Akreditasi

Akreditasi Rumah Sakit adalah

suatu pengakuan yang diberikan
oleh pemerintah pada RS karena
telah memenuhi standar
yang ditentukan
3 Hal Pokok Akreditasi RS di Indonesia
Wajib, berkaitan dengan ijin RS
Tujuan utama: meningkatkan mutu pelayanan
(UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1)
Keselamatan Pasien menjadi standar utama
Pelaksana: KARS (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit)
Permenkes RI, nomor 417/MenKes/
PER/II/2011, tentang KARS
KMK RI, nomor 418/MenKes/SK/II/2011,
tentang susunan keanggotaan KARS masa
bakti 2011-2014.
UURS no 44, 2011, pasal 40 ayat 1-3:
(1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali
(2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
Persiapan unit kerja:
1. Kebijakan pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman Pelayanan
4. SPO
5. Bukti pelaksanaan
6. Program (Rencana Kerja Tahunan)
7. Laporan bulanan
8. Rapat
9. Orientasi - Kerangka acuan/TOR
- Bukti kegiatan (jadwal, presensi)
10. Pelatihan - Pre dan post test
- Laporan kegiatan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS
International Patient Safety Goals
Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

5 Elemen Penilaian:
-Menggunakan dua identitas pasien
-Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
-Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
-Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
-Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
Maksud dan Tujuan SKP I
Kesalahan karena keliru
pasien terjadi di hampir semua
Maksud sasaran
aspek/tahapan diagnosis dan ini untuk
pengobatan. Kesalahan
identifikasi pasien bisa terjadi Melakukan dua kali
pada: pengecekan
Pasien yang dalam keadaan
1. Identifikasi pasien sebagai
terbius/tersedasi
individu yang akan menerima
Mengalami disorientasi
pelayanan atau pengobatan
Tidak sadar
2. Kesesuaian pelayanan atau
Bertukar tempat tidur/ kamar/
lokasi di rumah sakit pengobatan terhadap individu
Adanya kelainan sensori tersebut
Atau akibat situasi lain
Telusur:
Pasien cari bukti bukti penerapan di
lapangan dari 5 elemen penilaian
Wawancara, petugas terkait: dokter,
perawat, petugas admisi, satpam cari
bukti-bukti pemahaman dan pelaksanaan
di lapangan
Observasi: konsistensi pemakaian gelang
nama oleh pasien, penelusuran pada saat
petugas melakukan tindakan
Dokumen: Kebijakan dan SOP
Telusur Individu
Pasien: bukti penerapan pada pasien
sampel diambil dibeberapa tempat pelayanan
(IGD, RI, RJ, ICU/ICCU, lab, dll) tanyakan
pada pasien.
1. Lihat gelang pasien yang digunakan
2. Identifikasi menggunakan dua identitas
3. Apakah pasien ditanyai namanya oleh petugas
- Sebelum diberi obat, darah atau produk darah
- Sebelum diambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
- Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
Nama, No Rekam Medis, Tgl Lahir,
Jenis Kelamin
Sasaran II: Peningkatan Komunikasi yang
Efektif
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
layanan.

4 Elemen Penilaian:
-Perintah lisan, telepon atau hasil pemeriksaan, dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah.
-Dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
-Dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
-Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon
secara konsisten.
Telusur:
Wawancara: petugas terkait: Perawat
dan petugas lain
- Cari bukti-bukti penerapan menerima
perintah lisan dan lewat telepon
- Bagaimana pemahaman dan
pelaksanaan oleh petugas terkait di
lapangan
Observasi: catatan RM
Dokumen: Kebijakan dan SOP, cek
konsistensi di semua unit
Contoh Cap
Tubakon
T : Tulis
Ba : Baca Ulang
Kon : Konfirmasi
Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang
Perlu Diwaspadai (High-Alert)
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)
4 Elemen Penilaian:

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan
elektrolit konsentrat.
Implementasi kebijakan dan prosedur.
Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien,
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai
kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted)
Telusur:
Wawancara: petugas terkait: perawat, inst farmasi -
- Telusuri bukti-bukti pelaksanaan, apakah ada proses
identifikasi obat High-alert, penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat, cek pengetahuan mereka tentang hal tsb
Observasi: cari daftar obat high-alert dan elektrolit
konsentrat
Dokumen:
- Kebijakan dan SOP, cek kebijakan/SOP tentang
identifikasi obat High-alert , penetapan lokasi dan
pemberian label dan penyimpanan elektrolit
konsentrat
- Cek konsistensi di semua unit
Label Obat High
Alert dan Norum
Lasa
Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien Operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan
Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
"sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur/tindakan pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur
dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Telusur
Pasien cari bukti-bukti penerapan di
lapangan dari Empat elemen penilaian
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
Observasi: tanda operasi di lokasi operasi ?,
melibatkan pasien?, pelaksanaan time out?
Dokumen: Kebijakan dan SOP: ada check-list
pra operasi,
Telusur Individu

Pasien: pasien preoperasi

1.Apakah ditanyai identitasnya serta dilihat gelang
namanya
2.Apakah informed consent sudah dijelaskan oleh
dokter yang akan mengopersi dan sudah
ditandatangani
3.Apakah ditandai lokasi operasi dengan
melibatkan pasien
4.Lihat tanda operasi, apakah mudah luntur?
Pena Site Marking
Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi suatu risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

- Mengadopsi / mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru (a.l dari WHO-Patient Safety)
- Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
- Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Telusur
Pasien cari bukti-bukti penerapan di
lapangan: apakah petugas kesehatan cuci
tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat
OK cari bukti bukti pemahaman dan
pelaksanaan di lapangan
Dokumen: Kebijakan dan SOP : ada check-list
pra operasi,
Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- Menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang, bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan dll.
- Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
jatuh.
- Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan.
- Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit.
Telusur:
Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan:
Tanyakan apakah petugas kesehatan menanyakan
tentang hal hal yang terkait dengan risiko jatuh
Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat cari
bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan
tentang risiko jatuh, tanda pasien dengan risiko jatuh di
RM,
Observasi: gelang pasien dengan risiko jatuh ?,
tersedia nurse call di tempat tidur pasien dengan risiko
jatuh ? , pengaman sisi tempat tidur?, tanda tanda
daerah licin ? Pengaman sisi tangga ?
Dokumen: Kebijakan dan SOP : asesmen risiko jatuh,
gelang pasien risiko jatuh, RM pelaksanaan
asesmen awal dan ulang pada pasien dengan risiko
jatuh
 Standar Pengukuran Risiko Jatuh

Perawatan : Morse scale

Pediatrik : Humpty Dumpty