BAB III

KASUS
A. Uraian Kasus
Tn.K 58 thn datang ke rumah sakit pada tanggal 2 Agustus 2012 diantar oleh
keluarganya,dengan keluhan sudah hampir 1 bln pasien sering merasakan nyeri pada daerah
punggung bagian belakang dengan skala nyeri 7, pasien mengatakan bahwa nyeri sering
dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yang berat dengan lama 5-10 menit setiap melakukan
aktivitas berat, pasien juga mengatakan bahwa saat BAK terasa sangat nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan terbakar sehingga pasien merasa takut untuk melakukan BAK, Pasien mengatakan
saat BAK urin yang dikeluarkan hanya sedikit . Pasien juga mengatakan bahwa sebelumnya
pola makan pasien tidak begitu teratur,pasien sering mengkonsumsi makanan sejenis sea food,
dan memiliki kebiasaan sedikit mengkonsumsi air putih, pasien mengatakan sejak sakit pasien
sering merasa haus, pasien juga mengatakan akhir-akhir ini sering mual dan muntah.. Pasien
mengatakan merasa cemas dengan keadaan penyakitnya dan mengatakan takut tidak akan
sembuh seperti keadaan normal.
Saat dilakukan pengkajian didapatkan TTV : TD : 130/90 mmHg, nadi : 90x/mnt, suhu : 37,5 0C ,
RR : 24 x/mnt, turgor kulit tidak elastic , mukosa bibir tampak kering dan pasien terlihat pucat
dan lemah.
Setelah dilakukan tes laboratorium didapatkan hasil bahwa terdapat penumpukan cairan
kristaloid (zat kapur ) pada kandung kemuh (VU) pasien.pasien terpasang kateter urin untuk
membantu proses pengeluaran urin (BAK ).

Didapatkan hasil laboratorium :

Darah rutin Hasil Normal Satuan
Hb 13,5 12,0-18,0 g/ dl.
Ht 42 37-52 %
Leukosit 6.300 4.800-10.800 / l
Trombosit 368.000 150.000-450.000 / l
Hemostatis rutin
Masa protombin 12,7 11-17 dtk
APTT 32,6 30-40 dtk
Kimia
Protein total:
Protein total 7,3 6-8 g/dl
Albumen 3,9 3,5-5 g/dl
Globulin 3,4 1,5-3,5 g/dl
Fosfatase alkali 125 35-135 /L
SGOT 19 10-36 /L
SGPT 20 10-45 /L
Gamma GT 26 7-40 /L
Trigliserida 67 < 150 mg/dl
HDL kolesterol 50 > 40 mg/dl
LDL kolesterol 139 < 120 mg/dl
Natrium 136 145-147 mmol/L
Kalium 4,0 3,5-5,5 mmol/L
Klorida 99 94-111 mmol/L
Asam urat 4,6 P: 3,4-7,0 mmol/L
W: 2,4-5,7
Sero imunologi
PSA 6,5 < 4,0 ng/ml

Urinalisa
Urin lemgkap:
Warna : keruh
Kekeruhan : Keruh

Analisa dengan klinitex

Bj 1.030 1.005-1.500 g/dl.
pH 5,0 5,0-8,0
Protein ++ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah +++ Negatif
 Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3,2 3,2-166 mmol/L
Nitrit Negatif Negatif

Mikroskopik
Sedimen :
Sel ephitel + Positif
Leukosit 25-30 0-5 /LPB
Erytrosit > 100 0-1 /LPB
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif positif
Bakteri ++ positif
Masa protombin 14,7 dtk
APTT 38,4 dtk

Kimia:
Ureum 56 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,3 0,6-1,2 mg/dl

B. Pengkajian keperawatan
 Nama Perawat : Perawat B
Tanggal Pengkajian : 2 Agustus 2012
Jam Pengkajian : 08.00 wib

1. Biodata :
Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 58 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : sudah kawin
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 2 Agustus 2012
Diagnosa masuk : Gagal ginjal Akut
Penanggung Jawab
Nama : Ny.I
Umur : 33 tahun
Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian punggung.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RS dengan keluhan merasa nyeri pada punggung. Nyeri dirasakan saat klien
melakukan aktivitas yang berat dengan lama 5-10 menit setiap melakukan aktivitas berat, pasien
juga mengatakan bahwa saat BAK terasa sangat nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terbakar
sehingga pasien merasa takut untuk melakukan BAK.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti DM dan hipertensi.

