasi pemberian informed Regulasi tentang komunikasi yang
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat 0
consent juga mencakup kebutuhan, efektif dalam pemberian edukasi dan
dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk 5
risiko, manfaat maupun alternatif informasi
darah yang digunakan 10
darah dan produk darah yang

digunakan Dokumen :
Formulir informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
Implementasi pemberian informed 0
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten tindakan kedokteran
consent oleh dokter bedah 5
memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi Ahli bedah/ DPJP Implementasi pencatatan laporan
0
Prosedur bedah dan tentang
termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Perawat bedah operasi yang sekurang-kurangnya
5
laporannya
memuat a) sampai f) Dokumen :
Maksud dan Tujuan. 10
Laporan operasi dalam rekam
Implementasi pencatatan laporan medis pasien
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
operasi tersebut dalam rekam 0
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
medis pasien tersedia sebelum 5
meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat
pasien meninggalkan ruang 10
juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
pemulihan
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus Ahli bedah/ DPJP Implementasi pemantauan status 0 Prosedur monitoring pasca bedah
selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Perawat bedah fisiologis pasien selama 5 Dokumen :
pembedahan 10 Bukti pemantauan status
fisiologis pasien selama
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga Pendokumentasian hasil 0
pembedahan dalam rekam medis
AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) pemantauan dalam rekam medis 5
pasien 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien Ahli bedah/ DPJP terkait Implementasi asuhan pasca bedah Dokumen :
0
direncanakan dan termasuk asuhan medis, Perawat terkait termasuk asuhan medis, Bukti rencana asuhan pasca
5
keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan keperawatan dan yang lainnya bedah dalam rekam medis
10
pasien. sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam Pendokumentasian rencana asuhan
rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP
0
jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang atau seseorang yang mewakili DPJP
5
bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-
10
signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh
seorang yang mewakili DPJP.
Pendokumentasian rencana 0
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
keperawatan pasca bedah 5
didokumentasikan pada rekam medis pasien.
10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan Implementasi pendokumentasian 0
pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam dalam rekam medis pasien 5
rekam medis pasien. tersebut. 10
Pendokumentasian dalam rekam 0
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam
medis pasien dalam 24 jam 5
medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
tindakan bedah 10
6. Rencana pelayanan dilaksanakan. Implementasi rencana asuhan 0
tersebut 5
10
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan Rumah Sakit Panduan/kebijakan Acuan:
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang 0 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Kepala Unit Farmasi pengorganisasian dan
mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 5 KMK 1197/2004 tentang Standar
Tim dokter dan dokter gigi pengelolaan penggunaan obat di
dan dikelola di seluruh rumah sakit 10
Staf Farmasi rumah sakit Pelayanan Farmasi Rumah Sakit

Staf Keperawatan Struktur organisasi terkait dalam 0
2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
pengelolaan proses obat 5 Regulasi RS :
proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi
10 Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan atau regulasi Pedoman pengorganisasian
0
3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat pengarahan semua tahap farmasi
5
dan penggunaan obat dalam rumah sakit manajemen dan penggunaan Pedoman pelayanan farmasi
10
obat dalam rumah sakit
Pelaksanaan review (monitoring Dokumen:
4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem 0
dan evaluasi) atas (dokumentasi) Formularium rumah sakit
manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 5
sistem manajemen obat per Referensi produk farmasi
bulan terakhir 10
tahun Bukti review
Pelaksanaan pelayanan farmasi 0
5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan dan penggunaan obat sesuai UU 5
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan peraturan yang berlaku 10
Pengadaan informasi (lisan dan 0
6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
tertulis) di setiap tempat 5
semua yang terlibat dalam penggunaan obat.
penggunaan obat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MPO.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan Pimpinan RS Pengangkatan seorang petugas 0 Regulasi RS :
terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, Kepala Unit Farmasi bersertifikasi untuk mensupervisi 5 SK pengangkatan
EP 1) semua aktivitas pelayanan farmasi 10 Pedoman pengorganisasian
Pelaksanaan supervisi terhadap farmasi (uraian jabatan)
0
2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses proses pelayanan farmasi 5
yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI

Kepala Unit Farmasi Daftar obat dalam stok obat rumah 0 Regulasi :
1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
Staf Farmasi sakit atau yang siap tersedia dari 5 Pedoman Pelayanan Farmasi
siap tersedia dari sumber luar.
Tim dokter dan dokter gigi sumber luar 10 Prosedur tentang penanganan
2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk Proses revisi daftar obat secara 0 bila terjadi ketidaktersediaan
mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh berkala sesuai perkembangan 5 stok obat di RS
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) terbaru 10
SPO ketidaktersediaan obat dan Dokumen implementasi :
3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana 0
pemberitahuan kepada dokter Daftar stok obat RS
obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada 5
pembuat resep serta saran substitusinya.
pembuat resep serta saran
10 MoU dengan pemasok obat
substitusinya
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Metode pengawasan penggunaan 0 Regulasi :
1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam
Kepala Unit Farmasi obat dalam rumah sakit 5 Kebijakan pengawasan obat di
rumah sakit
Staf Farmasi 10 unit
Panitia farmasi dan terapi Sistem pengamanan atau SK pembentukan PFT
0
2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di perlindungan terhadap kehilangan Pedoman pelayanan farmasi
5
seluruh rumah sakit atau pencurian di seluruh rumah tentang : pengawasan dan
10
sakit distribusi obat di RS
Sosialisasi dan pelibatan tentang
3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam
proses pemesanan, penyaluran, 0 Dokumen implementasi :
proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses
monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam
pemberian, dan proses monitorin 5 Form usulan obat baru
mengevaluasi dan menjaga daftar obat
pasien, evaluasi dan menjaga daftar 10 Daftar obat baru
obat Proses revisi formularium
Surat keputusan jika ada 0 Notulen rapat
4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari penambahan atau pengurangan 5
daftar dipandu dengan kriteria obat dari daftar beserta kriterianya 10
5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada Monitoring bagaimana sekiranya 0
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana ada penambahan obat baru dan 5
obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi KTD yang tidak diantisipasi 10

Review dan evaluasi tahunan atas
6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali 0
daftar obat rumah sakit
berdasarkan atas informasi tentang safety dan 5
berdasarkan informasi tentang
efektivitas. 10
safety dan efektivitas
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS SPO alur proses persetujuan dan Regulasi :
1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang
Kepala Unit Farmasi pengadaan obat yang dibutuhkan 0 Pedoman pelayanan tentang
dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP Staf Farmasi tetapi tidak tersedia atau tidak 5 pengadaan obat
1).
termasuk dalam daftar obat rumah 10 SPO persediaan obat habis
sakit SPO ketidaktersediaan obat di RS
2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana SPO alur proses mendapatkan obat 0
farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga saat farmasi tutup atau persediaan 5 Dokumen implementasi :
TKP.3.2.1, EP 2). obat terkunci 10 Bukti permintaan yang tidak
Sosialisasi SPO kepada seluruh staf 0 tersedia di RS
3. Staf memahami proses terkait 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam Regulasi :
Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara terpisah, karena Pedoman pelayanan tentang
mewakili area-area yang kritis dan berisiko tinggi. penyimpanan opbat
Pimpinan RS Penyimpanan obat dalam kondisi 0 SPO penyimpanan obat
1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
produk. Kepala Unit Farmasi yang sesuai bagi stabilitas produk 5 SPO penyerahan obat
Staf Farmasi 10
Pelaporan secara akurat tentang Dokumen implementasi :
0
2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai bahan yang terkontrol sesuai
5 Laporan narkotik & psikotropik
undang-undang dan peraturan yang berlaku undang-undang dan peraturan yang
10 Bukti pengecekan
berlaku

Pelabelan secara akurat terhadap Formulir edukasi
3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk obat-obatan dan bahan kimia yang 0
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan digunakan untuk menyiapkan obat, 5
isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan dengan menyebutkan isi, tanggal 10
kadaluwarsa, dan peringatan
Inspeksi secara berkala sesuai
4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara kebijakan rumah sakit terhadap 0
berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan tempat penyimpanan obat untuk 5
obat disimpan secara benar; memastikan obat disimpan secara 10
benar
Kebijakan atau regulasi rumah sakit
0
5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan tentang cara identifikasi dan
5
penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien penyimpanan obat yang dibawa
10
oleh pasien
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kebijakan rumah sakit tentang cara 0 Regulasi :
1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
Kepala Unit Farmasi penyimpanan yang tepat bagi 5 Pedoman pelayanan tentang
yang tepat bagi produk nutrisi
Staf Farmasi produk nutrisi 10 penyimpanan produk nutrisi,
Kebijakan rumah sakit tentang cara radioaktif dan obat sample
2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan 0
penyimpanan obat radioaktif untuk SPO penyimpanan produk nutrisi,
obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan 5
sejenisnya
keperluan investigasi dan SPO penyimpanan radioaktif
10
sejenisnya SPO penyimpanan obat sample
Kebijakan rumah sakit tentang cara 0
3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel
penyimpanan dan pengendalian 5
disimpan dan dikendalikan
sampel obat 10
Monitoring dan evaluasi berkala
0
4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah tentang penyimpanan obat harus
5
sakit. sesuai dengan kebijakan rumah
10
sakit

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan Pimpinan RS Penyediaan obat-obat emergensi Kebijakan penyimpanan obat
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah Kepala Unit Farmasi pada unit-unit dimana diperlukan 0 emergensi
sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Staf Farmasi atau yang bisa segera diakses di 5 Pedoman pelayanan tentang
emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP Panitia farmasi dan terapi dalam rumah sakit untuk 10 pengelolaan obat emergensi
1) kebutuhan emergensi SPO penyimpanan obat
Kebijakan atau regulasi rumah sakit emergensi
2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat 0
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
tentang penyimpanan, penjagaan,
5 SPO penggantian obat emergensi
dan perlindungan obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
kehilangan atau pencurian 10
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat Monitor dan penggantian obat 0
waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan emergensi yang kadaluwarsa atau 5
atau bila kadaluwarsa atau rusak rusak secara tepat waktu 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS SPO penarikan obat 0 Regulasi :
1. Ada sistem penarikan obat Kepala Unit Farmasi 5 Kebijakan penarikan obat
Staf Farmasi 10 Kebijakan pengelolaan obat
Kebijakan atau regulasi tentang 0 kadaluarsa
2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan
obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
penggunaan obat yang kadaluwarsa 5 Pedoman / prosedur pelayanan
atau ketinggalan zaman 10 tentang penarikan obat,
Kebijakan atau regulasi tentang pengelolaan obat kadaluarsa dan
0
3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat pemusnahan obat yang pemusnahan obat
5
yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman kadaluwarsa atau ketinggalan
10
zaman
Pelaksanaan sosialisasi 0
4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
pengimplementasian kebijakan dan 5
/dilaksanakan
SPO 10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan Pimpinan Rumah Sakit Kebijakan atau regulasi tentang Regulasi :
0
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman Kepala Unit Farmasi peresepan, pemesanan, dan Kebijakan/ pedoman/ prosedur
5
di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Staf Farmasi pencatatan obat yang aman di
10
pelayanan tentang :
Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) Tim dokter dan dokter gigi rumah sakit o Pemesanan obat
Staf Keperawatan Kebijakan atau regulasi tentang o Pencatatan obat
2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait 0
tindakan terkait dengan penulisan o Ketidakjelasaan dalam
dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak 5
resep dan pemesanan yang tidak peresepan
terbaca 10
terbaca o Pemusnahan obat
Koordinasi pengembangan 0 Medical staf bylaws
3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan
kebijakan dan SPO 5
kebijakan dan prosedur
Pelatihan staf terkait untuk praktik 0 MoU dengan pihak luar
4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
penulisan resep, pemesanan, dan 5 Penulisan resep
praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan
pencatatan 10
Sosialisasi pada tim dokter tentang
keharusan mencantumkan daftar
5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang 0
obat yang sedang dikonsumsi
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di 5
pasien (sebelum dirawat inap di
farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 10
rumah sakit) dalam rekam medis
dan catatan di bagian farmasi
Aturan bagi staf farmasi untuk
6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat membandingkan permintaan 0
sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang pertama obat dengan daftar obat 5
ditetapkan rumah sakit sebelum pasien dirawat inap sesuai 10
prosedur rumah sakit
TELUSUR
SASARAN MATERI

Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam Maksud dan Regulasi :
Tujuan dinilai/skor secara bersama karena Pedoman pelayanan tentang
merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan penulisan resep
yang lengkap.
Pimpinan RS Kebijakan atau regulasi tentang Dokumen implementasi :
1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel 0
Kepala Unit Farmasi penulisan resep dokter dan dokter Resep/ FPO
dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 5
dengan i) diatur dalam kebijakan Staf Farmasi gigi yang memuat minimal elemen
10
a) sampai dengan i)
Sosialisasi kepada staf farmasi,
0
2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai seluruh dokter dan dokter gigi
5
kebijakan rumah sakit rumah sakit mengenai kebijakan
10
atau regulasi tersebut
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kebijakan atau regulasi mengenai Regulasi :
Kepala Unit Farmasi orang yang diizinkan oleh rumah Kebijakan penulisan resep/ FPO
1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan 0
pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan Staf Farmasi sakit dan badan pemberi lisensi Kebijakan batasan penulisan
5
dapat menuliskan resep atau memesan obat Staf medis terkait, undang-undang, atau
10 resep
peraturan untuk dapat menuliskan SK direktur tentang yang berhak
resep atau memesan obat menuliskan resep dan yang
Peraturan yang menetapkan berhak menulis FPO oleh unit
2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila 0
batasan bagi petugas (bila perlu) serta daftar orangnya
perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan 5
untuk penulisan resep atau
obat (lihat juga KPS.10, EP 1) 10
pemesanan obat
Identifikasi petugas yang menulis
3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep 0
resep dan memesan obat oleh staf
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi 5
farmasi atau orang lain yang
atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 10
mengeluarkan obat
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap Pimpinan RS Pencatatan obat yang diresepkan 0 Dokumen implementasi :
pasien Kepala Unit Farmasi atau dipesan untuk setiap pasien 5 Rekam medis
Staf Farmasi 10
2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis Pencatatan dosis untuk setiap 0
pemberian obat 5
10
3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien Penyimpanan informasi obat dalam
0
atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan rekam medis pasien atau status
5
atau dipindahkan pasien saat pemulangan atau
10
pemindahan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persiapan dan penyaluran obat Regulasi :
1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang 0
Kepala Unit Farmasi dilakukan dalam area yang bersih Pedoman/ prosedur pelayanan
bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang 5
memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2) Staf Farmasi dan aman dengan peralatan dan
10
tentang penyiapan dan
suplai yang memadai penyaluran obat dan produk steril
Persiapan dan penyaluran obat
2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi 0
dilakukan sesuai undang-undang,
undang-undang, peraturan dan standar praktek 5
peraturan, dan standar praktik
profesional 10
profesional
Pelatihan teknik aseptik kepada staf 0
3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal
yang menyiapkan produk steril 5
teknik aseptik
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa Pimpinan RS Penjabaran informasi spesifik 0 Regulasi :
yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif Kepala Unit Farmasi pasien apa yang dibutuhkan untuk 5 Kebijakan yang menetapkan
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3) proses penelaahan yang efektif 10

