WORKSHOP PERSI

I. Peran Komite Medik dalam Akreditasi Rumah Sakit

Standar Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan/APK harus mempunyai medical
staff medical by law
Asessment Pasien: Komed melakukan kredensialing, yg melakukan asesmen harus
mempunyai SPK dan RPK
Kualifikasi dan Pendidikan Staf: semua file medis harus terdapat SPK dan RKK
Dokumen: SPK/ Surat Penugasan Klinis, tersedia difile kepegawaian, file kredensial dan
di unit pelayanan, Kebijakan dan proses serta data kredensialing, Bukti verifikasi ijasah
dan STR dari sumber aslinya, STR, SIP, SPK dan RKK harus masih valid, Kebijakan
kredensialing, SK Sub Komite Kredensial, Bukti proses dan data rekredensial,Penetapan
SPK (Surat Penugasan Klinik) dengan RKK ( Rincian Kewenangan Klinik) oleh Direktur
Standar PMKP: Ada PPK dan Clinical Pathway, audit
Standar Tata kelola, kepemimpinan dan pengarahan: program kerja subkomite etik
Pelayanan Pasien: Membuat PPK

Komite medis untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar
mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Wewenang Komite Medis:

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation
of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Indikator Kinerja:
Adanya medical staf by law
Buku pedoman komite medis
Buku kumpulan PNKP, Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway
kumpulan SPO : SPO administari dan SPO pelayanan
Program kerja komite medis
Laporan semesteran dan tahunan hasil kerja komite medis.
Sub Komite Kredensial
1. Mekanisme Kredensial:
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial .
Pedoman penilaian kompentensi
Standar prosedure operasional krendensialing.
Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis.
Mempersiapkan whitepaper.
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensialing komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur
rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis
dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu .

White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan
kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua
mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

Sub komite mutu:

1. Konsep: Memantau kualitas misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan, kasus
kematian, audit medis, journal reading dan Tindak lanjut pelatihan singkat (short course)
aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
2. Mekanisme Kerja: Kebijakan dan prosedur, Audit medis, Merekomendasikan pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis, Memfasilitasi proses pendampingan
3. Audit medis kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer
group) terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan
medis di rumah sakit
Sub komite etika dan disiplin profesi
1. Landasan: Peraturan internal RS dan Staf medis, etik RS, norma etika medic
2. Tolak Ukur: Buku Pedoman , Standar Prosedur Operasional Management , Daftar
Rincian Kewenangan Klinik, White Paper, Kode Etik Kedokteran, PPK & SPO
Pelayanan
3. Pelaksana Mekanisme Kerja: dilakukan panel terdiri 3 orang /ganjil: 1 orang dari sub
komite etik ilmu yg berbeda dari yang diperiksa, 2 orang staf medis yang ilmu sama,
dapat melibatkan mitra bastari
4. Upaya pendisiplinan: laporan, dugaan pelanggaran, pemeriksaan, keputusan, Tindakan
pendisiplinan berupa Peringatan tertulis, Reduksi kewenangan klinik, Dibawah supervisi,
Pencabutan kewenangan klinik, Pelaksanaan keputusan
5. Pembinaan: ceramah, diskusi, symposium, lokakarya
6. Pertimbangan keputusan etis

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program
PPI contoh penyediaan kebersihan tangan, data informasi program PPI, poster-poster
2. Proses PPI diintegrasikan dengan keseluruhan program RS dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (laporan data HAIs ke pihak terkait , Direktur, Dinkes, Kemenkes)
3. Dokumen:
Standar PPI 1: Individu yg mengawasi: SK IPCN, SK Tim PPI + Uraian Tugas,
CV IPCN, Sertifikat Tim PPI
Standar PPI 2: mekanisme koordinasi: Jadwal rapat, Bentuk koordinasi kegiatan
PPI dengan dokter, perawat, propesional bidang PPI, pihak rumah tangga, dan
koordinasi dengan tenaga lain, Notulen rapat
Standar PPI 3: Program PPI: Panduan APD, Kewaspadaan isolasi, PPI TB, Hand
hygiene, kamar jenazah, demolitios, program kerja PPI, Pedoman CSSU
 Standar PPI 4: Sumber daya yang cukup: Pedoman pengorganisasian PPI,
Anggaran PPI, Adanya SIRS (manual atau online)
Standar PPI 5: Program kerja PPI: Melaksanakan Survelains sesuai dengan
Pedoman Surveilans Infeksi, Investigasi outbreak (kejadian luar biasa), Membuat
Infection Control Risk Assessment (ICRA) , Monitoring Sterilisasi di RS ,
Manajemen laundry dan linen, Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use,
Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh, Penanganan pembuangan darah
dan komponen darah, Area kamar mayat, Pembuangan benda tajam dan jarum,
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum, penggunaan ruang Isolasi kepatuhan
Hand hygiene, Diklat
Standar PPI 6: Mengidentifikasi emidemiologi infeksi: Kebijakan survelains,
penanganan KLB, penggunaan antibiotik yg rasional, upaya pencegahan infeksi
ILO, IADP, ISK, Pneumoni, SPO tentang pencegahan dan pengendalian IADP,
ISK, HAP, VAP, IDO, Plebitis dan dekubitus, tentang skrining dan penanganan
MRSA, SPO Surveillance dan KLB, Hasil surveilance, evaluasi/analisis,
Rencana Tindak Lanjut hasil analisis data surveilance, ICRA setahun sekali
Standar PPI 7: Identifikasi prosedur dan proses terkait resiko infeksi: Strategi
penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV, SPO
praktik menyuntik yg aman, praktik untuk lumbal punksi, Panduan Sterilisasi,
Panduan manajemen laundry dan linen, Hasil monitoring/audit oleh IPCN,
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa, Kebijakan peralatan single use
yang di reuse SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use, Bukti
kegiatan/laporan, Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan
cairan tubuh, Pedoman/panduan pengelolahan limbah RS, Kebijakan dan prosedur
penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah , Kebijakan/ Pedoman/
Panduan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI, Kebijakan dan prosedur
pembuangan benda tajam dan jarum, MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator,
Kebijakan/ pedoman/ panduan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan
bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan, Kebijakan dan
prosedur pengontrolan permesian, Hasil kegiatan pengontrolan permesinan,
Kebijakan/ pedoman/ panduan demolisi, ICRA Pembangunan, Pemantauan
kualitas udara, Bukti penatalaksanaan ICRA
Standar PPI 8: barrier: Kebijakan kewaspadaan isolasi, kebijakan penempatan
pasien yang immunosuppressed, kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang
tekanan negatif tidak ada, Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
Standar PPI 9: APD: Kebijakan/ Panduan/ SPO APD di setiap unit kerja, Hasil
audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN, Kebijakan dan prosedur cuci
tangan Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN, Buku hand hygiene WHO
 Standar PPI 10: Integrasi dg program keseluruhan RS: Program PMKP, Notulen
rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI, Tata hubungan kerja komite
PMKP dng Komite PPI, Kegiatan surveilance dan profil indikator , RTL dari hasil
analisis data surveilance, Laporan PPI dan Laporan PPI ke Dinas Kesehatan
beserta bukti tindak lanjut.
Standar PPI 11: Pendidikan: bukti implementasi pelatihan dan edukasi