FORM I SURVEI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BULAN :
RUANG :
NAMA PENGISI DATA :

IDENTITAS KETEPATAN PENGKAJIAN PENGKAJIAN KONFIRMA

ASESMEN FALLRISK GELANG SBAR TBAK
MRS PASIEN IDENTITAS AWAL FALL RISK ULANG FALLRISK FALL RISK TBAK
NO NAMA PASIEN RM TANGGAL
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak RINGAN SEDANG-
TINGGI Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
 Jumlah Rekapitulasi

Bojonegoro, ..//. Diterima tanggal .

Mengetahui , Mengetahui,
Kepala Ruangan Komite KKPRS RSUD D

______________________________ _________________
ONFIRMASI PASIEN SITE SURGICAL SAFETY
TBAK BEDAH MARKING CHECKLIST
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
nggal .//.

PRS RSUD DR R Sosodoro Djatikoesoemo

______________________________________
 FORM II SURVEI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BULAN :
RUANG :
NAMA PENGISI DATA :

DAFTAR OBAT LASA/ LABELISASI LASA LABELISASI HIGH

TGL HIGH ALERT ALERT KETERANGAN/NAMA OBAT
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 FORM III SURVEI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BULAN :
RUANG :
NAMA PENGISI DATA :
CUCI TANGAN 5 CUCI TANGAN 6
TGL No NAMA PROFESI MOMENT LANGKAH
Ya Tidak Ya
Bojonegoro, ..//. Diterima tanggal .//.
Mengetahui , Mengetahui,
Kepala Ruangan Komite KKPRS RSUD DR R Sosodoro Djatikoes

______________________________ _____________________________________
CUCI TANGAN 6
LANGKAH
Tidak
nggal .//.

RS RSUD DR R Sosodoro Djatikoesoemo

_______________________________