2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan Staf Farmasi Proses penelaahan ketepatan resep petugas yang berwenang
pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan atau pesanan obat sebelum menelaah pesanan obat
obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan dilakukan penyaluran dan 0 Pedoman pengorganisasian
penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) pemberian obat 5 Pedoman/ prosedur pelayanan
sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. 10 tentang :
Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk o Penulisan, pembacaan dan
ditelaah ketepatannya kelengkapan resep
Proses menghubungi petugas yang o Pengaturan menghubungi
3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menulis resep atau memesan obat 0 petugas yang menulis resep
menuliskan resep atau memesan obat bila timbul bila ada pertanyaan 5 Panduan interaksi obat
pertanyaan 10
Evaluasi kompetensi petugas yang Rekam medis
0
4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat melakukan penelaahan resep atau Jadwal penerimaan obat
5
atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini pemesanan obat
10
Pencatatan (profil) dari setiap 0
5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari
pasien yang menerima obat untuk 5
semua pasien yang menerima obat
memfasilitasi penelaahan 10
6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross- Update komputer secara berkala 0
check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- bila untuk meng-cross-check obat 5
update secara berkala memakai software komputer 10
TELUSUR
Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembuatan/penyusunan sistem Regulasi :
0
1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam Kepala Unit Farmasi yang seragam di rumah sakit dalam Kebijakan/ pedoman/ prosedur
5
penyaluran dan pendistribusian obat Staf Farmasi penyaluran dan pendistribusian
10
pelayanan yang menetapkan
obat sistem penyaluran obat secara
2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, Pelabelan obat secara tepat, 0 akurat dan waktu pelayanan obat
dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal dengan nama obat, 5
penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien dosis/konsentrasi, tanggal 10

penyiapan, tanggal kadaluwarsa, Dokumen implementasi :
dan nama pasien setelah obat Bukti pengeluaran obat
disiapkan Bukti pengecekan keakurasian
Penyaluran obat dalam bentuk 0 penyaluran obat
3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-
diberikan
yang paling siap diberikan 5 Laporan indikator mutu waktu
10 pelayanan
Pembuatan sistem yang
0
mendukung penyaluran obat secara
4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5
akurat
10
Pembuatan sistem yang 0
5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu mendukung penyaluran obat secara 5
tepat waktu 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi petugas yang kompeten Regulasi :
1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian Kepala Unit Farmasi atau berwenang untuk memberikan 0 Kebijakan yang menetapkan staf
jabatannya atau proses pemberian kewenangan, Staf Farmasi obat 5 yang berwenang memberikan
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat Kepala unit rawat inap 10 obat
Staf pelaksana keperawatan Pedoman pengorganisasian yang
Identifikasi izin atau wewenang memuat uraian jabatan
2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit 0
atau lisensi yang dimiliki oleh
dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan 5
petugas yang memberikan obat Dokumen implementasi :
peraturan bisa memberikan obat 10
Surat ijin kerja
Penetapan batasan (bila perlu)
0
3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh
5
terhadap pemberian obat oleh petugas petugas
10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan Pimpinan RS Verifikasi jenis obat berdasarkan 0 Regulasi :
Kepala Unit Farmasi resep atau pesanan 5 Kebijakan waktu tunggu
Staf Farmasi 10 pelayanan obat
2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau Kepala unit rawat inap Verifikasi jumlah dan dosis obat 0 Pedoman/ prosedur verifikasi
pesanan obat Staf pelaksana keperawatan berdasarkan resep atau pesanan 5 pesanan obat berdasarkan
10 jumlah, dosis dan rute pemberian
3. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau Verifikasi rute pemberian obat 0
pesanan obat berdasarkan resep atau pesanan 5 Dokumen implementasi :
obat 10 Rekam medis
4. Obat diberikan secara tepat waktu Pemberian obat secara tepat waktu 0
5
10
5. Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat Pemberian obat sesuai yang 0
dalam status pasien diresepkan dan pencatatannya 5
dalam status pasien 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembuatan, sosialisasi, dan Regulasi :
0
1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk Kepala Unit Farmasi implementasi kebijakan yang Kebijakan/ pedoman/ prosedur
5
mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien Staf Farmasi mengatur penggunaan obat sendiri
10
pelayanan yang memuat
Kepala unit rawat inap oleh pasien pengelolaan obat yang dibawa
Staf pelaksana keperawatan Pembuatan, sosialisasi, dan pasien ke RS, ketersediaan dan
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk implementasi kebijakan yang penggunaan obat sample
0
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap mengatur pendokumentasian dan
5
obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pengelolaan obat yang dibawa ke
10
pasien dalam rumah sakit untuk atau oleh
pasien
Pembuatan, sosialisasi, dan
0
3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk implementasi kebijakan yang
5
mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat mengatur ketersediaan dan
10
penggunaan sampel obat

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk Pimpinan RS Monitor efek pengobatan terhadap 0 Regulasi :
efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga Kepala Unit Farmasi pasien termasuk efek yang tidak 5 Panduan patien safety yang
AP.2, EP 1) Staf Farmasi diharapkan 10 menetapkan :
Kepala unit rawat inap Kerjasama dalam melakukan
0
o efek pengobatan sebagai IKP
Staf pelaksana keperawatan monitoring o IKP/KTD dicatat dalam rekam
2. Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 5
medis
10
o Pelaporan IKP/KTD
Penyusunan kebijakan untuk
3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang
identifikasi dan pencatatan efek 0 Dokumen implementasi :
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus
dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
obat yang tidak diharapkan di 5 Rekam medis
ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3)
dalam status pasien serta 10 Laporan IKP/KTD
pelaporannya kepada rumah sakit
Pendokumentasian efek obat yang
0
4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam tidak diharapkan ke dalam status
5
status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan pasien dilakukan sesuai dengan
10
kebijakan
Pelaporan efek obat yang tidak 0
5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka
diharapkan dalam jangka waktu 5
waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
yang ditetapkan oleh kebijakan 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Kerja sama dalam penyusunan 0 Regulasi :
1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
Kepala Unit Farmasi pedoman tentang kesalahan obat 5 SK panitia keselamatan pasien
kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
Staf Farmasi dan KNC 10 Kebijakan tentang identifikasi
2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu Kepala unit rawat inap Pelaporan tentang kesalahan obat 0 KNC dan pelaporannya
menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) Staf pelaksana keperawatan dan KNC secara tepat waktu 5 Pedoman pengorganisasian dan
menggunakan prosedur baku 10

Identifikasi petugas yang pelayanan panitia keselamatan
0
3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan melakukan dan yang melaporkan pasien
5
untuk pelaporan diidentifikasi kejadian kesalahan obat dan KNC
10
Perbaikan proses penggunaan obat Laporan KNC
4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan 0
berdasarkan evaluasi, informasi, Laporan IKP
kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses dan pelaporan kejadian kesalahan 5
penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3) 10 Analisis RCA atau FMEA atas IKP
obat dan KNC yang terjadi
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.1 SKOR DOKUMEN
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan Pimpinan RS Data populasi pasien RS 0 Acuan:
populasi yang menjadi perhatiannya Kepala unit rekam medis 5 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
Kepala/Ketua unit kerja yang 10 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi mengelola edukasi kepada pasien Strategi komunikasi terkait 0 Regulasi RS:
komunikasi dengan populasi tersebut. dan keluarganya/PKRS dengan data populasi tersebut 5 Penetapan unit kerja yang
Pelaksana edukasi (tenaga medis, 10 mengelola edukasi dan
3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) Tersedianya informasi tentang informasi/PKRS
0
jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan RS, waktu pelayanan, Pedoman pengorganisasian dan
5
pelayanan. (lihat juga TKP.3.1) dan cara untuk mendapatkan pedoman pelayanan unit kerja
10
pelayanan tersebut/PKRS
4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu Informasi tentang mutu RKA Rumah Sakit
pelayanannya. pelayanan RS Program kerja unit kerja/PKRS
0
5
Dokumen:
10
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
TELUSUR

1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian informasi 0 Regulasi RS:
pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, Kepala/Ketua unit kerja yang tentang asuhan dan pelayanan RS 5 Pedoman pelayanan unit kerja
EP 2) mengelola edukasi dan informasi 10 pemberi informasi/PKRS
kepada pasien dan Pelaksanaan pemberian informasi Program kerja unit kerja/PKRS
0
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana keluarganya/PKRS tentang bagaimana mengakses
5
mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, Pelaksana pemberi edukasi dan pelayanan di RS Dokumen/bukti informasi:
10
EP 2) informasi (tenaga medis, Brosur, leaflet dsb.
keperawatan, pelayanan Pelaksanaan pemberian informasi Website
0
3. Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelanggan/customer service, tentang alternatif rujukan
5 Dan lain-lain
pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa dsb.)
10
menyediakan asuhan dan pelayanan.
TELUSUR
Pimpinan RS Tersedia bahan-bahan untuk 0
Regulasi RS:
1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga Kepala/Ketua unit kerja yang edukasi dan informasi yang 5 Pedoman pelayanan unit kerja
menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga mengelola edukasi dan informasi mudah dipahami pemberi informasi/PKRS
10
PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) kepada pasien dan
keluarganya/PKRS Semua bahan-bahan edukasi dan
Pelaksana pemberi edukasi dan informasi tersedia dalam Bahasa 0
2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga informasi (tenaga medis, Indonesia, yang dapat dilengkapi 5
diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga keperawatan, pelayanan dengan bahasa lain (termasuk 10
PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) pelanggan/customer service, bahasa daerah) jika diperlukan
3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, dsb.) Penyediaan tenaga penerjemah 0
digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya bila diperlukan 5
akhir. 10
TELUSUR
Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian 0 Regulasi RS:
1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk
Kepala/Ketua unit kerja yang informasi ke seluruh RS 5 Pedoman pelayanan unit kerja
mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh

rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, mengelola edukasi dan 10 pemberi informasi/PKRS
dan MPO.5.1, EP 1) informasi/PKRS Ketentuan tentang rapat
Pelaksana pemberi edukasi dan
informasi Komunikasi efektif melalui rapat 0 Dokumentasi:
2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar teratur dan terstruktur 5
rapat/pertemuan
program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) 10
Surat Edaran
Bentuk komunikasi dengan pihak 0
Pengumuman
3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah luar RS 5
sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 10
Pelaksanaan komunikasi dengan 0
4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan pasien dan keluarga 5
keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 10
Sosialisasi tentang visi, misi, 0
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan
tujuan, kebijakan penting, 5
penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua
rencana kerja RS 10
staf.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 5 SKOR DOKUMEN
Pimpinan RS Adanya Panitia/Kelompok Staf Regulasi RS:
Kepala/Ketua unit kerja/KSM Medis/bentuk lain yang dapat SK Penetapan unit kerja (Panitia,
0
1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien Pelaksana pemberi pelayanan sebagai media komunikasi yang
5
Komite atau KSM)
antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan kepada pasien efektif antar departemen klini Ketentuan tentang rapat
10
anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan dan non klinis, dan komunikasi
MPO.5.1, EP 1) efektif antar staf RS Dokumentasi:
Pelaksanaan komunikasi dalam rapat/pertemuan
0
pelayanan klinis (misalnya
5
2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam pertemuan atau diskusi ilmiah,
10
memberikan pelayanan klinis. ronde, dll)
Bentuk komunikasi antara 0
3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun
pemilik dan manajemen 5
antara pemilik dengan manajemen.
10

TELUSUR
Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi informasi Regulasi RS:
Kepala/Ketua unit kerja/KSM atau transfer informasi antar 0 Kebijakan tentang kewajiban
1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi Pelaksana pemberi pelayanan tenaga kesehatan secara 5 melaksanakan komunikasi terkait
pasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan kepada pasien berkelanjutan atau pada saat 10 informasi kondisi pasien
atau pada waktu penting dalam proses asuhan. diperlukan
Proses penyampaian informasi 0 Dokumentasi:
2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan
tentang status kesehatan pasien 5 pelaksanaan komunikasi atau
pasien
10 transfer informasi
Proses penyampaian informasi 0
3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari
tentang ringkasan asuhan yang 5
asuhan yang telah diberikan.
telah diberikan 10
Proses penyampaian informasi 0
4. Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan
tentang perkembangan pasien 5
pasien.
10
TELUSUR
1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi Pimpinan RS Ketentuan tentang tenaga 0 Regulasi RS:
kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis Kepala/Ketua unit kerja kesehatan yang mempunyai akses 5 Kebijakan/Pedoman tentang
pasien. Pelaksana pemberi pelayanan ke berkas rekam medis 10 pelayanan/ penyelenggaraan
2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang kepada pasien Ketersediaan rekam medis untuk 0 rekam medis
membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga pencatatan asuhan pasien oleh 5
AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2) tenaga kesehatan 10 Dokumentasi:
3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk Upaya pembaharuan berkas Dokumen rekam medis untuk
0 masing profesi tenaga kesehatan
menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir. rekam medis untuk menjamin
5
adanya komunikasi dengan Dokumen review dan bukti
10
informasi yang mutakhir pembaharuan rekam medis

TELUSUR
1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi Pelaksana pelayanan rekam Berkas rekam medis yang 0
Regulasi RS:
pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit medis ditransfer bersama dengan 5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pelayanan lain di dalam rumah sakit. Pelaksana pelayanan kesehatan transfer pasien 10 transfer pasien
Ringkasan alasan masuk rawat 0 Dokumen:

2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap inap 5 Dokumen transfer
10
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan Ringkasan temuan yang penting 0
untuk disampaikan 5
10
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan Ringkasa diagnosis yang telah 0
( dibuat) ditegakkan 5
10
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan Ringkasan tindakan yang telah 0
dilakukan 5
10
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan Ringkasan obat/terapi yang telah 0
lainnya. diberikan 5
10
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( Ringkasan kondisi pasien pada 0
transfer) saat ditransfer 5
10
TELUSUR
Pimpinan RS Informasi yang dibutuhkan oleh 0 Sumber informasi yang tersedia,
1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis Kepala unit kerja rekam medis staf pelayananRS yang 5 misalnya:
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. dipertimbangkan dalam proses 10 Pola penyakit

Kepala unit kerja SIRS perencanaan
Pelaksana pemberi pelayanan
kepada pasien
Informasi yang dibutuhkan oleh
0
pengelola RS yang
5
2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
10
dipertimbangkan dalam proses perencanaan. perencanaan RS
Informasi yang dibutuhkan dan
0
3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen persyaratannya bagi pihak di
5
di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses luar RS dipertimbangkan dalam
10
perencanaan. proses perencanaan
Perencanaan yang sesuai 0
4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas
dengan ukuran dan 5
rumah sakit
kompleksitas RS 10
TELUSUR
1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan Pimpinan RS Ketentuan yang mengatur privasi 0 Regulasi RS:
kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan Kepala unit kerja rekam medis dan kerahasiaan informasi sesuai 5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
perundang-undangan yang berlaku. Pelaksana pelayanan rekam peraturan perundang-undangan 10 akses pasien untuk mendapat
2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai medis Ketentuan tentang akses pasien informasi kesehatannya
0
akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses Pelaksana pemberi pelayanan terhadap informasi Dokumen permintaan informasi
5
untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga kepada pasien kesehatannya, dan bagaimana
10
HPK.1.6, Maksud dan Tujuan) prosesnya Dokumen:
Pelaksanaan ketentuan tersebut 0 Evaluasi pelaksanaan
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. 5
10
Pemantauan pelaksanaan 0
4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. ketentuan tersebut 5
10
TELUSUR

Pimpinan RS Ketentuan tentang pengaturan Acuan:
Kepala unit kerja rekam medis keamanan data dan informasi UU 29/2004 Tentang Praktik
0
1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk Kepala unit kerja SIRS Kedokteran
5
mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data Pelaksana pelayanan rekam UU 44/2009 Tentang Rumah
10
yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan medis Sakit
dan perundangundangan yang berlaku. Pelaksana pemberi pelayanan PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kepada pasien Ketentuan tentang tingkat 0 Regulasi RS:
2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap keamanan data dan informasi 5 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
kategori data dan informasi yang diidentifikasi 10 pengaturan keamanan dan
3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang Identifikasi bagi yang berwenang 0 permintaan informasi, termasuk
mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan mengakses data dan informasi 5 data
informasi, diidentifikasi. 10 Dokumen permintaan informasi
Pelaksanaan semua ketentuan 0
tersebut 5 Dokumentasi pelaksanaan
4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 10
Pemantauan pelaksanaan semua 0
ketentuan tersebut 5
5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 10
TELUSUR
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa Pimpinan RS Ketentuan tentang retensi rekam 0 Acuan:
penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan Kepala unit kerja rekam medis medis, beserta data dan informasi 5 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
data serta informasi lainnya dari pasien Pelaksana pelayanan rekam tentang pasien 10
medis Ketentuan tentang retensi Regulasi RS:
0
dengan tetap menjamin Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
5
2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan keamanan dan kerahasiaan data retensi rekam medis, termasuk
10
dan kerahasiaan yang diharapkan. dan informasi pemusnahan rekam medis
3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan Pelaksanaan pemusnahan rekam 0
dengan semestinya. medis 5

10
TELUSUR
1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan Pimpinan RS Ketentuan tentang standarisasi 0 Regulasi RS:
penggunanya dimonitor Kepala unit kerja rekam medis kode diagnosis 5 Kode diagnosis
Pelaksana pelayanan rekam 10 Kode prosedur/ tindakan
2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan medis Ketentuan tentang standarisasi 0 Definisi yang digunakan
dan penggunanya dimonitor Pelaksana pemberi pelayanan kode prosedur/ tindakan 5 Simbol, termasuk yang tidak boleh
kepada pasien 10 digunakan
3. Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi 0 Singkatan, termasuk yang tidak
definisi yang digunakan 5 boleh digunakan
10
4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh Ketentuan tentang standarisasi 0
digunakan didentifikasi dan dimonitor. simbol, termasuk yang tidak 5
boleh digunakan 10
5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak Ketentuan tentang standarisasi 0
boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Singkatan, termasuk yang tidak 5
boleh digunakan 10
TELUSUR
1. Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan Pimpinan RS Pelaksanaan desiminasi data dan 0 Dokumen pelaporan sesuai
pengguna, Kepala unit kerja rekam medis informasi kepada yang 5 ketentuan yang berlaku
Pelaksana pelayanan rekam berwenang 10
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, medis Pelaksanaan desiminasi harus 0 Dokumen evaluasi penyampaian
tepat waktu 5 data dan informasi oleh
10 pengguna data
Pelaksanaan sesuai dengan 0
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang ditentukan 5
format yang membantu maksud penggunaannya 10

4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang Pelaksanaan oleh staf rekam 0
dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab medis 5
pekerjaan mereka. 10
TELUSUR
1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan Pimpinan RS Peran pelaksana pelayanan 0 Dokumentasi rapat
teknologi informasi. Kepala unit SIRS dalam membangun SIRS 5
Pelaksana pemberi pelayanan 10
2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan Peran manajemen dan staf dalam 0
keputusan tentang teknologi informasi. membangun SIRS 5
10
TELUSUR
1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan Kepala unit rekam medis Upaya perlindungan rekam medis Regulasi RS:
0
dan kerusakan. Pelaksana pelayanan rekam dari: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
5
medis kehilangan dan kerusakan perlindungan dari:
10
o Kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan gangguan dan penyalah-gunaan 0 o Gangguan dan penyalah-
akses serta penggunaan yang tidak sah. 5 gunaan rekam medis
10
TELUSUR
1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan Dokumen bukti pelatihan
diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen Manajer RS manajemen informasi sesuai 0
informasi Kepala unit kerja kebutuhan dalam lingkup 5
kerjanya 10

2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung Penyediaan data dan informasi 0
jawab pekerjaannya untuk mendukung manajemen 5
10
3. Data dan informasi klinis maupun manajerial Penggunaan data dan informasi 0
diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung klinis untuk pengambilan 5
pengambilan keputusan. keputusan 10
TELUSUR
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan Pimpinan RS UU 44/2009 Tentang Rumah
persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga Manajer RS Pelaksanaan pengembangan 0 Sakit (Pasal 13)
kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) Kepala unit kerja regulasi dan SPO 5
sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan Kepala unit SIRS 10
dilaksanakan.
Pelaksanaan adaptasi Regulasi RS:
0
2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana penggunaan regulasi dari luar RS Kebijakan/Panduan/SPO tentang
5
kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah dapat diimplementasikan perubahan regulasi RS, meliputi:
10
sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. Pengembangan dan perubahan
3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan Pelaksanaan retensi regulasi dan regulasi
retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya SPO yang sudah tidak berlaku Adaptasi regulasi nasional sebagai
0
untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan regulasi RS
5
perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa Retensi regulasi yang sudah
10
tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan dinyatakan tidak berlaku
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan Pemantauan pelaksanaan regulasi
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan Pelaksanaan pemantauan bahwa (misalnya oleh SPI)
0
bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar regulasi dan SPO diimplentasikan
5
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta dengan benar
10
diimplementasikan.
TELUSUR

Pimpinan RS 0 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani Kepala unit rekam medis Pelaksanaan pencatatan dalam 5
asesmen atau diobati oleh rumah sakit. Pelaksana pelayanan rekam rekam medis 10
medis Sistem penyimpanan dan Regulasi RS:
Pelaksana pelayanan kepada pengambilan rekam medis 0 Pedoman
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pasien (DPJP, dokter ruangan, 5 Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien perawat pelaksana, dan tenaga 10 Medis (Sistem penomoran RM)
atau metode lain yang efektif. kesehatan lainnya)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI . 19.1. SKOR DOKUMEN
Pimpinan RS Sistem pencatatan rekam medis, 0 Dokumen rekam medis
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah Kepala unit rekam medis yang meliputi informasi tentang: 5
ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) Pelaksana pelayanan rekam Identitas pasien 10
medis Hasil pemeriksaan untuk 0
2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai Pelaksana pelayanan kepada menetapkan diagnosis 5
untuk mengidentifikasi pasien, pasien (DPJP, dokter ruangan, 10
perawat pelaksana, dan tenaga Justifikasi pelayanan dan 0
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai kesehatan lainnya) pengobatan 5
untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) 10
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai Hasil pelayanan/pengobatan 0
untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. 5
(lihat juga PAB.7.3, EP 2) 10
5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai
untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil 0
pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 5
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, 10
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.1.1 SKOR DOKUMEN

1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Pimpinan RS Pengisian rekam medis pasien Dokumen rekam medis
0
Kepala unit rekam medis gawat darurat yang memuat
5
Kepala unit gawat darurat tentang:
10
Pelaksana pelayanan rekam Jam kedatangan pasien
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan medis Kesimpulan setelah 0
ketika pengobatan diakhiri Pelaksana pelayanan gawat penanganan/pengobatan selesai 5
darurat 10
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien Kondisi pasien yang dipulangkan 0
pada saat dipulangkan. 5
10
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak Instruksi tindak lanjut pelayanan 0
lanjut pelayanan. 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.2. SKOR DOKUMEN
Pimpinan RS UU 29/2004 Tentang Praktik
Kepala unit rekam medis Siapa saja staf RS yang 0 Kedokteran
1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam Kepala unit kerja yang terkait berwenang mengisi rekam medis 5 UU 44/2009 Tentang Rumah
medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat dengan pelayanan kepada pasien 10 Sakit
juga SKP.2, EP 1) (rawat jalan, rawat inap, rawat PMK 269/Menkes/Per/III/2008
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan intensif, dll) Penjelasan tentang lembar rekam Regulasi RS:
0
rumah sakit. Pelaksana pelayanan rekam medis yang berlaku Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
5
medis Pedoman
10
Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang Pengendalian dalam pengisian Medis, beserta lampiran berkas
0
mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi rekam medis rekam medis yang berlaku di RS
5
berkas rekam medis pasien. 10
Dokumen:

4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis Pelaksanaan bila melakukan Dokumen rekam medis
0
pasien dikoreksi atau ditulis ulang. koreksi atau penulisan ulang
5
10
Identifikasi bagi staf yang
5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam 0
mempunyai kewenangan dalam
5
medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit mengisi rekam medis
10
6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang Proses evaluasi bahwa hanya staf
0
mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam yang berwenang yang
5
medis pasien mempunyai akses ke rekam
10
medis
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.3. SKOR DOKUMEN
1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Pimpinan RS Kepastian untuk dapat 0 Dokumen rekam medis
siapa yang mengisi Kepala unit rekam medis mengidentifikasi staf yang 5
Kepala unit kerja yang terkait mengisi rekam medis 10
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan pelayanan kepada pasien Waktu pengisian rekam medis 0
(rawat jalan, rawat inap, rawat dapat diketahui 5
intensif, dll) 10
Pelaksana pelayanan rekam
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam medis Waktu pengisian rekam medis, 0
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. meliputi tanggal dan jam 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 19.4 SKOR DOKUMEN
Pimpinan RS Pelaksanaan review rekam medis 0 UU 29/2004 Tentang Praktik
Kepala unit rekam medis yang dilakukan: 5 Kedokteran
1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur secara teratur 10

2. Review menggunakan sample yang mewakili/ Kepala unit kerja yang terkait menggunakan sampel yang tepat 0 UU 44/2009 Tentang Rumah
representatif dengan pelayanan kepada pasien 5 Sakit
(rawat jalan, rawat inap, rawat 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
intensif, dll) oleh tenaga medis, keperawatan Regulasi RS:
0
3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain Pelaksana pelayanan rekam dan tenaga kesehatan lain yang Panduan upaya peningkatan mutu
5
yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau medis berwenang mengisi rekam medis RS
10
mengelola rekam medis pasien. Indikator mutu terkait review
fokus pada ketepatan waktu, 0 pengisian rekam medis
4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dapat terbaca dan lengkap 5
dan kelengkapan berkas rekam medis 10 Dokumen:
pengisian rekam medis sesuai 0 Dokumen pelaksanaan review
5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan dengan regulasi yang berlaku 5 Dokumen pelaksanaan program
perundang-undangan dimasukkan dalam proses review 10 mutu
meliputi rekam medis pasien yang
0
6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan masih dirawat dan yang sudah
5
pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses pulang
10
review
sebagai bagian dari program 0
7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme mutu RS 5
pengawasan mutu rumah sakit 10
TELUSUR
1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan Pimpinan RS Penggunaan informasi dalam PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
pasien. Penyedia dan pengelola data RS penyusunan SPO pelayanan 0
(misalnya Kepala Unit Rekam kedokteran yang berbasiskan 5
Medis dan SIRS) EBM 10
2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen Manajemen RS menggunakan 0 SPO Pelayanan Kedokteran
rumah sakit. data dan informasi dari luar RS, 5 Hasil analisis data dalam upaya
misalnya untuk menilai indikator 10

mutu peningkatan mutu RS
3. Kumpulan data dan informasi mendukung program 0

manajemen kualitas/mutu. 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.1 SKOR DOKUMEN
1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan Pimpinan RS 0 Dokumen data
data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan Penyedia dan pengelola data RS Prosedur permintaan data 5 Dokumen pelaporan data
pengguna (misalnya Kepala Unit Rekam 10
Medis dan SIRS) Laporan RS tentang data-data RS 0
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada ke lembaga Pemerintah 5
lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.2 SKOR` DOKUMEN
1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau Pimpinan RS 0 UU 29/2004 Tentang Praktik
menggunakan informasi dari data base eksternal. Penyedia dan pengelola data RS Kalau ada sumber data eksternal 5 Kedokteran
(misalnya Kepala Unit Rekam 10 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi Medis dan SIRS) Pelaporan sesuai ketentuan yang 0 UU 44/2009 Tentang Rumah
data base eksternal sesuai peraturan dan perundang- berlaku 5 Sakit
undangan. 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Melaksanakan analisis data
0
3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan dengan cara membandingkan
5
menggunakan rujukan/ referensi dari data base data-data dari luar RS
10
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi Pengamanan dan kerahasiaan 0
atau menggunakan data base eksternal. data 5
10
TELUSUR

