Laporan Kasus Kecil

De Quervain Syndrome

Pembimbing :

dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med, Sp.S

Oleh :

Yahya Iryianto Butarbutar

11-2015-154

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSIAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 11 SEPTEMBER 2017 14 OKTOBER 2017

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Yahya Iryianto Butarbutar Tanda Tangan:

NIM : 11-2015-154
Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang. M.Si, Med, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karanganyar, Demak, Kudus
No. RM : 467940
Tanggal masuk : 18 September 2017

PASIEN DATANG KE RS
Pasien datang sendiri ke Rumah Sakit dan bisa berjalan
Pasien tidak diantar oleh keluarganya

SUBJEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 18 September 2017 pukul 12.00 WIB
Keluhan utama
Nyeri pada ibu jari pada tangan kanan sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan di daerah dekat ibu jari pada tangan kanan sejak tiga bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan terutama saat menggunakan tangan dan menggerakkan ibu jarinya. Nyeri bertambah
buruk pada saat menggenggam barang. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien tidak
menggerakkan ibu jarinya atau pada saat mengompres ibu jarinya dengan air hangat. Nyeri
disertai juga dengan adanya pembengkakan dan terlihat kemerahan disekitar jari jempol. Pasien
mengatakan tidak ada benturan atau trauma yang terjadi pada tangan kanannya sebelum rasa
nyeri timbul.
Awalnya, tiga bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada ibu jari tangan kanannya
muncul secara tiba-tiba tanpa sebab apapun pada saat pasien sedang bekerja di tempat kerja dan
melakukan kegiatan bekerja seperti biasanya. Pekerjaan pasien yaitu menggunting bungkusan
rokok yang sudah hampir jadi (membatil) di sebuah pabrik rokok. Pekerjaan tersebut sudah
dilakukan sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os tidak pernah mengalami trauma di bagian tangan
Os tidak memiliki riwayat kencing manis (DM)
Os tidak memiliki riwayat hipertensi
Os tidak memiliki riwayat penyakit rematik

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis (DM)
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit rematik
Riwayat Sosial, Ekonomi
Sosial : Baik
Ekonomi : Cukup
Pribadi : Wajar, Tidak ada gangguan kepribadian

OBJEKTIF
1. Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
Nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,50C
Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 54 kg
Kepala : Normocephali
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-), Bruit (-)
Dada : Simetris, deformitas (-)
Paru : Suara nafas vesikuler, Wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), perkusi timpani, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : baik
Tingkah laku : normothym
Ingatan : baik
 3. Status neurologis
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)

SARAF CRANIAL
1. N. Olfaktorius (I) kanan kiri
Subjektif normosmia normosmia
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
2. N. Optikus (N. II) kanan kiri
Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Lapangan penglihatan normal normal
Melihat warna normal normal
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
3. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri
Pergerakan bulbus baik ke semua arah baik ke semua arah
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Eksoftalmus tidak ada tidak ada
Pupil
Besar 3mm 3mm
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Diplopia tidak ada tidak ada
4. N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri
Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada
5. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan kiri
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
6. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak dilakukan tidak dilakukan
7. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Mengangkat alis normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
8. N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri
Suara berisik (+) (+)
Weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan
9. N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Refleks muntah : Tidak dilakukan
10. N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : baik
Bicara : artikulasi jelas
11. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)
12. N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah : Tidak ada deviasi
Tremor lidah : Tidak ada
Artikulasi : Jelas

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis : simetris dalam garis median
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
2. Anggota gerak atas
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Normotrofi Normotrofi
b. Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
 Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
Diskriminasi Baik, dapat membedakan 2 titik
c. Refleks Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radius + +
Ulna +, nyeri +
Finkelstein tes positif (+)
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi Normotrofi Normotrofi
b. Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Refleks Kanan Kiri
Patella + +
Achilles + +

RESUME
Subjektif
Pasien Ny. S, 44 tahun datang ke poliklinik RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan di daerah dekat jari jempol tangan kanan sejak tiga bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan bertambah saat menggunakan tangan dan menggerakkan jari jempolnya. Pasien
mengatakan tidak ada benturan atau trauma yang terjadi pada tangan kanannya sebelum rasa
nyeri timbul. Pekerjaan pasien yaitu menggunting bungkusan rokok yang sudah hampir jadi
(membatil) di pabrik rokok. Pekerjaan tersebut sudah dilakukan sejak 10 tahun yang lalu.
Objektif :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. GCS : E4 M6 V5
3. Tekanan darah : 140/90 mmHg
4. Nadi : 74 kali/menit
5. Nafas : 20 kali/menit
6. Suhu : 36,50C
7. Pemeriksaan N.I sampai N.XII : Dalam batas normal
8. Pemeriksaan anggota gerak
Motorik
Kanan Kiri
5-5-5-5 5-5-5 -5 tangan
5-5-5-5 5-5-5-5 kaki

Reflex Fisiologis
Kanan Kiri
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Tes Tambahan
o Finkelstein test : positif (+)
o Tinel sign : negatif (-)
o Phalen test : negatif (-)
o Grind Test : negatif (-)
Diagnosis
1. Diagnosis neurologis
Diagnosis klinis : Nyeri pada ibu jari kanan
Diagnosis topik : Tendon musculus abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis
Diagnosis etiologi : Tenosynovitis
2. Diagnosis banding
Carpometacarpal Joint Arthritis
Intersection Syndrome
Wartenbergs Syndrome

RENCANA AWAL
Masalah
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ibu jari tangan kanan
Assesment
De Quervain Syndrome
Diagnosis (Pemeriksaan Tambahan)
1. Laboratorium
2. Foto Rontgen
PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa
Fisioterapi
Menggunakan handsplint
Medikamentosa
1. Na Diklofenak PO 2 x 50 mg
2. Ranitidine PO 2 x 150 mg
Edukasi
Mengistirahatkan pergerakan ibu jari tangan kanannya
Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Ad bonam