DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

UPTD PUSKESMAS LANGGAM

KECAMATAN LANGGAM
JALAN SUDIRMAN NO. 2 LANGGAM 28381

SURAT RUJUKAN
No. Reg. :

Langgam,.
Kepada Yth. T.S.

.
.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :
Nama :
Umur : tahun/bulan
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Dengan keluhan :...........
Diagnosa Sementara :
Therapi :

Mohon perawatan / Pengobatan selanjutnya
Atas bantuan dan kerjasama TS. Kami sampaikan terima kasih.
Dokter yang merawat,

dr

,
JAWABAN KONSULTASI
Kepada Yth,
Dokter Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan kembali seorang penderita :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Yang TS kirimkan kepada kami dngan surat tanggal..
Kami dapatkan (diagnosa) :
Terapi :
Anjuran :
Atas perhatian dan kerjasama TS kami sampaikan terima kasih.
Dokter yang merawat

.
ASKES
SURAT RUJUKAN
No.Reg :

Kepada Yth :
Direktur RSU ................................................................ Bagian .........................................................................

Mohon Konsul dan Pengobatan selanjutnya Penderita :

Nama :
Umur :
Nama Pemegang KP PHB :
Nomor KP PHB :

Dengan Keluhan :

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Diagnosa Sementara :

...................................................................................................................................................................................

Terapi yang telah diberikan :

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.

Atas bantuan dan perhatian TS kami ucapkan terima kasih, serta mohon Informasi selanjutnya berkenan
dengan Penderita tersebut.

Langgam, .................................................
Berlaku untuk 30 hari
Dokter yang Merawat

( )

Penderita telah dirawat di RSU

Bangsal :
Tanggal Masuk :
Nomor MR :
Diagnosa :

Dokter yang Merawat

( )
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Belas., Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012 ,
Sebagai berikut :

Makanan : 420 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005
 Langgam, 28 September 2012

Nomor : 445/PKM-LGM/2012/
Lampiran :-
Perihal : Penyediaan Makan dan Minum

Kepada Yth :
Pemilik Rumah Makan Ilung Tati
Di
Langgam

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa dalam pelaksanaan Tugas
Harian Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012, terdapat Pengadaan Barang dan Jasa
berupa Penyediaan makanan Pegawai selama 20 hari kerja dengan jumlah pesanan
sebanyak yang hadir pada hari kerja. Untuk Penghitungan jumlah Pesanan, Kami adakan
di Akhir Bulan.

Demikianlah Kami sampaikan, atas Perhatian dan Kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Catatan :
1. Barang tersebut kami terima sesuai dengan pesanan
2. Biaya Pengiriman dan Pajak ditanggung oleh Rekanan.
3. Pembayaran dilaksanakan bilamana Barang tersebut telah tersedia dan diterima dalam
Keadaan baik.

Yang Menerima Barang

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

Rusmian Sitompul
NIP. 196810311993022001

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998031005
 Langgam, 14 September 2012
Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang dan
Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 420 x Rp 15.000 = Rp 6.300.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U
 Pangkalan Kerinci, November 2012

Nomor :
Lamp :
Perihal : Surat Pengantar Pajak

Kepada Yth :
Kepala Dinas pengelola Keuangan dan
Kekayaan daerah Kabupaten Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan/Minum
Harian Pegawai Puskesmas Langgam Tahun 2012, maka dengan ini Kami
Membayar Pajak Makan dan Minum di Rumah Makan ILUNG TATI dengan
rincin sbb :

Kode Rekening Uraian Volume Jumlah Harga

Belanja Makan dan

Tanggal 3
Minum
September s/d 28
Rp 12.720.000,-
September 2012
- Nasi Bungkus
848 x Rp 15.000

Jumlah Rp 12.720.000,-

Nilai Pajak yang di bayarkan : 10 % x Rp 12.720.000,- = Rp 1.272.000,-

Demikianlah disampaikan, atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran

Rusmian Sitompul
NIP. 19681031 199302 2 001
0

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Belas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012 ,
Sebagai berikut :

Makanan : 428 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005
 Langgam, 25 Oktober 2012

Nomor : 445/PKM-LGM/2012/
Lampiran :-
Perihal : Penyediaan Makan dan Minum

Kepada Yth :
Pemilik Rumah Makan Ilung Tati
Di
Langgam

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa dalam pelaksanaan Tugas
Harian Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012, terdapat Pengadaan Barang dan Jasa
berupa Penyediaan makanan Pegawai selama 19 hari kerja dengan jumlah pesanan
sebanyak yang hadir pada hari kerja. Untuk Penghitungan jumlah Pesanan, Kami adakan
di Akhir Bulan.

