TABEL 1

DAFTAR KUNJUNGAN RAWAT JALAN PUSKESMAS / POLIKLINIK PANCUR

BULAN.

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kunjungan Pasien
JKN
2 Kunjungan Pasien JKRS

3 Kinjungan Pasien Umum

JUMLAH

TABEL 2
DAFTAR KUNJUNGAN RAWAT BERSALIN ( RB/ PONED ) PUSKESMAS / POLIKLINIK PANCUR
BULAN.

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kunjungan Pasien
JKN
2 Kunjungan Pasien JKRS

3 Kinjungan Pasien Umum

JUMLAH

TABEL 3
DAFTAR PESERTA JKN DAN DANA KAPITASI PUSKESMAS PANCUR
BULAN.

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Jumlah Peserta JKN

2 Unit Cost Kapitasi

3 Jumlah biaya kapitasi

yang diterima

TABEL 4
DATA PENGAJUAN KLAIM PONED DAN REALISASINYA PUSKESMAS PANCUR
BULAN.

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Kunjungan Klaim

2 Realisasi Klaim

JUMLAH

Pancur.
Ka UPT Puskesmas Pancur

dr.Trianovi Puspasari
NIP 19751112 200501 2 004