1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk Pimpinan RS Ketersediaan referensi untuk 0 Struktur organisasi RS
mendukung pelayanan pasien Penanggung jawab perpustakaan mendukung: 5
(kalau ada) Pelayanan pasien 10
2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk Penanggung jawab IT (kalau ada) Pendidikan klinik 0
mendukung pendidikan klinik Tenaga medis dan tenaga 5
kesehatan lain 10
3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk Clinical instructor (CI) Riset 0
mendukung riset. 5
10
4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk Manajemen 0
mendukung manajemen 5
10
5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai Harapan pengguna informasi 0
dengan harapan pengguna. 5
10
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses perencanaan SDM dalam 0 Acuan:
1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan
Manajer SDM pola ketenagaan 5 KMK 81/2004 tentang Pedoman
teknologi yang digunakan dalam perencanaan
Kepala unit kerja 10 Penyusunan Perencanaan SDM
Persyaratan jabatan untuk 0 Kesehatan
2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
masing-masing jabatan dalam 5 KMK tentang standar profesi
diperlukan untuk semua staf.
pola ketenagaan 10 tenaga kesehatan
Penetapan pola ketenagaan 0 Pedoman unit
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku mengacu dan sesuai dengan 5
dicakup dalam perencanaan. peraturan perundangan yang 10 Regulasi RS:
berlaku Pola ketenagaan RS
Elemen Penilaian KPS 1.1. TELUSUR

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Uraian tugas masing-masing staf 0 Regulasi RS:
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri Manajer SDM RS 5 Pedoman pengorganisasian
punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) Kepala unit kerja 10 rumah sakit dan unit kerja
Staf pelaksana
Uraian tugas mereka yang 0
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan termasuk kategori a) sampai 5
Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas dengan d) 10
sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau
sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga
AP.3, EP 5)
Uraian tugas semua jajaran dan 0

3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. staf RS 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses penerimaan staf 0 Regulasi RS:
1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf.
Manajer SDM 5 Kebijakan/Panduan/SPO
(lihat juga TKP.3.5, EP 1)
10 penerimaan staf
Proses evaluasi kualifikasi staf 0
2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
baru 5 Dokumen:
baru.
10 SK pengangkatan staf
Proses penetapan staf 0
3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) 5
seseorang menjadi staf. 10
Keseragaman proses diseluruh 0
4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit RS 5
10
Bukti implementasi seluruh 0
5. Proses tersebut diimplementasikan. proses 5
10
TELUSUR

SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses kredensial untuk staf 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
Ketua Komite Medik klinis 5 Peraturan Internal Staf Medis
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) Ketua dan anggota Subkomite 10
Kredensi Dokumen:
Proses evaluasi staf klinis baru 0 Bukti evaluasi
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
5
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu
5
ditempatkan, melakukan evaluasi
10
Regulasi RS tentang frekuensi 0
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
evaluasi berkelanjutan terhadap 5
berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
staf klinis 10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang Pendokumentasian evaluasi staf 0
didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang klinis 5
bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk Pimpinan RS Proses penerimaan staf non- 0 Dokumen:
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf Manajer SDM klinis yang sesuai dengan 5 Bukti proses penerimaan staf dan
nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga Ketua unit/department terkait persyaratan jabatan 10 evaluasi berkelanjutan
AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) Bukti evaluasi
Proses evaluasi staf klinis baru 0
2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
5
menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
10
Proses evaluasi oleh unit kerja 0
3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
5
ditugaskan melakukan evaluasi
10

Regulasi RS tentang frekuensi 0
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi
evaulasi berkelanjutan terhadap 5
terhadap staf nonklinis.
staf klinis 10
5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang Pendokumentasian evaluasi staf 0
didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, klinis 5
atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Manajer SDM Regulasi tentang pemeliharaan 0 Dokumen:
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf Staf pelaksana kepegawaian informasi kepegawaian 5 File kepegawaian
10
Dalam file kepegawaian ada 0
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut bukti kualifikasi staf 5
10
Adanya uraian tugas untuk staf 0
3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut,
5
bila ada
10
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf riwayat pekerjaan (CV) 5
10
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi bukti hasil evaluasi 5
10
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service
catatan pelatihan yang diikuti 5
yang diikutinya
10
Pemutakhiran file kepegawaian 0
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Penetapan perencanaan SDM 0 Dokumen:
1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan
Manajer SDM 5 Pola ketenagaan rumah sakit
kepegawaian di rumah sakit
Staf pelaksana kepegawaian 10 Proses penetapan pola
Proses penetapan perencanaan 0 ketenagaan
2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara
kolaboratif
SDM 5 Administrasi terkait proses
10 kepegawaian dalam mutasi staf
Penetapan perencanaan SDM 0 rumah sakit
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
didasarkan pada pola ketenagaan 5
identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode
yang ditetapkan berdasarkan 10
penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui.
ketentuan/pedoman yang
(lihat juga AP.6.3, EP 5)
berlaku
Proses penetapan penugasan staf 0
4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali
5
staf
10
Penetapan tentang pelaksanaan 0
5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari alih tanggung jawab 5
petugas yang satu kepada yang lain 10
TELUSUR
Elemen Penilaian KPS 6.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan evaluasi 0 Dokumen:
1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan
Manajer SDM penempatan staf dan pola 5 Bukti evaluasi
kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Staf pelaksana kepegawaian ketenagaan 10 Revisi pola ketenagaan
Pelaksanaan revisi pola 0
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu ketenagaan 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi Pimpinan RS Pelaksanaan orientasi staf baru 0 Regulasi RS:
tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana Manajer SDM 5 Orientasi umum rumah sakit
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab Kepala unit diklat 10 Orientasi khusus pada masing-
pekerjaan serta setiap penugasan khusus.

2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, Staf pelaksana kepegawaian Pelaksanaan orientasi karyawan 0 masing unit kerja
tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan Staf pelaksana diklat kontrak (outsourcing) 5
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap 10
penugasan khusus mereka.
Pelaksanaan orientasi tenaga 0
3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit
sukarela kalau ada 5
dan tanggungjawab yang diberikan
10
Pelaksanaan orientasi mahasiswa 0
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah
atau pelajar magang 5
sakit dan tanggungjawab yang diberikan
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan Pimpinan RS Proses identifikasi kebutuhan 0 Acuan:
informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan Manajer SDM pelatihan sesuai kebutuhan 5 Standar profesi
mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi Staf pelaksana kepegawaian kegiatan peningkatan mutu dan 10
kebutuhan pendidikan staf. keselamatan pasien Regulasi RS:
Proses perencanaan pelatihan 0 RKA
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan Program diklat
5
informasi tersebut.
10
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in- Pelaksanaan pelatihan karyawan 0 Dokumen:
service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan secara kontinyu 5 Bukti pelaksanaan pelatihan
AP.6.2, EP 7) 10 Sertifikat pelatihan
4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf Pelatihan yang dilaksanakan 0
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau sesuai dengan kompetensi dalam 5
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, standar profesi 10
EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP 0 Regulasi RS:
diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac Manajer SDM 5 RKA
life support yang ditetapkan. 10

Kepala unit diklat Pelatihan yang diberikan secara 0 Program diklat
2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi
Staf pelaksana diklat teratur untuk mempertahankan 5
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
kemampuan staf dalam CPR/RJP 10 Dokumen:
Kriteria kelulusan pelatihan 0 Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
5 Sertifikat pelatihan
pelatihan tersebut.
10
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu Proses pelatihan ulang sesuai 0
diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka dengan kebutuhan masing- 5
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang masing staf 10
diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang
diakui itu tidak digunakan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Fasilitas yang tersedia untuk 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
Manajer SDM diklat 5 RKA
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service
Kepala unit diklat 10 Program diklat
Staf pelaksana diklat Alokasi waktu pelatihan untuk 0 Program unit kerja
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat masing-masing staf 5
bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan 10 Dokumen:
pendidikan dan pelatihan yang relevan Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses evaluasi program 0 Regulasi RS:
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk
Manajer SDM pelatihan 5 RKA
pengawasan program pelatihan
Kepala unit diklat 10 Program diklat
Staf pelaksana diklat Laporan akademik bagi staf yang 0 Program unit kerja
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter mengikuti pendidikan dengan 5
dari program akademis yang mensubsidi; biaya rumah sakit 10 Dokumen:
SK clinical instructur
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua Data staf yang mengikuti 0 Bukti pelaksanaan pelatihan

peserta pelatihan di dalam rumah sakit pelatihan di rumah sakit 5 Sertifikat pelatihan
10
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status Data izin, ijasah dan sertifikat 0
pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh pelatihan staf rumah sakit 5
dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta 10
pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat Tersedianya nara sumber dan 0
supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan clinical instructur yang kompeten 5
tingkat peserta pelatihan 10
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke Pelaksanaan orientasi dan 0
dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pelatihan yang terintegrasi 5
pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan dengan program mutu, 10
program lainnya. keselamatan pasien dan PPI
Elemen Penilaian KPS 8.4. TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Perencanaan program K3RS 0 Regulasi RS:
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
Manajer SDM 5 Program kerja K3 RS
kesehatan dan keselamatan
Kepala unit diklat 10 Program pelayanan kesehatan staf
2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen Staf pelaksana diklat Pelaksanaan pelayanan 0 Program vaksinasi dan imunisasi
maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan kesehatan staf rumah sakit 5 SPO penangan staf yg terpapar
rujukan 10 penyakit infeksius terkait program
Pelaksanaan program mutu dan 0 PPI
3. Data program menginformasikan program mutu dan
K3RS 5
keselamatan rumah sakit
10
Pemberian vaksinasi dan 0
4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi
imunisasi untuk staf rumah sakit 5
bagi staf
10
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak Proses penanganan staf rumah 0
lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, sakit yang terpapar penyakit 5
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan infeksius, terkait dengan 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2) program PPI

TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan staf rumah sakit yang 0 Dokumen:
1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan
Ketua Komite Medik dapat melaksanakan asuhan 5 Penetapan dan pengumuman staf
perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan
asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi. Ketua Subkomite Kredensi pasien secara mandiri (SPK dg 10 medis yang dapat melakukan
Manajer SDM RKK) asuhan pasien secara mandiri (SPK
2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, Kepala unit Proses kredensial dan 0 dgn RKK)
surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan Staf pelaksana pelayanan dokumentasinya 5 Proses dan data kredensialing
rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh 10 Verifikasi ijasah dan STR dari
rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau sumber aslinya
dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota
staf medis.
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, Proses verifikasi ijasah dan surat 0
registrasi) diverifikasi dengan sumber yang tanda registrasi dari sumber 5
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut aslinya 10
mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Proses pemutakhiran data 0
4. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,
kredensial 5
surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai
10
persyaratan.
Pengumuman kualifikasi terkini 0
5. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang
dari staf medis baru untuk dapat 5
ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan kpd 10
memberikan pelayanan asuhan pasien.
pasien (SPK dan RKK diumumkan)
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan review file 0 Dokumen RS:
1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
Ketua Komite Medik kredensial staf medis 5 Bukti proses rekredensial
kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam
Ketua Subkomite Kredensi (rekredensial) minimal 3 tahun 10 Penetapan SPK dg RKK oleh
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
sekali oleh sub komite kredensial

2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat Manajer SDM Penetapan SPK dg RKK oleh 0 direktur
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi Staf pelaksana pengurusan izin direktur 5 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian 10
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Dokumentasi perpanjangan SPK 0
3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut
dg RKK 5
didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf
10
medis tersebut.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang Pimpinan RS Proses kredensial dan 0 Regulasi RS:
didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit Ketua Komite Medik rekredensial dalam menetapkan 5 Kebijakan dan proses pemberian
untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap Ketua Subkomite Kredensi kewenangan klinis dalam 10 surat penugasan klinis dengan
anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada Staf medis pelaksana pelayanan penugasan pertama dan ulang rincian kewenangan klinis pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat penugasan pertama dan
juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) penugasan ulang
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk Proses penetapan penugasan 0 Pedoman keputusan untuk
memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada ulang 5 penugasan ulang (kriteria a sd f
item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada 10 sebagai review kinerja)
review kinerja tahunan dari para praktisi.
3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf SPK dengan RKK di-Informasikan 0
medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh oleh pimpinan rumah sakit ke 5
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke seluruh unit pelayanan dan staf 10
anggota staf medis. medis
Pelaksanaan pelayanan staf 0
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis medis sesuai dengan rincian 5
yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. kewenangan kliniks yang 10
ditetapkan
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap Pimpinan RS Proses evaluasi pelaksanaan 0 Acuan:

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Ketua Komite Medik pelayanan oleh staf medis 5 PMK 1438/2010 tentang Standar
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan Ketua Subkomite Kredensi minimal setahun sekali 10 Pelayanan Kedokteran
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis Ketua Subkomite Mutu
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, Ketua Subkomite Etika dan Regulasi RS:
EP 1) Disiplin Profesi SPO Pelayanan Kedokteran
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan Staf pelaksana pelayanan Penetapan proses evaluasi 0 Program kerja Komite Medik
review tahunan dari setiap anggota staf medis pelaksanaan pelayanan staf 5
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang medis 10 Dokumen:
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. Bukti pelaksanaan evaluasi
Proses evaluasi yang berdasarkan 0
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
pada data dan kesesuaian 5
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan SPO pelayanan 10
dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
kedokteran yang berlaku
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan Proses evaluasi dengan 0
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap melakukan audit medis 5
komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; 10
PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Pendokumentasian proses 0
5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
evaluasi 5
tersebut didokumentasikan dalam file krendensial
10
anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk Pimpinan RS Proses pengumpulan kredensial 0 Acuan:
mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf Ketua Komite/Manajer/Pejabat untuk staf keperawatan 5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
keperawatan. Keperawatan 10 Tenaga Kesehatan
Manajer SDM Pendokumentasian izin, ijasah, 0
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
didokumentasikan Staf keperawatan sertifikat pelatihan dan riwayat 5 Regulasi RS:
Staf kepegawaian hidup (cv) 10 Panduan kredensial staf
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Proses verifikasi terhadap data 0 keperawatan
parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 kepegawaian 5

10 Dokumen:
Pendokumentasian berkas 0 Berkas kepegawaian staf
4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota keperawatan
kredensial staf keperawatan 5
staf keperawatan.
10
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan Pengesahan kredential 0
bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan 5
lengkap sebelum pengangkatan. 10
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan Proses keabsahan kredensial 0
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai staf keperawatan yang bukan 5
rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pegawai rumah sakit 10
pelayanan kepada pasien rumah sakit .
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf Pimpinan RS Penugasan kerja klinis staf 0 Acuan:
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja Ketua Komite/Manajer/Pejabat keperawatan berdasarkan hasil 5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
klinis. Keperawatan kredensial 10 Tenaga Kesehatan
Manajer SDM Proses penugasan sesuai dengan 0 KMK 369/2007 tentang Standar
2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang Staf keperawatan peraturan perundang-undangan 5 Profesi Bidan
relevan. Staf kepegawaian yang berlaku 10 KMK 378/2007 tentang Standar
Profesi Perawat Gigi
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan Manajer terkait staf keperawatan Pelaksanaan partisipasi staf 0 Dokumen:
peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP Kepala unit kerja keperawatan keperawatan dalam peningkatan 5 Bukti keterlibatan staf
1) Staf pelaksana keperawatan mutu RS 10 keperawatan dalam kegiatan
2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan Proses evaluasi kinerja 0 peningkatan mutu rumah sakit
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan 5 Review kinerja staf keperawatan
peningkatan mutu. 10
3. Informasi yang tepat dari proses review tersebut dokumentasi 0
didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut 5
atau file lainnya. 10

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk Pimpinan RS Prosedur kredensial staf tenaga 0 Acuan:
mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional Manajer SDM kesehatan 5 PMK 1796/2011 tentang Registrasi
kesehatan Ketua Komite Medik atau komite 10 Tenaga Kesehatan
tenaga kesehatan lainnya Standar Profesi
Pendokumentasian izin, ijasah, 0
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman Staf pelaksana terkait sertifikat pelatihan, riwayat 5
didokumentasian, bila relevan Regulasi RS:
hidup dan hal lain yang relevan 10
Kebijakan/Panduan/SPO proses
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai Proses verifikasi atas data-data 0
kredensial staf tenaga kesehatan
parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan tersebut 5
KPS 9 10
Dokumen:
Pendokumentasian data 0
Bukti proses kredensi
kepegawaian staf 5
4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional 10 Berkas kepegawaian
kesehatan lainnya
Kelengkapan data staf dalam 0

5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau
berkas kepegawaian 5
registrasi yang wajib
10
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan Proses keabsahan kredensial 0
bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi staf yang bukan pegawai rumah 5
mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan sakit 10
pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial
rumah sakit .
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf Pimpinan RS Proses penyusunan penugasan 0 Acuan:
professional kesehatan lainnya digunakan untuk Manajer SDM klinis sesuai standar profesi dan 5 Standar profesi
menyusun penugasan kerja klinis. kompetensi staf 10

Kepala unit kerja Dasar acuan proses penugasan 0 Dokumen:
2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang Staf pelaksana kepegawaian tersebut 5 Dokumen penugasan
relevan. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam Pimpinan RS Proses partisipasi aktif 0 Dokumen:
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS Manajer SDM 5 Bukti partisipasi dalam kegiatan
1.1, EP 1) Kepala unit kerja 10 peningkatan mutu RS
2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya Staf pelaksana kepegawaian Penilaian kinerja 0 Review staf bila ada indikasi terkait
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan 5 temuan pada upaya peningkatan
peningkatan mutu. 10 mutu RS
3. Informasi yang benar dari proses review Doumentasi dan verfikasi 0
didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan 5
tersebut. 10
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pembentukan Panitia PPI, 0 Acuan:
1. Satu atau lebih individu mengawasi program
Kepala/Ketua unit kerja yang pengorganisasian, operasional, 5 Pedoman Manajerial Pencegahan
pencegahan dan pengendalian infeksi
terkait PPI program kerja, pelaksanaannya 10 dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Anggota Panitia PPI Kualifikasi Ketua dan anggota 0 Fasilitas Kesehatan Lainnya,
2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
Panitia PPI 5 Depkes, 2007
sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan
10 Pedoman Pencegahan dan
kompleksitasnya.
Pengendalian Infeksi di RS dan
Uraian tugas Ketua dan anggota Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan Panitia PPI 0 Perdalin JHPIEGO, 2007
sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 5
tugas 10 Regulasi RS:
SK Panitia PPI

Pedoman pengorganisasian Panitia
PPI
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.2. Skor DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan tata hubungan kerja 0 Regulasi RS:
1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
Kepala/Ketua unit kerja yang Panitia PPI denga seluruh unit 5 Pedoman pengorganisasian Panitia
pencegahan dan pengendalian infeksi.
terkait PPI kerja terkait 10 PPI (khususnya tentang Tata
Anggota Panitia PPI Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0 Hubungan Kerja)
2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian
Pelaksana pelayanan yang terkait PPI dengan dokter 5 Pedoman pelayananan/operasional
infeksi melibatkan dokter
dengan program PPI (dokter, 10 Panitia PPI
keperawatan, sanitasi, rumah Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian
tangga, petugas linen dan PPI dengan perawat 5 Dokumen:
infeksi melibatkan perawat
laundry, dsb) 10 Notulen rapat
Pelaksanaan koordinasi kegiatan Bukti dokumentasi lainnya,
4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian 0
PPI dengan profesional bidang PPI misalnya surat menyurat
infeksi melibatkan profesional pencegahan dan 5
pengendali infeksi 10
Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian PPI dengan pihak urusan rumah 5
infeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) tangga 10
6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian Pelaksanaan koordinasi kegiatan 0
infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan PPI dengan pihak/tenaga lainnya 5
kompleksitas rumah sakit. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penyusunan program PPI yang 0 Acuan:
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi
Ketua Panitia PPI mengacu pada ilmu pengetahuan 5 Kepmenkes
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
terkini 10 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang

Anggota Panitia PPI Penyusunan program PPI 0 Persyaratan Kesehatan
Pelaksana pelayanan yang terkait berdasarkan regulasi nasional 5 Lingkungan Rumah Sakit
berdasarkan pedoman praktik yang diakui
dengan program PPI 10 Kepmenkes
Program PPI di RS 0 875/Menkes/SK/VIII/2001
5 tentang Penyusunan Upaya
berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku
10 Pengelolaan Lingkungan dan
Program PPI berdasarkan standar Upaya Pemantauan Lingkungan
sanitasi nasional Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001
tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat
Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi 0
2002
berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 5
Panduan Pencegahan Infeksi
badan nasional atau lokal. 10
untuk Fasyankes dengan Sumber
Daya Terbatas, 2004
Pedoman Manajemen Linen di
RS, Depkes, 2004
Pedoman Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005
Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di Rumah Sakit,
Depkes, 2009

Regulasi RS:
Pedoman pelayanan/operasional
Panitia PPI
Program kerja Panitia PPI
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pola ketenagaan Panitia PPI 0 Regulasi RS:
1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
Ketua Panitia PPI 5 Pedoman pengorganisasian Panitia
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Anggota Panitia PPI 10 PPI (pola ketenagaan)
2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang Penganggaran program PPI 0 RKA RS
cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 5
infeksi 10 Adanya SIRS untuk program PPI
Dukungan SIRS untuk program 0
3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
PPI 5
program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program kerja Panitia PPI, yang Acuan:
0
1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan Ketua Panitia PPI meliputi: Pedoman Manajerial Pencegahan
5
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien Anggota Panitia PPI Upaya menurunkan risiko infeksi dan Pengendalian Infeksi di RS dan
10
Pelaksana pelayanan yang terkait pada pelayanan pasien Fasilitas Kesehatan Lainnya,
2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan dengan program PPI Upaya menurunkan risiko infeksi 0
Depkes, 2007
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga pada tenaga kesehatan 5
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) 10
3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik Kegiatan surveillance untuk 0 Regulasi RS:
dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa mendapatkan angka infeksi 5 Kebijakan dan pedoman
(endemik) 10 pelayanan/operasional kerja Panitia

4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari Sistem investigasi pada outbreak 0 PPI
penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, penyakit infeksi 5
EP 1). 10
Regulasi RS dalam penyusunan 0
5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
program kerja Panitia PPI 5
berlaku
10
Monitoring dan evaluasi angka 0
6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
infeksi 5
direview secara teratur.
10
Kegiatan sesuai dengan besarnya 0
7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis,
RS, lokasi geografis RS, macam 5
pelayanan dan pasien rumah sakit.
pelayanan RS dan pola penyakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 5.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit Pimpinan RS Program PPI pada semua unit 0 Program kerja Panitia PPI
dimasukkan dalam program pencegahan Ketua Panitia PPI kerja pelayanan pasien 5 Bukti pelaksanaan
dan pengendalian infeksi Anggota Panitia PPI 10
Kepala unit kerja dan Pelaksana Program PPI untuk staf RS dalam 0
2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam
pelayanan yang terkait dengan upaya PPI 5
program pencegahan dan pengendalian infeksi
program PPI 10
Program PPI untuk pengunjung 0
3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan
RS dalam upaya PPI 5
dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui Pimpinan RS Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 0 Laporan Panitia PPI
pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) Ketua Panitia PPI 5 Hasil analisis dan rekomendasi
sampai f) 10

Anggota Panitia PPI Analisis data 0 Tindak lanjut hasil analisis dan
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 5 rekomendasi
10 Hasil asesmen risiko infeksi pada
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil Tindakan atas hasil analisis dalam 0 setiap unit kerja pelayanan
tindakan memfokus atau memfokus ulang program upaya PPI 5
pencegahan dan pengendalian infeksi. 10
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling Asesmen risiko infeksi pada 0
sedikit setiap tahun dan hasil asesmen pelayanan RS, minimal setahun 5
didokumentasikan. sekali 10
TELUSUR
Elemen Penilian PPI 7. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi terhadap proses 0 Notulen rapat
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan Ketua Panitia PPI pelayanan yang berisiko infeksi Laporan Panitia PPI
5
risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Anggota Panitia PPI 10 Surat usulan
2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi Upaya yang dilakukan untuk 0
penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga menurunkan risiko infeksi pada 5
MPO.5, EP 1) sluruh proses pelayanan 10
Hasil kajian dan rekomendasi
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.
untuk diterbitkannya regulasi, 0
7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
pelatihan untuk staf RS, serta 5
dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan
perubahan prosedur dalam upaya 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
menurunkan risiko infeksi
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Cara pembersihan peralatan dan 0 Acuan:
1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di Ketua Panitia PPI metode sterilisasi di RS 5 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan Anggota Panitia PPI di Rumah Sakit, Depkes, 2009
10

Kepala unit sterilisai Pelaksanaan pembersihan Pedoman Manajemen Linen di
2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi Kepala unit linen dan laundry peralatan, disinfeksi dan 0 Rumah Sakit, Depkes, 2004
dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus Pelaksana unit sterilisasi sterilisasi yang dilaksanakan di 5
sesuai dengan tipe peralatan Pelaksana unit linen dan laundry luar Unit Sterilisasi 10 Regulasi RS:
Pelaksana pelayanan pengguna Pedoman dan SPO
alat steril Penyelenggaraan linen dan 0 pelayananan/operasional Unit
3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
laundry di RS 5 Sterillisasi
meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
10 Pedoman dan SPO
Monitoring dan evaluasi terhadap pelayananan/operasional Unit
4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin 0
proses pembersihan peralatan, Linen dan Laundry
bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan 5
disinfeksi dan sterilisasi di seluruh
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. 10
RS
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI. 7.1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan Pimpinan RS Regulasi RS tentang pengawasan Regulasi RS:
0
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada Ketua Panitia PPI peralatan kadaluwarsa Kebijakan/Panduan dan SPO
5
standar profesi yang mengidentifikasi proses Anggota Panitia PPI 10
tentang pengawasan peralatan
pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa Kepala unit sterilisai kadaluwarsa
Pelaksana unit sterilisasi Regulasi RS tentang pengaturan Kebijakan/Panduan dan SPO
2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, 0
ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Pelaksana pelayanan pengguna peralatan dan material yang
5
tentang pemakaian ulang (re-use)
alat steril dilakukan re-use peralatan dan material
Maksud dan Tujuan. 10
Pelaksana pelayanan yang
menggunakan peralatan re-use Pelaksanaan kedua regulasi 0 Dokumen monitoring dan evaluasi
3. Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan tersebut 5
10
Monitoring dan evaluasi terhadap 0
4. Kebijakan telah di monitor. pelaksanaan regulasi tersebut 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh Pimpinan RS Pengelolaan sampah infeksius 0 Acuan:
dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat Ketua Panitia PPI dan cairan tubuh 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Anggota Panitia PPI 10 Indonesia, Depkes, 2000
2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen Kepala unit sanitasi Pengelolaan darah dan 0 Pedoman penatalaksanaan
darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. Pelaksana unit sanitasi komponen darah 5 pengelolaan limbah padat dan
(lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) Pelaksana pelayanan kamar 10 limbah cair di rumah sakit, Depkes,
jenazah Pengelolaan jenazah dan kamar 2006
jenazah Standar Kamar Jenazah, Depkes,
2004
0
3. Area kamar mayat dan post mortem untuk Regulasi RS:
5
meminimalisasi risiko penularan.
10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pengelolaan limbah RS
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pelayanan kamar jenazah
TELUSUR
Elemen penilaian PPI 7.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan 0 Acuan:
khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak Ketua Panitia PPI limbah medis berupa benda 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
direuse. Anggota Panitia PPI tajam dan jarum 10 Indonesia, Depkes, 2000
2. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara Kepala unit sanitasi Pelaksanaan pembuangan/ Pedoman penatalaksanaan
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang Pelaksana unit sanitasi/petugas pemusnahan limbah medis
0
pengelolaan limbah padat dan
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam kebersihan berupa benda tajam dan jarum limbah cair di rumah sakit, Depkes,
5
dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 2006
10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan. Regulasi RS:
Evaluasi terhadap seluruh proses Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan 0
pelaksanaan pengelolaan limbah pengelolaan limbah RS
kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 5
medis berupa benda tajam dan
sakit. 10
jarum

TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 7.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan sanitasi dapur dan Acuan:
0
1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani Ketua Panitia PPI proses penyiapan makanan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
5
dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi Anggota Panitia PPI dengan upaya meminimalkan
10
Indonesia, Depkes, 2000
Kepala unit sanitasi risiko kontaminasi/ infeksi Pedoman Manajerial Pencegahan
Kepala unit gizi/dapur Proses pengontrolan terhadap dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Pelaksana unit sanitasi/petugas fasilitas yang digunakan untuk Fasilitas Kesehatan Lainnya,
kebersihan pengolahan makanan sehingga Depkes, 2007
Pelaksana pelayanan gizi RS dapat mengurangi risiko Pedoman Pencegahan dan
kontaminasi/infeksi Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes
Perdalin JHPIEGO, 2007
2. Pengontrolan engineering/Engineering control 0 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area 5 Sakit, Depkes 2003
yang tepat di rumah sakit 10
Regulasi RS:
penyelenggaraan persiapan
makanan
pengontrolan fasilitas terkait
penyiapan makanan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan kriteria risiko akibat 0 Acuan:
1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
Ketua Panitia PPI dampak renovasi atau pekerjaan 5 Kepmenkes
dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru.
pembangunan (konstruksi) baru 10 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang

Anggota Panitia PPI Pelaksanaan pemantauan kualitas Standar Operasional Pengambilan
Ketua Panitia K3 udara akibat dampat renovasi dan Pengukuran Sampel Kualitas
Kepala unit peneliharaan sarana atau pekerjaan pembangunan, Udara Ruangan Rumah Sakit
RS serta kegiatan sebagai upaya PPI
2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap Penanggungjawab sanitasi RS 0 Regulasi RS:
kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan
pengendalian infeksi dinilai dan dikelola. 10 kriteria risiko akibat dampak
renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitas
udara
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular Pimpinan RS Penyelenggaraan perawatan 0 Regulasi RS:
harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan Ketua Panitia PPI isolasi 5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
pedoman yang direkomendasikan. Anggota Panitia PPI 10 tentang perawatan pasien penyakit
Pimpinan keperawatan Pengaturan perawatan yang menular
2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara Pelaksana keperawatan terpisah antara pasien penyakit
0
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang menular dengan pasien lain yang
5
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed mempunyai risiko tinggi, yang
10
atau sebab lain dan staf. rentan akibat imunosupresi atau
sebab lain, termasuk staf RS
3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara Pengelolaan pasien dengan
infeksi airborne pada saat ruang 0
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
bertekanan negatif sedang tidak 5
waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak
tersedia 10
tersedia
Pengaturan alur pasien dengan 0
4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan
penyakit penular 5
dengan arus pasien dengan penyakit yang menular
10

5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor Ketersediaan ruang bertekanan
secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan negatif dan mekanisme 0
isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan pengawasannya, dan penyediaan 5
negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem ruang pengganti saat ruang 10
filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan. bertekanan negatif tidak tersedia
Pelatihan staf yang melayani 0
6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian PPI 9. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung Pimpinan RS Penetapan area penggunaan 0 Acuan:
tangan dan atau masker atau pelindung mata Ketua Panitia PPI APD 5 PMK 1691/2011 tentang
dibutuhkan Anggota Panitia PPI 10 Keselamatan Pasien RS
Pimpinan keperawatan Prosedur pemakaian APD 0 A Guide to the Implementation of
2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata the WHO <ultimodel Hand
digunakan secara tepat dan benar Pelaksana keperawatan 5
10 Hygiene Improvement Strategy,
3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan Penetapan area cuci tangan, 0 2009
prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi disinfeksi tangan atau 5
permukaan. disinfeksi permukaan 10 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
Prosedur cuci tangan dan 0
4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
disinfeksi dan implementasinya 5 Area yang menggunakan APD
benar di seluruh area tersebut Prosedur pemakaian APD
10
Sumber/referensi yang Area yang harus cuci tangan,
digunakan sebagai acuan 0 disinfeksi tangan atau disinfeksi
5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari permukaan
panduan hand hygiene 5
sumber yang berwenang
10 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Pimpinan RS Program peningkatan mutu RS 0
Acuan:
diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan Ketua Panitia PPI dan keselamatan pasien terkait 5 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) Ketua Panitia Mutu dengan PPI 10 Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
Ketua Panitia Keselamatan Pasien 1994
Anggota Panitia PPI Monitoring dan evaluasi PMK 1691/2011 tentang
Anggota Panitia Mutu pelaksanaan PPI dalam program Keselamatan Pasien RS
Anggota Panitia Keselamatan peningkatan mutu RS dan Panduan Nasional Keselamatan
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan Pasien keselamatan pasien Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
0
pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme Depkes 2008
5
pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien
10
rumah sakit Regulasi RS:
Pedoman upaya peningkatan mutu
pelayanan RS
Pedoman Keselamatan Pasien RS
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Identifikasi risiko infeksi terkait 0 Data pemantauan angka infeksi
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri Ketua Panitia PPI dengan pelayanan kesehatan 5 termasuk indikator angka infeksi
Anggota Panitia PPI 10 Notulen rapat pembahasan
Indikator angka infeksi terkait 0 Laporan Panitia PPI
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
dengan pelayanan kesehatan 5
ditelusuri
10
Analisis data angka infeksi untuk
0
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan menilai kecenderungan (trend)
5
kesehatan ditelusuri infeksi terkait dengan pelayanan
10
kesehatan
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Monitoring dan evaluasi 0 Hasil monitoring dan evaluasi
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
pelaksanaan kegiatan PPI 5 pelaksanaan kegiatan PPI

Ketua Panitia PPI 10 Hasil analisis epidemiologi
Anggota Panitia PPI Analisis epidemiologi kejadian 0
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
infeksi 5
secara epidemiologis
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Tindak lanjut hasil analisis 0 Perubahan regulasi berdasarkan
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
Ketua Panitia PPI berdasarkan risiko, data dan 5 hasil analisis
kecenderungan data dan informasi
Anggota Panitia PPI kecenderungan (trend) 10
Upaya menurunkan risiko infeksi 0
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
5
level serendah mungkin
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan Pimpinan RS Pelaksanaan komparasi angka Bukti data RS lain
0
dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui Ketua Panitia PPI infeksi RS dengan RS lain
5 Bukti data acuan
komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan Anggota Panitia PPI 10 Hasil analisis
MKI.20.2, EP 3)
Pelaksanaan komparasi angka 0
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan
infeksi RS dengan acuan terbaik 5
praktik terbaik dan bukti ilmiah
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi hasil 0 Bukti komunikasi, misalnya dalam
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Ketua Panitia PPI pengukuran kepada staf medis 5 forum rapat
Anggota Panitia PPI 10 Dokumen laporan Panitia PPI
Pelaksanaan komunikasi hasil 0 kepada manajemen RS
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat pengukuran kepada staf 5
10

keperawatan
Laporan hasil pengukuran kepada 0
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen manajemen 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Laporan pelaksanaan program Dokumen laporan kepada Kemkes
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi 0
Ketua Panitia PPI PPI ke Kemkes atau Dinas atau Dinas Kesehatan
dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 5
Anggota Panitia PPI Kesehatan sesuai ketentuan yang Bukti tindak lanjut atas laporan
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) 10
berlaku
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar Tindak lanjut terhadap laporan 0
terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas yang disampaikan 5
Kesehatan 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan Pimpinan RS Program PPI yang melibatkan 0 Program kerja Panitia PPI
pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf Ketua Panitia PPI seluruh staf RS, pasien dan 5 Bukti implementasi pelatihan dan
dan profesional lain, pasien dan keluarga. Anggota Panitia PPI keluarga 10 edukasi
2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang Program pelatihan PPI kepada 0

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh seluruh staf RS 5
staf dan profesional lain. 10
3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang Program edukasi PPI kepada 0
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan pasien dan keluarga 5
keluarga. 10
4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, Program pelatihan yang meliputi 0
prosedur, dan praktek-praktek program pencegahan dan regulasi dan implementasi 5
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) program PPI 10

Pelaksanaan edukasi kepada staf
5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon 0
RS sebagai tindak lanjut dari
terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 5
analisis kecenderungan (trend)
infeksi. 10
data infeksi
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya penetapan struktur Regulasi RS:
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) organisasi pengelola dan tata Pengorganisasian rumah sakit
0
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang kelola (SOTK).
5 Hospital Bylaws
bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan
10 SK pengangkatan
dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Dokumentasi :
Adanya penetapan 0 Bukti evaluasi kinerja
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
tanggungjawab dan 5
dimuat dalam dokumen tersebut
akuntabilitas pengelola 10
3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja Pendokumentasian evaluasi 0
badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kinerja pengelola dan para 5
kriteria yang terkait. manajer. 10
Pendokumentasian penilaian 0
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap kinerja tahunan terhadap tata 5
tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. kelola pimpinan 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP 1.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pemberian 0 Regulasi :
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
persetujuan misi rumah sakit 5 Ketentuan di Hospital bylaws,
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
10

Pelaksanaan review berkala o Yang menyetujui visi dan misi
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, 0
terhadap misi rumah sakit rumah sakit
menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 5
o Yang melakukan review
sakit 10
berkala
Pelaksanaan mengumumkan o Yang mengumumkan visi &
misi RS ke publik misi ke publik.
0
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
5 Dokumentasi :
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
10
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Pimpinan RS Implementasi persetujuan Regulasi RS
0
memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan renstra dan rencana anggaran Ketentuan di Hospital by:laws :
5
rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan tahunan, serta regulasi RS o Yang menyetujui renstra
10
dan prosedur operasional o Yang meneyetujui rencana
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan Adanya ketentuan tentang 0
tahunan
pendelegasian kewenangan o Yang menyetujui kebijakan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan 5
dan prosedur
dan prosedur tentang tata kelola 10
o Yang menyetujui pendidikan
Implementasi program yang para profesional kesehatan
terkait dengan pendidikan para serta penelitian, kemudian
profesional kesehatan serta memberikan pengawasan
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, terhadap mutu program.
penelitian
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan 0
program yang terkait dengan pendidikan para 5 Dokumen
profesional kesehatan serta penelitian, kemudian 10 SK pemilik ttg renstra & RKA
memberikan pengawasan terhadap mutu program. SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk
operasional rumah sakit

TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Pimpinan RS Adanya RKA yang telah disetujui 0 Regulasi RS:
memberikan persetujuan atas modal (capital) dan oleh yang berwenang 5 Ketentuan di hospital bylaws :
anggaran operasional rumah sakit 10 o Yang memberikan
Tersedianya sumber daya yang persetujuan atas anggaran
dibutuhkan dalam RKA untuk modal dan operasional
mencapai misi rumah sakit rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, 0
o Yang mengalokasikan
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 5 sumber daya
mencapai misi rumah sakit 10
Dokumen:
RKA
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Penetapan pimpinan dan 0 Regulasi RS :
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, manajer RS Ketentuan di hospital by laws ;
5
menetapkan manajer senior rumah sakit o Yang menetapkan Direktur
10
rumah sakit
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, Pelaksanaan eveluasi kinerja 0 o Evaluasi kinerja Direktur
melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah pimpinan dan para manajer 5
sakit 10 Dokumen
Pelaksanaan evaluasi paling SK penetapan direktur dan pejabat
0
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali struktural lainnya
5
sedikit setahun sekali Dokumen penilaian kinerja
10
Laporan bulanan & rapat evaluasi
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Adanya penetapan program Acuan:
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mutu dan keselamatan pasien Pedoman upaya peningkatan mutu
0
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit RS, Depkes, 1994
5
untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga Pedoman Nasional Keselamatan
10
PMKP.1, Maksud dan Tujuan) Pasien RS, Depkes, 2008
Tersedianya laporan PMK 1691/2011 tentang
pelaksanaan program mutu dan Keselamatan Pasien RS
keselamatan pasien serta tindak
lanjutnya Regulasi RS:
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara Kebijakan/pedoman/SPO tentang
0 perencanaan, monitoring,
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
5 pelaporan program peningkatan
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga
10 mutu dan keselamatan pasien
PMKP.1.4, EP 2)
Dokumentasi :
Laporan bulanan dan tindak
lanjutnya
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Persyaratan pendidikan dan 0
Regulasi :
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai pengalaman pimpinan 5 Persyaratan Direktur RS
dengan persyaratan di dalam uraian jabatan RS/manajer senior 10 Uraian tugas Direktur
Implementasi pengelolaan Dokumentasi :

2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional 0
rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang
operasional RS oleh manajer
5 Persyaratan jabatan dan dokumen
senior atau direktur sesuai pendukung
digambarkan dalam uraian jabatan. 10
uraian jabatan Laporan bulanan kpd dewan
IPenyampaian rekomendasi dari pengawas
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan 0
kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola /
manajer senior atau direktur
5 Hasil inspeksi dan rekomendasi
kepada badan pengelola/dewan
dewan pengawas 10
pengawas tentang kebijakan-

kebijakan yang diperlukan
Implementasi kepatuhan 0
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
terhadap semua ketentuan yang 5
terhadap kebijakan yang telah disetujui
telah ditetapkan 10
Regulasi rumah sakit ditetapkan
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan 0
dengan mengacu pada
terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 5
peraturan perundang-undangan
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 10
yang berlaku
Tindak lanjut atas hasil laporan 0
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon
dari pengawas dan regulator 5
setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengenalan para 0 Dokumentasi :
1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
pimpinan RS 5 SK pengangkatan
atau informal
10 Dokumen bukti proses penetapan
Implementasi penentuan misi RS 0 misi RS
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit
5 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
10
Implementasi penyusunan dan
3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk 0
penetapan regulasi RS
menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 5
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 10
Implementasi misi dan regulasi RS 0
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah
tersebut 5
sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI

1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh Pimpinan RS Implementasi pengembangan dan Dokumentasi :
perbaikan rencana strategi dan 0 Undangan rapat dinkes
masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki
operasional dengan tokoh 5 Pertemuan perkumpulan-
rencana stratejik dan operasional guna menampung
masyarakat 10 perkumpulan di rumah sakit. Misal
kebutuhan masyarakat
perkumpulan diabet,
Implementasi penyusunan rencana
2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan 0 Rapat dan notulen rapat
bagi masyarakat bersama
organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 5 koordinasi dgn pemangku
pimpinan organisasi pelayanan
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 10 kepentingan
kesehatan lain
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu Implementasi kerjasama dengan
individu atau kelompok pemangku 0
atau kelompok pemangku kepentingan dalam
kepentingan dalam rencana 5
masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan
stratejik dan operasional 10
operasional
Implementasi promosi kesehatan
4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan 0
dan pencegahan penyakit
masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan 5
penyakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian perencanaan 0 Regulasi :
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
jenis asuhan dan pelayanan 5 Penetapan jenis pelayanan yang
pelayanan yang harus disediakan
10 ada di rumah sakit
Implementasi asuhan dan 0 Kebijakan kajian untuk alat atau
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten
pelayanan yang konsisten di RS 5 bahan obat baru,
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
10 Dokumentasi :
Implementasi renstra RS tentang 0 Renstra
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang
harus disediakan oleh rumah sakit
jens asuhan dan pelayanan 5 Profil RS dan brosur RS serta
10

4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian Implementasi pengkajian dan dokumen bukti
0
dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan persetujuan penggunaan teknologi/ Rapat koordinasi dan laporan
5
pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi peralatan eksperimental bulanan
10
yang dianggap masih dalam tahap uji coba.
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.3.2.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi penggunaan alat dan Regulasi:
1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
perbekalan sesuai rekimendasi Kebijakan seleksi, perencanaan,
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang 0
yang berwenang pengadaan obat dan peralatan
untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 5
habis pakai
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga 10
MPO.2.2, EP 1)
Implementasi pengadaan alat dan 0 Dokumentasi :
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
perbekalan tersebut 5 Bukti dokumen pengadaan fasilitas
MPO.2.2, EP 2)
10 RS
Implementasi penggunaan alat dan 0 Daftar alat dan obat standar
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga perbekalan tersebut 5 Daftar mutasi alat dan obat.
PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan Pimpinan RS Implementasi seleksi kontrak kerja 0 Regulasi :
atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; pelayanan klinis dan manajemen 5 Kebijakan/SPO pemilihan,
AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 10 penetapan dan monitoring
kontrak.manajerial dan kontrak
2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan Pendokumentasian kontrak kerja 0 klinis
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 5
Kebijakan mengakhiri kontrak
kontrak 10

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian Implementasi kontrak kerja 0
lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, tersebut 5 Dokumentasi :
dan AP.6.7, EP 6) 10 Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan
Implementasi seleksi dari kontrak
4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak 0 dgn pelayanan pasien
klinis
klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat 5 Dokumen kontrak terkait
juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) 10 pelayanan klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin
5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi Implementasi seleksi manajemen 0 kontinuitas pelayanan
manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 5
kontrak manajemen 10
Implementasi kontinuitas 0
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah
pelayanan meskipun kontrak 5
sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
diakhiri 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi evaluasi kontrak Regulasi :
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kerja terkait program peningkatan 0 Kebijakan monitoring klinik
kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu mutu dan keselamatan pasien 5 Dokumentasi :
dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, rumah sakit 10 Survei kepuasan
EP 6)
Dokumen kontrak dan evaluasi
Implementasi evaluasi kontrak kinerja
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
kerja dengan pihak luar terkait 0
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
program peningkatan mutu dan 5
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
keselamatan pasien rumah sakit 10
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Tindak lanjut hasil analisis dari
0
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi kontrak kerja tersebut
5
harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
10

TELUSUR
Elemen Penilaian 3.3.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi penetapanpelayanan Regulasi
0
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan pelayanan yang akan diberikan oleh SK Dir yang menetapkan jenis
5
diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit praktisi independen diluar rumah pelayanan apa saja yang dirujuk
10
sakit Kredensialing pelaksana Praktik
2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan Implementasi pemberian mandiri yang menerima konsul
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar kewenangan praktisi independen dari RS
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan diluar rumah sakit dalam 0
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG memberikan pelayanan 5 Dokumentasi :
dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk 10 Daftar dokter kerja sama
memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan Kontrak kerja
KPS.10) Dokumen kredensial
Implementasi pemberian Audit kinerja
3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien
di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau kewenangan sesuai yang 0
anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan dipersyaratkan 5
kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai 10
KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah Implementasi monitoring kinerja 0
sakit dimonitor sebagai komponen dari program praktisi independen tersebut 5
peningkatan mutu rumah sakit. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pelatihan Regulasi
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya 0
Manajer keperawatan manajemen mutu Program diklat
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa 5
dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya Implementasi partisipasi dalam Dokumentasi :
peningkatan mutu dan keselamatan 0 Bukti pelatihan manajemen mutu
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
pasien 5 Laporan bulanan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
10 Bukti dokumen penilaian kinerja
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
Implementasi penilaian kinerja profesional
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari 0
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, profesional 5
dan KPS.17) 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi regulasi penerimaan 0 Regulasi:
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf
Staf terkait staf 5 Regulasi RS tentang penerimaan
(lihat juga KPS.2, EP 1);
10 staf
Implementasi regulasi untuk retensi 0
2. Ada proses terencana untuk retensi staf; staf 5 Dokumentasi :
10 SK penunjukan
Implementasi pelatihan staf 0 sertifikt pelatihan
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);
5 Program pelatihan seluruh unit
10
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan Implementasi pelatihan seluruh 0
melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah unit kerja di RS 5
sakit 10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.4. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh Pimpinan RS Struktur organisasi RS dan unit Dokumentasi :
pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya kerja 0 Struktur Organisasi RS dan unit
5 kerja
untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan
10
mereka

Struktur tersebut sesuai dengan 0
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah
kompleksitas RS 5
sakit
10
Implementasi dukungan 0
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung komunikasi antar profesi 5
adanya komunikasi antar profesi
10
Implementasi perencanaan klinik 0
4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung dan pengembangan kebijakan 5
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
10
Implementasi pengawasan isu etika 0
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung profesi 5
pengawasan atas berbagai isu etika profesi
10
Implementasi pengawasan mutu 0
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
pelayanan klinik 5
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
10
TELUSUR
Elemen Penilaian TKP.5. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit Pimpinan RS Persyaratan jabatan Regulasi:
dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, 0 Regulasi RS tentang persyaratan
dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang 5 jabatan
diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan 10 Regulasi RS tentang uraian jabatan
MPO.1.1, EP 1)
Pendokumentasian uraian jabatan Dokumentasi :
2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, 0
Sertifikasi dan dokumen
maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara 5
pendukung
tertulis. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan Pimpinan RS Implementasi keseragaman 0 Regulasi:
menggunakan format dan isi yang seragam untuk pendokumentasian program kerja 5 Kebijakan dan prosedur
dokumen perencanaan tiap unit 10 Formulir usuan obat, bahan habis
Isi dokumen tersebut menguraikan pakai, peralatan, agar seragam
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan pelayanan saat ini dan yang 0
tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang direncanakan 5 Dokumentasi :
diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan 10 Program kerja tiap unit
RKA
Implementasi regulasi tiap unit Pelatihan penerapan dalam SPO
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau 0
kerja Pelayanan
pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 5
ditetapkan 10
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau Implementasi pelatihan staf
0
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
5
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
10
memenuhi kebutuhan pasien.
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi pengkoordinasian 0 Dokumentasi :
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap pelayanan tiap departemen atau Rapat rutin
5
departemen atau pelayanan pelayanan Rapat koordinasi
10
Implementasi pengkoordinasian 0
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan pelayanan antar depertemen atau 5
departemen dan pelayanan lain. pelayanan lain 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

Pimpinan RS Implmentasi standar fasilitas dalam 0 Regulasi RS tentang standar
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan pelayanan fasilitas
5
untuk memberikan pelayanan
10 Regulasi RS tentang standar
Implementasi pengadaan peralatan ketenagaan
0
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan medis yang dibutuhkan dalam 5
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pelayanan 10
Implementasi penyediaan sumber
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf 0
daya manusia yang memberikan
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat 5
pelayanan
juga AP.6.3, EP 5) 10
Implementasi penyediaan sumber 0
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus daya khusus yang memberikan 5
lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pelayanan 10
Tindak lanjut kekurangan sumber 0
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab daya 5
kekurangan sumber daya.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan Pimpinan RS Persyaratan jabatan di unit kerja Dokumentasi :
0 Dokumen persyaratan jabatan di
pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
5 tiap unit kerja
pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
10
departemen
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu Implementasi seleksi staf berdasar 0
melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf persyaratan tersebut 5
profesional 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf Pimpinan RS Pendokumentasian orientasi staf 0 Dokumentasi :
departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; 5 Pelaksanaan orientasi
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 10 Program Orientasi
2. Semua staf departemen telah selesai menjalani Implementasi orientasi tersebut 0
program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan 5
AP.6.2, EP 6) 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi evaluasi mutu dalam Dokumentasi :
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
pelayanan Program kerja
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan 0
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) 5 Laporan bulanan ttg indikator
sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan 10 mutu
departemen pelayanan tersebut Analisis terhadap capaian indikator
mutu
Implementasi evaluasi kinerja staf Tindak lanjut atas hasil analisis
2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait RS 0
Laporan bulanan
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung 5
jawab mereka di departemen atau pelayanan 10
Implementasi program 0
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu pengendalian mutu 5
apabila dibutuhkan
10
Tindak lanjut atas hasil capaian
4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data indikator mutu 0
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan 5
meningkatkan asuhan dan pelayanan 10
Implementasi pelaporan tentang

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di indikator mutu 0
departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala 5
dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit. 10

TELUSUR
Elemen Penilaian TKP. 6. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis Pimpinan RS 0 Dokumentasi :
Penetapan tentang SK Panitia etika RS
dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. 5
perlindungan dan hak pasien
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) 10 Program kerja Panitia Etika RS
0
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola Penetapan program kerja untuk
5
etika rumah sakit mengelola etika rumah sakit
10
Pimpinan mempertimbangkan
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan norma etika nasional dan 0
international dalam mengembangkan kerangka kerja international dalam 5
kode etik rumah sakit mengembangkan etika rumah 10
sakit
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan pemberitahuan 0 Dokumentasi :
1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah kepemilikan RS 5 SK ijin RS
sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
10 Dokumen informasi pelayanan RS
Pelaksanaan pemberian pelayanan 0 / Profil RS
2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
yang jujur kepada pasien 5 SK tarif RS
pasien
10 Rincian tagihan kepada pasien
Penetapani regulasi RS tentang
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan 0
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga pemulangan pasien 5
APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) 10
Pelaksanaan penagihan biaya 0

4. Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
pelayanan yang teliti 5
pelayanannya
10

5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan Tindak lanjut bila terdapat konflik 0
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan insentif finansial yang merugikan 5
pembayaran merugikan asuhan pasien asuhan pasien 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Adanya program kerja panitia etik Regulasi RS:
1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis 0
RS dan sub komite etik dan disiplin Etika rumah sakit
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada 5
dilema etis dalam asuhan pasien
pada masalah pelanggaran etik
10 SK Panitia Etik Rumah Sakit
dalam asuhan pasien SK Komite Medik
Adanya program kerja panitia etik
2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis 0
RS dan sub komite etik dan disiplin Dokumentasi :
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema 5
etis dalam pelayanan non klinis
pada masalah pelanggaran etik
10 Program kerja Panitia Etik Rumah
dalam pelayanan non klinis Sakit
Implementasi dukungan tersebut 0 Program kerja Sub Komite Etik dan
3. Dukungan ini siap tersedia 5 Disiplin
10 Notulen rapat
Adanya pendokumentasian laporan 0 Laporan
4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman masalah etis dan 5
yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal hukum/ legal 10
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

TELUSUR
Elemen penilaian MFK 1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung Pimpinan RS Peraturan perundang-undangan Regulasi tentang fasilitas RS
0
jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan Ketua dan staf Panitia K3 fasilitas RS
5
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang Ketua unit pemeliharaan sarana 10
Dokumen :
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. Laporan RS tentang fasilitas
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau Penerapan ketentuan tersebut di 0 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas
ketentuan alternatif yang disetujui RS 5

10
Kesesuaian hasil laporan atau hasil

3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi 0
pemeriksaan fasilitas RS oleh
seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 5
petugas yang berwenang
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Pimpinan RS Adanya pedoman/panduan untuk 0 Dokumen :
Maksud dan Tujuan Ketua dan anggota Panitia K3 penanggulangan bencana, K3, dan 5 Program kerja keselamatan dan
Staf RS pemeliharaan fasilitas RS 10 keamanaan (K3) RS
2. Rencana tersebut terkini atau di update Proses pemutakhiran 0 Jadwal pelaksanaan program kerja
pedoman/panduan tersebut 5 Evaluasi disertai tindak lanjut
10
3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Impementasi terhadap 0
pedoman/panduan yang dibuat 5
10
4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan Proses evaluasi secara teratur 0
update rencana tahunan terhadap pedoman/panduan 5
tersebut 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat Pimpinan RS Pelaksanaan pengawasan dan 0 Dokumen:
ditugaskan kepada satu orang atau lebih. Kepala unit pemeliharaan sarana pengarahan manajemen risiko 5 Program pengawasan manajemen
Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/ lingkungan RS 10 risiko fasilitas RS
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas Tenaga pengawas Persyaratan petugas yang boleh 0 Sertifikasi kompetensi
pengalaman atau pelatihan melakukan pengawasan dan 5 Laporan kerja
pengarahan 10

3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan Rencana kerja dari petugas 0
program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan pengawas 5
Tujuan. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari Pimpinan RS Tersedianya program monitoring
0
Dokumen:
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan Kepala unit pemeliharaan sarana terhadap manajemen risiko Program monitoring manajemen
5
Ketua dan anggota Panitia K3 fasilitas/lingkungan
10 risiko
Tenaga pengawas Data hasil pemantauan program
2. Data monitoring digunakan untuk Data pemantauannya 0 manajemen risiko
mengembangkan/meningkatkan program 5 fasilitas/lingkungan
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program keselamatan dan Acuan:
1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan
Kepala unit pemeliharaan sarana keamanan fasilitas fisik termasuk 0 Kepmen PU 10/2000
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk
memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi Ketua dan anggota Panitia K3 memonitor dan mengamankan area 5 Permen PU 24/2008
sebagai risiko keamanan. Tenaga pengawas yang diidentifikasi sebagai risiko 10
Staf RS terkait keamanan.
2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, Pelaksanaan pemberian identitas Regulasi RS:
pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, kepada staf, pengunjung, vendor 0 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO
dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan area berisiko 5 keselamatan dan keamanan fasilitas
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan 10 fisik
AP.6.2, EP 1) Program keselamatan dan
Kejadian cedera pada pasien, keamanan fasilitas fisik
3. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan 0
keluarga, staf dan pengunjung
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 5
Dokumen:
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) 10
Laporan kejadian cedera
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama Program keselamatan dan 0 Pelaksanaan pengamanan pada
masa pembangunan dan renovasi keamanan selama masa 5 masa pembangunan dan renovasi

pembangunan dan renovasi 10 MoU dengan penyewa lahan RS
Pemanfaatan fasilitas pengamanan 0

