FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSAU dr. Esnawan Antariksa

Nama : Temmy Tanda Tangan

NIM : 11.2015.314 ....................................
Dr. Pembimbing: dr. Chandra Svaras, Sp.B

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn D Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jatikramat RT 001/004, Jatiasih

B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 Maret 2017 di Klinik Clarapfander jam 17.10 WIB
Keluhan Utama
Luka di bawah jari kaki kanan yang sulit sembuh sejak satu tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki laki berusia 53 tahun datang ke klinik dengan keluhan adanya luka di
bawah jari kaki kanan yang sulit untuk sembuh sejak satu tahun yang lalu. Pasien mengatakan
tidak sengaja menemukan luka pada jari keempat kaki kanan. Pasien tidak ingat bagaimana jari
kaki kanannya terluka. Luka seperti tertusuk, ukuran luka tidak besar, kira-kira 1 cm dan dalam.

1
Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada jari kaki kanannya. Luka tidak mengeluarkan
darah. Tidak terdapat gejala umum yang menyertai seperti demam, pusing ataupun mual-muntah.
Pasien mengatakan sudah berobat ke klinik, tetapi hanya dilakukan pembersihan luka dan
perawatan luka. Pasien mengatakan tidak mendapatkan obat dari klinik. Pasien sudah empat kali
kontrol ke klinik. Pasien mengatakan kulit sekitar luka pada jari empat kaki kanannya terlihat
menghitam. Pasien juga mengeluhkan telapak kaki kanan bengkak dan kemerahan. Pasien
mengatakan luka pada jari kaki tidak membesar. Makin lama daerah yang menghitam meluas.
Empat minggu yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri saat menapak sehingga pasien kesulitan saat
menapak dengan kaki kanan.
Tiga minggu yang lalu pasien datang ke klinik Clarapfander. Di klinik Clarapfander, pasien
menerima tindakan deberidemen luka, dan direncanakan untuk menjalani tindakan operasi
amputasi jari empat kaki kanan. Pasien juga mendapatkan obat metformin, acarbose dan
clindamycin. Pasien juga diedukasikan untuk mengkompres luka dengan NaCl 3%. Satu minggu
yang lalu pasien menjalani tindakan operasi amputasi jari empat kaki kanan.
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
rutin meminum obat. Obat yang dikonsumsi pasien untuk diabetesnya adalah metformin 500 mg.
Pasien rutin kontrol gula darah tetapi kadar gula darah tidak pernah mencapai di bawah 300 mg/dL.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi yang dialami sejak pasien masih muda. Pasien juga rutin
meminum obat hipertensi yaitu amlodipin dan sempat diganti dengan captopril tetapi kemudian
kembali lagi dengan amlodipin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
sakit diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu dengan rutin kontrol. Pasien rutin minum obat.
Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat. Pasien pernah mengalami stroke
dengan kelumpuhan anggota gerak kanan delapan tahun yang lalu. Pasien mengatakan sudah
sembuh dan sudah menjalani fisioterapi. Pasien tidak memiliki riwayat sakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi yaitu saudaranya. Tidak
ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus.

2
Riwayat Sosial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien makan
dengan teratur 3 kali sehari.

C. STATUS GENERALIS
a) Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,6oC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 62 kg
BMI : 21,4

b) Pemeriksaan Fisik
Kepala : normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter
3 mm/ 3mm, reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Telinga : normotia, darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher :
- Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
- Kelenjar tiroid : tidak membesar
- Kelenjar getah bening : tidak membesar

3
 Thorax :
- Paru-paru depan belakang
Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri tekan (-),
benjolan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis kiri
Perkusi
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis
sinistra
Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo
matang, pelebaran pembuluh darah (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)
Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan : Aktif, tidak ada keterbatasan Aktif,tidak ada keterbatasan

4
 Kekuatan : Normal (5555) Normal (5555)
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Ada

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi : Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan : Pasif Aktif

Kekuatan : (4444) Normal (5555)

Oedem : Tidak ada Tidak ada

D. Status Lokalis
Regio pedis dextra
Inspeksi : digiti IV sudah diamputasi, terdapat ulkus pada metatarsal IV dan plantar pedis,
sekitar ulkus basah, terdapat nanah berwarna putih, bau (+)
Palpasi : Arteri dorsalis pedis teraba, akral teraba hangat

5
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : 400 mg/dL.

F. Resume
Seorang pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke klinik Clarapfander dengan
keluhan luka pada jari kaki kanan tidak sembuh sejak 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan
mengetahui jari kaki kanannya terluka secara tidak sengaja. Pasien tidak mengetahui
bagaimana terjadi luka pada jari kakinya. Luka seperti luka tertusuk, dengan ukuran kira-
kira 1 cm, tidak mengeluarkan darah dan pasien tidak merasa nyeri. Pasien mengatakan
tidak ada keluhan demam. Pasien sudah berobat ke klinik tetapi tidak mendapatkan obat
dan hanya mendapatkan perawatan luka. Pasien mengatakan kulit sekitar luka pada jari
empat kaki kanan menghitam, dan telapak kaki kanannya tampak bengkak dan kemerahan.
Menurut pasien, kulit jari empat kaki kanannya makin lama makin menghitam dan daerah
yang kehitaman meluas. Pasien kemudian merasakan kesulitan saat menapak karena terasa
nyeri. Pasien kemudian menjalani tindakan operasi amputasi jari empat kaki kanan di klinik
Clarapfander. Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu dan rutin
kontrol. Pasien rutin meminum obat metformin. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi
sejak pasien masih muda dan rutin meminum obat amlodipin. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit sedang, tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi

6
 80x/menit, frekuensi pernapasan 18x/menit dan suhu 36,6oC. Pada status lokalis
didapatkan digiti IV sudah diamputasi, terdapat ulkus pada metatarsal IV dan plantar pedis,
sekitar ulkus basah, terdapat nanah berwarna putih, bau (+). Digiti I, II, III dan V tidak
terdapat ulkus, arteri dorsalis pedis teraba. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan gula
darah sewaktu 400 mg/dL.

G. Diagnosis Kerja
Post amputasi digiti IV dekstra
Ulkus kaki diabetik digiti IV pedis dekstra stadium 4

H. Diagnosis Banding
Arteriosclerosis Obliterans non diabetes
Thromboangitis Obliterans

I. Pemeriksaan Anjuran
HBA1C

J. Penatalaksanaan
Medika mentosa
Metformin tab 500 mg 2x1
Glimepirid tab 4 mg 1x1
Clindamycin caps 300 mg 3x1
Ciloztazol tab 100 mg 2x1
Non Medika Mentosa
Debridement

K. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam