BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

DAERAH : HILIR PERAK
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD ZABIDIN BIN SAHIT

Alamat Pemain : NO.81,LORONG HAJI MAHFUD,BATU 4 KAMPUNG SELABAK sediakan 2 keping gambar

36100 BAGAN DATOH, PERAK. ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 961016-08-6033 No. Telefon ( rumah) : 019-4622839 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :02/01/13 No.Pendaftaran Pelajar :2892/13

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : ab.halim b. lah No.KP : 881218-08-6173

No. Telefon ( Pejabat ) : ________________________ No.Telefon bimbit : 019-4982820

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain U18 untuk pasukanMSSD Hilir Perak dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_________________________________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________

______________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________ __________________
( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. Kp :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

DAERAH : HILIR PERAK
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD HAFIZ BIN ZULKIFLI

Alamat Pemain : NO.75 JALAN GALAH 1A,TAMAN PEREPAT INDAH sediakan 2 keping gambar

42100 KLANG,SELANGOR ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 960805-10-5159 No. Telefon ( rumah) : 017-3193921 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :02/01/13 No.Pendaftaran Pelajar :026/09

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga Hasnizam b. Hassan No.KP : 820109-08-5735

No. Telefon ( Pejabat ) : ________________________ No.Telefon bimbit :013-5240034

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain U18 untuk pasukan MSSD Hilir Perak dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_________________________________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________

______________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________ __________________
( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. Kp :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

DAERAH : HILIR PERAK
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Nama Pemain : MOHD NAZRIN NAIM BIN IDHAR

Alamat Pemain : KAMPUNG PASANG API. sediakan 2 keping gambar

36100 BAGAN DATOH,PERAK ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 960107-08-6253 No. Telefon ( rumah) : 012-2935020 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :02/01/13 No.Pendaftaran Pelajar :1197/09

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga Sabariah bt. Baharom Shah No.KP : 610618-08-5340

No. Telefon ( Pejabat ) : ________________________ No.Telefon bimbit : 011-15653885

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain U18 untuk pasukan MSSD Hilir Perak dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_________________________________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________

______________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________ __________________
( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. Kp :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

DAERAH : HILIR PERAK
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Nama Pemain : KHALIL FAIZ BIN ISMAIL

Alamat Pemain : NO 241, LORONG BAGAN PASIR 4, TAMAN BAGAN PASIR, sediakan 2 keping gambar

36200 SELEKOH, PERAK ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 960510-08-5883 No. Telefon ( rumah) : 05-6480089 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :02/01/13 No.Pendaftaran Pelajar :16183/10

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga :Zaiton bt. Habullah No.KP : 501125-08-6203

No. Telefon ( Pejabat ) : ________________________ No.Telefon bimbit : 013-5927381

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain U18 untuk pasukan MSSD Hilir Perak dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_________________________________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________

______________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________ __________________
( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. Kp :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

DAERAH : HILIR PERAK
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18 TAHUN

Nama Pemain : MOHAMMAD RAIHAN IEZLAN BIN. HALIAP

Alamat Pemain : 39-F,KAMPUNG SUNGAI KELI sediakan 2 keping gambar

36400 HUTAN MELINTANG, PERAK ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : 970222-08-5781 No. Telefon ( rumah) : 05-6237501 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :04/01/10 No.Pendaftaran Pelajar :2038/10

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga Haliap b. Yusof No.KP : 500214-08-5769

No. Telefon ( Pejabat ) : ________________________ No.Telefon bimbit : 0175934989

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain U18 untuk pasukan MSSD Hilir Perak dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : ___________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :_________________________________________ No. Telefon Sekolah : _________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________

______________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________ __________________
( Tandatangan dan cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. Kp :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERTANDINGAN :
SEKOLAH / DAERAH : SK HUTAN MELINTANG / HILIR PERAK
JANTINA :

Nama Peserta :

Alamat Peserta : SK HUTAN MELINTANG sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,

No. Kad Pengenalan : No. Telefon ( rumah) : 1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 3.1.2017 No.Pendaftaran Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga _ No.KP :

No. Telefon ( Pejabat ) : - No.Telefon bimbit :

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLING TENPIN untuk pasukan HILIR PERAK dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling- pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan : ___________________________ Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK HUTAN MELINTANG, 36400 HUTAN MELINTANG, PERAK DARUL RIDZUAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

___________________________________________
( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

_________________________________ ________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No.KP : Cop Rasmi :
Jawatan : GURU
Tarikh : Tarikh :