4. Genogram

Ket :
: Perempuan

: Laki-laki

: Klien
 : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

5. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat melakukan aktifitas yang berat. setelah sakit klien
tidak pernah melakukan aktivas yang berat karena aktivitas yang berat membuat rasa nyeri pada
punggungnya.
2. Tidur dan istirahat
Klien mangatakan sebelum sakit klien tidur 7jam/hari, setelah sakit klien kurang tidur karena
sering merasa nyeri saat ingin BAK pada saat istirahat.
3. Kenyamanan dan nyeri
P : Saat ingin BAK
Q :Seperti tertusuk-tusuk dan terbakar
R : nyeri dirasakan dibagian punggung
S :7
T :.5-10 menit setiap melakukan aktivitas berat

4. Nutrisi
BB : 55kg, TB : 170cm, LiLa :12
A : antropometri,IMT : BB/(TB)2 = 55 kg/(1,7)2 = 19,0
B : Biokimia. Hb = 13gr/dl.
C : Klinik : Klien tidak nampak pucat dan lemah dan tidak mengalami penurunan BB.
D : Diet klien mengatakan dalam sehari makan 3x/hari

5. Cairan, elektrolit dan asam basa.

Dalam sehari klien minum 5gelas/hari 1 glass = 200cc.
Minum 5 gelas/hari=5x200=1000ml
Infus 500cc/8jam=3x500=1500ml
Air metabolisme 5/kg BB/hari=5x55=275ml
Input=1000+1500+275=2775ml
 Urin=8x300=2400ml/hari
Feses=100ml/hari
IWL=15/kg/hari=15x50=750ml
IWL=IWL+200(suhu sekarang-370C)=750+200(37,5-37)=850
Output=2400+100+850= 3350
BC =Input-Output
=2775-3350
=-575ml
pH =7,36

6. Oksigenasi
klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, suhu : 37,50C , RR : 24 x/mnt.
7. Eliminasi fekal/bowel
BAB klien dilakukan dengan normal, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan tidak
terdapat darah dalam feses.
8. Eliminasi urin
Klien BAK sehari sebanyak 8x sehari dengan sekali BAK sebanyak 300ml, warna urin kuning
jernih, berbau khas urin dan tidak ada darah dalam urin.
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan klien juga tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. TTV : TD : 120/90 mmHg, nadi : 90x/mnt, suhu : 37,5 0C , RR : 24 x/mnt Pemeriksaan kepala
Pada kepala berbentuk mesochepal, rambut klien tidak rontok, tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak berketombe,
dan tidak terdapat nyeri tekan pada kepala klien.
c. Pemeriksaan muka
Muka klien terlihat pucat, tidak lesi pada wajah klien.
d. Pemeriksaan mata
Bentuk mata simetris, sclera non ikterik, kornea jernih, pupilnya ishokor, konjungtiva anemis, palpebra edema.
e. Pemeriksaan hidung
Hidung klien berbentuk simetris, tulang hidung tidak septum deviasi, tidak ada lesi, tidak terdapat hematom, tidak
ada polip dan epistaksis.
f. Pemeriksaan mulut
turgor kulit pucat, mukosa bibir tampak kering dan pasien terlihat pucat
g. Pemeriksaa leher klien
Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, reflek menelan baik.
 h. Pemeriksaan dada
Dada klien simetris, klien terlihat sesak nafas, ronkhi (-), tidak terlihat retraksi interkosta.
i. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : warna kulit coklat, tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltik usus 15 kali
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar timpani
j. Pemeriksaan ekstremitas
Tidak terjadi pembengkakan pada ekstremitas klien dan tidak ada tanda kelemahan otot.
a. Atas : Kekuatan otot
Capilary refil 1detik
Akral : hangat
b. Bawah : Kekuatan otot
Capilary refil 1detik
Akral : hangat

