7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN EMPIEMA DAN ANEMIA

DI RUANG J RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. Identitas klien.
Nama : Tn. N Pendidikan : SD
Umur : 65 tahun Suku : Jawa
Jenis kelamin : laki-laki No. RM :-
Agama : islam Tanggal masuk : 23 07 2005
Status perkawinan : kawin Tanggal pengkajian : 25 07 2005
Pekerjaan : pedagang Sumber data : klien, klg, RM
Alamat : Trembono, Tegalrejo, Gedungsari, Klaten.

B. Riwayat penyakit.
Keluhan utama:
Klien 1 bulan batuk berdahak kental warna putih, sesak nafas dan makan minum
berkurang.
Riwayat penyakit sekarang:
Sejak 1 bulan yang lalu klien batuk berdahak warna putih, sesak nafas, klien tidak selera
makan sehingga makan dan minum berkurang, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
nyeri dada (-), BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Klien tidak menderita hipertensi, DM, dan anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan atau kronis.
Diagnosa medis saat masuk RS:
COPD, observasi anemia.
Pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan (sejak masuk sampai
diambil sebagai kelolaan):
Tanggal 23-07-2005:
EKG.
DL (urin) creat, OT, PT.
Ro. Thorax terlampir (12-07-2005), hasilnya suspek bronkiektasis, suspek massa effusi
pleura.
 8

Pemeriksaan laboratorium (23/07/05) MXD # 1,3 (0 1,2 .103/l)

ALB 1,10 - (3,50 - 5,00 g/ dl) Neut # 16,9 (1,5 7 .103/l)
ALT 17,7 (10,0 40,0 IU/l) Golongan darah: A
AST 26,4 (10,0 42,0 IU/l)
BUN 8,5 (7,0 - 18,0 mg/dl) Pada tanggal 26-07-2005.
Crea 0,56 - (0,06 1,30 mg/dl) Pemeriksaan laboratorium.
Glu 143 + (6,40 8,30 mg/dl) WBC 16,2 + (4,8 10,8 .103/l)
Ureum 18,19 (20 40 mg/dl) RBC 2,97 - (3,7 6,5 .106/l)
WBC 19,2 + (4,8 10,8 .103/l) HGB 8,2 - (12 18 g/dl)
6
RBC 2,39 - (3,7 6,5 .10 /l) HCT 26,8 - (47 75 %)
HGB 6,4 - (12 18 g/dl) MCV 90,2 (80 99 fl)
HCT 21,3 - (47 75 %) MCH 27,6 (27 31 fl)
MCV 89,1 (80 99 fl) MCHC 30,6 - (33 37 pg)
MCH 26,8 - (27 31 fl) PLT 349 (150 450 .103/l)
MCHC 30,0 - (33 37 pg) RDW 53,5 + (35 47 fl)
3
PLT 408 (150 450 .10 /l) PDW 9,3 (9 13 fl)
RDW 56,7 + (35 47 fl) MPV 7,8 (7,2 11,7 fl)
PDW 9,6 (9 13 fl) P-LCR 11,1 - (15 25 %)
MPV 7,8 (7,2 11,7 fl) Differential.
P-LCR 12,0 - (15 25 %) Lym % 6,7 - (19 48 %)
Differential. MXD % - (0 8 %)
Lym 5,4 - (19 48 %) Neut % - (40 74 %)
MXD 6,6 (0 8 %) Lym # 1,1 (1 3,7 .103/l)
Neut 88,0 + (40 74 %) MXD # - (0 1,2 .103/l)
Lym # 1,0 (1 3,7 .103/l) Neut # - (1,5 7 .103/l)

Tindakan di UGD(23-07-2005). Pada tanggal 24-07-2005.

Infus D5 + 1 Apl Aminopilin 20 tpm. Oksigen 3 lpm.
Oksigen 3 lpm. Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr.
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr. Ambroxol 3 x 1
Ambroxol 3 x 1 Sistenol 3 x 1 (k/ demam).
Sistenol 3 x 1 (k/ demam).
 9

Pada tanggal 25-07-2005. Tranbroncho 3 x 1

Infus D5 % lini 16 tpm. Etaphillin 3 x 1
Inj. Bactesyn 2 x 750 Tranfusi PRC 3 kolf

