UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN .

Nama Mahasiswa : Nedia Ulive Rahmawati, S.Kep

NPM : 1614901210687
Hari/Tanggal :
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. RM :
Status Perkawinan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Agama :
Alamat :

Hubungan dengan Klien :

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian dilakukan (1 masalah
saja/prioritas)

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Waktu timbulnya penyakit sampai dibawa ke RS
b. Bagaimana awalnya bisa muncul
c. Keadaan penyakit sekarang apakah sudah membaik, sama, atau
bertambah parah
 d. Usaha yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan
e. Kondisi dikaji, P Q R S T

2. Riwayat kesehatan dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami
b. Sebelumnya pernah masuk RS atau tidak
c. Riwayat imunisasi
d. Riwayat kecelakaan
e. Riwayat operasi
f. Riwayat alergi : obat, makan, bahan pakaian
g. Obat yang sering di konsumsi
h. Riwayat penyakit berulang

3. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga

a. Penyakit keluarga yang diturunkan
b. Penyakit keluarga yang menular
c. Sakit yang dialami anggota keluarga
(alergi, asma, penyakit paru-paru menahun, darah tinggi, darah
rendah, penyakit jantung, stroke, kurang darah, penyakit tulang,
asam urat, penyakit darah, migraine, penyakit gula, ada benjolan
tumor/kanker, mudah marah atau gangguan jiwa)
d. Genogram 3 generasi

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : composmentis (15-14), apatis (13-12), delirium (11-
10), somnolen (9-7), stupor (6-4), coma (3)
b. Vital sign = HR : mmHg; P : x/s; R : x/s; T : C
c. GCS E4 M5 V6
d. TB, BB, gaya berjalan
e. Tanda-tanda distress
f. Penampilan dihubungakan dengan usia
g. Ekspresi wajah, bicara dan mood
h. Berpakaian dan kebersihan umum klien

2. Kepala
Inspeksi, Palpasi
Kebersihan, bentuk kepala, keadaan rambut, keadaan kulit kepala,
nyeri kepala/pusing

3. Mata
Inspeksi, Palpasi
Kebersihan, ketajaman penglihatan/visus, peradangan, sklera
(ikterik/tidak), pupil, gerakan bola mata, konjungtiva (anemis/tidak),
lapang pandang, refleks kornea, rasa nyeri, pemakaian alat bantu
penglihatan

4. Telinga
Inspeksi, Palpasi
Kebersihan, struktur, nyeri, cairan, peradangan, fungsi penglihatan

5. Hidung
Inspeksi, Palpasi
 Kebersihan, struktur, polip, sinus, perdarahan, peradangan, lesi, fungsi
penciuman

6. Mulut
Inspeksi, Palpasi
Kebersihan, bibir (sianosis/tidak), keadaan/jumlah gigi, stomatitis,
palatoskizis, masalah pada menelan, bicara, rongga mulut, fungsi
mengunyah, fungsi pengecapan

7. Leher
Inspeksi, Palpasi
Vena jugularis, arteri karotis, pembesaran tiroid, pembesaran limfe

8. Dada
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
Bentuk dada, pergerakan/pengembangan thorax, batuk, sputum, taktil
fremitus, resonansi, bunyi napas (napas tambahan) ronkhi, wheezing,
stridor

9. Jantung
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi
Ukuran jantung, denyut jantung, nyeri dada, palpitasi, bunyi jantung

10. Abdomen
Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi
Warna kulit, ada lesi, bunyi peristaltik, asites, keadaan permukaan
abdomen, nyeri tekan

11. Genetalia
Inspeksi, Palpasi
Kebersihan, keadaan genetalia, keadaan kandung kemih, pembesaran
kelenjar

12. Ekstremitas Atas dan Bawah

Inspeksi, Palpasi
Struktur, kekuatan otot, tonus, kekuatan sendi (skala aktivitas), trauma,
nyeri, lesi, pola aktivitas, protesa

13. Kulit
Inspeksi, palpasi
Kebersihan, struktur, turgor, kelembaban, lesi, warna

E. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Fsisik
a. Nutrisi
Di rumah
Di RS
b. Cairan
Di rumah
Di RS
c. Eliminasi
Di rumah
 Di RS
d. Personal Hygiene
Di rumah
Di RS
e. Istirahat/Tidur
Di rumah
Di RS
f. Aktivitas
Di rumah
Di RS
g. Olahraga
h. Rokok/Alkohol, obat bebas (beli di warung)
i. Rekreasi

2. Psikologis

3. Sosial

4. Spiritual

F. DATA FOKUS
IPPA masalah yang dominan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen, usg, lab darah, CT scan, EKG

H. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

I. ANALISA DATA

J. PRIORITAS MASALAH

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

L. CATATAN KEPERAWATAN

M. CATATAN PERKEMBANGAN