Demikianlah Kami sampaikan, atas Perhatian dan Kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Catatan :
1. Barang tersebut kami terima sesuai dengan pesanan
2. Biaya Pengiriman dan Pajak ditanggung oleh Rekanan.
3. Pembayaran dilaksanakan bilamana Barang tersebut telah tersedia dan diterima dalam
Keadaan baik.

Yang Menerima Barang

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

Rusmian Sitompul
NIP. 196810311993022001

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998031005
 Langgam, 28 September 2012
Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang dan
Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 428 x Rp 15.000 = Rp 6.420.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu DuaBelas,
Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012 ,
Sebagai berikut :

Makanan : 410 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005
 Langgam, 12 Oktober 2012
Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang dan
Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 410 x Rp 15.000 = Rp 6.150.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U
 Pangkalan Kerinci, November 2012

Nomor :
Lamp :
Perihal : Surat Pengantar Pajak

Kepada Yth :
Kepala Dinas pengelola Keuangan dan
Kekayaan daerah Kabupaten Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan/Minum
Harian Pegawai Puskesmas Langgam Tahun 2012, maka dengan ini Kami
Membayar Pajak Makan dan Minum di Rumah Makan ILUNG TATI dengan
rincin sbb :

Kode Rekening Uraian Volume Jumlah Harga

Belanja Makan dan

Minum Tanggal 1 Oktober
s/d 25 Oktober 2012 Rp 11.700.000,-
- Nasi Bungkus 780 x Rp 15.000

Jumlah Rp 11.700.000,-

Nilai Pajak yang di bayarkan : 10 % x Rp 11.700.000,-= Rp 1.170.000,-

Demikianlah disampaikan, atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran

RUSMIAN SITOMPUL
NIP. 19681031 199302 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Belas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012 ,
Sebagai berikut :

Makanan : 370 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005
 Langgam, 25 Oktober 2012
Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang
dan Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 370 x Rp 15.000 = Rp 5.550.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun
Dua Ribu DuaBelas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam
Tahun Anggaran 2012 , Sebagai berikut :

Makanan : 368 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005
 Langgam, 8 November 2012
Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang
dan Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 368 x Rp 15.000 = Rp 5.520.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U
 Pangkalan Kerinci, Desember 2012
Nomor :
Lamp :
Perihal : Surat Pengantar Pajak

Kepada Yth :
Kepala Dinas pengelola Keuangan dan
Kekayaan daerah Kabupaten Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan/Minum
Harian Pegawai Puskesmas Langgam Tahun 2012, maka dengan ini Kami
Membayar Pajak Makan dan Minum di Rumah Makan ILUNG TATI dengan
rincin sbb :

Kode Rekening Uraian Volume Jumlah Harga

Belanja Makan dan

Tanggal 29 Oktober
Minum
s/d 23 November
Rp 10.560.000,-
2012
- Nasi Bungkus
704 x Rp 15.000

Jumlah Rp 10.560.000,-

Nilai Pajak yang di bayarkan : 10 % x Rp 10.560.000,-= Rp 1.056.000,-

Demikianlah disampaikan, atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran

RUSMIAN SITOMPUL
NIP. 19681031 199302 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Jumat Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua Ribu
Dua Belas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun Anggaran
2012 , Sebagai berikut :

Makanan : 336 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005

Langgam, 23 November 2012

Kepada Yth :
 Sdr.Petugas Pengadaan Barang
dan Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 336 x Rp 15.000 = Rp 5.040.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U

Langgam, 23 November 2012

 Nomor : 445/PKM-LGM/2012/
Lampiran :-
Perihal : Penyediaan Makan dan Minum

Kepada Yth :
Pemilik Rumah Makan Ilung Tati
Di
Langgam

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa dalam pelaksanaan Tugas
Harian Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012, terdapat Pengadaan Barang dan Jasa
berupa Penyediaan makanan Pegawai selama 18 hari kerja dengan jumlah pesanan
sebanyak yang hadir pada hari kerja. Untuk Penghitungan jumlah Pesanan, Kami adakan
di Akhir Bulan.

Demikianlah Kami sampaikan, atas Perhatian dan Kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Catatan :
4. Barang tersebut kami terima sesuai dengan pesanan
5. Biaya Pengiriman dan Pajak ditanggung oleh Rekanan.
6. Pembayaran dilaksanakan bilamana Barang tersebut telah tersedia dan diterima dalam
Keadaan baik.