C. Pengkajian saat ini.

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
Klien sudah memiliki pengetahuan yang memadai tentang penyakitnya, menurut klien
kesehatan adalah sesuatu yang mahal dan penting, jika klien sakit biasanya ke dokter
praktek. Klien percaya sepenuhnya kepada tenaga kesehatan tentang pengobatan dirinya.
Pola nutrisi/metabolik.
Program diit RS: diit TKTP
Sebelum sakit biasanya makan 3 x/ hari dengan komposisi beragam: nasi, lauk, sayur,
buah kadang-kadang. 5 HSMRS selera makan menurun, jika makan perut terasa tidak
enak, di RS pun demikian juga. Klien habis 3 sendok dari porsi yang tersedia.
Intake cairan: minum -/+ 1000 cc/ hari, air putih, teh dan ditambah infus D 5 % 500 cc.
Pola eliminasi.
BAB 1 x/ hari, dengan konsistensi linak, warna kuning, kesulitan (-), darah (-).
BAK +/- 1500 cc/ hari, warna kuning.
Pola aktivitas dan latihan.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi/ROM V
0:mandiri; 1:alat bantu; 2:dibantu orang lain; 3:dibantu orang lain & alat; 4: tergantung
total.
Oksigenasi: klien tidak terpasang oksigen.

Pola tidur dan istirahat.

Klien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena ramai, klien tampak mengantuk,
mata sayu, klien istirahat posisi semi fowler miring kanan.
Pola perceptual.
Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, ataupun sensasi yang dirasakan klien.
 10

Pola persepsi diri.

Klien menerima keadaanya, semua sudah diatur oleh Alloh SWT.
Pola seksual dan reproduksi.
Klien merasa sudah tua jadi tidak berpikir lagi untuk berhubungan seksual. Anak ada 7,
3 diantaranya sudah menikah.
Pola peran-hubungan.
Klien termasuk orang yang komunikatif, dapat berhubungan dan kerjasama yang baik
dengaan petugas, keluarga dan pasien lain.
Pola manajemen koping-stres.
Bila ada masalah klien berusaha untuk tawakal dan ikhlas.
Sistem nilai dan keyakinan.
Klien termasuk muslim yang taat beribadah, walau dalam keadaan sakit tetap
menjalankan sholat 5 waktu.

D. Pemeriksaan fisik.
Klien mengatakan badannya masih lemah, batuk masih ada, mdan keluar dahak putih.
Keadaan umum: lemah Kesadaran: cm
TD: 110/70 P: 30 x/mnt N: 120 x/mnt S: 380 c BB: 34 kg TB: 155 cm
Komponen Hasil pemeriksaan
Kepala. Bentuk mesocephal, rambut lurus dan beruban, hidung bersih tidak
ada kelainan. Mata: SI (-), CA (+), refleks cahaya +/+. Mulut: bibir
kering (-), gigi utuh, bersih.
Leher. JVP meningkat, pembesaran kelenjar thyroid (-)
Thorak. Simetris, terdapat tarikan otot diafragma, KG (-), P: pekak -/+, A:
pleural friction rub, S J1-2 murni, bising (-).
Abdomen. Simetris, asites (-), P: timpani.
Genital. Tidak ada pembesaran kelenjar inguinal.
Ekstremitas. Luka (-), edema (-), gerak simetris, kekuatan penuh, terpasang infus
tangan kiri.

E. Program terapi.
Tanggal 26-27 Juli 2005
Infus D5%
Inj. Bactesyn 2 x 750 iv
Transbroncho oral
Etaphilin 3 x 1 oral
 11

ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH PENYEBAB
1. DS: - Pola nafas tidak efektif kelelahan
DO :
- TD 110/70 mmHg, S
0
38 c, N 120 x/mnt, R 30
x/ mnt.
- Nafas cepat/
kussmaul.
- Tarikan otot
diafragma.
- Posisi semi fowler
mirng kanan.
- Suara friction rub.
- KG (+), pekak (+).
2. DS: Bersihan jalan nafas Peningkatan sekret
- Klien mengatakan tidak efektif
kalau batuk
mengeluarkan dahak
putih.
DO:
- Tampak produk
sekret putih dan banyak.
3. DS: Ketidakseimbangan anoreksia
- Klien mengatakan nutrisi: kurang dari
nafsu makan berkurang kebutuhan tubuh
dan kalau makan perut
terasa tidak enak.
- Keluarga
mengatakan 5 HSMRS
nafsu makan berkurang.
DO:
- Diit yang disediakan
tidak habis.
- Klien makan 3
sendok makan.
- TB 155 cm, BB 34
kg.
- IMT 14,2, tampak
lemah.
4. DS: PK: Anemia
- Klien mengatakan
badannya masih lemes.
DO:
- Klien tampak lemah.
- Hb 6,4 gr/dl, RBC
2,97 .106/
- CA (+), pucat (+)
5. DS: Gangguan pola tidur lingkungan
- Klien mengatakan
 12

tadi malam tidak bisa

tidur karena ramai.

