FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah

Program Studi : Keperawatan

Politeknik Kesehatan : RS. Dr. Soepraoen Malang

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon Peserta

a. Data Pribadi
Nama Lengkap Eka Agustin Fitriah
Tempat / Tgl. lahir : Sumenep, 05 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Jalan Kartini Gg III No.36 Kel. Dawuhan Kec. Situbondo Kab.
Situbondo
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :
081249340400 Kantor :
HP : 082331582333
E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/Lembaga : Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi

Jurusan/Program : Kesehatan Masyarakat

Strata : S1
Tahun Lulus : 2012

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah untuk RPL

No Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL

1 WAT.303 Etika Keperawatan 1 Ya Tidak
2 WAT.407 Manajemen Patient safety1 Ya Tidak
3 PWT.404 Dokumentasi Proses Keperawatan 1 Ya Tidak
4 PWT.401 Konsep Dasar Keperawatan1 Ya Tidak
5 WAT.406 Menejemen Keperawatan1 Ya Tidak
6 WAT.K1.04 Penyusunan Tugas Akhir1 Ya Tidak
7 PWT.101 Agama Ya Tidak
8 PWT.102 Pancasila Ya Tidak
9 PWT.103 Kewarganegaraan Ya Tidak
10 PWT.104 Bahasa Indonesia Ya Tidak
11 WAT.104 Kewirausahaan Ya Tidak
12 PWT.201 Ilmu Biomedik Dasar Ya Tidak
13 WAT.202 Gizi dan Diet Ya Tidak
14 WAT.203 Patofisiologi Ya Tidak
15 WAT.204 Farmakologi Ya Tidak
1
16 PWT.301 Psikologi Ya Tidak
17 WAT.302 Antropologi Kesehatan Ya Tidak
18 WAT.402 Keperawatan Dasar Ya Tidak
19 WAT.403 Metodologi Keperawatan Ya Tidak
20 PWT.405 Komunikasi Ya Tidak
21 PWT.501 Praktik Klinik Keperawatan Dasar Ya Tidak
22 WAT.502 Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak
23 WAT.503 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah I Ya Tidak
24 WAT.504 Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak
25 WAT.505 Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II Ya Tidak
26 WAT.307 Keperawatan Anak Ya Tidak
27 WAT.507 Keperawatan Maternitas Ya Tidak
28 WAT.306 Keperawatan Jiwa Ya Tidak
29 WAT.315 Keperawatan Gawat Darurat Dan Manajemen Ya Tidak
Bencana
30 WAT.311 Keperawatan Keluarga Ya Tidak
31 WAT.312 (76 SKS) Keperawatan Gerontik Ya Tidak
32 WAT.105 Pengembangan Kepribadian dan Permildas Ya Tidak
33 WAT.311 Kegawatdaruratan Trauma Ya Tidak
34 WAT.312 Keperawatan Komunitas Ya Tidak
35 WAT.410 Pendidikan dan Promkes Ya Tidak
36 WAT.411 Instrumentasi Keperawatan Ya Tidak
37 WAT.412 Metodologi Riset Ya Tidak
38 WAT.504 Matra Darat Ya Tidak
39 WAT.505 Bahasa Inggris Ya Tidak
40 WAT.506 Kebijakan Kesehatan Ya Tidak
41 WAT.507 (21 SKS) Teknologi Informasi Dalam Keperawatan Ya Tidak
1
Merupakan mata kuliah wajib, maka harus dipilih TIDAK
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja
a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan
Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda
dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Selesai Tipe Bukti
Waktu Pelatihan Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan
Ya Tidak Tulis Kode Bukti
18 Maret 2017 Seminar Sehari DPD PPNI
Manajemen Situbondo
Perawat Luka
Terkini Pada Klien
Dengan diabetes
Melitus
18 Maret 2017 Workshop DPD PPNI
Perawatan Luka Situbondo
Terkini Pada Klien
Dengan Diabetes
2
 Melitus
28 Juli 2017 Seminar DPD PPNI
Keperawatan Situbondo
Kesiapan Perawat
DalamMenghadapi
MEA
16 sampai Pelatihan Dinas Kesehatan
dengan 25 April Standarisasi Kab. Sumenep
2010 Asuhan Persalinan
Normal
b. et

3
c. Penglaman Kerja :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data pengalaman
kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
No Nama/Alamat/ Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/ Tipe Bukti
Institusi/ Kantor (Tgl/bln/th) Jabatan1 posisi pekerjaan tersebut Paruh waktu Tulis Kode Bukti
1 UPT Puskesmas 02-01-2006 s/d 30- Perawat Perawat Poli BP danUGD Penuh Waktu
Pasongsongan 04-2015 Pelaksana
UPT Puskesmas Panji 01-05-2015 Perawat Perawat Poli BP danUGD Penuh Waktu
Pelaksana Programer P2 (Ispa dan
Diare)

1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam
perusahaan yang sama

d. Pengalaman lain yang relevan

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar,
lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.
No Uraian Pengalaman Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti)
1 Seminar Sehari dan Workshop Manajemen Perawatan Luka Terkini Pada Klien Dengan
Diabetes Melitus
2 Seminar Keperawatan Kesiapan Perawat Dalam Menghadapi MEA
3 Pelatihan Standarisasi Asuhan Persalinan Normal

4
KODE DAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga
Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional
atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar
negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai.
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau
lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/
pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal
workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/ pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah
benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan
tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Tempat/Tanggal :
Tanda Tangan :

Eka Agustin Fitriah