Elemen Asesmen PP 1.

1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam.
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang
dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi ad a) s/d ad e) tersebut diatas.

Elemen Asesmen PP 2.

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja.

2. Pemberian pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan antara berbagai unit kerja.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan atau diskusi tentang kerjasama pelayanan dicatat dalam
rekam medis pasien.

Elemen Asesmen PP 2.1.

1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat
dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
2. Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal.
3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang
dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa ulang dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya.
6. Rencana pelayanan disediakan.
7. Pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan.

Elemen Asesmen PP 2.2.

1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit.
2. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai indikasi klinis
/rasional apabila memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.

Elemen Asesmen PP 2.3.

1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan dalam rekam medis pasien.

2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen Asesmen PP 2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil pelayanan dan pengobatan.
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang kejadian yang tidak diharapkan dalam pelayanan dan
pengobatannya.

Elemen Asesmen PP 3.

1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.
2. Pimpinan rumah sakit menggunakan proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan proses
yang dapat dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan pelayanan.

Elemen Asesmen PP 3.1.

1. Pelayanan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
 2. Pasien menerima pelayanan konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen PP 3.2.

1. Penggunaan tata laksana resusitasi yang seragam diseluruh unit kerja diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen PP.3.3

1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan komponen darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen PP.3.4

1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3. Pasien koma dan dengan alat bantu hidup menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen 3.5

1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima pelayanan sesuai kebijakan
dan prosedur.

Elemen Asesmen PP 3.6.

1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen PP.3.7

1. Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

Elemen Asesmen PP.3.8

1. Pelayanan pasien yang lemah, manula dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Pasien lemah, manula dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
3. Pelayanan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
5. Pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan pelayanannya diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
 6. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima bantuan pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.

Elemen Asesmen PP 3.9.

1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.

Elemen Asesmen PP.4

1. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler.
2. Sebelum memberi makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap tercatat telah memesan makanan.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan.
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya.
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya.

Elemen Asesmen PP 5 :

1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medis

Elemen Asesmen PP 6.

1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
pasien yang kesakitan.
2. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai pedoman-kebijakan pelayanan.
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi
dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang
rasa sakit.

Elemen Asesmen PP 7.

1. Semua staf harus diupayakan memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.
2. Pelayanan akhir kehidupan oleh rumah sakit mengemukakan kebutuhan pasien yang dalam meninggal,
sedikitnya termasuk elemen a) s/d e) tersebut diatas.
3. Kualitas pelayanan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.

* Elemen Asesmen PP 7.1.

1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder.
2. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin.
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emotional kebutuhan spritual dalam hal kematian dan kesusahan
dari pasien dan keluarga.
4. Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya.

Elemen Penilaian PPK.1

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
[Program Kerja ]
 2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan secara memadai di seluruh rumah sakit [Wawancara Staf,
SPO, Pedoman, Kebijakan]
3. Struktur pendidikan dan sumber daya diorganisasikan secara efektif [Wawancara.Staf]

Elemen Penilaian PPK. 2

1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga [Wawancara. Px, Wawancara.staf, SPO,
Pedoman, Kebijakan]
2. Hasil pengkajian kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis. [DP]
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf .[Wawancara.staf, DP,
SPO, Pedoman, Kebijakan]
4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses mendapatkan
informed consent. [Wawancara.Pasien, Wawancara.Keluarga, DP]
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya. [Wawancara.Pasien, Wawancara.Kelg, DP]
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti. [Wawancara.Pasien,
Wawancara.Kelg, DP]
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan.
[Wawancara.Pasien, Wawancara.Kelg, DP]

* Elemen Penilaian PPK. 2.1.

1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) tersebut diatas.
[Wawancara.Pasien, Wawancara.Kelg, SPO, Pedoman, Kebijakan]
2. Hasil asesmen digunakan untuk membuat rencana pendidikan. [DP, SPO, Pedoman, Kebijakan]
3. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. [DP]

Elemen Penilaian PPK.3

1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya. [Wawancara.Pasien, Wawancara.Kelg. ]
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumbersumber yang ada di komunitas
yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan penyakit.
[Pedoman, Kebijakan]
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas.
[SPO, Pedoman, Kebijakan]

Elemen Penilaian PPK. 4

1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh
obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap
potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. [Wawancara.Px, Wawancara.Kelg, SPO,
Pedoman, Kebijakan]
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis. [Wawancara.Px, Wawancara.Kelg, SPO, Pedoman,
Kebijakan]
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang
memadai. [Wawancara.Px, Wawancara.Kelg, SPO, Pedoman, Kebijakan]
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri.
[Wawancara.Px, Wawancara.Kelg, SPO, Pedoman, Kebijakan]
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi.
[Wawancara.Px, Wawancara.Kelg, SPO, Pedoman, Kebijakan]

Elemen Penilaian PPK. 5

1. Tersedia suatu proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan. [DP, SPO, Pedoman, Kebijakan]
 2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta aktif [Wawancara.Staf, SPO]
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien
dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya. [DP]

Elemen Penilaian PPK. 6

1. Bila ada indikasi pemberian pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif [SPO,
Pedoman, Kebijakan]
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang
diberikan. [Wawancara.Staf, Kebijakan]
3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. [Wawancara.staf,
Kebijakan]
4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi. [Wawancara.Staf,
Kebijakan]