DO:
- Klien melaporkan
sulit tidur.
- Mata tampak sayu.
- Klien nampak
ngantuk.
6. DS: Intoleransi aktifitas Kekurangan suplai O2
- Klien mengatakan segala
kebutuhan dibantu
keluarga dan masih
lemes.
DO:
- Klien nampak
lemah.
- Kebutuhan
perawatan diri masih
dibantu.
- TD 110/70 mmHg N
120 x/mnt, R 30 x/ mnt.
7. DS:- PK: Infeksi
DO:
- WBC 19,2 103/
- S 380 c
- Hasil pungsi:pus +/-
10 cc
8. DS: - PK: hipoalbumin
DO:
- KU lemah.
- Alb 23-07-05 :1,10 g/dl
- Edema ekstremitas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Pola nafas tidak efektif b.d kelelahan.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatkan sekret.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia.
4. PK: Anemia.
5. Gangguan pola tidur b.d lingkungan.
6. Intoleransi aktifitas b.d kekurangan suplai oksigen, kelemahan.
7. PK: Infeksi.
8. PK: Hipoalbumin.
 13

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

25-07-2005
NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1 07.30 - Mengobservasi KU S: -
09.00 - Memperhatikan pergerakan O:
dada dan otot bantu - TD 110/70, N: 120, S: 38,. R:
- Memonitor pola pernafasan. 28
- Memonitor rata-rata, irama, - Nafas cepat.
kedalaman dan usaha respirasi. - Tarikan otot bantu (+).
- Memposisikan klien senyaman - Posisi semi fowler miring
mungkin. kanan.
- Mengauskultasi suara nafas. - Suara friction rub.
- Melakukan perkusi - Suara pekak.
11.00 - Mengukur VS A: masalah belum teratasi.
- Menganjurkan kompres P: intervensi lanjut.
hangat.
2 11.30 - Menganjurkan klien untuk S:
mengeluarkan sekret. Klien mengatakan masih batuk dan
- Melatih klien batuk efektif. berdahak.
- Melatih klien nafas dalam. O:
- Klien sudah bisa nafas dalam.
- Klien sudah bisa batuk efektif.
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut.
3 12.00 - Mengkaji kemampuan klien S:
mengunyah dan menelan. Klien mengatakan nanti saja saya
- Mengukur TB dan BB. makan.
- Monitor intake nutrisi. O:
- Memberikan diit TKTP - Diit masuk 3-4 sendok.
- Memotivasi klien untuk - TB 155, BB 34
menghabiskan diit yang A: masalah belum teratasi.
disediakan. P: intervensi lanjut dan motivasi
tingkatkan intake.
4 10.00 - Memonitor Hb S:
- Melakukan kolaborasi dengan Keluarga mengatakan sanggup cari
tim medis. darah.
- Memotivasi klien mencari O:
darah - Darah belum ada, Hb 6,4.
- CA (+), nampak lemah.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
5 09.30 - Memberikan suasana tenang. S:
- Menganjurkan keluarga agar Klien mengatakan sudah bisa tidur.
tidak membuat ramai O:
- Suasana tenang, klien tidur
 14

nyenyak.
- Saat bangun tampak tidak
sayu lagi.
A: masalah teratasi.
P: intervensi dipertahankan.
6 13.00 - Mengkaji kemampuan aktifitas S:
klien. Klien mengatakan badan masih
- Bantu ADL klien. terasa lemes.
- Mengukur nadi. O:
- Klien masih belum bisa
beraktifitas.
- ADL dibantu. N: 120 x
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
7 10.15 - Memonitor WBC S: -
- Mengukur VS O:
-
- Melakukan kolaborasi dengan TD 110/70, N: 120, S: 38,. R:
medis 28
-
WBC 19,2.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
Tanggal 26-07-05 direncanakan
pungsi pleura.
26-07-2005
NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1 07.30 - Mengobservasi KU S: -
- Memperhatikan pergerakan O:
dada dan otot bantu - TD 110/70, N: 120, S: 38,. R:
- Mengauskultasi suara nafas. 28
- Melakukan perkusi - Tarikan otot bantu (+).
11.00 - Mengukur VS - Suara friction rub.
- Suara pekak.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
2 13.30 - Melatih klien batuk efektif. S:
- Melatih klien nafas dalam. Klien mengatakan batuknya sudah
- Melakukan clapping berkurang tapi masih berdahak.
O:
- Klien sudah bisa nafas dalam.
- Klien sudah bisa batuk efektif.
- Dahak putih.
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut.
3 11.00 - Monitor intake nutrisi. S:
- Memberikan diit TKTP Klien mengatakan makan saya
- Memotivasi klien untuk sudah mulai enak.
menghabiskan diit yang O:
disediakan. - Diit masuk porsi.
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut
4 13.00 - Memonitor Hb S: -
- Memberitahukan hasil Hb O:
pada klien - Hb 8,2.
- CA (+), masih pucat.
 15

A: masalah teratasi sebagian.