C. Analisa Data
Nama klien : Tn.K No.Register : 12012011
Umur : 58 Tahun Diagnosa Medis : Urolitiasis
Ruang rawat : - Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
No. Data focus Etiologi Problem

1. DS : klien mengatakan nyeri saat berkemih Agen injuri biologis Nyeri akut
DO :
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 24x/mnt
- Suhu : 37,5 0C
- Muka klien tampak meringis menahan sakit
P : Nyeri dirasakan saat klien melakukan
aktivitas berat dan saat BAK
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan terbakar
R : nyeri dirasakan klien di daerah punggung
bagian belakang
S : skala nyeri 7
T : nyeri dirasakan selama 5-10 mnt
2. DS : stimulasi kandung Perubahan pola eliminasi
- Klien mengatakan merasakan nyeri saat BAK kemih oleh batu, iritasi urine
sehinnga merasa takut untuk melakukan BAK ginjal dan ureter,
- Pasien mengatakan saat BAK urin yang obstruksi mekanik dan
dikeluarkan hanya sedikit peradangan.
DO :
- Wajah klien terlihat meringis menahan sakit
- Terpasang kateter urin pada klien
3. DS : Mual muntah dan Resiko kekurangan
- Pasien mengatakan memiliki kebiasan sedikit asupan cairan volume cairan
mengkonsumsi air putih
- Pasien mengatakan sering mengalami mual
muntah
- pasien mengatakan sejak sakit pasien sering
merasa haus
DO :
- Mukosa bibir pasien tampak kering
- Kulit pasien terlihat pucat dan lemah
- Turgor kulit tidak elastic
- Nadi : 90x/mnt
- RR :24x/mnt
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 37,5 0C
- Ht ; 42. Warna urin keruh, dengan tingkat
kekeruhan keruh,
- Kristaloid (+), bakteri (+)

D. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis ditandai dengan
2. Perubahan pola eliminasi urin b.d stimulasi kandung kemih
 3. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual muntah dan asupan

E. RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.K No.Register : 12012011
Umur : 58 Tahun Diagnosa Medis : Urolitiasis
Ruang rawat : - Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi TTD
keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. kaji TTV 1. Untuk mengetahui kondisi Prwt 1
b.d agen tindakan keperawatan 2. Kaji skala nyeri, lokasi umum pasien
injuri selama 3 x 24 jam , dan intensitasnya 2. untuk menentukan
biologis diharapkan nyeri 3. Ajarkan skala,lokasi,dan
berkurang dengan penggunaan teknik intensitasnnyerinya.
kriteria hasil : manajemen nyeri ( latihan3. Mengalihkan perhatian
P : pasien tidak lagi napas dalam,imajinasi) terhadap nyeri,
merasakan nyeri saat 4. Kalaborasi dengan dokter meningkatkan kontrol
berkemih dalam pemberian terhadap nyeri yang
Q : saat berkemih antibiotic mungkin berlangsung
pasien tidak lagi 5. Kalaborasi dengan dokter lama
merasakn nyeri seperti dalam pemberian4. dapat membantu dalam
tertusuk-tusuk, dan analgetik sesuai indikasi menentukan obat yntuk
terbakar membunuh bakteri
R : pasien tidak lagi penyeban infeksi
mengeluh 5. dapat membantu dalam
nyeri dibagian menentukan obat yang
belakang punggung digunakan untuk
S : skala nyeri pasien menghilangkan nyeri.
berkurang menjadi 3
 T:-

- Pasien tampak lebih

tenang
-TTV dalam batas
normal :
- TD 120-140/80-100
mmHg
Nad i 80-100 x/menit
- Suhu 36C- 37C
- RR 16 24 x/menit
- saat merasakan nyeri
pasien
bisa mengontrol
dengan teknik
relaksasi (nafas dalam
)
2 Perubahan Setelah dilakukan1. Awasi asupan dan 1. untuk mengetahui Prwt
pola tindakan keperawatan haluaran, karakteristik karakteristik adanya batu
eliminasi selama 2 x 24 jam urine, catat adanya ginjal pada urin
urin diharapkan klien BAK keluaran batu. 2. untuk mengetahui
b.d stimulasi secara normal dengan2. Tentukan pola berkemih keseimbangan input dan
kandung criteria hasil : normal klien dan output klien
kemih oleh - klien tidak perhatikan variasi yang 3. untuk menghindari
batu, iritasi merasakan nyeri lagi terjadi. terjadinya kekurangan
ginjal dan saat BAK 3. Dorong peningkatan cairan pada klien
ureter, - warna urin klien asupan cairan. 4.
obstruksi kembali normal4. kolaborasi dengan dokter
mekanik dan (kuning) untuk pemberian - Meningkatkan pH urine
peradangan. obat sesuai indikasi: (alkalinitas) untuk
- Asetazolamid (Diamox), - menurunkan
Alupurinol (Ziloprim) pembentukan batu asam.
 - Mencegah stasis urine
- Hidroklorotiazid (Esidrix, dan menurunkan
Hidroiuril), Klortalidon -pembentukan batu
(Higroton) kalsium.
- Menurunkan
- Amonium klorida, kalium pembentukan batu fosfat
atau natrium fosfat (Sal- -Menurunkan produksi
Hepatika) asam urat.
-Mungkin diperlukan bila
- Agen antigout mis: ada ISK
Alupurinol (Ziloprim) -Mengganti kehilangan
yang tidak dapat teratasi
- Antibiotika selama pembuangan
bikarbonat dan atau
- Natrium bikarbonat alkalinisasi urine, dapat
mencegah pemebntukan
- Asam askorbat batu.
-Mengasamkan urine
untuk mencegah
berulangnay pembentukan
batu alkalin
-Mungkin diperlukan
untuk membantu
kelancaran aliran urine.
-Mengubah pH urien dapat
membantu pelarutan batu
dan mencegah
pembentukan batu
selanjutnya.
 3. Resiko Setelah dilakukan 1. ukur pemasukan dan 1. untuk membantu Perawat
kekurangan tindakan keperawatan pengeluaran dengan memperkirakan kebutuhan
volume selama 2x24 jam akurat cairan klien
cairan b.d diharapkan pasien 2. perhatikan tanda dan 2. kehilangan cairan dapat
mual muntah tidak lagi mengalami gejala kekurangan cairan menyebabkan gangguan
dan asupan mual muntah dengan 3. berikan cairan yang hipovolemik
cairan KH : diizinkan sesuai dengan 3. fase diuretic dapat
- Mukosa bibir klien program pengobatan berlanjut ke fase oliguria,
kembali lembab 4. control suhu waspada dehidrasi
- Turgor kulit klien lingkungan noktural
kembali elastic 4. suhu lingkungan dapat
- Pasien tidak tampak mempengaruhi
lemah kekurangan cairan
- Input dan output klien
seimbang

F. Implementasi dan Evaluasi

Nama klien : Tn.K No.Register : 12012011
Umur : 58 Tahun Diagnosa Medis : Urolitiasis
Ruang rawat : - Alamat : Jl. Kapas No.7 Blok A Sleman

