SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

TELUK BATANG KABUPATEN KAYONG UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Demiati
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Batang, 08 Januari 1992
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Dusun Panca Bakti II Desa Teluk Batang Selatan
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Teluk
Batang Kabupaten Kayong Utara berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon
Anggota Panwas Kabupaten/Kota Kayong Utara Nomor 07/PANWASLU-
KKU/IX/2017 tanggal 18 September 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10
Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu
Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian
Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan
Umum Luar Negeri, yaitu:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Foto copy Ijazah Pendidikan Terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh
instansi yang berwenang
3. Pas Foto terbaru 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar
4. Daftar riwayat hidup
5. Surat pernyataan

Dibuat di : Teluk Batang

Pada tanggal : 28 September 2017

Pendaftar,

(Demiati, SKM)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN TELUK
BATANG KABUPATEN KAYONG UTARA
1. Nama : Demiati
2. Jenis Kelamin : Laki Laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Teluk Batang, 08 Januari 1992/25 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Panca Bakti II desa Teluk Batang Selatan
7. Status Perkawinan a. Sudah Kawin
b. nama istri/suami *) Sri Wahyuni
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN 02 Teluk Batang
b. SMPN 01 Teluk Batang
c. SMAN 01 Teluk Batang
d. Universitas Muhammadiyah Pontianak
9. Pengalaman Pekerjaan : a. Desa Teluk Batang Selatan
b. Enumerator Risnakes Kalbar
c. Puskesmas Teluk Batang
d. Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kayong Utara
10. Pengalaman Organisasi : a. Ketua BEM FIKES Universitas
Muhammadiyah Pontianak
b. Kabid Promkes IMAKES KALBAR
c. DPD IMM Kalbar
d. Karang Taruna
11. Penghargaan yang : .....
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Teluk Batang
Kabupaten Kayong Utara
Teluk Batang, 28 September 2017
Yang membuat pernyataan
 Demiati
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan
pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Demiati
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Batang, 08 Januari 1992
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Swasta
Alamat : Dusun Panca Bakti II Desa Teluk Batang Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

1. setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI
Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota pada
pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;
7. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan
Teluk Batang Kabupaten Kayong Utara
Dibuat di : Teluk Batang
Pada tanggal : 28 September 2017
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.6.000
(Demiati)
Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panwas Kecamatan, PPL, dan Pengawas TPS
pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun
2018
Page 5 of 89