Yang Menerima Barang

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

Rusmian Sitompul
NIP. 196810311993022001

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998031005

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam Bulan November Tahun
Dua Ribu DuaBelas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam
Tahun Anggaran 2012 , Sebagai berikut :

Makanan : 381 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005

Langgam, 7 Desember 2012

Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang
dan Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam

Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh

Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 381 x Rp 15.000 = Rp 5.715.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U

Pangkalan Kerinci, Desember 2012

Nomor :
Lamp :
Perihal : Surat Pengantar Pajak

Kepada Yth :
Kepala Dinas pengelola Keuangan dan
Kekayaan daerah Kabupaten Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan/Minum
Harian Pegawai Puskesmas Langgam Tahun 2012, maka dengan ini Kami
Membayar Pajak Makan dan Minum di Rumah Makan ILUNG TATI dengan
rincin sbb :

Kode Rekening Uraian Volume Jumlah Harga

Belanja Makan dan

Tanggal 29 Oktober
Minum
s/d 23 November
Rp 10.560.000,-
2012
- Nasi Bungkus
704 x Rp 15.000

Jumlah Rp 10.560.000,-

Nilai Pajak yang di bayarkan : 10 % x Rp 10.560.000,-= Rp 1.056.000,-

Demikianlah disampaikan, atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran

RUSMIAN SITOMPUL
NIP. 19681031 199302 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua
Ribu Dua Belas, Telah diterima Pesanan Makanan Puskesmas Langgam Tahun
Anggaran 2012 , Sebagai berikut :

Makanan : 410 Bungkus

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Langgam,
Yang menyerahkan

Yang Menerima :

Afrizal.U
Rusmian Sitompul Pemilik
NIP. 196810311993022001

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langgam

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998032005

Langgam, 21 Desember 2012

Kepada Yth :
Sdr.Petugas Pengadaan Barang
dan Jasa
UPTD Puskesmas Langgam
Di
Langgam
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Harga

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Afrizal.U
Jabatan : Pemilik
Nama Toko : RM Ilung Tati
Alamat : Pasar Langgam Kel.Langgam
 Mengajukan Penawaran untuk Melaksanakan dan Menyelesaikan seluruh
Pengadaan Barang tersebut dengan Harga sebagai berikut :

Makanan 410 x Rp 15.000 = Rp 6.150.000,-

Demikianlah Penawaran ini Kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan Terimakasih.

Penawar,
Rumah Makan Ilung Tati

Afrizal.U

Langgam, 21 Desember 2012

Nomor : 445/PKM-LGM/2012/
Lampiran :-
Perihal : Penyediaan Makan dan Minum

Kepada Yth :
Pemilik Rumah Makan Ilung Tati
Di
Langgam

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak/Ibu, bahwa dalam pelaksanaan Tugas
Harian Puskesmas Langgam Tahun Anggaran 2012, terdapat Pengadaan Barang dan Jasa
berupa Penyediaan makanan Pegawai selama 20 hari kerja dengan jumlah pesanan
sebanyak yang hadir pada hari kerja. Untuk Penghitungan jumlah Pesanan, Kami adakan
di Akhir Bulan.
 Demikianlah Kami sampaikan, atas Perhatian dan Kerja samanya diucapkan terima
kasih.

Catatan :
7. Barang tersebut kami terima sesuai dengan pesanan
8. Biaya Pengiriman dan Pajak ditanggung oleh Rekanan.
9. Pembayaran dilaksanakan bilamana Barang tersebut telah tersedia dan diterima dalam
Keadaan baik.

Yang Menerima Barang

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas

Rusmian Sitompul
NIP. 196810311993022001

Dr.Hj.Dahwiana
NIP. 196712271998031005

Pangkalan Kerinci, Desember 2012

Nomor :
Lamp :
Perihal : Surat Pengantar Pajak

Kepada Yth :
Kepala Dinas pengelola Keuangan dan
Kekayaan daerah Kabupaten Pelalawan
Di
Pangkalan Kerinci

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Makan/Minum
Harian Pegawai Puskesmas Langgam Tahun 2012, maka dengan ini Kami
Membayar Pajak Makan dan Minum di Rumah Makan ILUNG TATI dengan
rincin sbb :

Kode Rekening Uraian Volume Jumlah Harga

Belanja Makan dan

Tanggal 26
Minum
November s/d 21
Rp 11.865.000,-
Desember 2012
- Nasi Bungkus
791 x Rp 15.000

Jumlah Rp 11.865.000,-

Nilai Pajak yang di bayarkan : 10 % x Rp 11.865.000,- = Rp 1.186.500,-

Demikianlah disampaikan, atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Pengeluaran

RUSMIAN SITOMPUL
NIP. 19681031 199302 2 001