FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

RSUDDOLOKSANGGUL

Pengunjungyangkamihormati,
Terimakasih ataspartisipasi andamenjadi salahsatupesertasurveydansecarasukarelamengisikuesionerini. Kamisangat
menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil
surveyinisemata-mataakandigunakanuntuktujuanakreditasibukanuntukkomersial.Untukmeningkatkankualitasdankuantitasdi
pelayana n Rumah Sakit Umum Daerah Doloksanggul agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi
kuesiner ini dan memberikan jawaban atas pernyataan dibawah ini . Yang dimana tujuanya untuk menilai tingkat kepuasan
bapak/ibuterhadappelayananyangtelahkamiberikan.
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjukpengisian!

Berikantandacentang ()padakotakjawabanyangtelahtersediasebagaipenilaianbapak/ibu,denganscoresebagaiberikut:
Score1 :TidakMemuaskan
Score2 :KurangMemuaskan
Score3 :Memuaskan
Score4 :SangatMemuaskan

No UraianPernyataan TingkatKepuasan

1 2 3 4
1. Waktupelayanandan kenyamanan ruangtunggu
2. KedisiplinanPetugasdalammemberikanpelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang selalu
tampil dalamkeadaan rapi,bersih,dansopan
4. Petugasbersediamenolongketikamengalamikesulitan
5. Kejelasanpetugasdalammemberikaninformasi
6. Ketelitianpetugasdalammemberikanpelayanan
7. Kemudahanprosedurpelayanan
8. Kebersihan,kenyamanan, dankeamananrumahsakit
9. Kemudahandalammenyampaikankeluhanpelanggan
10. Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan peserta
denganhormatdansopan
Score