No. Tgl Jam Implementasi Evaluasi Nama

Ttd
1. 2- 08-2012 09.00 1. mengkaji TTV S:
S:- klien mengatakan nyeri
O: TD : 130/90 mmHg pada punggungnya dan
RR : 24x/mnt nyeri saat berkemih
Suhu : 37,5 0C O:
TD : 130/90 mmHg
2.mengkaji skala nyeri, lokasi dan RR : 24x/mnt
intensitasnya Suhu : 37,5 0C
S : klien mengatakan nyeri pada P : Nyeri dirasakan
 punggungnya dan nyeri saat saat klien melakukan
berkemih aktivitas berat dan saat
O: BAK
P : Nyeri dirasakan saat klien Q : nyeri seperti tertusuk-
melakukan aktivitas berat dan saat tusuk dan terbakar
BAK R : nyeri dirasakan klien di
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk dan daerah punggung bagian
terbakar belakang
R : nyeri dirasakan klien di daerah S : skala nyeri 7
punggung bagian belakang T : nyeri dirasakan selama
S : skala nyeri 7 5-10 mnt,
T : nyeri dirasakan selama 5-10 mnt pemberiancetorolac
1A/12jam.
3. mengajarkan A : Tujuan belum tercapai
penggunaan teknik manajemen nyeri P : Lanjutkan intervensi
(latihan napas dalam,imajinasi) 1,2,3,4 dan 5
S:-
O : klien nampak mengikuti arahan
perawat.
4. mengkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotic
S:-
O : pasien nampak minum obat yang
diberikan.
5. Mengkoalaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik sesuai
indikasi
S :-
O :cetorolac 1A/12jam
Prwt 1
2. 2- 08-2012 09.00 1. mengawasi asupan dan haluaran, S:
karakteristik urine, catat adanya klien mengatakan saat
 keluaran batu. berkemih merasa nyeri
S:- O:
O : input 2775ml dan output 3350ml BC = input-output
BC = input-output = 2775-3350
= 2775-3350 = -575ml
= -575ml Urine nampak keruh
A : tujuan belum tercapai
2. menentukan pola berkemih normal P : Lanjutkan intervensi
klien dan perhatikan variasi yang 1,2,3,dan4
terjadi.
S : klien mengatakan saat berkemih
merasa nyeri
O : urine klien terlihat keruh

3.mendorong peningkatan asupan

cairan.
S :-
O : klien nampak menjalankan arahan
perawat.

4. kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat sesuai indikasi:
S:-
O : Asetazolamid (Diamox),
Alupurinol (Ziloprim),
Hidroklorotiazid (Esidrix,
Hidroiuril), Klortalidon (Higroton),
Amonium klorida, kalium atau
natrium fosfat (Sal-Hepatika), Agen
antigout mis: Alupurinol (Ziloprim),
Antibiotika, Natrium bikarbonat ,
Asam askorbat.
3. 2- 08-2012 09.00 1. mengukur pemasukan dan
pengeluaran dengan akurat
S : klien mengatakan minum air
sebanyak 5gelas. Klien BAK 8x/hari
dan BAB 1x/hari
O : BC = input-output = 2775-
3350=-575
2. memperhatikan tanda dan gejala
kekurangan cairan
S :-
O:
Mukosa bibir pasien tampak kering,
Kulit pasien terlihat pucat dan
lemah, Turgor kulit tidak elastic
3.memberikan cairan yang diizinkan
sesuai dengan program pengobatan
S :-
O : klien nampak terpasang infuse
500cc/8jam
4. mengontrol suhu lingkungan
S :-
O : 37C
S:
: klien mengatakan minum
air sebanyak 5gelas. Klien
BAK 8x/hari dan BAB
1x/hari
O:
BC = input-output = 2775-
3350=-575, Mukosa bibir
pasien tampak kering, Kulit
pasien terlihat pucat dan
lemah, Turgor kulit tidak
elastic, klien terpasang
infuse 500/8jam, dan suhu
ruangan 37 c
A:
Tujuan belum tercapai.
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3
dan 4