Anda di halaman 1dari 7

Nama Koas / STB :

Tanggal :

STATUS PASIEN RAWAT INAP


Nama : Usia /Tgl lahir :

Jenis Kelamin : Alamat :

TGL MRS :

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Anamnesis Review of System :

Riwayat :

II. OBJEKTIF

STATUS PRESENT

Sakit ringan / sedang / berat

Gizi kurang / cukup / baik BB : .kg TB : cm

Komposmentis / apatis/ delirium/somnolen/sopor/ koma


GCS : E : . M : .. V : ...

TANDA VITAL

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : ... kali / menit

Pernapasan : ... kali / menit Tipe :

Suhu : 0C

Kepala : Ekspresi : Deformitas : ....

Simetris muka : . Rambut : ....

Mata : Normal / Eksopthalmus / Enopthalmus

Gerakan :

Kelopak mata :

Konjungtiva : Anemis + / -

Sklera : Ikterus + /-

Kornea :

Pupil :

Telinga : Tophi + / -

Nyeri tekan di proc. Mastoideus + / -

Pendengaran : ...

Hidung : Perdarahan + / - Sekret + / - pernafasan cuping hidung +/-

Mulut

Bibir : Lidah :.

Gigi Geligi : Tonsil :

Gusi : Faring :

Leher :

Kelenjar getah bening : .

Kelenjar Thyroid : .
JVP : .

Kaku kuduk : .

Tumor : .

Thoraks

Inspeksi : Bentuk : ..
Gerak nafas : ..
Thrill : ..
Spider nevi : ..
payudara : ..
Sela iga : ..
Jejas / Luka : ..
Lain-lain : ..

Palpasi : Gerakan nafas : ..

Fremitus raba : ..

Nyeri tekan : ..

Thrill jantung : ..

Perkusi :
Batas paru hepar : ..

Batas paru lambung : ..


Posisi Jantung : ..

Auskultasi :
Bunyi pernapasan : ..

Bunyi nafas tambahan : ..

Bunyi Jantung I/II : ..

Bunyi tambahan : ..

Abdomen:
Inspeksi :

Palpasi : Hati : ..
Limpa : ..
Ginjal : ..
Lain-lain : .
Perkusi : ..
Auskultasi : ..

Punggung :

Palpasi : .
Nyeri ketok : .
Auskultasi : .
Gerakan : .
Lain-lain : .
Alat Kelamin : .

Anus dan Rectum : .

Ekstremitas : .

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. ASSESMENT

IV. PLANNING

Diagnostik :

Terapi :
V. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal SOA PLANNING