5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
oleh pimpinan RS 5
yang disetujui
10
6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas Semua pihak yang berada di area
0
pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit RS mematuhi ketentuan program
5
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan
10
keselamatan.
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Pendokumentasian hasil 0 Dokumen:
1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik
Kepala unit pemeliharaan sarana pemeriksaan fasilitas fisik terkini 5 Hasil pemeriksaan fasilitas
terkini dan akurat yang didokumentasikan
Ketua dan anggota Panitia K3 dan akurat 10 Tindak lanjut atas hasil
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko Tenaga pengawas Tindak lanjut atas temuan dalam 0 pemeriksaan
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut Staf RS terkait pemeriksaan fisik untuk 5 Hasil evaluasi
mengurangi risiko 10
Evaluasi terhadap upaya 0
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
mengurangi risiko 5
melaksanakan rencananya.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaran 0 Regulasi tentang fasilitas RS
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain fasilitas RS sesuai peraturan yang 5 Dokumen :
berlaku 10

2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk Implementasi dari RKA tersebut Anggaran untuk perbaikan
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau 0
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 5
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, 10
EP 5)
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah Pimpinan RS Proses identifikasi bahan dan Regulasi RS tentang bahan dan
0
berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir Ketua dan anggota Panitia K3 limbah berbahaya dan daftar limbah berbahaya serta penggunaan
5
dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat Staf RS terkait terbaru dari bahan dan limbah
10
APD
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) berbahaya tersebut
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan Implementasi dari hasil identifikasi Dokumen implementasi :
penggunaan yang aman disusun dan tersebut 0 Daftar dan lokasi bahan limbah
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 5 berbahaya terbaru di RS
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 10 Hasil investigasi dari tumpahan,
4; dan AP.6.6, EP 3) paparan dan insiden lainnya
3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari Implementasi sistem pelaporan dan 0 MoU dengan penyewa lahan RS
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya investigasi dari tumpahan, paparan 5
disusun dan diterapkan. (exposure)dan insiden lainnya 10
4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di Implementasi dari regulasi RS
0
dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya tentang bahan dan limbah
5
secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan berbahaya
10
diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang Implementasi dari penggunaan APD
0
benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan jika terdapat tumpahan dan
5
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, paparan dari bahan dan limbah
10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5) berbahaya
Dokumen persyaratan staf yang
6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, 0
diperbolehkan mengelola bahan
meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 5
dan limbah berbahaya
lainnya disusun dan diterapkan. 10

Implementasi pemasangan label
7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan 0
pada bahan dan limbah berbahaya.
limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 5
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 10
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan Semua pihak yang ada di RS
0
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan mematuhi rencana penanganan
5
bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya
10
bahan berbahaya.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan Pimpinan RS Proses identifikasi bencana interbal Regulasi:
terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti Ketua dan anggota Panitia K3 dan eksternal di RS Pedoman penanggulangan
0
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan Staf RS terkait 5
kebakaran, kewaspadaan bencana
bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya dan evakuasi
10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan. Dokumen :
2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani Implementasi penanggulangan
0 Pelatihan penanggulangan
kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di bencana hasil proses identifikasi kebakaran, kewaspadaan bencana
5
atas tersebut dan evakuasi
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang- Pimpinan RS Implementasi ujicoba Dokumen :
0
kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana Staf RS penanggulangan kedaruratan Program penanggulangan
5
Penyewa lahan RS komunitas sekurang-kurangnya c)
10
kebakaran, kewaspadaan bencana
sampai g) dan evakuasi
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab Hasil tanya jawab/posttest dari Posttest
0
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan ujicoba tersebut
5 Sertifikasi
10 MoU dengan penyewa lahan RS

3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas Semua pihak yang ada di RS
0
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit mematuhi rencana
5
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi
10
kesiapan menghadapi bencana. bencana
Elemen Penilaian MFK 7 TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan Pimpinan RS Program K3 pengamanan

0
Regulasi tentang penanggulangan
seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, Ketua dan anggota Panitia K3 kebakaran, asap atau kedaruratan
5
kebakaran
asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran. Staf terkait lain yang bukan kebakaran
10
Dokumen :
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan Implementasi program K3 tersebut
0 Program K3
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang oleh semua pihak yang ada di RS
5 Laporan kegiatan
rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam Sertifikasi
10
program. MoU dengan penyewa lahan RS
3. Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan Semua pihak yang ada di RS
0
pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan mematuhi rencana pengamanan
5
bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebkaran
10
kebakaran.
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; Pimpinan RS Program pengurangan risiko 0 Dokumen :
Ketua dan anggota Panitia K3 kebakaran 5 Program Pengamanan kebakaran
10 dan evakuasi
2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada Program asesmen risiko kebakaran
0
pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; terhadap pembangunan di atau
5
berdekatan dengan fasilitas
10
3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; Program deteksi dini kebakaran dan 0
asap 5
10

4. Program termasuk meredakan kebakaran dan Program meredakan kebakaran dan
0
pengendalian (containment) asap. pengendalian (containment) asap
5
10
5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman Program evakuasi/ jalan keluar bila
0
dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran terjadi kedaruratan akibat
5
dan kedaruratan bukan kebakaran. kebakaran dan kedaruratan bukan
10
kebakaran
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi Pimpinan RS Implementasi uji coba dan
0
Regulasi tentang pemeliharaan sistem
dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya Ketua dan anggota Panitia K3 pemeliharaan sistem deteksi
5
deteksi kebakaran dan pemadaman
ditetapkan oleh rumah sakit Staf RS kebakaran dan pemadaman
10
Dokumen :
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan Program pelatihan staf dalam
0 Daftar sistem deteksi kebakaran
pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, pengamanan kebakaran dan alat pemadaman
5
EP1)
10 Bukti ujicoba dan pemeliharaan
sistem deteksi serta alat
Program pelatihan staf tersebut pemadam
3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun 0
dilakukan sekurangnya setahun Sertifikasi pelatihan pemadaman
sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. 5
sekali dan evakuasi
(Lihat juga MFK 11.1, EP 1). 10
4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke Implementasi evakuasi pasien 0
tempat aman. 5
10
Pendokumentasian ujicoba dan 0
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
pemeliharaan sistem deteksi dan 5
sistem didokumentasikan.
pemadaman 10
TELUSUR
SASARAN MATERI

1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur Pimpinan RS Peraturan larangan merokok Acuan :
untuk melarang merokok. Staf RS Instruksi Menkes RI No.
0
84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
5
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
10
Kerja dan Sarana Kesehatan
2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi Sasaran peraturan tersebut 0 Regulasi tentang larangan merokok
pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 5
10
3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah Implementasi peraturan tersebut 0
dimplementasikan 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Program pengadaan dan 0 Rencana Kerja dan Anggaran alat
1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai
rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) Ketua dan anggota unit pemeliharaan peralatan medis 5 medis
pemeliharaan sarana RS 10
Daftar inventaris peralatan medis 0 Dokumen :
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.
5 Daftar inventaris peralatan medis
(lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
10 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
Implementasi pemeliharaan dan 0 alat medis
3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
kalibrasi alat 5 Bukti ujicoba alat
10 Surat tugas/ sertifikasi petugas
Implementasi ujicoba alat sesuai pemeliharaan alat
4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, 0
penggunaannya dan rekomendasi
penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 5
pabrik
EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 10
Program pemeliharaan preventif 0
5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
5
EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
10

Persyaratan tenaga pemeliharaan 0
6. Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. peralatan medis. 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan Data hasil pemantauan Regulasi tentang pemeliharaan alat
0
didokumentasikan untuk program manajemen pemeliharaan peralatan medis
5
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, Dokumen implementasi :
10
EP 7) Bukti pemeliharaan dan kalibrasi
2. Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan Tindak lanjut dari hasil pemantauan 0 alat
perencanaan dan perbaikan tersebut 5 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di Pimpinan RS Sistem penarikan produk/alat 0 Regulasi tentang penarikan kembali
rumah sakit 5 produk/peralatan RS
10
2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan Kebijakan atau prosedur penarikan 0 Dokumen :
setiap produk dan peralatan yang dalam proses kembali 5 Bukti penarikan produk/alat
penarikan kembali. 10
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. Implementasi dari kebijakan atau 0
prosedur tersebut 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi ketersediaan air 0
1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu Ketua dan anggota unit minum 24 jam 5
10

2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu pemeliharaan sarana RS Implementasi ketersediaan listrik 0
24 jam 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi area berisiko Regulasi tentang pengadaan sumber
1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang 0
Ketua dan anggota unit tinggi bila terjadi gangguan listrik listrik dan air minum serta sumber
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 5
pemeliharaan sarana RS atau air minum alternatifnya.
air minum terkontaminasi atau terganggu. 10
2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal Pencegahan terjadinya gangguan 0 Dokumen :
itu terjadi. listrik atau air minum 5 Daftar area berisiko tinggi bila
10 terjadi gangguan listrik atau air
3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air Sumber alternatif listrik atau air minum
0
minum alternatif dalam keadaan emergensi. minum Daftar sumber alternatif listrik
5
atau air minum
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum Pimpinan RS Implementasi ujicoba sumber Dokumen :
0
alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering Ketua dan anggota unit alternatif air minum Daftar sumber alternatif air
5
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang pemeliharaan sarana RS minum dan listrik
10
berlaku atau oleh kondisi sumber air Bukti ujicoba sumber alternatif
Pendokumentasian hasil uji coba 0 air minum dan listrik
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 5 Data hasil ujicoba
10
3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif Implementasi ujicoba sumber
0
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila alternatif listrik
5
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku
10
atau oleh kondisi sumber listrik.

Pendokumentasian hasil uji coba 0
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 5
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi sistem 0 Regulasi RS tentang pemeliaraan
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas
medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. Ketua dan anggota unit pendukung, gas medis, ventilasi 5 sistem pendukung, gas medis,
pemeliharaan sarana dan sistem kunci di RS 10 ventilasi dan sistem kunci
Proses pemeriksaan sistem kunci 0
2. Sistem kunci diperiksa secara teratur 5 Dokumen :
10 Daftar sistem pendukung, gas
Proses ujicoba sistem kunci 0 medis, ventilasi dan sistem kunci
3. Sistem kunci diuji coba secara teratur 5 yang ada di RS
10 Hasil pemeriksaan
Proses pemeliharaan sistem kunci 0 Bukti pemeliharaan
4. Sistem kunci dipelihara secara teratur 5 Bukti ujicoba
10
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan 0
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 5
10
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pemantauan kualitas air 0 Regulasi RS :
1. Kualitas air dimonitor secara teratur 5 Pengadaan air bersih
10 Pemantauan air bersih
Pemantauan air di ruang 0
2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
hemodialisa 5
dialysis diperiksa secara teratur.
10
TELUSUR

SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan Tenaga pengawas sistem Pendokumentasian hasil 0 Dokumen :
didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/ utiliti medis pemantauan sistem pendukung/ 5 Data hasil pemantauan sistem
pendukung/utiliti medis. utiliti 10 pendukung/utiliti
Tindak lanjut hasil pemantauan 0
2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
5
perencanaan dan peningkatan.
10
TELUSUR
SASARAN MATERI
1. Untuk setiap komponen dari program manajemen Pimpinan RS Program pelatihan staf RS tentang Rencana Kerja dan Anggaran
fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan Staf RS manajemen fasilitas dan 0
yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua Penyewa lahan RS keselamatan 5 Dokumen :
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara 10 Program manajemen fasilitas dan
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) keselamatan
Semua pihak yang ada di RS Daftar hadir
2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, 0
mengikuti pelatihan tersebut Pre/ post test
pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 5
Sertifikasi
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. 10
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Implementasi dalam 0 Regulasi RS tentang pengamanan
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
peran mereka dalam menghadapi kebakaran. Staf RS penanggulangan kebakaran 5 kebakaran, keamanan, bahan
10 berbahaya dan kedaruratan
Implementasi dalam
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
menghilangkan, 0
tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau 5
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang
melaporkan tentang keselamatan, 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
keamanan dan risiko lainnya.

3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan Implementasi dalam penyimpanan,
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penanganan dan pembuangan 0
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah limbah gas medis, bahan dan 5
gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang limbah berbahaya dan yang 10
berkaitan dengan kedaruratan. berkaitan dengan kedaruratan
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan Implementasi dalam penanganan
0
prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal
5
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal atau ekternal (community).
10
(community).
TELUSUR
SASARAN MATERI
Staf RS terkait Program pelatihan staf dalam 0 Regulasi RS tentang pengoperasian
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan
mengoperasikan peralatan medis 5 peralatan medis dan sistem utiliti
sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
dan sistem utiliti 10
Program pelatihan staf dalam 0 Dokumen implementasi :
2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan
pemeliharaan peralatan medis dan 5 Program pelatihan
sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
sistem utiliti 10 Sertifikasi
TELUSUR
SASARAN MATERI
Ketua dan anggota Panitia K3 Uraian tugas Ketua dan anggota 0 Regulasi yang memuat uraian tugas
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam
Ketua dan anggota unit Panitia K3 dan Ketua serta anggota 5 ketua dan anggota Panitia K3 serta
memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
pemeliharaan sarana unit pemeliharaan fasilitas RS 10 unit pemeliharaan fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS Dokumen implementasi :
0
2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan Program K3 tentang pelatihan
5
mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. pemeliharaan fasilitas RS
10
Pre/post test
Sertifikasi

Standar Akreditasi RS 2012 Detail - Output

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi RS 2012 Detail - Output

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan Pelabelan elektrolit konsentrat 0

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayanan Catatan di rekam medis perihal 0

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

Pimpinan RS Pengorganisasian unit kerja yang 0 Acuan:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

4. Mereka yang memberikan pendidikan harus Kompetensi petugas yang 0

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com