P: intervensi lanjut.
7 10.00 - Membantu tim medis S: -
melakukan pungsi pleura. O:
-
13.00 - Memonitor WBC N: 120, S: 38, WBC 16,2.
-
- Mengukur VS Pus +/- 10 cc, Obat masuk.
- Memberikan obat penurun A: masalah belum teratasi.
panas. P: intervensi lanjut.
27-07-2005
NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1 07.30 - Mengobservasi KU S: -
10.00 - Memperhatikan pergerakan O:
dada dan otot bantu - TD , N:, S:,. R:
- Mengauskultasi suara nafas. - Tarikan otot bantu (+).
- Melakukan perkusi - Suara friction rub.
- Mengukur VS - Suara pekak.
A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
2 11.00 - Mengevaluasi teknik batuk S:
efektif dan minta klien Klien mengatakan tidak batuk dan
melakukannya. tidak berdahak.
O:
Batuk (-), tidak ada laporan
mengeluarkan dahak lagi.
A: masalah teratasi.
P:
Menganjurkan klien nafas dalam
dan batuk efektif bila batuk
kambuh..
3 12.00 - Monitor intake nutrisi. S:
- Memberikan diit TKTP Klien mengatakan sudah enak
- Memotivasi klien untuk makannya dan tidak enek.
menghabiskan diit yang O:
disediakan. - Diit masuk 3/4 sendok.
- Memberikan reinforcement. - Klien nampak segar
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut
4 10.30 - Memonitor Hb S:
- Melakukan kolaborasi dengan Keluarga mengatakan sanggup cari
tim medis. darah.
11.00 - Mengambil sampel darah O:
untuk tranfusi. - Darah belum ada, Hb 8,2.
- Memotivasi klien mencari - CA (+), nampak pucat.
darah A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut.
7 10.00 - Memonitor WBC S:
- Memonitor tanda-tanda infeksi Klien mengatakan sudah berkurang
- Mengukur VS panasnya.
- Melakukan kolaborasi dengan O:
-
medis N: 100, S: 378, R: 28
-
- Cuci tangan sebelum dan WBC 16,2.
sesudah tindakan. A: masalah teratasi sebagian.
- Memberikan inj. Bectasyn iv P: intervensi lanjut.
- Memberikan paracetamol
 16

8 08.30 - Memonitor Alb S: -

- Melakukan kolaborasi dengan O:
-
medis. Alb 1,10
- Mengobservasi KU A: masalah belum teratasi
- Memotivasi klien makan P: anjurkan banyak makan telur.
TKTP (banyak telur).

28-07-2005
NO. DX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1 07.15 - Mengobservasi KU S: -
09.00 - Memperhatikan pergerakan O:
dada dan otot bantu - TD 110/70, N: 100, S: 368,
- Memonitor pola pernafasan. R: 28
- Memonitor rata-rata, irama, - Nafas cepat.
kedalaman dan usaha respirasi. - Tarikan otot bantu (+).
- Memposisikan klien senyaman - Posisi semi fowler miring
mungkin. kanan.
- Mengauskultasi suara nafas. - Suara friction rub.
- Melakukan perkusi - Suara pekak.
11.00 - Mengukur VS A: masalah belum teratasi.
P: intervensi lanjut.
2 09.30 - Mengobservasi KU klien. S:
- Menganjurkan teknik batuk Klien mengatakan jarang batuk dan
efektif. tidak berdahak.
- Berikan reinforcement O:
- Klien sudah bisa batuk
efektif.
- Dahak (-)
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut.
3 07.45 - Monitor intake nutrisi. S:
- Memotivasi klien untuk Klien mengatakan sudah enak
menghabiskan diit yang makannya, tadi pagi habis 1 porsi.
disediakan. O:
- Memberikan reinforcement. - Diit, snack habis (+).
- BB 34 kg
A: masalah teratasi sebagian.
P: intervensi lanjut
4 11.50 - Memonitor Hb S: -
- Memasukkan PRC 1 kolf O:
- Memonitor tetesan tranfusi. - Darah PRC 1 kolf masuk (+)
- Memonitor reaksi transfusi. - Reaksi tranfusi (-)
13.50 - Memasukkan darah PRC kolf - Tetesan lancar
ke-2 A: masalah teratasi sebagian.
P:
Intervensi lanjut, monitor tetesan,
monitor Hb ulang
7 11.40 - Memonitor WBC S:
- Memonitor tanda-tanda infeksi O:
-
- Mengukur VS Tanda infeksi (-)
-
- Cuci tangan sebelum dan N: 100, S: 368
-
sesudah tindakan. WBC 16,2.
 17

A: masalah teratasi sebagian.

P: intervensi lanjut.

8 13.00 - Memotivasi klien makan S: -

TKTP (banyak telur).
- Memonitor diit siang.
- Memonitor Alb
O:
-
Alb 1,10, diit habis
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi lanjut.