STATUS RAWAT INAP

KLINIK BERSALIN FAEZYA KB SANARIAH

Jl.Lumba-lumba no,9 kelurahan Lalolara Kota Kendari

Nomor Register : /KB,Faiz/ / 2017

Umur Suku Lama

Nama ibu/suami Pekerjaan agama pddkn alamat
ibu/suami bangsa menikah

A.Keluhan utama : (D.Subyektif )=

1. Riwayat keluhan utama Mulai timbulnya :

a. Riwayat kehamilan sekarang : G P A
b. (HPHT) tanggal : TP :
c. Obat yang dikonsumsi : (tuliskan bila ada riwayat alergi obat jenis apa)..
2. Riwayat KB: Mulai ber-KB : Jenis kontrasepsi : Lama ber-KB :
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
1) Kebiasaan Pola makan : teratur /tidak
2) selama hamil Nafsu makan ibu ; Frekuensi minum :
b. Pola eliminasi
BAK Sebelum hamil Frekuensi: .. kali Masalah : Saat hamil frekuensi x/ hari
BAB Sebelum hamil Frekuensi : x / hari / Masalah .Saat hamil frekuensi : x/hari
B.Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum ibu :
b. Kesadaran :
c. BB Sebelum hamil : kg Sesudah hamil : kg
d. TB : cm Lila : cm
e. Tanda-tanda vital :
- TD : / mmHg N: x/menit S : C P : x/menit
2. Pemeriksaan fisik khusus
a. Kepala ; Rambut
b. Wajah Mata
c. Hidung
d. Mulut dan gigi
e. Telinga Leher
f. Payudara
 g. Abdomen Inspeksi
1. Bentuk : pembesaran perut ..
2. Striae : ..
3. Bekas luka operasi :..

Palpasi abdoment

1. Leopold :
2. Leopold II :
3. Leopold III :
4. Leopold IV :
5. Lingkar perut : cm
6. Auskultasi DJJ : terdengar disebelah ..bawah/atas perut ibu
7. frekuensi : x/menit dengan irama
8. Genitalia (vulva dan anus) :

Pemeriksaan dalam Tgl/jam :

(1) perineum
(2) VT ; cm
(3) portio ;
(4) ketuban ;-/+
(5) penurunan terendah ; Hodge :
(6) letak presentase UKK ; Ki / Ka
(7) kesan panggul ;
(8) molage ; ada tidak
(9) kebagian terkecil janin :
(10) dinding panggul :

h. Ekstremitas atas :
i. Ekstremitas bawah :
j. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan al ;
Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Diagnosa :

Petugas yang memeriksa

( )