Askeb I ( Kehamilan )

DAFTAR TILIK ANAMNESA

PADA KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sbb :

1. Perlu perbaikan : Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak sesuai
urutan (jika harus berurutan) atau tidak dikerjakan. ( 0 )

2. Mampu : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika
harus
berurutan), tetapi kurang tepat dan/atau pembimbing perlu
membantu/mengingatkan hal-hal kecil yang tidak terlalu berarti ( X )

3. Mahir : Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar sesuai dengan urutan
(jika
harus berurutan). ( )

NAMA MAHASISWA : .
NIM : .

DAFTAR TILIK ANAMNESA PADA KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

LANGKAH/TUGAS KASUS

I. Biodata 1 2 3 4 5
1. Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2. Memperkenalkan diri kepada ibu
3. Menanyakan nama dan usia ibu
a. Nama
b. Umur
c. Suku/Kebangsaan
d. Agama
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Alamat
II. Riwayat kehamilan sekarang
1. HPHT dan apakah normal, TP
2. Gerakan janin
3. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
4. Keluhan umum
5. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
6. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
III. Riwayat kehamilan yang lalu
1. Jumlah kehamilan
2. Jumlah anak yang hidup
3. Jumlah kelahiran prematur
4. Jumlah keguguran

Daftar Tilik Anamnesa Kunjungan Awal

Askeb I ( Kehamilan )

5. Tempat Persalinan dan Penolong Persalinan

6. Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forsep, vakum)
7. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
8. Kehamilan dengan Tekanan Darah tinggi
9. Berat bayi < 2,5 atau 4 kg
10. Masalah lain

IV. Riwayat kesehatan/penyakit yang dideritakan sekarang dan dulu 1 2 3 4 5

1. Masalah kardiovaskuler
2. Hipertensi
3. Diabetes
4. Malaria
5. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
6. Hepar / Hepatitis
7. Campak
8. Tuberkulosis
9. Anemia Berat
10. Penyakit ginjal
11. Gangguan Mental
12. Penyakit Asthma
13. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
14. Lainnya
V. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Status perkawinan
2. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
3. Riwayat KB
4. Dukunan Keluarga
5. Pengambil keputusan dalam keluarga
6. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
7. Pola eliminasi
8. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
9. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras, mengkonsumsi
obat terlarang
10. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
11. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu persalinan

Daftar Tilik Anamnesa Kunjungan Awal